Доступно о работе негатива и её связи с одиночеством

… пишет моя коллега из Кишинёва Ксения Канская по следам интереснейших лекций, посвященных этому уже нередкому состоянию.

Так, описывается тот самый «феномен бездонности», ненасыщаемости достаточно большой группы пациентов, функционирующих на пограничном уровне. В конспекте очень понятным языком описаны причины того самого неутолимого голода и ярости таких пациентов (обращенной вовне или чаще внутрь себя) на то, что ничего не подходит, ничего не работает, ничего не насыщает эту бездонную черную дыру, полную безнадежного отчаяния.

Когда субъект в младенчестве вынужден чрезмерно долгое время пребывать в отсутствии объекта (буквально или эмоционально), он вынужден галлюцинаторно удовлетворять своё желание или потребность. Это галлюцинаторное удовлетворение — насыщенное по своему характеру — оставляет след в психическом – как бы след чистого удовольствия.
И тогда, впоследствии, уже в своей взрослой жизни, человек не сможет принять инвестиции реального объекта. Потому что велика будет разница между следом в психическом о насыщенном галлюцинаторном удовлетворении и реальной инвестицией (реальной заботой) реального объекта в реальном мире. Ведь реальной заботе реального человека до уровня «чистого» удовольствия младенческой «галлюцинации» никогда не дотянуться.
Соответственно, те инвестиции, которые реально может предложить реальный человек – партнёр, психоаналитик, коллега, друг, любовник и т.д. — психика пограничного пациента не способна принять. Это подобно тому, как Земля после долгой затяжной засухи уже не способна впитывать воду, когда пошёл ливень.

Клиника работы негатива – это неспособность психики впитывать целебные воды реальной – а значит далеко не совершенной – земной Любви, и, как следствие, отвержение реальных объектов. Объекты воспринимаются как плохие, не годные, ибо их инвестиции не дотягивают до совершенства галлюцинаторного удовлетворения желания. А все плохое психика отбрасывает во вне, то есть отвергает.
Субъект проецирует на объект идеальное (галлюцинаторное в прошлом) качество удовлетворения желания и ожидает от него этой совершенной, по сути, галлюцинации.
Чего ни один реальный объект дать не может. И тогда он воспринимается как плохой и ответственный за фрустрацию.

Андрэ Грин говорит:
«В случае, когда объект отвечает на потребности субъекта не полно, то негатив перейдет из разряда виртуального в реализованный негатив, в форме противоположности положительному ожидаемому и предполагаемому из-за появившегося разочарования. Это напряжение между воспоминанием о галлюцинаторном исполнении желания и настоящим (реальным) опытом, который удовлетворяет потребность, но разочаровывает желание – имеет фрустрирующее воздействие. И появляется выталкивание во вне непереносимых аффектов, связанных с объектом, которому они адресованы.

Такой объект становится ответственным за плохое самочувствие, за плохость и идентифицируется как чуждый и внешний» ( перевод с французского Аурелии Коротецкой).
Этот реальный объект делается ответственным за плохое самочувствие и за все фрустрации субъекта с клиникой негатива.

Становится понятно, какие будут у человека с клиникой негатива объектные отношения.
(а именно – никаких, или такие, которыми он будет неудовлетворен). Боль пустоты, отчаяния и одиночества.

Для того, чтобы в жизни человека появился другой человек, необходимо, чтобы

1. качество удовлетворения менялось во времени,  а не оставалось только галлюцинаторным: психике необходим опыт встречи с переносимым для неё несовершенством и с неполнотой удовлетворения);

2. имела место переносимая разница между галлюцинаторным исполнением желания и реальным удовлетворением потребности

По следам семинаров Аурелия Коротецкая о работе негатива.

Источник: см

Ранняя материнская нехватка и дефицит первичного нарциссизма

Говоря о пациентах с психосоматическим функционированием, мы неизбежно сталкиваемся с травмой привязанности в первые месяцы или годы их жизни. Почти всегда в их истории обнаруживается наличие ранней материнской нехватки. Это значит, что взрослые пациенты в раннем детстве были травмированы либо из-за частых разлук с матерью, либо из-за продолжительных разлук, либо из-за частых и продолжительных вместе или внезапных разлук. Дети были помещены в больницы, либо что-то случалось с матерями, или по другим причинам мать и младенец были разлучены.

Так же в их личной истории в связи с разлукой обнаруживалась либо анаклитическая депрессия, описанная Рене Шпицем, либо психотическая депрессия, описанная А. Френсис Тастин. А также у этих пациентов обнаруживался «комплекс мертвой матери», описанный Андре Грином в терминах «белого траура». То есть, у этих детей были как изначально депрессивные, подавленные, несчастные матери, так и матери, в результате произошедшей в их жизни трагедии, внезапно погрузившиеся в горе, оказавшиеся поглощенные им. Дети таких матерей имели опыт радости и наслаждения во взаимно-хороших отношениях с матерью, как вдруг, внезапно эти матери становились неузнаваемы:  становясь мертвыми не физически, но психически, эмоционально отсутствующими.

В отличие от потерь реальных, в случае «комплекса мертвой матери» ребенок сталкивался не с потерей груди или объекта, мамы, но с потерей смысла, поскольку ребенок не мог понять, что произошло.

Очевидно, что мать в состоянии горя, забирающего все её силы, или мать, эмоционально выключенная из контакта с младенцем, но лишь машинально выполняющая операции по уходу за его физическим функционированием (основная цель которых – не дать ребенку умереть), не могла быть ни источником инвестиций, ни опорой для первичного нарциссизма своих детей, что привело в результате к его дефицитарности.

Также часто обнаруживалось, что матери в будущем психосоматических пациентов были не способны принимать, вбирать и выдерживать аффекты своих детей. Часто речь идет об очень жестких, требовательных, эмоционально холодных матерях, с которыми не было возможности установить эмоциональную близость по причине их недоступности.

Кроме этого важно подчеркнуть, что в своем описании анаклитической депрессии Р. Шпиц настаивает на прогрессивном стирании агрессивных манифестаций у младенца, за которыми следуют манифестации соматического порядка (бессонница, потеря веса, сопутствующие заболевания).

В работе «Ментализация и психосоматика», Пьера Марти пишет, что матери с недостаточно развитыми или поврежденными органами чувств, с дефектами органов чувств, – глухие, слепые, глухонемые – по определению не могут быть достаточно хорошими и у таких матерей дети скорее всего будут плохо ментализированными, из-за чего вырастая, с большой долей вероятности могут функционировать в психосоматическом регистре.

Также он пишет о тех, кто имеет риск стать психосоматическим пациентом. Это дети из многодетных семей, а также дети матерей, которые воспитывались в многодетных семьях. Постоянно беременные мамы, постоянно теряющие детей или абортирующие, рожающие много детей, очевидно имеют дефицит и сил и возможностей заниматься всеми равнозначно и симметрично запросам каждого ребенка в отдельности. В таких условиях практически невозможно провести работу горя по всем потерям. Поэтому эти мамы недостаточные, дефицитарные, с нехваткой материнства. Что неизбежно делает их детей обделёнными, какими бы хорошими, добрыми эти матери не были. В условиях, когда силы и возможности живого человека ограничены, но этот факт словно не учитывается в таких семьях, к сожалению, расплачиваться буду дети, протаптывая свой психосоматический путь во взрослое будущее.

Психизм ребенка не может возникнуть без психизма матери. И потому развитие психического аппарата ребенка происходит в том регистре, в котором психически функционирует мать. В условиях ранней дефицитарности материнского управления очевидно, что первичный нарциссизм таких пациентов оказывается дефицитарным, а потому весьма хрупким.

Это приводит к тому, что для психосоматических пациентов более травматичными являются именно нарциссические потери в жизни, чем объектные.

Все, что так или иначе связано с самооценкой, идеей общественного оценивания или понятия «как правильно», оказывается уязвимым в наибольшей степени.

Вспоминая случай Матильды, мы видим, что для пациентки Пьера Марти, в жизни которой случилось очень много потерь, в том числе и смерть мужа, наиболее травматичным событием оказался арест и лишение свободы брата, о котором она заботилась с детства и чьим воспитателем себя считала. Не факт разлуки, сопереживание человеку в заключении, а именно признание его виновным и заключение. Словно это она не справилась, она не смогла предотвратить чего-то, что по ее мнению, должна была осуществить.

Как пишет Клод Смаджа, в раннем периоде развития влечений и психики, когда процесс разъединения между Я и не-Я, между субъектом и объектом еще не завершен, происходит некое травмирующее событие. Как следствие, любая объектная утрата в этой ранней конъюнктуре обязательно запечатлевается как нарциссическая потеря.

Преждевременно сформированное Я и сверхинвестиция реальности

При оператуарном функционировании очень важно разглядеть первичную нарциссическую организацию Я. Как мы уже увидели, экономические условия, с которых психическое функционирование пациента запускает движение дезорганизации вплоть до появления соматизации, необходимо искать в ранней истории пациента. В целом они связаны с пережитым опытом боли, оставившей в психике прочные следы, составляющие нарциссическую рану. Нередко в истории большого количества пациентов обнаруживается травматические переживания, похожие на описанные Ференци в тексте 1933 г., о смешении языков взрослого и ребенка», вследствие чего внутри «Я» устанавливается интранарциссическое расщепление, которое противопоставляет процессу регрессии некий процесс «травматической прогрессии». В этом процессе узнается концепция преждевременного развития (недоношенного) «Я», о котором говорил М.Фэн в 90-х годах.

Очевидно, что всё, сформированное до срока, по определению не может быть зрелым и хорошо оснащенным. М. Фэн вводит определение «императива преждевременного Я». Речь идет о предформе самоуспокоительных систем, необходимость которой обусловлена незавершенностью эротической функции, что помещает ребенка в травматическую ситуацию. Ее можно сравнить с примитивной логикой, о которой говорит Мишель Нейро в своей работе «Принципы иррационального». Для него примитивная логика соответствует психическим процедурам, появившимся преждевременно в ответ на ранние и даже трансгенерационные травмы, на той фазе развития, когда Я и внешний мир находятся в состоянии недифференцированности, нечленораздельности.

Защищая Я от вторжения тревоги, появляющейся из-за недостатка репрезентаций и бессознательных фантазмов, происходит сверхинвестиция фактического, которая особенно затрагивает область галлюцинаторного исполнения желаний.

Из-за ранних отношений со своим окружением психическое выражение аэроэротизма и инфантильных страхов еще в раннем возрасте стало переживаться субъектом как невыносимая опасность для его Я. Таким образом, основополагающим элементом развития становится подавление способности к галлюцинаторному удовлетворению желания. Эта репрессия продиктована императивом конформности Я, императивом, сначала являющимся материнской обязанностью по отношению к своему ребенку, и лишь затем встраивающимся в ментальное функционирование субъекта.

Речь здесь идет о чрезмерном развитии автономии Я, что делает его сверхадаптированным к социальной реальности, ее ценностям и нормам. Это определенное требование к Я. Я должно стереть любой индивидуальный симптом и любое аффективное выражение. Таким образом, этот императив противостоит всему тому, что окрашивает и формирует индивидуальное своеобразие, и в конце концов заменяет порядок индивидуального порядком коллективного. В конечно счете эта неистовая защита через гиперинвестицию реальности приводит к изоляции Я, к ее автономии и к разрыву связей с источником  его влечений в ОНО.

Говоря языком Винникотта, мы могли бы описать данную изоляцию как пустоту в «зоне непосредственного опыта», через которую ребенок обыкновенно способен нетравматично  перейти из сферы всемогущих фантазий  в мир реальности, то есть главной травмой для младенца становится преждевременное вторжение реальности в его субъективность:

Такая травма возможна, например, при избыточной внешней стимуляции в первые месяцы жизни, в период безобъектности, а позднее – в любой ситуации, когда мир выходит из-под контроля ребенка, обретая свойство непредсказуемости. Таким образом, травма связывается с переживанием бессилия, и эта новая реальность не оставляет субъекту подстраховывающего опыта иллюзий.

Иллюзия – это символ; она есть то, что осознается субъектом как отличное от реальности, но при этом наделено смыслом таковой: игра во взрослых – у детей, искусство и религия – у взрослых. Иллюзию присутствия матери дает ребенку игрушка, взятая в детский сад или постель. Фотография близкого человека создает иллюзию, примиряющую с разлукой. Переходный объект – то что принадлежит сфере иллюзий – есть предтеча объекта внешнего: своего рода подстраховка для нетравматичного принятия реальности и своего места в ней.

Иллюзии насыщают пустоту, оставшуюся после ухода магических фантазий; потребность в «сотворенной» реальности отчасти удовлетворяется за счет «как если бы» – например, младенец обретает способность засыпать самостоятельно, «как если бы» мать укачивала его на руках. Это и есть, по сути, процесс формирования мира интроектов, используемых личностью впоследствии для автономного функционирования – то, чего был лишен психосоматический субъект. Неспособность к символизации не позволяет ему обходиться без реального объекта.

Для оператуарного пациента реальность имеет лишь один образ, тот, который ему явно  навязывается. Он не представляет себе, что этот образ может обладать несколькими гранями. У него может быть лишь одно «правильно». Он живет в бинарном мире: это есть или этого нет. Ему не ведомы муки мышления, сомнений, колебаний, проб. Ему присущ лишь один неизменный образ мысли. Объективность, рациональность – вот единственные критерии, который он использует, чтобы оценить реальность. Однако присутствия всех этих вышеназванных клинических элементов еще недостаточно для того, чтобы говорить о наличии у определенного субъекта оператуарного состояния.

У оператуарного пациента есть кое-что еще. Это безумный пациент. В чем же состоит его безумие? Оно состоит в том, что реальность пронизывает его больше, чем это ощущается в обычной жизни. Он подчиняется ей так, как бредовый психотик подчиняется своим голосам. Именно этот, главный аспект его ментальной организации проявляется в автоматическом характере его мышления и его поведения. Именно этот аспект заставляет близких людей воспринимать его как пустую оболочку, лишенную своей субъективности.

В 1921 году Фрейд пишет эссе «Психология масс и анализ Я», выискивая клинические наблюдения, открывающие путь доступа к более глубокому пониманию Я. Известно, что это исследование привело его к выделению двух механизмов, которые организуют Я – идеализации и идентификации. Эти наблюдения заинтересовали Фрейда лишь потому, что они демонстрируют, как в некоторых коллективных ситуациях Я субъекта может претерпевать заметные трансформации своей структуры. Индивид претерпевает внутри массы вследствие ее влияния глубокое изменение своей душевной деятельности. Его аффективность чрезвычайно повышается, его интеллектуальная деятельность заметно понижается; оба процесса протекают очевидно в направлении сравнения с другими индивидами, составляющими массу. Если мы сравним психическую деятельность индивида в толпе с деятельностью субъекта, находящегося в оператуарном состоянии, то сразу же заметим, что их сближает. И у одного, и у другого мышление утрачивает свои индивидуальные качества, которые составляли его своеобразие, его уникальность. Оно становится мышлением, действующим по приказу коллектива. Оно стало коллективным мышлением, подчиненным одной-единственной модели. Оно стало не-мышлением.

Однако другой отмеченный Фрейдом аспект, а именно сверхвысокая аффективность, наоборот, отсутствует в оператуарном состоянии. Напротив, у него мы встречаем значительный недостаток аффективных манифестаций, что в полной мере иллюстрирует эссенциальная депрессия.

Фрейд пишет о том, что внушение (или, точнее, внушаемость) является примитивным и неустранимым феноменом, фундаментальным явлением психической жизни человека». Отношения индивидов в толпе, а также то, что связывает каждого с вожаком, постулируется как либидинальные. Данный пункт интересует нас постольку, поскольку мы неоднократно подчеркивали чрезвычайную чувствительность оператуарного пациента к знакам признания или осуждения со стороны социума. Вариативность его чувства самоуважения напрямую связана с данными знаками коллективной реальности, а угроза дезорганизации, особенно в соматическом плане, возникает, если его связь с «благоприятными условиями окружения» ослабевает или утрачивается.

Модификация психической деятельности индивида в толпе происходит, утверждает Фрейд, из-за процесса регрессии, затрагивающего Я-Идеал. «Психологическая масса, – пишет он в 1932 году, является собранием индивидов, которое в свое Сверх-Я ввели одно и то же лицо и которые на основании данной общности идентифицировали себя друг с другом в своем Я». Личный, собственный Идеал субъекта моментально стирается при коллективной конъюнктуре, чтобы дать место внешней фигуре Сверх-Я.

Список литературы:

1. Введение в психосоматику. Л.И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2015-2018 гг.

2. Интернет-источник: http://golenevalada.ru/blog/uilfred-bion-istoki-myshleniya-alfa-funktsiya-snovidnoe-myshlenie/

3. Психосоматика. Л. И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2016-2018 гг.

4. Рождественский Д. С. Homo Somaticus. Человек соматический. – Спб: ИП Седова Е.Б., 2009, 264 с.

5. Смаджа К.  Оператуарная жизнь: Психоаналитические исследования. Пер. с фр.—М.: Когито-Центр, 2014. – 256 с. (Библиотека психоанализа).

6. Фэн М. Психоанализ и психосоматика. Статья из сборника Французская психоаналитическая школа / Под ред. А. Жибо, А.В. Россохина. Спб.: Питер, 2005, — 576 с., илл.

О понятии материнской функции

Сутью понятия «материнская функция» являются нарциссические инвестиции субъекта и его первичная нарциссическая опора.

Первичный нарциссизм является обязательной теоретической предпосылкой для фрейдовского понимания последовательности влечений в жизни ребенка. Фрейд неоднократно подчеркивал, что первичный нарциссизм представляет собой состояние, в котором находится младенец при рождении. Согласно этой концепции, идеальное место для проявления первичного нарциссизма — это жизнь в утробе. Первоначально ребенок не отделяет себя от своего окружения и может ощущать материнскую грудь как часть самого себя. Лишь постепенно, и только в процессе взаимодействия с другими, начинается психическая жизнь субъекта, в процессе дифференциации Я от не-Я.

Нарциссизм развивается из двух источников: одного внутреннего, либидинозного совозбуждения, и другого внешнего – материнских инвестиций. Фрейд полагал, что младенец становится местом проецирования нарциссизма родителей. Эти нарциссические инвестиции, исходно вторичные, делают из младенца «Его величество ребенка». Любое прерывание или недостаток этого источника инвестиций сопряжены с серьезными трудностями для жизни влечений ребенка и создают условия для развития нарциссических организаций у взрослых. Именно мать берет на себя временную работу по управлению и регулированию всеми соматическими и психическими функциями своего младенца. Именно она является тем организатором, который отсутствует у младенца в начале его жизни.

Таким образом, первичный нарциссизм характеризуется состоянием полной беспомощности младенца, переживаемое им как всемогущество за счет усилий оказывающего ему уход объекта.

То есть в основе процесса нормального формирования Я заложен тот самый полный первоначальный союз между младенцем и его матерью, а сложности и препятствия на этапе этих базовых процессов ведут к серьезным нарушениям в функционировании индивида

Для П. Марти материнская функция предполагает существование внешней опоры, которое обеспечивает лицо, бдительное в отношении эволюционных и контрэволюционных движений субъекта. Исполняя свою материнскую функцию, имеющую по большей части бессознательный характер, мать возвращает тело ребенка в состояние спокойствия и бессознательности.

По мнению П. Марти, «в идеале мать аффективно инвестирует не слишком много и не слишком мало — благодаря регулированию системы возбуждения-противозбуждения — в каждую функциональную систему (например, респираторную, пищевую, экскреторную, связанную со сном) своего младенца, потом она дезинвестирует эти системы, постепенно покидая их и, наконец, уступает и предоставляет их регулирование самому субъекту». Эта прерывистость материнских инвестиций перекликается с идеей М. Фэна о женщине, являющейся попеременно матерью и любовницей, когда она изымает свои материнские инвестиции для того, чтобы эротически инвестировать отца ребенка, их уход уступает место цензуре любовницы, создавая, таким образом, условия, в которых у ребенка могут появиться способности к истерической идентификации с желанием матери. Такие идеальные обстоятельства представляют собой прелюдию к фантазматической жизни.

О сходстве и различии между материнской функцией в паре мать-младенец и терапевтической функцией в отношениях терапевта и оператуарного пациента довольно подробно писал Пьер Марти. Аффективные инвестиции близкого объекта (младенца или пациента), исходящие от матери или от аналитика, становятся функцией, которая не возникает сама по себе, а должна быть еще осмыслена.
М. Фэн в своем исследовании «материнской функции по П. Марти» небезосновательно подчеркивал вовлеченность Сверх-Я, присутствующую в понятии функции. Обычно эта функция вписывается в ткань социальных отношений между индивидами.

Наличие материнской функции предполагает, что инвестированный ею субъект знает ее цель и научился ею управлять. Также предполагается, что субъект, вновь инвестированный этой функцией, интегрируется в свою очередь, в ансамбль значимых кодифицированных связей, которые существуют еще до нее и которые она, вероятно, сможет изменить и улучшить, сохраняя начальную цель, остающуюся главным образом целью самосохранения, но не индивидуального, а коллективного порядка. С этой точки зрения можно считать, что материнская функция охватывает задачу сохранения рода.

Здесь мне хотелось бы вспомнить последователя Мелани Кляйн, известного представителя британской школы психоанализа Уилфреда Биона, и одно из базовых понятий его психоаналитической концепции, а именно понятие Альфа-функции (α -функции).

α-функция – концепт, с помощью которого Бион попытался смоделировать и представить, как может происходить становление психического опыта, каким образом человек из рецептивного и воспринимающего существа становится мыслящим и способным переживать  эмоциональный опыт, с которым сталкивает его жизнь, и находить смысл, который помогает ему на этом непростом пути.

α -функция – фундамент, точка отсчета функционирования психики, с которой начинается сложная переработка сенсорного, чувственного и эмоционального опыта, всех раздражителей, поступающих из окружающей среды. Все эти необработанные импульсы, впечатления и отклики на раздражители трансформируются благодаря α-функции в визуальные образы α-элементы, которые в свою очередь становятся исходным материалом для дальнейшей переработки мышлением, а также для мыслей сновидения, сновидного мышления. α-элементы пригодны для запоминания и дальнейшего использования психикой.

Первоначально α-функцию для каждого человека выполняла мать. Маленький ребенок, младенец еще не способен перерабатывать собственный эмоциональный и телесный опыт, и мама становится для него его мыслительным аппаратом, помогая ему справляться со сложным опытом, придавая значение этому опыту и смысл, обозначая переживаемое словами, переводя в образы, способные успокоить ребенка, дающие ему возможность засыпать и видеть сны. Мать помогает ребенку справляться с хаосом. Её фантазии, ревери, мечтания в отношении малыша — все это становится их общим переживанием, в котором маленький человек обретает самого себя и вбирает эту способность к α-функции, которой так щедро делится мать. Её нежный шепот, теплые прикосновения, укачивания, колыбельные песни, смешные гримасы и слова, ее улыбки, смех – весь этот нехитрый на первый взгляд арсенал становится важнейшим опытом для малыша, формирующим основу его психического пространства.

Если же этих коммуникаций не хватало, тогда у ребенка не формируется способность к α -функции. В этом случае мы имеем дело с травмой, с невозможностью перерабатывать эмоциональный опыт, справляться с телесным напряжением, аффектами, импульсами, фрустрациями.

Чтобы понять причину плохо работающей α -функции, Бион также исследовал ситуацию отсутствия матери. Он называет это переживание «не-вещь». Мать отсутствовала физически или психически, поэтому она не могла переработать переживание ребенка, не могла их вместить в себя. И ребенком это могло переживаться как катастрофа, которую вследствие недостаточно развитого психического аппарата невозможно было помыслить, понять, а можно было только отбросить, избавиться, отвергнуть ее. Но это неинтегрированное, не переваренное в α, тем не менее оказывается где-то размещено.

Об этом же пишет Д. В. Винникотт, говоря, что индивид наследует процесс созревания. Он осуществляется постольку, поскольку существует поддерживающее окружение и настолько, насколько оно существует. Поддерживающее окружение – сложное явление и заслуживает специального изучения само по себе; его существенная особенность – то, что оно само развивается неким образом, адаптируясь к изменяющимся потребностям растущего индивида.

Индивид переходит от абсолютной зависимости к относительной независимости и независимости. В норме развитие происходит со скоростью, не превосходящей скорости нарастания сложности ментальных механизмов, связанной с нейрофизиологическим развитием. Поддерживающее окружение может быть описано как холдинг (“содержание”), развивающийся в уход, к которому добавляется объектное присутствие. В таком поддерживающем окружении индивид совершает развитие, которое можно классифицировать как интеграцию, к которой добавляется проживание (или психосоматическое единство) и, затем, объектные отношения.

Возвращаясь к описанию материнской функции, данному П. Марти, мы встречаем напоминание, предложенное Фрейдом в работе «Очерки по теории сексуальности (1895) описание опыта удовольствия, который структурирует и формирует Я. Для того, чтобы понять, каким образом потребности тела находят свое разрешение в опыте удовольствия, Фрейд допускает необходимость внешнего вмешательства; это требование связано с тем, что младенец находится в состоянии первоначальной беспомощности (неотении).

Важность объединения природы этого внешнего вмешательства и качеств, необходимых матери (или ее заместителю) для осуществления материнской функции, очень наглядно видна из процитированного далее текста Фрейда: «Возбуждение может быть подавлено лишь при помощи вмешательства, способного быстро остановить это высвобождение внутри тела. Это вмешательство требует, чтобы произошла некоторая модификация вовне (например, появление пищи, близость сексуального объекта), модификация, которая в качестве «специфического действия» может осуществляться только определенными средствами.

Человеческий организм на этих ранних стадиях не способен вызвать это специфическое действие, которое может быть реализовано лишь с внешней помощью и лишь в такой момент, когда состояние ребенка попадает в поле внимания хорошо осведомленного человека. Ребенок встревожил его тем, что произошла разрядка на пути внутренних изменений (например, ребенок закричал). Путь разрядки приобретает, таким образом, вторичную функцию крайней важности: функцию бессловесного взаимопонимания. И таким образом изначальное бессилие человеческого существа становится первоисточником всех моральных мотивов».

В психоаналитической ситуации аналитик выполняет для анализанда эту функцию, помогая восполнять пробелы и недостаточную работу α -функции пациента. Материнская функция терапевта предполагает кодификацию психотерапевтической практики с целью сохранения здоровья пациента.

У психосоматических пациентов медицинская функция временно замещает по своему значению материнскую функцию регрессивной природы. Ее слабость состоит в том, что она зиждется на внешней реальности, коллективной и относительно недифференцированной природы, а не на качестве интериоризированной материнской функции. Без поддержки либо близкого окружения, учитывающего психические изменения, произошедшие с ним, либо работы с психоаналитиком, при отказе или отдалении от медицинской опоры, у психосоматического пациента вновь появляется риск провалиться в пустоту эссенциальной депрессии.

Список литературы:

1. Введение в психосоматику. Л.И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2015-2018 гг.

2. Интернет-источник: http://golenevalada.ru/blog/uilfred-bion-istoki-myshleniya-alfa-funktsiya-snovidnoe-myshlenie/

3. Психосоматика. Л. И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2016-2018 гг.

4. Смаджа К.  Оператуарная жизнь: Психоаналитические исследования. Пер. с фр.—М.: Когито-Центр, 2014. – 256 с. (Библиотека психоанализа).

5. Энциклопедия глубинной психологии. Том I. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Пер.с нем./ Общ. ред. А.М. Боковикова. – М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. – 800 с., илл.

Несколько слов о феномене эссенциальной депрессии

Эссенциальная депрессия была подробно описана в 1966 году и явилась чистым продуктом психоаналитического психосоматического исследования. До этого, в 1963 году, в работе П.Марти, М. де М`Юзана и К. Давида она была названа депрессией без объекта.

В чем же ее особенность и основное отличие от выражаемых депрессий, клинически проявленных через позитивную психическую симптоматику, то есть более или менее хорошо ментализированных?

Депрессия без выражения обнаруживается через усталость, через отсутствие сил. Без какого-то особого проявления, но стойкое, переходящее в нежелание жить, отвращение к жизни и всему обыденному в ней; «греху» здесь места нет. Также невыражаемая депрессия обнаруживается через состояние напряжения, которое иногда пациенты называют состоянием стресса, или через смутное недомогание, размытое, но стойкое, аналогичное состоянию диффузной тревоги. От пациентов часто можно услышать, что у них села батарейка, что они выдохлись и не имеют никаких желаний.

Эссенциальная депрессия, в основе которой нет фантазма виновности, развивается из-за длительной и глубокой утраты либидо как объектного, так и нарциссического. Эта либидинальная потеря вызвана ранними нарциссическими ранами или/и их повторением на протяжении жизни субъекта.

Пьер Марти так определил понятие эссенциальной депрессии: «Регулярно сопровождая оператуарное мышление, эссенциальная депрессия выражает понижение тонуса инстинкта жизни на уровне психических влечений. Она носит название эссенциальной, поскольку понижение тонуса обнаруживается в чистом виде, без симптоматической окраски, без позитивного экономического эквивалента». Сближая понятие эссенциальной депрессии с понятием анакликтической депрессии, предложенным Рене Шпицем, Марти пишет следующее:

«Имея в виду ее эссенциальный аспект, то есть отсутствие объектов, которые можно было бы использовать, следует задаться вопросом, а не является ли эссенциальная депрессия регрессией, соответствующей фиксации на уровне описанной Р. Шпицем анаклитической депрессии?» и добавляет уточнение об отсутствии объектов: «Отсутствие внутренних объектов, которые можно было бы использовать, присоединяется тут к отсутствию возможностей отношений с внешними объектами. Это двойное отсутствие, предполагающее разрыв ментального функционирования, оправдывает название «депрессии без объектов» и отсылает нас к очень ранним феноменам и трудностям существования этих индивидуумов на первых годах жизни.

Эссенциальную депрессию мы обнаруживаем по двум группам симптомов у психосоматических пациентов, а именно на нее нам указывает существование (присутствие) обширной негативной симптоматики и нехватка (отсутствие) позитивной симптоматики.

Первое, что сразу привлекает внимание в таких пациентах – это обилие негативной симптоматики, что относится к оси ментальной дезорганизации.

Такой пациент, как правило, не жалуется на вину и не страдает от мучительных внутренних конфликтов. У него нет идей самообвинения. И все же речь идет о депрессии, имеющей невыраженную форму. В таких случаях мы не слышим ни выражения психического страдания, ни переживания вины или обиды, ни чувства неполноценности, ни даже страха. Речь идет о том, что мы сталкиваемся здесь с банальной и упрощенной семиологией. Клиника становится клиникой заурядного, а симптом – обыденным и даже тривиальным.

Как пишет Клод Смаджа, «пациент, которого мы рассматриваем, не чувствует себя подавленным, но он уже лишен своей индивидуальности, он живет в мире конформизма и делает то, что должен делать. Его мышление конкретно и пригвождено к границам настоящего. Его речь лишена аффективного воодушевления и фантазмов, которые обычно поддерживают мышление…»

Итак, в клинической картине таких пациентов преобладает негативная симптоматика, присутствие которой практически не смягчается наличием позитивной симптоматики.
Негативная симптоматика – это снижение функций, вплоть до полного их исчезновения. Что же мы можем видеть в случае психосоматического функционирования?

У таких пациентов обнаруживается особая форма мышления, которую правильнее было бы назвать «не-мышлением». Такое мышление характеризуется целым рядом особенностей, связанных со слабостью репрезентативной деятельности:

1)  Как правило, это очень часто прямое, буквальное, бинарное мышление. Высказывания этих пациентов чаще всего банальны или пусты; они мало способны развивать идеи, не понимают метафор и переносного смысла изречений, либо понимают их буквально, или с большим трудом. Их характеризует бедность или шаблонность речи, а также недостаток эмоциональности.
В их поведении есть тенденция заменять речевые обороты и воображаемые представления жестами, таким способом справляясь со свойственной им нехваткой лексического выражения.

2)  У этих пациентов  очень слабо развита онирическая (сновидческая) деятельность, а их сновидения, если все же появляются, отличаются бедностью образов, сюжетов и чаще всего безобъектны. Например, в книге «100 популярных концептов психоанализа» Жак Андре приводит пример такого сновидения у психосоматического пациента.

«Пациенту, страдающему гипертонией, каждый день угрожает опасность инфаркта. Кардиологам их латынь уже давно не помогает, поэтому они советуют ему пройти консультацию у психоаналитика, что он, в конце концов, и сделал, вопреки собственному желанию. Речь идет о мужчине, предпринимателе-строителе, работающего в горной зоне, строительные объекты которого (как и его материальное состояние) зависят от погодных условий.

- «Вам снятся сны?», спрашивает его психоаналитик…

- «Да».

- «Вы могли бы рассказать мне какое-то сновидение?..»

- «Идет снег, идет снег, идет снег…»

3)  Этим пациентам свойственна низкая фантазматическая и символизирующая активность, вплоть до полной неспособности к фантазированию и свободным ассоциациям.
Внутренний мир их характеризуется выраженной скудностью, он обычно плоский, черно-белый, малоинтересный, однообразный, механистичный. У них наблюдается пониженное настроение, заторможенное мышление, поведение, не отклоняющееся от чего-то, определяемого как «правильное». Порой у них наблюдается снижения воли, вплоть до полного её отсутствия.

4) практически нет продуктивной симптоматики, такой как бред, галлюцинации, или того, что в народе можно было бы назвать «изюминкой»;

В совокупности такие особенности говорят нам о том, что психический аппарат работает крайне слабо, либо некоторые его уровни не функционируют вовсе. Это в свою очередь во многом обуславливает тенденцию к соматизации.

Список литературы:

1. Андре Ж. 100 популярных концептов психоанализа.

2. Введение в психосоматическую метапсихологию / пер. Л.Фусу, А.Коротецкой. – М.: Институт Психологии и Психоанализа на Чистых прудах, 2013 – 128 с.

3.  Введение в психосоматику. Л.И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2015-2018 гг.

4. Психосоматика. Л. И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2016-2018 гг.

5. Рождественский Д. С. Homo Somaticus. Человек соматический. – Спб: ИП Седова Е.Б., 2009, 264 с.

6. Смаджа К.  Оператуарная жизнь: Психоаналитические исследования. Пер. с фр.—М.: Когито-Центр, 2014. – 256 с. (Библиотека психоанализа).

Парижская психосоматическая школа. Основные понятия

Оператуарная жизнь существовала всегда, она так же стара, как сама человеческая история. Как сказал Клод Смаджа, человечеству всегда было известно оператуарное мышление, оно даже описывалось некоторыми авторами, в том числе в литературе, но никто прежде не идентифицировал это состояние как таковое, не выделил его из общей массы разных состояний и проявлений.

Рассматривая разные подходы, которые применялись в лечении психосоматических пациентов, важно отметить следующее: если психо-соматическая медицина в основном была занята изучением патофизиологии, патоанатомии и органическими поражениями тех или иных органов, то психосоматический психоанализ в первую очередь интересовался заболевшими людьми, как эти люди устроены и как они функционируют.

Именно психоаналитики парижской школы, образованной в рамках Парижского Психоаналитического Общества, такие как Пьер Марти, Мишель Фэн, Мишель де М ‘ Юзан, Кристиан Давид и др., в 60-е годы предприняли попытку нового объяснения психосоматического явления.

В 1963 году они выпустили по праву пионерскую книгу «Психосоматическое исследование или первичное интервью психосоматического пациента». Эта книга явилась плодом более чем десятилетнего совместного труда, в котором перечисленные выше авторы на протяжении многих лет ежедневно принимали психосоматических пациентов, вели записи сессий (с использованием видео и/или аудио), проводили первичные интервью с этими пациентами, после чего подробно обсуждали эти случаи. В конечном итоге они предложили свою технику работы с психосоматическими пациентами, а также сумели весьма детализировано описать такое явление как психосоматическое функционирование.

В процессе более чем десятилетнего наблюдения за большим числом соматических пациентов они смогли обнаружить то, что психосоматические больные существенно отличаются от здоровых людей и невротиков – в первую очередь тем, как они строят отношения с окружающим миром и, в том числе, ведут себя с терапевтом. Очевидно, что в центре их внимания вместо соматических симптомов как таковых оказались специфические личностные проявления, отличающие многих телесно больных пациентов, что позволило предположить существование особой «психосоматической структуры» личности.

Одним из самых ключевых понятий, находящихся в сердцевине всех статей и работ психоаналитических психосоматиков, явилось понятие ментализации, разработанное в 70-75 годах и введенное Пьером Марти, а позднее и понятие дементализации, принадлежащее Мишелю Фэну.

Речь здесь идет о свойстве психического аппарата, которое определяется количеством и качеством доступных репрезентаций, и зависит от функционирования предсознательного. Все, что происходит в обход предсознательного, концептуализируется как негативная симптоматика, или дефицитарность пациента.

Психические репрезентации составляют основу ментальной жизни каждого из нас. Обычно, днем, например, они вырабатывают то, что мы называем фантазмами. Ночью же психические репрезентации поставляют элементы для сновидений. Репрезентации позволяют осуществлять ассоциации идей, мыслей, внутреннее размышление. Они также постоянно используются в нашем прямом или косвенном отношении с другими.

Репрезентации состоят из припоминания первичных мнестических восприятий, которые запечатлеваются в памяти и остаются в следах памяти, а последующее припоминание чаще всего сопровождается приятными или неприятными аффективными тональностями.

Таким образом, репрезентации вещей напоминают о пережитых реальностях сенсорно-перцептивного порядка, и пробуждают сенсорные и перцептивные ассоциации, или ассоциации поведения.

Репрезентации слов происходят на основании восприятия речи других, начиная с самой элементарной и до самой сложной. Они рождаются из общения с матерью, затем они поддерживают и организуют общение с другими индивидами, позволяя постепенно общение с самим собой: внутренние размышления. Репрезентации слов составляют основу для ассоциаций идей. Репрезентации слов связываются с репрезентациями вещей, что и формирует систему Предсознательного.

Одно из главных положений, выдвинутых Пьером Марти, звучит следующим образом: «Бессознательное принимает, но более не передает». У психосоматических пациентов особенно выражена слабость, недостаточность функционирования системы Предсознательного. У этих пациентов предсознательная область не столько соединяет сознание с бессознательным, сколько разъединяет и взаимно изолирует их.

Именно представители французской психосоматической школы заметили и подробно описали такой феномен, как «стирание психической продукции», который иллюстрируется в клинике проявлением особой формы депрессии, названной эссенциальной депрессией (безобъектной), определенным качеством мышления, названным оператуарным мышлением, а также более или менее генерализованным удалением фантазматических формирований.

Эссенциальная депрессия, в основе которой нет фантазма виновности (но в основе которой содержится бессознательное чувство вины), развивается из-за длительной и глубокой утраты либидо как объектного, так и нарциссического. Эта либидинальная потеря вызвана ранними нарциссическими ранами или/и их повторением на протяжении жизни субъекта. Это всегда свидетельствует о ранней материнской нехватке (в понятие которой входит отклонение в любую сторону от достаточно хороших отношений с матерью, способной выполнять противовозбуждающую функцию в отношении своего младенца), и так же значительной недоинвестированности первичного нарциссизма этих пациентов.

Также этими авторами была описана своеобразная модальность отношений, названная проективной редупликацией (все люди – дубли, такие же, как пациент), и подчеркнута важность схемы поведения в жизни подобных больных.

Совокупность таких наблюдений позволила парижским психосоматикам сделать акцент на экономической точке зрения. Теория П. Марти базируется на тех же критериях, что и теория актуальных неврозов в ранних произведениях Фрейда, где преобладал экономический и каузальный подход.

Фрейд предполагал, что загадка боли в ее избытке. Ее основное качество заключается в ее чрезмерности, боль включает в себя экспрессивное и аффективное переполнение. Он подчеркивал травматическую этиологию неврозов: травма и переизбыток возбуждения им приравнивались, а причиной возникновения невроза считалась недостаточность разрядки либидо или его неадекватная разрядка. Если боль является протестом, жалобой, требованием, адресованным к другому, себе подобному, то необходимо отметить, что у оператуарных и эссенциально-депрессивных больных эта особенность отсутствует. Так психосоматические пациенты выражают скорее признаки психической не-боли, демонстрируя скорее слишком малое количество психического выражения.

Именно эти наблюдения были сделаны первыми психосоматиками: они постоянно указывали на отсутствие аффективного выражения у пациентов, идентифицированных ими в качестве оператуарных. Именно у этих пациентов существует более или менее явная тенденция к тому, что можно было бы назвать аффективной фригидностью.

Пьер Марти описал три пути совладания с возбуждением у человеческого существа: один ментальный, или психический, другой – поведенческий, и третий соматический. Когда первые два по каким-то причинам заблокированы, используется последний путь преодоления травмы.

Большинство авторов ссылаются на связь между нарушениями аффективной экономики и соматизацией. «Нагрузка, вызванная аффектами и волнениями, плохо выраженная и мало или плохо проработанная с помощью психических средств, похоже, быстро выбирает соматический путь», писали в 1962 году авторы «Психосоматического исследования».

Точно так же для Марти психосоматическая экономика является центральным звеном его теоретических построений, а функционирование Предсознательного — его основной осью. Как я уже писала выше, именно Предсознательное понимается как основной инструмент психического аппарата, защищающий от перевозбуждения, вызываемого внутренними и внешними стимулами. По этой причине психосоматика — это в большей мере экономика, чем метапсихология, поскольку экономический аспект здесь преобладает над остальными: внимание фокусируется прежде всего на передвижениях энергии возбуждения, а не на латентном значении симптома.

В 1963 году Мишель де М`Юзан выдвинул идею о том, что «психосоматический симптом глуп», подчеркнув, что у таких симптомов, в отличие от истерических, нет скрытого бессознательного смысла. То есть наличие заболевания характеризуется скорее недостаточностью, нежели переизбытком смыслов. Конфликты не приводят, как у невротиков, к увеличению психической продукции, такой как сны, фантазии, трансферентные явления, а наоборот, выражаются в виде негативной симптоматики и угнетения, вплоть до полного стирания из репертуара бессознательного таких процессов как сгущение, смещение и символизация.

То есть психосоматическое поражение понималось как нехватка, недостаточность средств для символизации.  Со слов Жерара Швека, «…в то время как истерик говорит через свое тело, психосоматический пациент страдает в своем теле».

Помимо этого, представителям французской психосоматической школы удалось обнаружить и описать два процесса соматизации: первый – это соматическая регрессия, второй – психосоматическое развязывание влечений, или дезорганизация.

Болеют все люди. Однако в случаях с соматическими пациентами психоаналитики столкнулись с особым явлением, а именно «превращением в обыденное явление» и с относительным стиранием симптоматического выражения. Поэтому тревожные больные не описывают переживание тревоги, а называют себя напряженными, переутомленными, находящимися в стрессе. Например, депрессивные больные не описывают депрессивного переживания, полного чувства вины и самообвинения, а просто ссылаются на то, что не в форме, «выжаты, как лимон», что у них нет больше энергии, батарейка разряжена или им не везет.

Признаки заболевания становятся обычными, несут в себе значение негатива, отрицания страдания и потенциального или реального риска соматизации, которая может протекать двумя принципиально разными путями.

Процесс соматизации путем соматической регрессии направлен в первую очередь на сохранение либидо, а соматизация в таком ключе обычно протекает мягко, носит доброкачественный и кратковременный характер, и бывает свойственна всем людям в связи с тем, что Пьер Марти называл «иррегулярностью ментального функционирования» у большинства из нас.

Процесс соматизации через разъединение влечений иной. Развиваясь сначала незаметно, она участвует в общем движении разъединения влечений к жизни и смерти, которое сначала затрагивает психическое образование, затем переходит на образование соматическое. Речь идет, как правило, о соматизации тяжелой, злокачественной, усложняющейся и способной приводить даже к смерти. Именно из-за характера и продолжительности изменений этот процесс был назван прогрессивной дезорганизацией, или психосоматическим развязыванием влечений.

Пьер Марти считал, что процессы дезорганизации и регрессии противостоят друг другу. Во время процесса дезорганизации ни одна фиксация не становится препятствием, которое могло бы его остановить, тогда как во время процесса регрессии фиксации становятся многочисленными барьерами, останавливающими это движение. В клиническом плане это противостояние иллюстрируется контрастной парой стирания-выражения психических образов. Являясь, по мнению Марти, следствием глубочайшей дезорганизации, которой подвергается психический аппарат, оператуарная жизнь выражается стиранием всех психических функций, а функционирование оператуарного пациента сводится лишь к автоматизмам выживания. Все же П. Марти не исключает того факта, что возможности частичных реорганизаций, которые могут запуститься либо естественным путем в ходе перемен жизненных обстоятельств, либо во время психотерапевтического лечения.

Так же представители парижской школы описали такое явление, как психосоматический парадокс: у многих пациентов при появлении соматизации наблюдалось положительное изменение настроения, они почувствовали себя лучше с тех пор, как узнали, что больны, а их жизнь приобрела новые краски. Эта особенность также напрямую связана с понятием материнской функции, важность которой была подчеркнута парижскими психоаналитиками.

Более подробно об этих явлениях я расскажу в следующих постах.

Горе, меланхолия и соматизация

В статье «Горе и меланхолия» (1917) З. Фрейд говорил о том, что горе и меланхолия появляются как два ответа – один нормальный, а второй патологический – на общую ситуацию потери объекта. Как психоаналитический, так и психосоматический опыт позволяет обнаружить при лечении психосоматических пациентов третье решение патологического порядка – соматизацию в ответ на потерю объекта.

Согласно исследованиям, проводимым Институтом психосоматики Парижа под руководством Пьера Марти и отделением онкологии больницы Поля Брусе под руководством Клода Жасмина, удалось обнаружить связь между недостаточной или отсутствующей работой горя и развитием тяжелой соматизации.
Были обнаружены следующие процессуальные фрагменты: дезорганизующее травматичное событие, за которым следует более или менее долгое латентное, с точки зрения симптоматики, время, характеризующееся психическим безмолвием; затем возникают первые физиологические признаки заболевания, и все это проявляется клинически заболеванием.

Дезорганизовать работу психического аппарата могут различные факторы, здесь важно понимать экономическое определение травматизма, с учетом психосоматического поля, о котором Пьер Марти написал следующее: «Возбуждение, превышающее возможности адаптации, соответствует в психосоматике понятию травмы. Наступающая затем дезорганизация ментального и соматического аппаратов определяет травматизм. Как правило, травматизмы поражают в первую очередь ментальный аппарат, пытающийся справиться самостоятельно с вариациями возбуждения, которое он сам вызывает. Так ментальный аппарат блокирует, прерывает и смягчает (если удается) движение по дезорганизации прежде, чем оно достигает соматического поля».

В отличие от ситуации горя, при которой субъекту понятно, кого и какой ценности он лишился, и в этом нет ничего бессознательного, в ситуации меланхолии субъект не понимает, что именно он утратил. Даже если им осознается объективный факт потери, пребывающий в меланхолии субъект может не обнаруживать, чего именно он лишился в связи с потерей объекта. Кроме того, меланхолик показывает нам еще одну особенность, которой нет при горе – необыкновенное понижение своего самоуважения, огромное обеднение Я. При горе обеднел и опустел мир, при меланхолии – само Я.

Эта безобъектность обращает нас к понятию эссенциальной депрессии. Эссенциальной, потому что она — сама суть депрессии. Именно эссенциальная депрессия предшествует или сопровождает тяжелое соматическое заболевание.

Основной работой, с которой Я сталкивается при горевании, является разъединение либидо с потерянным объектом, что напрямую зависит от качества психической организации горюющего, от силы и дифференциации нарцисстических инвестиций и объектных инвестиций, а более обще – от надежности процессов связывания влечений (эритических и саморазрушения) при инвестировании инстанции Я. При нормальных условиях победу одерживает уважение к реальности, и именно тестирование реальности становится важной целью для работы горя, и решающим оказывается количество нарциссических удовольствий, переживаемых Я, когда оно вновь обнаруживает себя живым в отличие от погибшего объекта.

Работа меланхолии заставляет Я столкнуться с хрупкостью нарциссической организации и с яростью садизма. Фрейд считал, что работа меланхолии должна завершиться идентификацией Я с потерянным объектом. Этот исход является результатом долгой и болезненной работы, большей частью бессознательной, но эта работа оказывается успешной лишь в том случае, когда после потери инвестированного объекта создается новый внутренний объект Я, в своих новых окрасках идентификации.

Бенно Розенберг в эссе под названием «Работа меланхолии» (1986) отметил особую значимость процесса идентификации в работе меланхолии, говоря о ней как о единственно возможной проработке потери. Так «тень объекта падает на Я», тем самым деформируя Я, в связи с чем оно никогда уже не будет неповрежденным.

Так же Фрейд показал развитие и установление садомазохистической системы, которая становится основой работы меланхолии: «… если любовь к объекту, от которого невозможно отказаться, в то время как от самого объекта отказываются, нашла себе выход в нарциссическом отождествлении, то по отношению к этому объекту, служащему заменой, проявляется ненависть, вследствие которой этот новый объект оскорбляется, унижается и ему причиняется страдание, благодаря которому ненависть получает садистическое удовлетворение. Самоистязание меланхолика, несомненно, доставляющее ему наслаждение, дает ему удовлетворение садистических тенденций и ненависти, которые относятся к объекту и таким путем испытали обращение на самого себя».

Подытоживая идеи Фрейда, Бенно Розенберг пишет следующее:
«Утверждая, что основной точкой, характеризующей работу меланхолии, является новое связывание влечений, успех работы меланхолии зиждется на возможности перехода от садизма, как разъединенного влечения у меланхолика, к мазохизму, являющимся процессом, эквивалентным новому связыванию влечений. Работа соматизации запускается тогда, когда невозможна ни работа горя, ни работа меланхолии.

Список литературы:

1.  Розенберг Б.  Мазохизм смерти и мазохизм жизни. Пер.с фр. – М.: Когито-Центр, 2018. – 212 с. (Библиотека психоанализа).

2.  Смаджа К.  Горе, меланхолия и соматизация. УРОКИ  ПСИХОАНАЛИЗА НА ЧИСТЫХ ПРУДАХ. Сборник статей приглашенных преподавателей [Текст]. – М.: Издательский Дом «Наука», 2016. – с. 225-242.

3.  Смаджа К.  Оператуарная жизнь: Психоаналитические исследования. Пер. с фр.—М.: Когито-Центр, 2014. – 256 с. (Библиотека психоанализа).

Быть или не быть психотерапии

Продолжая отвечать на вопросы о психотерапии, мне захотелось озвучить одну очень простую, но важную данность.

Глубинная психотерапия – это явление не для всех. И здесь я мыслю даже не как психоаналитически ориентированный психотерапевт. На анализабельность пациентов (то есть, возможно ли с данным пациентом использовать психоанализ в качестве метода лечения) вообще существует много различных точек зрения, сейчас я несколько о другом.

Я говорю о том, что есть метод работ, носящий консультативный характер. А есть принципиально другой, процессуальный, где центром является сам человек, его внутренний мир и его процессы в динамике, а не проблема или внешний симптом как главная мишень (поскольку он всего лишь следствие чего-то скрытого, явно более могущественного и влиятельного).

В первом случае человек хотел бы избавиться от некой проблемы, в его восприятии находящейся за пределами его самого. Запросы на консультацию в таком случае обычно касаются внешней реальности, и выглядят примерно следующим образом:

«мой муж-тиран, расскажите, что мне делать»,

«мой женатый любовник уже десять лет обещает и не женится, помогите»,

«мой ребенок не хочет делать уроки, посоветуйте, как его заставить»,

«мне отказали уже на десяти собеседованиях, что они за уроды!?» и т.д.

Это не плохо и не хорошо, просто факт: локус проблемы для такого клиента существует как бы отдельно. Проблема отрезана от него самого, является ответственностью других лиц или просто следствием обстоятельств, и словно никак не связана с особенностями его личности или выборов.
Вот пока взгляд на проблему такой, этому человеку не нужен и не интересен никакой процесс, и для него совершенно нет смысла ни в какой глубинной психотерапии. Он ждет, чтобы его проблему «выключили», ну, в крайнем случае обучили, как ее «выключить» самому. Делай раз, делай два, всё, проблема отсечена.

Чтобы говорить о серьезном психотерапевтическом лечении, а именно о процессе, при котором изменения касаются интрапсихических конструктов, структуры психического аппарата и характера, внутреннего содержания психики (или наоборот, пустот с отсутствием всякого содержания), у пациента должно быть одно, но, на мой взгляд, самое важное «знание» относительно себя и своего страдания.

Психотерапевтический процесс имеет возможность состояться, а значит, имеет высокий шанс  принести помощь пациенту, если хотя бы на каком-то уровне, сознательно или бессознательно, у человека есть понимание (а на бессознательном уровне оно присутствует в виде невыраженного в словах ощущения, томления, интуитивного переживания), что внешняя проблема каким-то образом связана с тем, как сам этот человек устроен. Что именно в нем есть нечто, из-за чего внешняя реальность, его мир и жизнь организуются таким неудовлетворительным образом.
То есть человек хоть как-то связывает неудовлетворенность жизнью с личной ролью в череде неблагоприятных для себя обстоятельств.

Проще говоря, если человек способен задаваться вопросом «что такого есть во мне, из-за чего моя жизнь так плоха», прогноз успешности психотерапии как процесса лечения значительно возрастает.

Если такого вопроса нет, и в ходе первичных консультаций (с любой проблематикой) такое сомнение так и не закрадывается у клиента, никакой психотерапии не состоится.

При этом я, конечно, говорю не о конкретном словесном запросе. Бывает так, что люди ходят на психотерапию несколько лет, на уровне сознания все еще не связывая, какие они сами, с тем, как это влияет на их внешнюю реальность. Однако если человек способен находиться в процессе, выдерживать его рамку и условия, вкладывать ресурсы в этот процесс, само по себе это уже говорит о возможности сделать такое поистине наиважнейшее открытие.

Если человек выдерживает процесс терапии, значит все-таки хоть какая-то часть его психики «знает» об этой связи и готова (пусть не сразу, может через какое-то время, порой  длительное) начать об этом размышлять и связывать одно с другим. Тогда хоть что-то внутри этого человека догадывается, что его страдание, его симптом является следствием того, как «укомплектован» его психический аппарат, на каком уровне он развит и функционирует. Что вроде бы внешняя проблема как-то связана с персональными особенностями, с привычками, характером, прошлыми событиями и травмами. То есть с самим собой.

Да, у человека это знание может быть сразу. Иногда оно может храниться в нем задолго до прихода к психотерапевту, у кого-то с детства, а у кого-то формируясь в ходе жизненных событий. У человека это «знание» может появиться на первых встречах с психотерапевтом, иногда в виде некой размытой надежды на что-то иное в жизни.

Но может и не быть. И никогда не появиться в кабинете у психотерапевта. И тогда человек не выбирает психотерапию как метод и как возможность изменить что-то на своем жизненном пути. Он идет какой-то другой дорогой, а уж к чему в итоге придет, кто знает… Только ведь сразу неизвестно, что может появиться у человека, впервые пришедшего за помощью. Поэтому психотерапия не для всех, но шанс рискнуть и встретиться с собой-настоящим есть у каждого.

«Безутешное дитя»

Небольшой отрывок лекции о первичной проекции, областях негатива в психическом и, собственно, предпосылках формирования пограничной личностной организации психики и того, что в последствие, в терапевтическом пространстве скорее всего проявится в виде негативной терапевтической реакции. Об этом детально и ярко рассказывает А.И. Коротецкая (преподаватель Института Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах)

«Фрейд говорил о так называемой первичной проекции. Т.е. существует период в нашем функционировании, который Фрейд называет «Я чистое удовольствие», или «наслаждающееся Я». Существует период в жизни человека, когда Я функционирует согласно принципу удовольствия. Это парадоксально звучит, потому что Я появляется, наталкиваясь на реальность. И принимает принцип реальности, только тогда появляется Я – инстанция.
Этот маленький отрезок времени, неизвестно сколько длящийся – 10 минут, день, час — но он существует. Он характерен тем, что все то, что вызывает удовольствие, остается внутри. А все то, что вызывает неудовольствие, проецируется сразу же вовне, как не принадлежащее Я, а имеющее отношение только к внешнему миру.
В этом периоде формируется внутренний объект, и это внутренний объект является объектом, который в себе несет лишь положительные, лишь хорошие качества, способности хорошо, правильно, достаточно удовлетворять субъект.
А во вне остается то, что выталкивается, это становится внешним объектом. Это первичная проекция.
То есть неудовольствие выталкивается вовне, удовольствие остается внутри. Из чистого удовольствия формируются объекты – источники удовольствия, а из вытолкнутого – появляется внешний объект.
Как говорит Фрейд, внешнее, то есть ненавистное и объект в самом начале были идентичны.
То есть внешнее = ненавистное = объект.

Здесь мы находим первичное расщепление, то есть опыт, который переживается субъектом, расщепляется на две части, удовлетворяющую и неудовлетворяющую.

Мы помним, что переживание удовольствия оставляет мнестические следы, в которые происходит повторная инвестиция, и последующие…
И вот это будет той основой, из которой будет развиваться психическая ткань.
Андре Грин говорит о том, что вот есть этот первичный опыт получения удовольствия. Потом как при любом нормальном функционировании, наступает период, когда это удовольствие нельзя получить сиюминутно, нужно подождать, пока объект внешний не удовлетворит потребности этого субъекта. Для того, чтобы справиться с этим ожиданием, у субъекта развивается так называемое галлюцинаторное удовлетворение желания.
То, что галлюцинируется, по качеству отсылается к периоду «я чистое удовольствие» (из внутреннего источника). То есть галлюцинируется не то, что твое желание удовлетворяется так себе «на троечку», а галлюцинируется, что это желание удовлетворяется по полной программе.
То есть галлюцинаторная реализация желания переживается как достаточно полное удовлетворение. А потом уже появляется объект, который на самом деле удовлетворяет желание субъекта.

И тут появляется большая головная боль для нас. Потому что реальный объект никогда не сможет удовлетворять так, как удовлетворялось Я в этом «периоде чистого наслаждения».
И тогда мы имеем следующее: мы имеем реальный объект, который удовлетворяет желание этого человека, как может. И имеем его опыт полной реализации его желания. И чем больше разница между первым опытом, и тем опытом, который он получает потом, тем хуже его способность принимать удовлетворение с помощью реального объекта.

И тогда этот реальный объект, который как-то пытается удовлетворить, просто отвергается субъектом. Это и есть область негатива в психике. То есть, там где объект не подошел к субъекту достаточно быстро, как субъект этого желал, когда он еще не истощился до конца своей способности и возможности, какая у него есть.

Пока он не слишком долго галлюцинировал эту реализацию желания, тогда эта связь объект-субъект сохраняется.
А когда субъект был вынужден слишком долго удовлетворяться галлюцинаторно, этим способом, тогда он просто не может принять реальный способ удовлетворения. Потому что слишком большая разница между одним качеством и другим. Качество, который дает реальный объект, уже не является для субъекта удовлетворением.

Это происходит тогда, когда субъект вынужден долго галлюцинировать эту реализацию желания, то есть реальный объект долго отсутствует, долго неудовлетворительный, неудовлетворяющий.
И тогда любой неудовлетворяющий [как хотелось бы в идеальном представлении] объект автоматически становится плохим объектом.
То есть плохой не потому, что не дает грудь, а потому что дает грудь не так, как хочет субъект. Не потому, что молока нет, а потому что молоко какого-то другого качества, не того, какого ожидает субъект.
А если объект плохой, то по логике первичной проекции, он сразу выталкивается вовне, как принадлежащий к внешнему миру, и между ним и субъектом появляется дистанция. От плохого объекта нужно держаться подальше.

«Он плохой, от него надо держаться подальше, следовательно, брать у него молоко нельзя». А кушать-то хочется… И этот плохой объект становится еще больше неудовлетворяющий, и его еще менее можно допускать к себе, и от него еще дальше нужно держаться.
Если наблюдать за такими мамами с такими детьми (которых мать трясет и трясет, но не может успокоить) ощущается, как это напряжение увеличивается. Все напряженнее и напряженнее становится, сгустком какого-то напряжения.

Плохой объект, он изначально плох только тем, что он не смог подстроиться под ритмы субъекта: когда подходить, с чем подходить, и как его удовлетворять. Он отсутствовал больше, чем мог выдержать субъект это его отсутствия.

Поэтому с хорошими намерениями этот объект, эта мама с намерением накормить ребенка подходит к нему, а ребенок не может принять эту грудь, потому что эта грудь не соответствует ожидаемому. Потому что пока она подходила к нему, он уже настолько насытился этими галлюцинациями, и эта реальность будет настолько не схожа с той, что он себе представлял, что воспринимается как чужая, и принять ее невозможно.

Вопрос из аудитории: — На всю жизнь?
А.К. — На всю жизнь. Потому что на выходе мы имеем пограничную личность. В лучшем случае. Которая конечно же страдает от того, что не всё у него получается так, как она хочет. А больше получается, как она не хочет.
Это как в том примере, когда долгая засуха – несколько лет — а потом пошел дождь. И когда уже дождь пошел, то вода не впитывается, потому что ей некуда проникнуть, не осталось этих ходов. Это клиника негатива.
Мать пришла. Она была столько ожидаема, ожидание ее столько инвестировалось, что она стала этим отрицаемым объектом, когда она появилась в реальности.
Она появилась, а для субъекта её нет [по причине несоответствующего фантазмам качества].
Люди потом всю жизнь ждут. Они могут получать, но все время не то. И отсюда вот эти пустоты, которые характеризуются клиникой негатива, что свойственно пограничным пациентам, и о которой они активно говорят. Они же очень часто описывают свои переживания: чувствую пустоту, в душе, в груди, в голове, отсутствие, нехватку.
Эта не та нехватка, кастрационная, нет. Это глубинная нехватка, пропасть. Я как будто проваливаюсь в пропасть. Это не психотическая пропасть, из которой нет выхода. Это ощущение пустоты. Потому что там, где должен был быть объект в психике, там отрицаемый объект. И описывают пациенты эту пустоту как страдание. Как мучительное состояние, где боль, оттого что нет душевной боли.

Для того, чтобы другой появился, нужно чтобы качество этого удовлетворения менялось во времени. Другой появляется, когда мать становится другой во взаимоотношениях. То есть она не полностью инвестирует его, как в первый день, а дала что-то ему, потом пошла мужа «поинвестировала», потом кошку, или соседку. Потом вернулась к своему ребенку, и вернулась иная, с другой дозой инвестиций вернулась к нему. Не с той, с которой он ее ожидает, а с другой. То есть плохая, чужая. Первая реакция на чужого «все чужие – плохие», и чем хуже с этой чуждостью, инаковостью другого мы справлялись в детстве, тем хуже потом справляемся с чуждостью других во взрослой жизни. Но это универсальная реакция: чужого оценивать как плохого. Но в начале…»

При копировании или цитировании ссылка на Институт Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах обязательна

Врач vs. Психотерапевт

«- Доктор, мне ваши таблетки не помогли.
- А вы их пили?
- Нет»… :)

Размышляла в очередной раз, чем отличаются медицинский подход к лечению пациента, и психотерапевтическая практика. Как это часто бывает, ответ родился в картинках.

На мой взгляд, медицинский подход предлагает доктору объединить с пациентом усилия, чтобы направить эту совокупную силу на борьбу с болезнью.
Хорошо сотрудничающий пациент соблюдает все рекомендации, принимает назначенное доктором лекарство, вовремя наблюдается, выполняя все предписания и корректировки схемы лечения.

Все это выглядит как чистая, линейная и логичная схема. Доверяющий авторитету врача пациент делает то, что ему сказали, и дает обратную связь, чтобы посодействовать врачу в корректировке назначений, которые не приносят пользы. До тех пор, пока не станет лучше.

Вот только у психотерапевта не получится работать также. Когда мы встречаемся со структурой характера, со спецификой каким-то особым образом организованного психического аппарата, фактически «болезнь» или проблему отделить невозможно. Её нет, и в то же время она существует. Можно было бы сказать, что терапевт стремится объединить усилия со здоровой, сотрудничающей частью пациента. Однако невозможно игнорировать тот существенный факт, что пациент – как он устроен, рельеф его психики — и создает то, от чего он сам страдает. А так называемая «здоровая» часть также пребывает в динамике, то есть может оказываться в разной степени стабильной и сотрудничающей. В общем, объединиться с ней – очень редко когда действительно подходящее решение.

Психотерапевту невозможно просто «напасть на болезнь», не напав при этом на пациента. Можно сказать, что автор симптома – характер (а также ранний опыт, органика, ригидность привычных схем, уровень и особенности функционирования психического аппарата, влечение к смерти и др.) пациента. То есть как бы он сам, и одновременно не он, поскольку мало что во всём этом изобилии является продуктом сознательных выборов. Это просто то, как человек устроен (хотя, конечно, вовсе не просто). На что бы ни попытался напасть терапевт, это «что-то» будет стараться выжить и сохраниться, защитить себя от атаки, поскольку все, что есть в нас, когда-то неслучайно образовалось, и помогало выжить нам-маленьким.

Так, при внешней простоте явлений, нечто весьма замысловатое всякий раз предстает перед глазами психотерапевта, и нужно здорово потрудиться, потратить время и психическую энергию, чтобы хоть немного «распутать» этот разноцветный клубок многолетних и причудливых образований.

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 2

(начало, часть 1)

Еще немного о регрессе в условиях психотерапии.

Как я уже говорила, регресс – это закономерный процесс отката к более ранним, часто инфантильным, состояниям на сессии, в контакте с психотерапевтом и собственным ранним опытом. Опытом доречевым, досознательным, родом из Бессознательного, который непременно начнет проступать и воспроизводиться внутри терапевтического взаимодействия, «разыгрываться по ролям».

Когда пациент во временном или ситуативном регрессе, оставаться в реальности – это задача и ответственность психотерапевта, который создает условия для лечения, понимает, как устроен процесс, в том числе защищая психотерапию от развала.

В силу тех же малоприятных переживаний, неизбежных в глубинной терапии, становится понятно, почему психотерапия – это не хобби, не развлечение, а психотерапевт – не обслуживающий персонал, нанятый ради буквального доставления удовольствия. Удовольствие от жизни возможно и придет. Но гораздо позднее, и не потому, что его кто-то даст извне. Даже внутри психотерапии удовольствие — это скорее переживания более поздних этапов сотрудничества.

Удовлетворение запроса нередко происходит через целые периоды печали, неудовольствия и преодоления, как бы ни мучительно было с этим примиряться. Хотя и много приятного, поддерживающего для пациента присутствует в таких, по-особому интимных отношениях.

Вот ни у кого же не возникает сомнений про тело, например. Человек, всерьез захотевший рельефную фигуру, понимает, что придется регулярно ходить в спортзал и работать там, ради своей цели. В зависимости от того, из какой точки человек стартует в спортзале, а также чего он хочет добиться, работать ему придется долго и интенсивно, а может быть даже на пределе возможного. Точно не за одну тренировку, и не просто прогуливаясь по залу. Нерегулярные занятия, или с большими промежутками между тренировками, так же мало что изменят. Зато вне работы в спортзале человеку понадобится следить за питанием, режимом питья, отдыхом и сном, массажами, настроением и вообще придерживаться здорового образа жизни, чтобы поддерживать и приумножать плоды от тренировок. Иначе добиться желаемого не получится.

С пациентом психотерапевта ситуация похожая. Если он хочет серьезных, реально ощутимых, качественных и длительно устойчивых изменений в своем состоянии – то есть изменений на уровне характера, привычек, мышления, поведения, во взгляде на себя и картине мира — ему придется включить психотерапию в свою жизнь. Я бы сказала, временно обустроить свою жизненную реальность вокруг двух, трех, или одной встречи в неделю. То есть ему для начала придется найти эту возможность для себя.

И как только внутренняя, психическая работа будет запущена, а запускается она на самом деле достаточно быстро, то процесс этот будет происходить как во время встреч в кабинете, так и между сессиями.

Если же человек не готов подстроить себя под свой же психотерапевтический запрос, под намерение изменить самочувствие или внешние стороны персональной реальности, под планомерное, шаг-за-шагом лечение, ему вероятно просто не стоит выбирать такой процессуальный подход и психотерапевта, работающего с опорой на него. Может, лучше прибегнуть к каким-то другим способам помощи. Например, где пациент определяет и регулирует собственную терапию, или к медикаментозному лечению под наблюдением врача, где размышлять и связывать что-то не требуется.

Психотерапия явно не то место, куда получится ситуативно забегать между более важными делами, если все-таки о терапии говорить. Процесс есть процесс. Суп сварить можно за пару часов, а терапия на уровне структуры характера обычно длится месяцы или даже годы, преодолевая вязкость, стремление к гомеостазу и сопротивлению наращивать новый опыт. Это действительно серьезный проект, а не пятиминутка.

Еще Фрейд писал, что «душевные перемены не происходят слишком быстро, разве что в революциях (психозах)», и психоаналитическая практика это наглядно показывает.

Психотерапевта не получится куда-то убрать, пока он не нужен, и достать назад через месяц-другой, отряхнув от пыли, будто это неодушевленный объект, выключить из розетки и включить по ситуации, когда снова понадобился, если речь идет именно о процессуальной работе.

Так что, исходя из этих основополагающих данностей, повторю: я как психотерапевт понимаю, как лучше организовать процесс лечения, и обсуждаю это с пациентом на первых встречах, чтобы понять, разделяет ли он мое видение, согласен ли на то, что я предлагаю и понимает ли, что психотерапия – это проект, а не набор консультаций.

И вот когда мы оба соглашаемся сотрудничать, тогда начнется совместное погружение в психотерапию, и тогда пациенту необходимо будет оплачивать все запланированные сессии, являющиеся частью этого проекта.

Прежде чем спускаться в глубины личного подземного лабиринта, каждый желающий проделать такое путешествие выбирает надежного проводника и договаривается с ним. Проводник еще не был именно в этих краях, но многократно проходил иные лабиринты, поскольку владеет опытом и знаниями. Стоя у края непознанного, двое проверяют страховку, снаряжение  и провиант, в нашем случае – готовность и ресурсы для психотерапии. И лишь затем, решаясь на это совместное мероприятие, начинают спуск туда, где туманно, темно и ничего еще не видно. Но непременно начнет проясняться по ходу работы, когда окажется освещенным, явным.

Хотела бы добавить отдельно, что нередко на терапию приходят люди в экстремальном, возбужденном или остром состоянии. Доведенные до крайней точки, они не хотят подготовки. Они натерпелись, настрадались и спешат побыстрее, с разбега, нырнуть в психотерапевтический (психоаналитический) процесс, держась за эту идею как за спасительную соломинку, не в состоянии обдумывать, насколько они готовы вкладываться со своей стороны.

Бывает, это и не оборачивается большой проблемой, люди быстро осваивают роль пациента и обучаются такой работе, но чаще подобное влетание в терапию без подготовки и обсуждения предстоящего процесса лишь добавляет «пара» в и без того накаленное состояние. Наверное, именно по этой причине не все классические психоаналитические методы предусматривают работу с людьми, находящимися в остром переживании (когда невозможно ни о чем договориться, контакт отсутствует).

Также люди с определенными личностными особенностями, или пребывающие в тяжелом душевном страдании, могут внешне выражать полную готовность и согласие «на всё, что угодно», чтобы их терапия поскорее началась. Их не интересуют детали, у них нет вопросов о процессе, но часто этот первичный импульс заканчивается таким же импульсивным спадом и потерей интереса. Тогда эти пациенты готовы махнуть рукой. Потому что порой уже после первых встреч они чувствуют либо облегчение (вот и полегчало, а чего тогда ходить?), либо разочарование (мгновенной победы над трудностями не произошло, чего тогда ходить?), либо непонимание/недоверие (раз я не понимаю, как это работает, да ну его, затрачиваться), либо уныние (у-у, это все так трудоемко).

В общем, я к тому, что на самом деле лечиться, проходя глубинную психотерапию нормальным образом, решатся далеко не все, кто изначально о ней задумался, даже настаивал скорее к терапии приступить, выспрашивал рекомендации, добывал контакты проверенных специалистов и спешил быстрее познакомиться.

Столкнувшись с тем, что придется  примириться с психотерапевтической властью и согласиться с рекомендациями терапевта по условиям работы, и придется трудиться, вынося эмоциональные и прочие нагрузки, в то время как хотелось бы по-старому, по-своему, этот нелегкий путь выдерживает меньшинство из первично вдохновленных идеей о психотерапевтическом лечения. И еще меньше пациентов достигнут удовлетворяющего их финиша… Но это уже другая история, как до него дойти, и об этом напишу как-нибудь в другой раз.

***

Теперь я побольше расскажу, почему условие об оплате всех встреч необходимо для работающего в глубинном подходе психотерапевта или психоаналитика. Во всяком случае, почему я вижу это необходимостью для себя.

В деталях повторяться о том, что психотерапевтическая деятельность – это трудное, психологически затратное, требующее много чего от личности терапевта и сопряженное с эмоциональным выгоранием занятие, я уже не буду. Про это я много писала в прошлых постах. Как и о том, что для становления психотерапевтом и организации практики в хороших — безопасных для пациента, комфортных, удобных условиях, даже если работа происходит удаленно, нужно много денег. Дорого стоит обучение, не менее дорого стоит практическое обучение и всевозможные повышения квалификации, дорого стоит помощь хорошего супервизора (наставника), без которого практиковать на стабильно-высоком уровне мало возможно, а про дорогую личную психотерапию, занимающую порой годы, я уже говорила многократно.

Учитывая все вышесказанное, и да, несмотря на годы личной терапии или анализа, необходимо подчеркнуть, что и у психотерапевта есть бессознательное. А это значит, что если оплата работы нестабильна, психотерапевту может быть все труднее заниматься этим процессом. А в состоянии объективного неблагополучия, связанного, в том числе, и с финансовой неудовлетворенностью à заметно повышается риск определенного вида отыгрывания с его стороны. Это риск, связанный с бессознательным (а порой и с сознательным) желанием избавиться от пациента. Это так называемый риск «выдавливания» пациента из терапии.

Если сказать проще, в неподходящих условиях работы значительно усиливается сопротивление самого специалиста работе с тем или иным пациентом (который, например, то ходит, то не ходит, и соответственно платит также нерегулярно), при том, насколько велики напряжение и погруженность в материал пациента, чтобы, напомню! – понять этого незнакомого пока еще человека.

Со стороны может казаться иначе, но на самом деле работа психотерапевта не ограничивается 50-тью минутами на встрече, уж поверьте. Психотерапевт обдумывает терапию каждого своего пациента гораздо больше времени, чем находится в кабинете непосредственно рядом с ним. Плюс подготовка к супервизиям и работа над случаем пациента дополнительно в другие часы. Плюс ассоциативный ряд (образы, сновидения, фантазии), отслеживание вне сессий каких-то идей о терапии того или иного пациента или деталей работы с ним.

Глобально, терапевту действительно приходится много думать, понимать, чувствовать, находиться в поиске ответов и рабочих гипотез, и внутри себя перемещаться от одного пациента к другому.

А если это глубинная и продолжительная работа, то длительное время психический аппарат специалиста заполнен и продолжает заполняться обильным материалом, связанным с каждым из них. Психотерапевт фактически выступает контейнером для всего этого объема, а также является и контейнером для своих ответных чувств и переживаний, снов, символов, откликов и состояний, возникающих в ответ на материал пациента.

Психический аппарат психотерапевта даже вне встреч остается активным и в некотором объеме продолжает перерабатывать материал, связанный с пациентом. Потому что, как я уже говорила, психотерапия  — это процесс внутри времени. И на всем протяжении времени задействует психику обоих людей — и терапевта, и пациента.

Потому даже спустя месяцы, а порой и годы после окончания психотерапии, психический аппарат обоих содержит следы и материалы этих отношений, зарядов, чувств, исторических и биографических фактов.

Серьезно обучавшийся и с высокой степенью ответственности специалист не может себе позволить осуществлять такие личные вклады без устраивающей его компенсации.

Много раз я слышала от людей с клиентским опытом истории о саботировании работы со стороны психотерапевта. Обычно всё происходило так, что через некоторое время после начала психотерапии, терапевт все чаще и чаще предпочитал выбирать что-то иное вместо своего обязательства прийти на сессию с пациентом. По своим причинам неожиданно отменял встречи с ним, и не только по болезни, или сам регулярно опаздывал, путал время сессий и т.д. Я говорю не о форс-мажоре, конечно, а о регулярных вещах. Вернее, об все учащающихся случаях отмены работы терапевтом по своим обстоятельствам.

Во всех эпизодах налицо было разрушение психотерапии со стороны терапевта. И во всех таких историях было общее: подобное поведение со стороны терапевта оказывалось весьма тяжелым, дестабилизирующим, а иногда и травмирующим событием для его пациента, у которого уже был сформирован перенос, образовалась привязанность и доверие открываться именно этому специалисту.

Мои предположения во всех случаях нашли подтверждение: контракт всегда был «свободный», и я полагаю, что сопротивление и деструктивность обоих просто суммировались, и чистое, незамутненное Бессознательное, стремящееся к простому удовольствию или избеганию неудовольствия, взяло верх над созидательным, пускай и непростым процессом для обоих.

Как я упоминала выше, в терапии сопротивление пациента (лечению, исследованию, изменениям) является одним  из ключевых конфликтов и основных фокусов внимания, с которыми придется иметь дело на протяжении всей работы. В то время как бессознательное или явное сопротивление терапии со стороны психотерапевта в виде отыгрываний – фактически прямой путь к её разрушению.

Полагаю, во всех наблюдаемых мной ситуациях таких разрушений было общее:
несмотря на то, что внешняя рамка, временные, территориальные, финансовые и личные обстоятельства работы выбирались терапевтом осознанно, как желательные для себя, похоже они все-таки не устраивали его на самом деле. Просто потому, что в основе всего лежит принцип реальности, и психотерапия – это работа, а пациент – не ребенок терапевта, выношенный им на самом деле и рожденный на свет как плод любви.

Против Бессознательного сражение выиграть невозможно, оно точно сильней: если неудовлетворительными оказываются внешние реалии терапевта, выдерживать внутрипсихический процесс, который по напряжению, ответственности, тонкости, психическим нагрузкам, вплоть до интоксикации и даже соматизации терапевта, требует от него больших усилий, практически невозможно. Или такое сотрудничество рано или поздно приведет к выгоранию специалиста, а там и до профнепригодности рукой подать, или более неприятных вещей.

Специалист в области глубинных подходов, неплохо осведомленный в вопросе законов функционирования психического аппарата, не сможет позволить себе такого ни по личным причинам (забота о себе), ни по профессиональным (забота о пациенте, надежность и ответственность перед ним, раз уж подписался быть проводником для этого человека в его психотерапии). Проводник никуда не ходит бесплатно, он снаряжен за счет клиента. Или это любитель, со своими бутербродами в кармане, а спуски на «опасные территории» — его милое хобби.

Следующий вопрос я хотела бы задать взрослым, образованным и работающим людям. Если вас наняли на работу, как долго вы продержитесь на ней при условии, что руководитель время от времени меняет планы и выбирает заниматься другими важными для себя делами, сам перестает приезжать на работу, вам платить в свое отсутствие считает лишним, однако при этом продолжая ожидать от вас успешного результата по своему проекту?

В таких условиях парадокса,  как долго специалист сможет сохранять стабильное намерение вкладываться в проект запросившего помощь?

Как поступит большинство уважающих себя сотрудников, хорошо к себе относящихся людей, кто не является благотворителем, а работает и занимается любимым делом не только ради развлечения, но чтобы обеспечивать себе и своим близким жизнь?

Или вот другой пример: человек решил арендовать себе жилье. Нашел подходящую квартиру, договорился с хозяином этого пространства об оплате, привез и расставил по полочкам свои ценные вещи. Но через пару месяцев собрался в командировку. А еще через месяц в отпуск. А на неделе опоздал на электричку и остался ночевать у друзей.
Почему у него не возникает мысли не оплачивать все эти периоды своего отсутствия? Его же не было дома.
А потому что ни у кого не вызывает вопросов договор, по которому человек платит за то, что либо сам обитает в квартире, либо его вещи надежно хранятся, занимая пространство в отсутствии жильца. Иначе придется освободить жилплощадь, вместе с вещами, а хозяин квартиры заселит туда другого жильца.

По этой аналогии, за что же платит пациент терапевту, когда не приходит? Он платит за непрерывность своего процесса. За поддержание психотерапевтом возможности продолжать работу, сохраняя за пациентом его место, время, условия, и материалы для исследования (в том числе, за счет размещения их в своей психике), и за поддержание намерения продолжать вкладываться в проект пациента.

Оплата пропусков ставит процесс в режим сохранения психотерапии, которая возобновится при следующей встрече.

Но отдельно я хотела бы подчеркнуть следующее.

Если сам психотерапевт не готов подстроить значительную часть жизни под психотерапевтические процессы своих пациентов, то есть сам хотел бы иметь максимальную свободу в любой момент отменять, переносить, на несколько месяцев приостанавливать работу из-за разных неожиданно возникших планов, я не рекомендую ему выбирать в основу практики аналитический (жесткий) сеттинг.

Так, если специалист стабильно практикует, и хорошо понимает свои жизненные ориентиры, знает, например, что ему наверняка важнее поехать в сад на утренник к собственному ребенку, чем на плановую встречу с пациентом, или он склонен отменять встречи с клиентом потому что «подустал«, «решил побыть с семьей«, «а не смотаться ли на море», такому специалисту самому тоже лучше работать в «свободном контракте», согласно которому обе стороны могут переносить и отменять встречи по своему усмотрению.

Здесь не про «правильно-неправильно» мы говорим, это лишь вопрос стиля и подхода к делу, ремеслу, которым практик занимается. И каждый специалист может очень по-разному подходить к планированию времени, своей включенности, и личных затрат на профессию. В конце концов, далеко не все практикуют в психоаналитическом ключе, не все заявляют глубинную работу и стремятся к работе по процессу, не все арендуют кабинеты, задолго планируют свои рабочие часы и прочее.

Я работаю так, что масштабно подстраиваю свою жизненную реальность под психотерапию своих пациентов. Я даже предлагать не стану новому пациенту две встречи в неделю для его терапии, если не уверена, что найду у себя это время, возможность, энергию, волю и другие ресурсы, чтобы обеспечить ему стабильность этих двух встреч еженедельно. И если мне резко захочется съездить отдохнуть, то я выберу отложить свое желание до ближайшего запланированного отпуска, о котором мой пациент будет предупрежден заранее, и на который также сможет рассчитывать наперед.

Было несколько случаев в моей практике, когда я отказалась работать с человеком, и его деньги не поменяли бы такого решения. В редчайших случаях мне и деньги его не нужны, поскольку личная невозможность и нежелание работать именно с данным пациентом оказывались основными.
Однако во всех остальных, 99,5% случаев,  мне крайне важно у себя внутри сохранять и опираться на базовую симпатию к пациентам. Чтобы работать порой с очень тяжелыми случаями, трагедиями, нерегулируемой агрессией, зашкаливающими психозами переноса, закономерно направленными на меня в терапии как на «плохую фигуру».

Чтобы все это выносить вместе с пациентами, не теряя способности оставаться на их стороне в любых условиях, и при этом продолжать мыслить, осуществлять свое понимание процессов пациента, отношение к этим людям действительно должно быть стабильно, неизменно хорошим. Вне зависимости от того, что в процессе возникают заряженные ситуации, эмоционально трудные и полные зашкаливающих чувств периоды.

Помните, я писала в начале про условия, в которых пациенты могли бы почувствовать себя комфортно и безопасно? Вот об этом и речь. Создать для себя хорошие рабочие условия – также означает максимально защитить пациентов и их терапию от собственного агрессивного содержания, по сути, от собственного деструктивного Бессознательного и его атак на пациента, вообще-то не виноватого в них.

Я точно не хочу терять симпатию к пациентам, жертвуя много чем значимым ради стабильности и успешности их психотерапии, вкладываясь в психическое здоровье пришедших за помощью, но не получая при этом стабильной компенсации. Я за обоюдную экологичность, и потому просто не выберу для себя условия работы «с повышенным мазохистическим риском».

Я убеждена, что будет плохим решением — бросать работу с нуждающимися в помощи людьми на полпути лишь потому, что сама плохо о себе позаботилась, соглашаясь работать в неподходящих для себя условиях, к тому же предвидя истощение.

Обо всем этом я думаю на старте каждого нового погружения в психотерапевтический процесс, и предлагаю подумать пациентам об этом же. Я не боюсь, что их не устроит, и они уйдут. Куда важнее для меня выяснять (хотя бы про сознательное решение для начала), готовы ли они сотрудничать на этих условиях. А именно –  установить сначала крепкие и предельно ясные деловые отношения на взрослом уровне, и лишь затем переходить к погружению во внутрипсихическую, глубинную реальность и приступать к исследованию внутреннего мира пациента с его коммуникациями и историей.

Договориться о правилах на берегу, и лишь затем нырять в сакральные воды Бессознательного пациента.

Да, такой рабочий подход устроит не всех, однако я могу и вижу смысл работать в основном так (про благотворительные проекты я не говорю). Это проверено на личном опыте, так что уже появилось накопленное знание: для всех, кого что-то подтолкнуло обратиться именно ко мне, моя работа со всем тем, что в ней есть,  является потенциальной и реальной возможностью к повышению качества жизни и исцелению.

Да, раз уж я упомянула об этом, важно добавить несколько слов об исключениях. Они конечно существуют. Пункт об оплате пропущенных встреч, впрочем как и любой другой пункт контракта, может быть рассмотрен и обсуждаться отдельно, поскольку ситуации и судьбы у людей очень разные, чего только не случается. Например, при работе с психосоматическими пациентами, имеющими онкологическое или иное неизлечимое заболевание, оплата за пропущенные встречи, когда пациент проходит химиотерапию, не берется. Детская психотерапия, или с родителями особых детей может осуществляться иначе. Также практически все благотворительные проекты организуются в ином режиме. Однако я вижу, что благотворительность потенциальна и приносит пользу лишь в стабильных и ресурсных  условиях жизни терапевта. Когда в основе решения заняться благотворительной помощью лежит изобилие и благополучие психотерапевта, а не бессознательное отыгрывание своих дефицитов, например, в самоуважении и от нехватки клиентов.

Заканчивая эту статью, могу сказать так: если человек ко мне все-таки пришел, и согласился на этот контракт, значит, помочь ему с большой долей вероятности получится, хотя и неизвестно заранее, сколько времени это у нас займет.
Все ли эту возможность захотят использовать? Все ли смогут найти ресурс для неё (помните «Кашу из топора»?), все ли разглядят в этом шанс и надежду? Конечно, нет. И следом, наверное, можно было бы затеять беседу о том, имеет ли право психотерапевт уговаривать, вталкивать пациентов в психотерапию, соблазнять чудесно-удобными для пациента разовыми условиями, которые сам же потом не выдержит, или все же лучше оставить выбор и решение на усмотрение самих пациентов? По этому вопросу также много споров ходит в психотерапевтических кругах…

Ну и напоследок еще раз вспомню бесценное высказывание З. Фрейда о том, что «отношения психоаналитика и анализируемого основаны на любви к истине, то есть на признании реальности».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений