Пограничные клиенты. Одиночество

Еще очень важный аспект пограничной психопатологии – это ощущение покинутости. Представляю цитаты из статьи, посвещенной теме одиночества у пограничных клиентов и методике психотерапевтической работы с данным феноменом.

Одиночество и пограничная психопатология: отсылка к детскому развитию

В процессе психоаналитической и сфокусированной на изменениях характера психотерапевтической работы с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности, мы отметили у них ключевое переживание – чрезвычайно болезненное одиночество. Это эмоциональное состояние часто включает переживание внутренней пустоты наряду с нарастающей паникой и отчаянием; с течением времени у пациентов развивается сопутствующее чувство отчаянной безнадежности, связанное с представлением, что описанное эмоциональное состояние никогда не кончится.<…>

Примечательной особенностью переживания «пограничным» пациентом одиночества является относительная или полная неспособность предаваться позитивным фантазиям о получении поддержки или удерживать в сознании образы поддерживающих людей, как из периода настоящего, так и из прошлого. Пациент нередко отмечает, что у него вообще отсутствуют фантазии, а иногда – они есть, но состоят из одних негативных воспоминаний и образов значимых людей, не оказывающих поддержки или разрывающих с ним отношения. Общей чертой этих двух видов переживаний является неспособность пациента даже в фантазии почувствовать себя рядом с фигурой, обеспечивающей его поддержкой <…>

<…> исследования подтверждают наше мнение о «пограничных» пациентах как людях с относительно стабильной личностной организацией, отличающихся особой ранимостью в отношении чувств брошенности и одиночества, усиливающейся в контексте диадных отношений <…> Для облегчения или предотвращения одиночества у этих пациентов в диадных отношениях мобилизуется интенсивная потребность в физической близости, почти слияния с другим человеком, они требуют, чтобы их обнимали, кормили, ласкали; и неудовлетворение этой потребности вызывает ярость.

Пограничные личности с исключительной чуткостью улавливают отвержение; к переживаемому ими латентному и хроническому одиночеству присоединяется одиночество, обусловленное деструктивными приступами ярости.

Кроме того, они опасаются близости, к которой стремятся, отчасти потому, что слияние, которого они желают, влечет за собой угрозу взаимного уничтожения, а частично в силу страха перед неизбежностью своей деструктивной ярости.

Они прибегают к примитивным механизмам психологической защиты – проекции, проективной идентификации, расщеплению и примитивной идеализации. В итоге сочетанного влияния этих факторов их отношения характеризуются нестабильностью. Пограничные личности превращают отношения в нереалистические, слишком интенсивные, авторитарные, хаотические и пугающие. При сфокусированной терапевтической работе с ними следует принимать во внимание сочетание ранимости, фрустрированных потребностей, страхов и механизмов психологической защиты.

Следует подчеркнуть, что «пограничный» пациент приходит к субъективному переживанию одиночества различными психодинамическим путями; каждый из них требует терапевтического внимания. Общепризнанными являются три пути:

(1) Ярость на объект, оказывающий поддержку, если он недостаточно доступен или неспособен к полному удовлетворению потребностей пациента, по напряжению и интенсивности может оказаться уничтожающей. В этих обстоятельствах пациент как бы «вышвыривает» психотерапевта из своего сознания.

(2) Временами потребность в опоре на кого-либо становится настолько сильной, что пограничная личность прибегает к наиболее примитивной форме интернализации – инкорпорации, которая переживается как фантазии и побуждения к взаимному поглощению, пожиранию объекта поддержки или поедание им. … В моменты наиболее сильных инкорпоративных желаний для сохранения себя и объекта пограничный пациент вынужден отдаляться от человека, в котором испытывает нужду. Однако он переживает защищающее психологическое расстояние, установленное им между собой и объектом, как невыносимую изоляцию и одиночество, от которых и произошло влечение к инкорпорации.

(3) Пограничные личности переживают горе как невыносимую скорбь, которая …является столь же непереносимой и для психотических больных. Подобно им, чтобы избежать скорби, пограничные личности прибегают к нелепому отрицанию; оно полностью удаляет из сознания все следы присутствия и интроекции утраченного объекта поддержки. В определенные моменты аналитической работы отсутствие психотерапевта чревато такой скорбью и может провоцировать описанное отрицание. Однако в результате отрицания появляется субъективное переживание одиночества.

<…> Клинический и супервизорский опыт убедил нас, что у пограничных личностей существует четвертая, более фундаментальная детерминанта одиночества. Мы многократно сталкивались с состояниями одиночества, нередко невыносимыми для пациента и исполненными глубочайшей безнадежностью. В ходе исследования этих состояний в контексте адекватного терапевтического альянса пациенты рассказывали, что это особое одиночество было самым болезненным переживанием в их жизни, скорее воспринимавшимся в качестве первичной данности в личной истории. <…>

Точка зрения Кернберга и другие взгляды, сформулированные в сходном метапсихологическом контексте, допускают в любом из трех общепризнанных психодинамических путей приобретения опыта одиночества общий элемент: концепцию неудовлетворенного и разъяренного младенца, переживающего одиночество. <…>

Отсутствие поддержки со стороны объекта угрожает выживанию, а на психологическом уровне речь идет об отсутствии «заботливой среды» … начинающейся с протеста и завершающейся отчуждением. <…>

<…> Ребенок в полтора-два года, чувствующий одиночество и тревогу, если мать надолго покидает его, и обладающий памятью воспроизведения, способен использовать фантазию о матери или ее образ в качестве источника временного утешения. Младенец, обладающий лишь памятью узнавания, не в состоянии в своей фантазии вызвать образ матери в ее отсутствие. Вместо этого он начинает рыдать, и в силу эмпатии мы воспринимаем его плач как выражение беспомощности, покинутости и ярости. Для достижения устойчивого либидинозного постоянства объектов, по меньшей мере, требуется еще год или два. У младенца 18 месяцев оно является относительно хрупким и под влиянием стресса, вызванного длительной разлукой, легко утрачивается, по крайней мере на время. Более того, известно, что недавно приобретенные способности или «структуры» наиболее подвержены временной дезинтеграции. Поэтому у ребенка раннего возраста с полным основанием можно ожидать возникновения нарушений памяти воспроизведения, которые вызываются переживаниями, связанными с недостатком «хорошей материнской заботы».<…>

Если описанная ситуация сохраняется слишком долго, возникает фундаментальное и хроническое одиночество.  Если у младенца это чувство составит преобладающую часть опыта, то он окажется неспособным справиться с развитием либидинозной константности объектов, то есть, став взрослым, не сможет сохранить в себе чувство успокаивающего контакта с интроектами, дающими поддержку, поскольку внутренние объекты будут отличаться нестабильностью и легко исчезать в силу структурной регрессии. <…>

Сегодня существуют свидетельства, что оптимальное развитие памяти узнавания и воспроизведения зависит от взаимодействия ребенка с окружающей средой, особенно от качества отношений с матерью. Результаты любопытного исследования Белла позволяют предположить, что у детей, получающих наиболее благоприятный опыт материнской заботы: (1) понятие постоянства человека, например матери, развивается раньше, чем понятие постоянства объекта, например игрушки; и (2) наблюдается более раннее овладение постоянством понятий как людей, так и объектов. Напротив, у детей, матери которых проявляют отвергающее отношение, отмечалась тенденция к более раннему развитию постоянства понятий объектов, а не людей наряду с задержкой в достижении высшей стадии постоянства обоих видов понятий. <…>

<…> Следует еще раз подчеркнуть, что одиночество часто является основным переживанием у пограничных пациентов. Обычно оно постепенно выявляется в процессе переноса, если пациент не обращается к нам в состоянии столь глубокой регрессии, когда уже переживает панику одиночества.

Обычно он осознает чувства одиночества по мере того, как убеждается, что терапевт является хорошей поддержкой или утешителем. … Поэтому в отношении терапевта он несколько уменьшает защитную дистанцию, которую различными путями поддерживает с окружающими в других отношениях. Поскольку пациент нуждается в них, а иногда надеется, что стоит рискнуть, он позволяет себе положиться на терапевта и получить утешающую и заботливую поддержку. После первой попытки он обращает внимание на силу ощущаемой им потребности в поддержке, равной степени уязвимости в отношении чувства покинутости. В силу разочарования неспособностью исполнения терапевтом неуклонно возрастающих в процессе лечения желаний пациенты в различной степени начинают ощущать эту потребность как неодолимую и недоступную контролю. Вначале она обычно проявляется как неопределенное безрадостное чувство, связанное с нехваткой чего-то в жизни в промежутках между сеансами психотерапии. В конечном счете, она перерастает в эпизоды внутренней и внешней опустошенности, которую называют одиночеством. Этим эпизодам предшествует и их сопровождает ярость, иногда неосознаваемая и потому невыразимая словами. Когда переживание одиночества становится интенсивным и сопровождается осознанной и бессознательной яростью, оно вызывает панику. Наш опыт показывает, что почти всегда основную роль в усилении переживания одиночества играет пребывание вдали от терапевта; оно достигает неконтролируемой силы, поскольку пациент не в состоянии вспомнить успокаивающий аффективный опыт пребывания рядом с ним, особенно по мере нарастания гнева. Иногда он даже не может вспомнить, как выглядит терапевт. Мы бы сказали, что он ведет себя таким образом, будто полностью утратил память воспроизведения в этой сфере жизни.

Задача терапии состоит в обеспечении пациента длительным межличностным опытом, позволяющим развить устойчивую память воспроизведения заботливых, поддерживающих отношений с терапевтом. Чтобы пациент смог понять пугающие переживания и разумно воспользоваться помощью терапевта, ему необходимы прояснение, интерпретация и изредка – конфронтация.  Терапевт должен обеспечить пациента адекватной поддержкой, при которой переживание одиночества останется в границах терпимости во время исследования других глубинных проблем, например, ярости. Нередко необходимы краткие телефонные беседы, помогающие восстановлению изменяющей пациенту способности к воспроизведению. Иногда пациент неоднократно в течение дня звонит терапевту исключительно для подтверждения на чувственном уровне факта существования заботящегося о нем лица. При более полном отказе памяти воспроизведения необходимо назначать дополнительные встречи. Если нарушения памяти являются глубокими и продолжительными, показана госпитализация и увеличение числа сеансов психотерапии.<…>
Как уже отмечалось, интенсивная ярость, часто охватывающая пациента с пограничным расстройством личности, усугубляет регрессию и ведет к возникновению чувства одиночества. В клинической ситуации терапевту необходимо постоянно проводить оценку способности пациента переносить ярость до того, как неизбежно появится регрессия в направлении уровня памяти узнавания или более ранних этапов развития. Деятельность терапевта по констатации этих феноменов, прояснению значения и усугубляющих факторов ярости и выражению осознаваемого материала понятным языком, на котором может обсуждать свои проблемы пациент, одновременно демонстрирует его доступность, заботу и подтверждает его существование как человека, которого пациенту не удалось уничтожить (Winnicott, 1969; Adler, 1975). Повторная эмпатическая оценка терапевтом своей потребности в прояснении вопросов, касающихся ярости пациента, с одновременной демонстрацией собственного выживания и существования подкрепляет неустойчивую способность пациента к узнаванию и воспроизведению. Если работа терапевта в этих областях окажется недостаточной, может потребоваться госпитализация для преодоления периодически возникающей у пациента глубокой регрессии, приводящей к отчаянному одиночеству.

Существуют и иные психотерапевтические способы помощи пограничной личности, обеспечивающие сохранение контакта с аффективным воспоминанием о психотерапевте при разлуке с ним. С учетом регрессии наиболее эффективно использование переходного объекта, важного для ребенка в период между осознанием своей отдельности от матери и научением пользоваться памятью воспроизведения в качестве способа сохранения чувства ее заботливого присутствия. Переходные объекты, напоминающие о терапевте, в частности, номер его телефона, записанный на листке бумаге, сделанный им подарок (например, книга) или ежемесячный счет об оплате сеансов (иногда пациенты носят его в кошельке неделями) являются полезными в моменты отчаяния. Если терапевт уезжает в отпуск, пациента можно снабдить временным адресом и номером телефона, который он использует обычно не для непосредственного контакта, а для активации воспоминаний о терапевте на время его отсутствия, подобно тому, как младенец, обладающий исключительно способностью к узнаванию, обращается к одеялу для сохранения воспоминаний о прикосновениях матери. <…>
При терапевтической работе с яростью памяти узнавания и диффузной примитивной яростью используют прояснение, интерпретацию и конфронтацию наряду с предложениями дополнительной поддержки, о которых уже говорилось. Если эти меры оказываются неэффективными, показано стационарное лечение, по крайней мере до временного ослабления ярости.

<…> при лечении пациентов с пограничным расстройством личности помощь в осознании и исследовании ярости является весьма полезной. Мы согласны с тем, что пациенту важно показать способность терапевта оставаться в живых, несмотря на действие его ярости…

<…> Один пациент, почувствовав в ходе терапии полноценную поддержку, описал свои переживания следующим образом: «Брошенный ребенок получил должное». Он имел в виду, что ему оказывали помощь и поддержку достаточно долгое время, пока он неоднократно переживал с терапевтом прежние эмоциональные проблемы; в ходе терапии применялся реконструктивный поход, направленный на достижение инсайтов.
<…> Говоря о неоднократной проработке вторичного гнева, возникающего в ходе психотерапии в силу неизбежной фрустрации, можно добавить, что накопление положительных воспоминаний о поддерживающем психотерапевте создает благоприятный терапевтический круг. С каждым новым позитивным эпизодом слабеет основная причина гнева на терапевта и уменьшается его давление на память узнавания и воспроизведения, ведущее к регрессии.
<…> Путь развития умения комфортного пребывания наедине с собой включает растущую способность к фантазиям (осознанным и бессознательным) о позитивном опыте отношений со значимыми людьми и навык обращения к ним в стрессовых ситуациях, например, перед лицом воображаемой или реальной потери или унижения.
Мы наблюдали существенные изменения состояния пациентов с пограничным расстройством личности по мере укрепления памяти воспроизведения. Пациенты, которые вначале испытывали по отношению к родителям испепеляющую ярость без каких-либо теплых чувств, постепенно начинали с грустью вспоминать совместный опыт, например, общение с матерью. Грусть может появляться после отпуска терапевта, заменяя прежнюю ярость, бесчувствие и одиночество. Возникновение грусти возможно лишь при наличии стабильной памяти воспроизведения. Если человек обладает ею, он больше не испытывает одиночества. Стойкие воспоминания о позитивном опыте и разочарованиях связаны с темами тоски о других людях и одиночества иного плана, которые относятся к невротическому и нормальному спектрам переживаний. Когда бывший «пограничный» пациент начинает переживать настоящую грусть, он приступает к весьма болезненному аспекту работы горя, который включает осознание, переживание и интеграцию не только сложного опыта детских отношений с родителями, но и более поздних разочарований, связанных с нарцисстической идеализацией. И, наконец, ему приходится признать многочисленные утраты, обусловленные одиночеством взрослой жизни, когда, защищаясь, он избегал взаимно обогащающих отношений или разрушал их.

Авторы – Дж. Адлер, Д. Бьюи. Глава из сборника «Суицидология в трудах зарубежных ученых»
Под ред. А.Н. Моховикова (издательство «Когито-Центр«).

Источник: http://psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20030204