Парижская психосоматическая школа. Основные понятия
Оператуарная жизнь существовала всегда, она так же стара, как сама человеческая история. Как сказал Клод Смаджа, человечеству всегда было известно оператуарное мышление, оно даже описывалось некоторыми авторами, в том числе в литературе, но никто прежде не идентифицировал это состояние как таковое, не выделил его из общей массы разных состояний и проявлений.
Рассматривая разные подходы, которые применялись в лечении психосоматических пациентов, важно отметить следующее: если психо-соматическая медицина в основном была занята изучением патофизиологии, патоанатомии и органическими поражениями тех или иных органов, то психосоматический психоанализ в первую очередь интересовался заболевшими людьми, как эти люди устроены и как они функционируют.
Именно психоаналитики парижской школы, образованной в рамках Парижского Психоаналитического Общества, такие как Пьер Марти, Мишель Фэн, Мишель де М ‘ Юзан, Кристиан Давид и др., в 60-е годы предприняли попытку нового объяснения психосоматического явления.
В 1963 году они выпустили по праву пионерскую книгу «Психосоматическое исследование или первичное интервью психосоматического пациента». Эта книга явилась плодом более чем десятилетнего совместного труда, в котором перечисленные выше авторы на протяжении многих лет ежедневно принимали психосоматических пациентов, вели записи сессий (с использованием видео и/или аудио), проводили первичные интервью с этими пациентами, после чего подробно обсуждали эти случаи. В конечном итоге они предложили свою технику работы с психосоматическими пациентами, а также сумели весьма детализировано описать такое явление как психосоматическое функционирование.
В процессе более чем десятилетнего наблюдения за большим числом соматических пациентов они смогли обнаружить то, что психосоматические больные существенно отличаются от здоровых людей и невротиков – в первую очередь тем, как они строят отношения с окружающим миром и, в том числе, ведут себя с терапевтом. Очевидно, что в центре их внимания вместо соматических симптомов как таковых оказались специфические личностные проявления, отличающие многих телесно больных пациентов, что позволило предположить существование особой «психосоматической структуры» личности.
Одним из самых ключевых понятий, находящихся в сердцевине всех статей и работ психоаналитических психосоматиков, явилось понятие ментализации, разработанное в 70-75 годах и введенное Пьером Марти, а позднее и понятие дементализации, принадлежащее Мишелю Фэну.
Речь здесь идет о свойстве психического аппарата, которое определяется количеством и качеством доступных репрезентаций, и зависит от функционирования предсознательного. Все, что происходит в обход предсознательного, концептуализируется как негативная симптоматика, или дефицитарность пациента.
Психические репрезентации составляют основу ментальной жизни каждого из нас. Обычно, днем, например, они вырабатывают то, что мы называем фантазмами. Ночью же психические репрезентации поставляют элементы для сновидений. Репрезентации позволяют осуществлять ассоциации идей, мыслей, внутреннее размышление. Они также постоянно используются в нашем прямом или косвенном отношении с другими.
Репрезентации состоят из припоминания первичных мнестических восприятий, которые запечатлеваются в памяти и остаются в следах памяти, а последующее припоминание чаще всего сопровождается приятными или неприятными аффективными тональностями.
Таким образом, репрезентации вещей напоминают о пережитых реальностях сенсорно-перцептивного порядка, и пробуждают сенсорные и перцептивные ассоциации, или ассоциации поведения.
Репрезентации слов происходят на основании восприятия речи других, начиная с самой элементарной и до самой сложной. Они рождаются из общения с матерью, затем они поддерживают и организуют общение с другими индивидами, позволяя постепенно общение с самим собой: внутренние размышления. Репрезентации слов составляют основу для ассоциаций идей. Репрезентации слов связываются с репрезентациями вещей, что и формирует систему Предсознательного.
Одно из главных положений, выдвинутых Пьером Марти, звучит следующим образом: «Бессознательное принимает, но более не передает». У психосоматических пациентов особенно выражена слабость, недостаточность функционирования системы Предсознательного. У этих пациентов предсознательная область не столько соединяет сознание с бессознательным, сколько разъединяет и взаимно изолирует их.
Именно представители французской психосоматической школы заметили и подробно описали такой феномен, как «стирание психической продукции», который иллюстрируется в клинике проявлением особой формы депрессии, названной эссенциальной депрессией (безобъектной), определенным качеством мышления, названным оператуарным мышлением, а также более или менее генерализованным удалением фантазматических формирований.
Эссенциальная депрессия, в основе которой нет фантазма виновности (но в основе которой содержится бессознательное чувство вины), развивается из-за длительной и глубокой утраты либидо как объектного, так и нарциссического. Эта либидинальная потеря вызвана ранними нарциссическими ранами или/и их повторением на протяжении жизни субъекта. Это всегда свидетельствует о ранней материнской нехватке (в понятие которой входит отклонение в любую сторону от достаточно хороших отношений с матерью, способной выполнять противовозбуждающую функцию в отношении своего младенца), и так же значительной недоинвестированности первичного нарциссизма этих пациентов.
Также этими авторами была описана своеобразная модальность отношений, названная проективной редупликацией (все люди – дубли, такие же, как пациент), и подчеркнута важность схемы поведения в жизни подобных больных.
Совокупность таких наблюдений позволила парижским психосоматикам сделать акцент на экономической точке зрения. Теория П. Марти базируется на тех же критериях, что и теория актуальных неврозов в ранних произведениях Фрейда, где преобладал экономический и каузальный подход.
Фрейд предполагал, что загадка боли в ее избытке. Ее основное качество заключается в ее чрезмерности, боль включает в себя экспрессивное и аффективное переполнение. Он подчеркивал травматическую этиологию неврозов: травма и переизбыток возбуждения им приравнивались, а причиной возникновения невроза считалась недостаточность разрядки либидо или его неадекватная разрядка. Если боль является протестом, жалобой, требованием, адресованным к другому, себе подобному, то необходимо отметить, что у оператуарных и эссенциально-депрессивных больных эта особенность отсутствует. Так психосоматические пациенты выражают скорее признаки психической не-боли, демонстрируя скорее слишком малое количество психического выражения.
Именно эти наблюдения были сделаны первыми психосоматиками: они постоянно указывали на отсутствие аффективного выражения у пациентов, идентифицированных ими в качестве оператуарных. Именно у этих пациентов существует более или менее явная тенденция к тому, что можно было бы назвать аффективной фригидностью.
Пьер Марти описал три пути совладания с возбуждением у человеческого существа: один ментальный, или психический, другой – поведенческий, и третий соматический. Когда первые два по каким-то причинам заблокированы, используется последний путь преодоления травмы.
Большинство авторов ссылаются на связь между нарушениями аффективной экономики и соматизацией. «Нагрузка, вызванная аффектами и волнениями, плохо выраженная и мало или плохо проработанная с помощью психических средств, похоже, быстро выбирает соматический путь», писали в 1962 году авторы «Психосоматического исследования».
Точно так же для Марти психосоматическая экономика является центральным звеном его теоретических построений, а функционирование Предсознательного — его основной осью. Как я уже писала выше, именно Предсознательное понимается как основной инструмент психического аппарата, защищающий от перевозбуждения, вызываемого внутренними и внешними стимулами. По этой причине психосоматика — это в большей мере экономика, чем метапсихология, поскольку экономический аспект здесь преобладает над остальными: внимание фокусируется прежде всего на передвижениях энергии возбуждения, а не на латентном значении симптома.
В 1963 году Мишель де М`Юзан выдвинул идею о том, что «психосоматический симптом глуп», подчеркнув, что у таких симптомов, в отличие от истерических, нет скрытого бессознательного смысла. То есть наличие заболевания характеризуется скорее недостаточностью, нежели переизбытком смыслов. Конфликты не приводят, как у невротиков, к увеличению психической продукции, такой как сны, фантазии, трансферентные явления, а наоборот, выражаются в виде негативной симптоматики и угнетения, вплоть до полного стирания из репертуара бессознательного таких процессов как сгущение, смещение и символизация.
То есть психосоматическое поражение понималось как нехватка, недостаточность средств для символизации. Со слов Жерара Швека, «…в то время как истерик говорит через свое тело, психосоматический пациент страдает в своем теле».
Помимо этого, представителям французской психосоматической школы удалось обнаружить и описать два процесса соматизации: первый – это соматическая регрессия, второй – психосоматическое развязывание влечений, или дезорганизация.
Болеют все люди. Однако в случаях с соматическими пациентами психоаналитики столкнулись с особым явлением, а именно «превращением в обыденное явление» и с относительным стиранием симптоматического выражения. Поэтому тревожные больные не описывают переживание тревоги, а называют себя напряженными, переутомленными, находящимися в стрессе. Например, депрессивные больные не описывают депрессивного переживания, полного чувства вины и самообвинения, а просто ссылаются на то, что не в форме, «выжаты, как лимон», что у них нет больше энергии, батарейка разряжена или им не везет.
Признаки заболевания становятся обычными, несут в себе значение негатива, отрицания страдания и потенциального или реального риска соматизации, которая может протекать двумя принципиально разными путями.
Процесс соматизации путем соматической регрессии направлен в первую очередь на сохранение либидо, а соматизация в таком ключе обычно протекает мягко, носит доброкачественный и кратковременный характер, и бывает свойственна всем людям в связи с тем, что Пьер Марти называл «иррегулярностью ментального функционирования» у большинства из нас.
Процесс соматизации через разъединение влечений иной. Развиваясь сначала незаметно, она участвует в общем движении разъединения влечений к жизни и смерти, которое сначала затрагивает психическое образование, затем переходит на образование соматическое. Речь идет, как правило, о соматизации тяжелой, злокачественной, усложняющейся и способной приводить даже к смерти. Именно из-за характера и продолжительности изменений этот процесс был назван прогрессивной дезорганизацией, или психосоматическим развязыванием влечений.
Пьер Марти считал, что процессы дезорганизации и регрессии противостоят друг другу. Во время процесса дезорганизации ни одна фиксация не становится препятствием, которое могло бы его остановить, тогда как во время процесса регрессии фиксации становятся многочисленными барьерами, останавливающими это движение. В клиническом плане это противостояние иллюстрируется контрастной парой стирания-выражения психических образов. Являясь, по мнению Марти, следствием глубочайшей дезорганизации, которой подвергается психический аппарат, оператуарная жизнь выражается стиранием всех психических функций, а функционирование оператуарного пациента сводится лишь к автоматизмам выживания. Все же П. Марти не исключает того факта, что возможности частичных реорганизаций, которые могут запуститься либо естественным путем в ходе перемен жизненных обстоятельств, либо во время психотерапевтического лечения.
Так же представители парижской школы описали такое явление, как психосоматический парадокс: у многих пациентов при появлении соматизации наблюдалось положительное изменение настроения, они почувствовали себя лучше с тех пор, как узнали, что больны, а их жизнь приобрела новые краски. Эта особенность также напрямую связана с понятием материнской функции, важность которой была подчеркнута парижскими психоаналитиками.
Более подробно об этих явлениях я расскажу в следующих постах.
