Почему советы не работают

Пару лет назад я написала небольшой текст, описывающий один весьма неприятный феномен в отношениях.

И была буквально и критично-категорично воспринята некоторыми моими коллегами, даже с разоблачающими постами со ссылкой на текст.

Настало время вернуться к этой теме снова, дошли наконец руки. Поскольку мне есть что сказать.

Как психотерапевт, работающий в глубинном, психоаналитическом подходе, я всеми руками и ногами, в любое время дня и ночи за то, чтобы сначала видеть происходящее, и размышлять. И лишь поняв, что происходит — начать размышлять над наилучшими и адекватными путями решения. А только после этого – когда заодно рассмотрены все детали и ресурсы, история ситуации и бытия человека в ней, всевозможные смыслы и подводные камни ситуации (включая то, почему именно человек оказался в этом месте своего жизненного лабиринта), осознана и взвешена «плата» за то, чтобы это изменить – может найтись смысл что-то предпринять. Да и то, если есть на это необходимое количество психической энергии.

Я вообще весьма аккуратна в раздаче советов. Хотя бы просто потому, что не проходила жизненный путь человека «в его ботинках», а, как нам известно, ничего не существует в этом мире само по себе, все имеет свои причины и последствия, и какую-то нам неведомую суть, «смысл симптома», который следует принимать всерьез и с уважением.

Иначе говоря, я – за дифференцированное, сложное восприятие мира. Но у меня есть вполне ясная позиция. Если мне не свойственно торчать на сковородке, но я на нее случайно забралась, со всеми вытекающими – самым верным было бы для начала с нее слезть (примерно такую ситуацию я и описывала в статье выше: когда не свойственно, но человек угодил в такое пекло). Вместе с тем «слезание со сковороды» не отменяет того, чтобы выбравшись, начать, как минимум, размышлять и разбираться, с чем – естественно, в самом себе и своей истории – может быть связано такое попадание.

Но этот путь точно не работает, если человек длительное время, порой даже сколько себя помнит, живет в неудовлетворительных условиях или отношениях.

В таких обстоятельствах я считаю скорее даже вредным предлагать такой прямой и скоропалительный выход. Объясню на примере.

Допустим, на психотерапию пришла женщина средних лет*. Она бесконечно упрекает за нелюбовь к ней, жалуется, ругает своего мужа, с которым уже лет пятнадцать, а то и все тридцать «замурована в браке». Очевидно, что она страдает, устает от стресса и обреченности, переполняется возмущением и фантазиями, как она все это прекратит. Но всякий раз, как только она предпринимает попытку развестись – становится очевидным, что клиентка не может выдержать эту ситуацию, и тем более разрешить проблему таким разрывом.

Она чувствует себя словно сплетенной со своим «плохим» супругом. И вот, постепенно разбираясь с ее историей, мы можем обнаружить несколько закономерностей. Одни касаются истории клиентки, а именно того, какой опыт первичных отношений был у нее в детские времена. Так называемый опыт первичной зависимости. Вторая закономерность больше относится к тому, каким образом выстроена современная, теперь уже взрослая жизнь этой женщины. И обнаруживаем, как много обстоятельств сохранилось в ее жизни с тех времен.

Тут, для более простого описания, я снова обращусь к своей любимой пирамиде потребностей Маслоу. В ходе работы мы видим, что отношения в этой паре устроены «по типу опор». И понимаем, что муж в данном случае – не просто муж. Он – как могущественный ведущий родительский объект, своими ресурсами закрывает наиважнейшие два самых весомых нижних уровня пирамиды потребностей. Как можно увидеть – прежде всего, человеку нужно выжить, иметь крышу над головой, удовлетворенные базовые потребности, а также быть в безопасности и стабильности, чувствовать себя защищено. А что, если власть в этих базовых вопросах – в руках другого? И он ею распоряжается по своему усмотрению, но все-таки не дает умереть, да и привыкли все уже к таким порядкам.

И да, клиентка недовольна качеством любви. Но она никогда в жизни не работала, или это было настолько давно, что она уже и забыла, кто она по профессии. Или даже она работает, но ее амбиции и аппетиты не совпадают с ее личными добывающими возможностями. Что бы там ни было, но давно вошла в семейный сценарий данность, что базовые уровни ее жизни закрывает другой человек, в этом примере – муж. Или у нее несколько детей, за которых есть огромная тревога, вина и ответственность. И катастрофическое чувство, что «она одна их не потянет». Зато никаких гарантий, что найдется какой-то другой человек, который возьмет на себя ответственность за эти ее базовые уровни, а то еще и вместе с детьми. А сама она, ее психика, как будто не оснащена в достаточной степени, чтобы выдерживать, и комфортно себя чувствовать во взрослой реальности, где устойчивость связана с возможностью самостоятельно удовлетворять свои базовые потребности.

И мы точно не знаем, выдержит ли ее психический аппарат внезапное изменение жизненных обстоятельств. Или она «наделает дел», которые потом будет несчастно и долго расхлебывать, тоже расплачиваясь собой. Или ее здоровье пошатнется, поскольку ни психическим, ни поведенческим способом справиться с выбитыми подпорками окажется не в силах. А она внутри себя это предчувствует: что если делать «резкие телодвижения», то можно разрушиться, сломаться. И предохраняет себя от такой предполагаемой «психической поломки».

Очевидно, что возможность изменения жизненной ситуации — путей для чего в общем-то всего два: менять внешние реалии или менять отношение к тому, что мы изменить не в состоянии – в психотерапии придется прежде обсуждать, рассматривать, вынашивать и взвешивать. Проверять. Ибо с последствиями своих решений человеку придется встречаться самому.

И в психотерапевтической работе во-первых, психика имеет возможность дооснащаться, а во-вторых – созданы условия – пространство, время и психика самого аналитика – чтобы освоить себя и создавать новые представления о жизни.

Или вот другой пример. На приеме мужчина средних лет*. Он недоволен женой, у него бесконечная череда любовниц. Он и богат, и уверен в профессии, может даже показаться очень ресурсным и приспособленным к жизни. То есть с его базовыми уровнями вроде бы все благополучно. Казалось бы, так все просто: разведись, живи по радости, наслаждайся любовной жизнью свободного мужчины или создай новую, чудесно-удовлетворительную семью. Но психотерапевту-практику довольно быстро станет ясно, что это совершенно точно поверхностная простота. Да и клиент жалуется, что почему-то не может развестись.

В ходе работы становится понятно многое про ранние дефициты этого мужчины. Про холодную неконтактную мать, которой невозможно было и слова сказать, сразу получал обвинения, упреки, а то еще и побои. В чем-то его жена напоминает маму. Но вместе с тем она многие годы выносит его непростой взрывной характер и не бросает, прощает, прикрывает тылы и дает что-то невидимое, но явно основополагающее для этого человека. В каком-то виде она как будто компенсирует психический дефицит, чего-то недополученное, базовое, без чего кажется, что все развалится, рухнет.

Таких примеров сотни тысяч. «Обещал развестись, но почему же он не разводится со своей нелюбимой женой?» – жалуются потом своим психотерапевтам любовницы этих мужчин, потерявшие надежду дождаться выполнения обещаний. Причем, обещая, мужчина будет тянуть время, ссылаться на то, что «его жена не справится» и надо подождать… Но на самом деле это он не выдерживает потери чего-то очень важного в лице близкого человека. И это не плохо, и не хорошо, вообще не место для давания оценок, а просто человеческая жизнь.

Это тоже пример отношений по типу опор. Но не каких-то буквальных, конкретных, материальных. Это что-то неуловимое тонкое, необъяснимое, но тотальное, базовое и важное. Где психика жены как будто перерабатывает нечто, что не может переработать психически муж самостоятельно. Она как будто снабжает чем-то психику мужа. Кроме того, в отличие от отношений с недоступной мамой, ее можно «не любить», злиться и выплескивать на нее свое скопленное недовольство, а она не бросает, не разлюбливает, не отрекается и не мстит в ответ. И это оказывается настолько важным и фундаментальным для мужчины, что все остальное будет приноситься в жертву ради удовлетворения этой потребности «быть безусловно любимым и выбираемым вопреки всему». Персональная  эволюция любовных переживаний этого мужчины оказывается в том, что в лице жены он нашел объект, который все же оказался «получше мамы», жена его выдерживает и принимает. А новая избранница – вообще-то еще неизвестно, примет ли настолько безоговорочно. Найдет ли он в отношениях с ней ту же безопасность и защищенность для психического аппарата, если этой устойчивости нет в самом себе?

Такому человеку в терапевтических условиях просто невозможно дать совет «ну разведитесь». Поскольку у такой семейной конструкции точно есть причины, точно есть смыслы и особая историческая основа такого сценария. И если психотерапевт на это покушается, предлагает действовать, то скорее всего он даже не представляет, какие риски несет подобными рекомендациями своим клиентам.

Если мы пытаемся лишить кого-то привычных опор, либо мы должны быть всемогущи, чтобы «выдать другие, получше», либо мы должны быть готовы расплачиваться неожиданными и порой тяжелыми последствиями после таких советов. Как в известном меме по мотивам «Женитьбы Бальзаминова».

В норме всем этим психотерапевты не страдают. Наша работа – для начала искать понимание смыслов происходящего, а не «аннулировать симптомы». А наша ответственность – быть бережными к тому, что может казаться нелогичным и даже странным, в том числе к симптому клиента.

Тем более, если клиенты жалуются на повторяемость ситуаций. Народное «на те же грабли» — очень подходящая вводная для того, чтобы прибегнуть к психотерапии.

Мы для этого и работаем… находить смысл в том, что кажется бессмысленным, нелогичным, но держащим в плену наших пациентов.

Просто всем нам, живым людям, если иногда совершенно неожиданно забираемся на раскаленную сковородку, все-таки лучше разбираться со смыслами вне ее поджаривающих стенок, правда-правда. Живее и здоровее будем.

* все примеры – это обобщенные собирательные образы людей, которых я видела за 15 лет своей и коллегиальной практики. Все совпадения с ситуациями конкретных людей совершенно случайны.

И да, вопрос «А думали ли Вы о разводе, если так недовольны?» несет в себе лишь проясняющую детали ситуации функцию, а никак не призыв к действию. Хотя есть некоторая группа клиентов, с особой восприимчивостью, буквальностью восприятия и склонностью возводить терапевта на пьедестал знающего Другого, со стопроцентным авторитетом. С такими клиентами нужно вообще очень осторожно, а лучше больше помалкивать. Из-за особенностей их восприятия.

Нарциссическая семья (цитаты из книги С. Дональдсон-Прессман и Р. М. Прессмана), часть 2

Продолжаю делиться фрагментами из книги Стефани Дональдсон-Прессман и Роберта М. Прессмана «Нарциссическая семья: диагностика и лечение»

Этот текст – о людях, воспитанных в нарциссической семейной системе. Он не о людях, страдающих нарциссическим расстройством личности. Когда обыватель употребляет термин «нарциссический» (по-русски обычно говорят «самовлюбленный» – прим. перев.) в порицательном смысле:  «Что за самовлюбленная дурочка! Мы не относим людей в нарциссической семейной системе к категории «патологических нарциссистов»;  тем не менее, определение самой системы имеет параллели с психоаналитической структурой, которая определяет нарциссизм, или самовлюбленность.

Хейвлок Эллис был первым исследователем психологии, кто включил миф о Нарциссе в категорию психологической литературы. В изданной в конце девятнадцатого столетия монографии «Аутоэротизм: Психологическое Исследование» (1898) он описал утрату направленных вовне проявлений сексуальности и возникновение нарциссоподобной тенденции к аутоэротизму, часто принимающей форму мечтаний.  Он связывал склонность индивида к сексуальному самоудовлетворению с деспотическим и извращенным характером.  В тот же период времени Пол Нэйк описал позицию того, кто рассматривает свое тело как сексуальный объект, поглаживая и лаская себя в качестве основного выхода своих сексуальных побуждений; им был введен термин «нарцизм» (нарциссизм), чтобы описать эту деятельность как сексуальное извращение.

Фрейд впервые использовал термин «нарциссический» в 1910 году в сноске к ранее написанным «Трем очеркам по теории сексуальности». Хотя Рэнк был первым (1911), кто издал психоаналитическую монографию по этому вопросу, именно Фрейд в 1914 году в очерке «К введению в нарциссизм» утвердил это понятие и терминологию того, что стало одним из важных центров его теории, связанной с развитием.

Он также отодвигал исследование самовлюбленности от сексуального извращения, указывая, что «проявления либидо, заслуживающие название нарцизма, можно наблюдать в гораздо более широком объеме, и им должно быть уделено определенное место в нормальном сексуальном развитии человека

И Фрейд, и Малер рассматривали нарциссизм как решение конфликта, подводящее младенца от «первичного» (здорового) нарциссизма, где он знает (любит) только себя, к успешному переносу любви на подходящий объект (обычно мать).

Если этот естественный переход не происходит, либо если травма вынуждает ребенка, успешно осуществившего переход от самовлюбленности, вновь вернуться к первичному нарциссизму, то в этом случае развивается патология, которую мы называем нарциссизмом или нарциссическим расстройством личности.

ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ, ВОСПИТАННЫХ В НАРЦИССИЧЕСКИХ СЕМЬЯХ

Принятие -  ключ к восстановлению

Есть множество понятий, которыми в течение курса восстановления придется овладеть тому, кто вырос в нарциссической семье. В пределах этой модели, однако, нет ни одного более важного понятия, чем принятие.

Принятие не подразумевает раскаяние, или самозаверение, что все хорошо сейчас или было хорошо тогда, или что человеку обязательно нужно препоручить все «высшей силе».   В этой модели это означает признание и принятие действительности: того, как действительно обстояли дела в нашей родной семье происхождения, влияние того опыта на наше развитие и того, что будучи детьми, мы не отвечали за то, что происходило с нами, но став ныне взрослыми, мы сами в ответе за свое выздоровление и восстановление.   Как указывалось ранее, хотя опыт жизни в родительской семье и сформовал нашу личность, теперь уже нет никакой необходимости, чтобы он и дальше определял наше состояние.

Большинство пациентов очень обеспокоены тем, что им придется «обвинить» своих родителей в недостатках  воспитания. Они боятся, потому что они не хотят признать свой гнев на родителей, и также потому, что возложение вины на родителей кажется им слишком легкой отговоркой; они опасаются, что это, в конечном счете, ударит по ним, и оставит их с ощущением еще большей неполноценности, чем сейчас. И наоборот, эти люди более чем готовы винить себя за все  – за не сложившиеся отношения, за недостаток успеха в работе, за нерешительность, за нехватку координации у их ребенка, за то, что пирог не поднялся, и так далее. Идея того, что вина, в любой ее форме, может не иметь на деле реального значения, этим людям зачастую представляется странной. («Если я сниму ее [вину] с себя, разве я не должен возложить ее на кого-то другого?» спросил однажды пациент.).

Расплавленное золото

То, что вину действительно нет необходимости вовлекать в процесс принятия, часто бывает полезно пояснить на примере. Мы часто используем пример с расплавленным золотом: его можно залить в форму для браслета  или для ночного горшка. Золото не выбирает; это не «ошибка» золота, если из него отлит ночной горшок вместо браслета.

Также и с детьми в нарциссических семьях. Независимо от намерения, будь оно праведно или неправедно, дети формуются определенными способами. Чтобы понимать и любить себя, важно, что бы человек мог видеть действительность того, как он формировался. Пока человек маленький, он – расплавленное золото. Возможности стать добрым и прекрасным имеются; они могут быть расширены воспитанием, или могут быть уменьшены.

В жизни ночной горшок можно снова расплавить, и из этого расплавленного золота затем изготовить браслет, как прекрасное произведение искусства.

Также и с терапией: взрослый, который имеет контроль, которого у него не было в детстве, волен увидеть действительность прошлого, отпустить самообвинение, и принять на себя ответственность за переделку настоящего. Принятие не возлагает вину и не требует осуществить акт прощения – это просто признание действительности и вручение возможностей и ответственности за свое восстановление самому человеку.

ПЯТЬ СТАДИЙ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

Работая с моделью нарциссической семьи, мы обнаружили, что существует пять стадий, через которые пациент движется в процессе восстановления. Хотя они сменяют друг друга в логической последовательности, пациенты будут перемещаться взад-вперед между этих стадий, переходя в следующую и возвращаясь в предыдущую. Все же, умение определить, обозначить термином и объяснить эти стадии  чрезвычайно полезно для врача. Ниже мы перечисляем эти пять стадий, перемежая их описанием проблем, рекомендованными решениями и примерами из жизни пациентов.

Стадия первая: пересмотр прошлого

На первой стадии пациент становится способен снять шоры с глаз и взглянуть на действительность своего детства. Для этого необходимо расстаться с фантазиями, которые семья провозглашала все эти годы. Это означает признать, что дела обстояли неидеально, что ребенок никогда не имел контроля над обстановкой, что вещи никогда не были так хороши, как притворялись по этому поводу в семье.   Далее, это означает, что человек никогда не сможет воссоздать эту «идеальную» семью, где прошло его детство – потому что ее, фактически, никогда не существовало.

Проблема сопротивления. На этом этапе большинство пациентов отказывается «разобрать по косточкам» свой опыт жизни в родительской семье и сложить фактическую картину того, что происходило, потому что это вынуждает обвинить родителей, а самим (пациентам) «позволяет слишком легко отделаться». Процесс пересмотра прошлого требует неослабной терапевтической концентрации на фактах прошлого, повлиявших на пациента; независимо  от того, насколько любящими были родители – поскольку теперь человек может оглянуться назад и понять, что у его родителей у самих было ужасное детство, жуткие финансовые проблемы, что мать действительно страдала психическим заболеванием – реальность для пациента, выросшего в нарциссической семье, состояла в том, что родитель (родители) были не в состоянии удовлетворить его эмоциональные потребности.

Понятие ответственности без вины очень трудно ухватить многим пациентам. Это – одно из мест в терапевтическом процессе, где пациенты могут «застрять».

Деление на отсеки. Понятие деления на отсеки важно для пациентов, чтобы они могли начать различать между тем, чем владеют сами (и за что могут, соответственно, принять ответственность), и тем, чем владеет кто-то другой. Одна из самых больших проблем для взрослых, воспитанных в нарциссических семьях, – это то, что они имеют тенденцию брать ответственность за события, которые слабо контролирують или вообще не владеют контролем над ними (типа тех, что случались, пока они были детьми и, по существу, не имели никакой власти). При этом они отказываются принять ответственность за то, что происходит с ними сегодня (когда они уже взрослые и имеют немало власти над решениями, которые принимают и действиями, которые выполняют).

Проблема обобщения. Взрослые из нарциссических семей склонны обобщать проблемы ответственности и вины так, чтобы они завершались позицией – «все или ничего». В зависимости от дня недели, фазы луны, или отношения метрдотеля, они решают, что они ответственны за все («О нет! Идет дождь! Это я накаркал!») или ничего («Короче, я сказал ему, что если его не устраивает, что я прихожу на работу на три часа позже и в джинсах, то пусть засунет себе эту работу в… место, где всегда темно!»)

Склонность обобщать также проявляется как обыкновение смешивать несвязанные обстоятельства, как будто это отношения причины-и-следствия. Следующий фрагмент иллюстрирует этот пункт:

Мэри: я ничтожество. Три чека остались неоплаченными, Джонни провалил контрольную по правописанию, и водонагреватель сломался.

Врач: погодите, я здесь что-то не улавливаю. Я не соглашусь, что вы ничтожество, хотя я, конечно же, могу понять, что вы могли себя так почувствовать, когда три чека вернулись без оплаты, потому что не хватило денег на счету. Но я не вижу связи с контрольной работой Джонни и водонагревателем.

Мэри: Да я просто ни на что не гожусь! Если бы я была как нормальный человек, этого всего бы не произошло!

Врач: Вы говорите, что ваш сын не провалил бы контрольную, и ваш водонагреватель не сломался бы, если Вы были «как нормальный человек»?

Мэри: Именно!

Чтобы реалистично оценивать проблемы ответственности и контроля, выросшие в дисфункциональных семьях должны быть способны  разложить свои эмоции о различных событиях по разным отсекам, различать виды чувств, серьезность и срочность ситуаций, глубину ответственности и степени власти/контроля.

Перестать отрицать. Первую стадию принятия можно вполне назвать «Перестать отрицать». Эта стадия не подразумевает ни вины, ни обвинения; это просто принятие действительности. Это может быть впервые, когда пациенту предлагается взглянуть на ту реальность, где он рос и воспитывался. Это всегда больно. Конечно, по мере продолжения лечения пациент может придти к обвинению кого-то и испытать огромный гнев. Но если с самого начала подтолкнуть пациента к обвинению, то некоторые пациенты могут не справиться с такой нагрузкой на психику и бросить лечение.

Стадия вторая: Оплакивание потери фантазий.

Эта стадия является одновременно и самой болезненной, и самой освобождающей для пациентов. С одной стороны, признание, что «идеальную» семью никогда не воссоздать (потому что ее никогда и не существовало, во-первых) – это причина для грусти. Кажется, это отнимает у большинства пациентов последние остатки надежды на «настоящую семью». С другой стороны, пациенты начинают видеть, что, теперь, когда они перестали тратить эмоциональные силы на попытки снова создать ситуацию, которой никогда не было, и заслужить одобрение, которого никогда не получат, то у них появилось много энергии, которую можно вложить в ситуации, подающие больше надежд – в попытку наладить собственную жизнь, и притом с людьми, которые искренне желают отвечать на их потребности и запросы.

Взрослые, воспитанные в нарциссических домах, цепляются за фантазию, что они могут так или иначе манипулировать или управлять их родительской системой, чтобы получить необходимое им признание и одобрение (то есть, чтобы удовлетворить свои потребности.) Они имели эту фантазию, будучи детьми, и сохраняют ее, став взрослыми. Действительность, тем не менее, состоит в том, что они имели немного контроля над их родительской системой, когда были детьми, и столь же мало способны управлять ею сейчас.

В этих людях часто можно увидеть феномен  «неиссякающего ручья надежды»: беспрестанное возвращение к ситуациям из родительской семьи, всякий раз будучи уверенным, что «на этот раз все получится»; (на этот день Благодарения, все мы поладим друг с другом; на это Рождество, каждый получит то, что хочет, мама не будет напиваться, пойдет снег – я могу сделать так). Они полагают, что они могут восстановить прекрасную семью, которой никогда не имели. Но они не могли «заставить это случиться» тогда, не могут и сейчас.

Как только пациент в состоянии оплакать потерю того, что могло бы быть (но чего в действительности, конечно, не могло быть никогда), он может двигаться дальше. Он не мог и не может изменить свою родительскую семью, но у него действительно есть достаточно власти и контроля, чтобы изменить себя и улучшить качество жизни. Кроме того, он может открыть для себя возможность развития отношений с родительской семьей на основе фактического положения дел, как только прекратит попытки манипулировать, управлять и добиваться одобрения.  Другими словами, он может решить расплавить ночной горшок.

Стадия третья: Признание

Третья стадия принятия предполагает признание тех эффектов воспитания в нарциссической семье, которые прослеживаются в жизни человека теперь. Это означает суметь посмотреть на определенные черты индивидуальности и сказать, «Ага! Я теперь вижу, откуда это идет». Например, пациент мог бы сказать, «я не умею вести себя уверенно, я никогда не могу сказать людям, что у меня на душе. Теперь я понимаю, что я не могу это сказать людям, потому что сам не знаю, что у меня на душе. Я не знаю, что у меня на душе, потому что, когда я был ребенком, никто никогда не спрашивал меня, что я чувствую, что я думаю. Фактически, чтобы сносно жить в моей родительской семье, мне приходилось прятать свои чувства. Они были не только не важны, но и потенциально опасны. Мне не разрешалось иметь чувства». Эта стадия – признание существующих черт, поскольку они отражают прошлый опыт. Важное терапевтическое замечание состоит в том, что пациенту нужно сказать, что хотя развитые в детстве черты могут быть дисфункциональны теперь (во взрослой жизни), но в то время они были нужны.

Те черты и навыки позволяли ребенку продолжать функционировать в пределах его нарциссической семьи; они должны быть оценены врачом как полезные механизмы, служащие для того, чтобы справляться с трудными ситуациями. Теперь, конечно, ситуация изменилась (он – взрослый; он имеет власть и контроль), и механизмы, при помощи которых он справлялся с ситуацией, возможно, тоже должны измениться. В формировании положительного образа себя жизненно важно поощрить пациента к уважению ребенка, которым он был, и к способности того ребенка выжить. В конце концов, он теперь в сущности, более крупная и более старшая версия того ребенка: он был достоин уважения тогда, и заслуживает его сейчас.

Большинство детей из нарциссических семей не выносят критики, открытой или подразумеваемой. Если отвергается что-нибудь, что они делают, думают, говорят или чувствуют, они воспринимают это как то, что отвергают их самих. … Многие из этих людей становятся человекоугодниками в попытке предотвратить негативные реакции от окружения до того, как они возникнут. Для них каждый вокруг становится зеркалом их собственной ценности, напрямую определяет их самооценку («если никто вокруг не раздражается по моему поводу, то значит я нормальный», «если кто-нибудь, начиная от начальника до соседского ребенка, раздражается на меня, критикует меня, или считает меня смешным, то я плохой, тупой, ничего не стоящий» и так далее). Они думают, что они таковы, как окружающие реагируют на них.

Возвращение к колодцу. На стадии признания люди, выросшие в дисфункциональных семьях, также испытывают явление, которое мы называем «возвращение к колодцу». Это просто означает, что они решают применить прозрения и силы, которые они получили от лечения, чтобы вновь входить в старые дисфункционалные ситуации в попытке их выправить. Они полагают, что они теперь готовы вернуться в те ситуации (в нарциссическую родительскую семью, к алкоголическому супругу, или в отношения неуважения и насилия) и произвести другой результат. Теперь, когда они имеют все эти знания, они думают, что они достаточно сильны, чтобы возвратиться и заставить все пойти по лучшему пути – потому что на сей раз их уже не засосет.

Стадия четвертая: Оценка

На этом этапе пациент оценивает свою текущую ситуацию:

Теперь он способен посмотреть на черты личности, которыми ныне «обладает» и решить, какие из них стоит сохранить, а какие больше не выполняют полезной функции, и их нужно изменить.

На этой стадии пациенты часто возвращаются к самообвинению; они начинают говорить, «мои родители на самом деле были не такие уж плохие» и «я чувствую себя скотиной за то, что прихожу сюда и каждую неделю поливаю грязью свою семью, потому что вы слышите историю только так, как вижу ее я». На это мы обычно отвечаем что-то вроде «Это не судебная палата; мы здесь не за тем, чтобы решить, что является Правдой, мы здесь для того, чтобы поговорить о ваших чувствах и восприятии. Если ваши родители захотят поговорить о своих чувствах и восприятии, они также могут найти себе доктора».

Поскольку на данном этапе пациенты склонны вновь «застревать» всеми способами на том, как они «испоганили» свою жизнь, сколько неверных выборов сделали, на всем, чего не осмелились сказать (и наоборот, о чем не смогли промолчать), на всех людях, которым они позволяли вытирать о себя ноги и так далее, психотерапевту очень важно постоянно ободрять пациента. Одним из способов ободрить, чтобы это не походило на явный комплимент (как выразился один пациент, «сделать мне клизму из солнечного света») будет отразить следующую мысль:

пациент работал с ограниченной информацией в то время, и он принимал его решения, основанные на той ограниченной информации; механизмы адаптации пациента, возможно, не работают для него теперь, но они поддерживали его в более-менее адекватном состоянии, а может даже помогли сохранить жизнь, пока он был ребенком. Это было хорошо, что он развивал их, а не плохо; однако став взрослым, он может пожелать развить у себя новые механизмы.

В это время пациент строит проект того произведения искусства, которое он изготовит из имеющегося в его распоряжении золота.

Стадия пятая: Ответственность за изменение

Пятая стадия принятия должна воздействовать на изменение тех черт индивидуальности, которые, возможно, были функциональны в детстве и, возможно,  действительно облегчали выживание, но теперь, во взрослой жизни, стали дисфункциональными и определенно мешают человеку. На данном этапе помощь врача особенно ценна для пациента. Врач может предложить здоровые варианты и возможности пациенту, которые не входили в круг жизненных обстоятельств последнего.

Проблема конфронтации в нарциссической семье, где практиковалось насилие

Желание открыто противостать обидчику/насильнику, особенно в случаях сексуального принуждения и физической агрессии, побоев, часто бывает чрезвычайно сильным на ранних этапах лечения. Работая с жертвами сексуального насилия в семьях, мы обнаружили, что очень скоро  после того, как воспоминания начинают всплывать в памяти пациента, у него возникает импульс (особенно если он мужского пола) немедленно побежать и призвать обидчика к ответу, чтобы «заставить его заплатить за то, что он сделал мне».

Конфронтация на этих ранних стадиях не работает. Пациент делает это по неправильным причинам и в процессе ранит себя душевно.

«Правильный мотив» имеет отношение к ожиданиям пациента – к тому, что он ожидает получить в результате конфронтации.   Если он хочет мести, добиться извинения, причинить физический ущерб, заставить преступника признать, что тот когда-то сделал «и увидеть как он корчится», либо «проветрить отношения, чтобы начать с чистого листа» – такая инициатива потерпит неудачу. Фактически, если пациент хочет от обидчика вообще чего бы то ни было, такая встреча лицом к лицу не принесет ничего, кроме неудачи.

Правильная причина для конфронтации состоит в том, чтобы позволить потерпевшему сказать обидчику о том, что случилось, и что потерпевший чувствует по поводу этого; как то, что обидчик сделал с ним, повиляло на его жизнь, на его отношение к себе и к миру; сколько боли обидчик причинил ему; и что он теперь чувствует в его адрес. Это чисто эгоистический акт. Он делается не для того, чтобы изменить обидчика или заставить его признать то, что он сделал. Встреча устраивается не для обидчика, -  для потерпевшего. Наконец у потерпевшего появилась возможность сказать вслух о пережитом в детстве, обосновать этот опыт и поговорить о своих чувствах. Реакция обидчика не имеет значения. Когда пациент может написать письмо, или устроить встречу, не ожидая ничего от обидчика, конфронтация даст нужный результат. Пациент достигнет своей цели.

Прощение

Прощение, как другая сторона медали, также не является непременным условием данной модели. Если мы сталкиваемся с вопросом прощения обидчика(ов), то мы предпочитаем считать, что это вопрос больше духовный, чем психологический. Наш опыт говорит о том, что налагаемое пациентом самим на себя обязательство простить обидчика часто препятствует подлинному выздоровлению, поскольку блокирует выражение гнева (а выражение гнева необходимо пациенту) и отнимает почву для обоснования самому себе своих чувств. В пределах этой модели, прощение не более необходимо, чем обвинение. У пациента просят об отражении действительности, а не о формировании суждения о ней.

Принятие фактов воспитания в нарцисстической семье есть более чем наполовину выигранная битва за выздоровление. Повторим, особенно полезный аспект этой модели заключен в том, что, как мы подчеркивали ранее, она не подразумевает обвинения или суждения, конфронтации или прощения. Она подразумевает признание того, как мы научились тому, чему научились, и как нам переучиться, чтобы жизнь приносила больше удовлетворения. Это снимает с пациента ответственность за приобретение дисфункции пока он был ребенком, но возлагает на него ответственность за выздоровление, поскольку сейчас он взрослый.  Человек (мужчина или женщина) сформирован прошлым опытом, но нет никакой необходимости оставаться таким дальше.

Источник: Stephanie Donaldson-Pressman, Robert M.Pressman – The Narcissistic Family: Diagnosis & Treatment
Стефани Дональдсон-Прессман и Роберт М. Прессман «Нарциссическая семья: диагностика и лечение»

Иллюстрация: Sam Moshaver

(продолжение – часть 3)

Коротко о сути психотерапии

В 99% случаев обращения к психотерапевту люди понятия не имеют, куда пришли и на что согласились. Некоторые из них бывают способны поделиться своими фантазиями или ожиданиями: хоть как-то объяснить, на что рассчитывают по окончании работы. Но в большинстве случаев клиенты не могут этого знать, и вообще людям не до этого. Так что даже получая от терапевта вопрос об ожиданиях, обратившиеся за помощью на нем не останавливают своего внимания. Это вполне объяснимо: им плохо, больно, хочется облегчения и еще нет навыков специфического мышления, которое только появится у них в дальнейшем в ходе терапии.

Конечно же люди не догадываются, что ВСЕ, АБСОЛЮТНО ВСЕ ПРОБЛЕМЫ, которые подталкивают их обратиться за помощью к психотерапевту, являются только следствием того, на каком уровне оснащен их психический аппарат, как он функционирует – постоянно или в момент острого ситуативного кризиса.

Всевозможные нарушения функционирования психики, проблемы с оснащенностью психического аппарата (чаще всего речь идет о его недооснащенности или преждевременным развитием. А все что созрело раньше срока – мы помним, да? — в сущности неполноценно).

Есть огромное множество всевозможных отклонений в функционировании психического аппарата: от временных, вызванных тяжелыми жизненными обстоятельствами, ухудшений. Приходящий в кабинет пациент говорит обычно так: «У меня случилось вот это и это, и я чего-то не справляюсь». При этом до трудных или трагических событий этот человек в принципе функционировал на достаточно высоком уровне, в чем обычно можно убедиться по тому, как обустроена его жизнь и каким преимущественно бывает субъективное самочувствие человека (если интересно, о признаках психического и эмоционального здоровья можно посмотреть вот здесь ).

Но есть отклонения более глубокие. И тогда человек приходит с тем, что никогда особенно не чувствовал себя благополучно, не ощущал себя хорошо справляющимся с собственной жизнью. В такой ситуации работа психотерапевта в целом состоит в том, чтобы помощь этому клиенту развить недооснащенный психический аппарат, развить наблюдающее Я и тестирование реальности. И это уже относится к длительной психотерапии.

Еще довольно часто по факту аналитики занимаются глубинной психотерапией характера. Для такой психотерапии показанием являются глубокие, сложные, многофакторные нарушения в функционировании психики, немалая часть из которых относится вообще к злокачественным, и лечению поддается очень трудно.

Поскольку происходит такая работа весьма долго, болезненно, психотерапевту приходится продираться через мощнейшее сопротивление, через деструктивность пациента, иногда годами выдерживать его агрессию, ненависть, нападение в разных формах на рамку и условия психотерапии, на сам процесс совместной работы, на себя самого и даже зачастую на личность аналитика, вплоть до буквальной угрозы физической безопасности последнего.

Поэтому чтобы со всем этим быть – психотерапевту обязательно необходимо создать для себя такие условия, чтобы не только принести пользу пациенту, но и выжить самому. И потому терапия начинается с правильно организованного терапевтом процесса, его рамки, условий, обязательств и обязанностей внутри.

Но всего этого клиенты не знают, когда приходят впервые. И самое основное, чего они не знают – это то, что глубинная психотерапия не является разовой акцией, разовым занятием или встречей. Это серьезный, постепенно организуемый психотерапевтом процесс, настроенный в первую очередь на глубинные структурные изменения в психическом аппарате пациента.

Для этого пациенту необходимо приходить, максимально открыто говорить обо всем, что его беспокоит (включая то, про что говорить не хочется), и оплачивать работу аналитика.

Именно по этой причине если нормальный психотерапевт взялся помочь пациенту (помочь тому развить, дооснастить, улучшить работу психики), то ПСИХОТЕРАПЕВТ ВЗЯЛСЯ ИМЕННО ЗА ПРОЦЕСС.

Когда мои пациенты в раздражении спрашивают, с какой такой стати они должны оплачивать те встречи, на которые они не пришли, особенно по очень уважительным причинам, я задаю им встречный вопрос:

– Представьте следующее: Ваш начальник в офисе нанял Вас работать над его проектом (а нанял – это значит, что вы работаете именно на него, а не на Петра Петровича из другой фирмы). И вот однажды, когда Ваш начальник внезапно заболел, он Вам позвонил и сказал: знаете, я заболел, и поэтому сегодняшний день работы я решил Вам не оплачивать, меня же нет.

Вы попробуете возразить: — Но как же так, я же работаю над вашим проектом, даже когда вас нет в офисе – я занят Вашим проектом, для этого я вам и понадобился. Я на рабочем месте, моя голова занята вашим проектом, я отказал Петру Петровичу работать у него, чтобы быть полезным для Вас. От того, что Вы заболели, я буду в некотором смысле бездействовать, простаивать. Но только потому, что вы платите мне зарплату, я готов дожидаться вашего выздоровления, и мы продолжим с того места, на котором прервались.

Так вот, вопрос следующий: если ваш начальник продолжит настаивать и не станет платить вам за те дни, когда он отсутствовал, Вы останетесь тратить время своей жизни, свой профессионализм (кстати дорого вам доставшийся), работая над его проектом без гарантии оплаты ?

Или еще так могу спросить: если вы сдали квартиру человеку, который на время отпуска решил вам не оплачивать арендную плату, вы продолжите с ним сотрудничать, или выставите его вещички за дверь и спокойно поселите другого жильца, который все-таки понимает, что платит за все время, пока пользуется вашей жилплощадью. И даже если его там нет – он платит за то, чтобы там хранились его вещи.

Не самом деле, от того, каков будет ответ, часто и зависит судьба психотерапии, а значит и возможность выздоровления, нормализации и налаживания в жизни пациента. Насколько хорошо клиент способен понимать данный факт – это также является одним из серьезных прогностических критериев его психотерапии.

Так что, упрощая, скажу так: если человек выдерживает психоаналитический контракт с оплатой всех своих пропусков, терапия имеет высокий шанс быть успешной. Потому что в норме терапия основана на принципе реальности, а не на детском соблазнении и обещании родительской любви: если для нас работают – мы платим, если нас просто любят – как матери детей, как жены мужей, как друзья или родственники друг друга – там не оказывается услуга. Там происходит самопожертвование ради любви, а не квалифицированная помощь психоаналитика.

Терапевт тоже конечно же работает в некотором смысле «по любви». В том смысле, что если клиент не понравился, не откликнулась душа терапевта сочувствием к его состоянию или ситуации, от него и деньги никакие не нужны. И тем не менее эта иная форма любви, основанная прежде всего на любви к своему делу, на преданности клиенту/пациенту (если я с вами работаю – то я С ВАМИ работаю, а не вышвыриваю вас вон только лишь потому, что пришел кто-то, кто сейчас за ваше время и место готов побольше заплатить). Кроме того, реально можно помочь лишь тому, что готов и со своей стороны брать ответственность именно за свой процесс.

Наверное, это печальная данность и может разочаровать многих. Но что-то мне подсказывает, что если люди на самом деле чувствуют необходимость лечиться, то рано или поздно – иногда немало поэкспериментировав, походя по разным специалистам — им придется примириться с тем, как устроена реальность Мира, нравится им это или нет. Обычно все пути, сколь бы петляющими они не были, стремятся привести человека к здоровью. Не случайно говорят, что даже внутри самого глубоко нарушенного психически человека есть та самая здоровая часть, которая способна видеть, понимать и выдерживать принцип реальности…

Вот и мы, психотерапевты, сидим в своих креслах именно ради этого

Быть или не быть психотерапии

Продолжая отвечать на вопросы о психотерапии, мне захотелось озвучить одну очень простую, но важную данность.

Глубинная психотерапия – это явление не для всех. И здесь я мыслю даже не как психоаналитически ориентированный психотерапевт. На анализабельность пациентов (то есть, возможно ли с данным пациентом использовать психоанализ в качестве метода лечения) вообще существует много различных точек зрения, сейчас я несколько о другом.

Я говорю о том, что есть метод работ, носящий консультативный характер. А есть принципиально другой, процессуальный, где центром является сам человек, его внутренний мир и его процессы в динамике, а не проблема или внешний симптом как главная мишень (поскольку он всего лишь следствие чего-то скрытого, явно более могущественного и влиятельного).

В первом случае человек хотел бы избавиться от некой проблемы, в его восприятии находящейся за пределами его самого. Запросы на консультацию в таком случае обычно касаются внешней реальности, и выглядят примерно следующим образом:

«мой муж-тиран, расскажите, что мне делать»,

«мой женатый любовник уже десять лет обещает и не женится, помогите»,

«мой ребенок не хочет делать уроки, посоветуйте, как его заставить»,

«мне отказали уже на десяти собеседованиях, что они за уроды!?» и т.д.

Это не плохо и не хорошо, просто факт: локус проблемы для такого клиента существует как бы отдельно. Проблема отрезана от него самого, является ответственностью других лиц или просто следствием обстоятельств, и словно никак не связана с особенностями его личности или выборов.
Вот пока взгляд на проблему такой, этому человеку не нужен и не интересен никакой процесс, и для него совершенно нет смысла ни в какой глубинной психотерапии. Он ждет, чтобы его проблему «выключили», ну, в крайнем случае обучили, как ее «выключить» самому. Делай раз, делай два, всё, проблема отсечена.

Чтобы говорить о серьезном психотерапевтическом лечении, а именно о процессе, при котором изменения касаются интрапсихических конструктов, структуры психического аппарата и характера, внутреннего содержания психики (или наоборот, пустот с отсутствием всякого содержания), у пациента должно быть одно, но, на мой взгляд, самое важное «знание» относительно себя и своего страдания.

Психотерапевтический процесс имеет возможность состояться, а значит, имеет высокий шанс  принести помощь пациенту, если хотя бы на каком-то уровне, сознательно или бессознательно, у человека есть понимание (а на бессознательном уровне оно присутствует в виде невыраженного в словах ощущения, томления, интуитивного переживания), что внешняя проблема каким-то образом связана с тем, как сам этот человек устроен. Что именно в нем есть нечто, из-за чего внешняя реальность, его мир и жизнь организуются таким неудовлетворительным образом.
То есть человек хоть как-то связывает неудовлетворенность жизнью с личной ролью в череде неблагоприятных для себя обстоятельств.

Проще говоря, если человек способен задаваться вопросом «что такого есть во мне, из-за чего моя жизнь так плоха», прогноз успешности психотерапии как процесса лечения значительно возрастает.

Если такого вопроса нет, и в ходе первичных консультаций (с любой проблематикой) такое сомнение так и не закрадывается у клиента, никакой психотерапии не состоится.

При этом я, конечно, говорю не о конкретном словесном запросе. Бывает так, что люди ходят на психотерапию несколько лет, на уровне сознания все еще не связывая, какие они сами, с тем, как это влияет на их внешнюю реальность. Однако если человек способен находиться в процессе, выдерживать его рамку и условия, вкладывать ресурсы в этот процесс, само по себе это уже говорит о возможности сделать такое поистине наиважнейшее открытие.

Если человек выдерживает процесс терапии, значит все-таки хоть какая-то часть его психики «знает» об этой связи и готова (пусть не сразу, может через какое-то время, порой  длительное) начать об этом размышлять и связывать одно с другим. Тогда хоть что-то внутри этого человека догадывается, что его страдание, его симптом является следствием того, как «укомплектован» его психический аппарат, на каком уровне он развит и функционирует. Что вроде бы внешняя проблема как-то связана с персональными особенностями, с привычками, характером, прошлыми событиями и травмами. То есть с самим собой.

Да, у человека это знание может быть сразу. Иногда оно может храниться в нем задолго до прихода к психотерапевту, у кого-то с детства, а у кого-то формируясь в ходе жизненных событий. У человека это «знание» может появиться на первых встречах с психотерапевтом, иногда в виде некой размытой надежды на что-то иное в жизни.

Но может и не быть. И никогда не появиться в кабинете у психотерапевта. И тогда человек не выбирает психотерапию как метод и как возможность изменить что-то на своем жизненном пути. Он идет какой-то другой дорогой, а уж к чему в итоге придет, кто знает… Только ведь сразу неизвестно, что может появиться у человека, впервые пришедшего за помощью. Поэтому психотерапия не для всех, но шанс рискнуть и встретиться с собой-настоящим есть у каждого.

Врач vs. Психотерапевт

«- Доктор, мне ваши таблетки не помогли.
- А вы их пили?
- Нет»… :)

Размышляла в очередной раз, чем отличаются медицинский подход к лечению пациента, и психотерапевтическая практика. Как это часто бывает, ответ родился в картинках.

На мой взгляд, медицинский подход предлагает доктору объединить с пациентом усилия, чтобы направить эту совокупную силу на борьбу с болезнью.
Хорошо сотрудничающий пациент соблюдает все рекомендации, принимает назначенное доктором лекарство, вовремя наблюдается, выполняя все предписания и корректировки схемы лечения.

Все это выглядит как чистая, линейная и логичная схема. Доверяющий авторитету врача пациент делает то, что ему сказали, и дает обратную связь, чтобы посодействовать врачу в корректировке назначений, которые не приносят пользы. До тех пор, пока не станет лучше.

Вот только у психотерапевта не получится работать также. Когда мы встречаемся со структурой характера, со спецификой каким-то особым образом организованного психического аппарата, фактически «болезнь» или проблему отделить невозможно. Её нет, и в то же время она существует. Можно было бы сказать, что терапевт стремится объединить усилия со здоровой, сотрудничающей частью пациента. Однако невозможно игнорировать тот существенный факт, что пациент – как он устроен, рельеф его психики — и создает то, от чего он сам страдает. А так называемая «здоровая» часть также пребывает в динамике, то есть может оказываться в разной степени стабильной и сотрудничающей. В общем, объединиться с ней – очень редко когда действительно подходящее решение.

Психотерапевту невозможно просто «напасть на болезнь», не напав при этом на пациента. Можно сказать, что автор симптома – характер (а также ранний опыт, органика, ригидность привычных схем, уровень и особенности функционирования психического аппарата, влечение к смерти и др.) пациента. То есть как бы он сам, и одновременно не он, поскольку мало что во всём этом изобилии является продуктом сознательных выборов. Это просто то, как человек устроен (хотя, конечно, вовсе не просто). На что бы ни попытался напасть терапевт, это «что-то» будет стараться выжить и сохраниться, защитить себя от атаки, поскольку все, что есть в нас, когда-то неслучайно образовалось, и помогало выжить нам-маленьким.

Так, при внешней простоте явлений, нечто весьма замысловатое всякий раз предстает перед глазами психотерапевта, и нужно здорово потрудиться, потратить время и психическую энергию, чтобы хоть немного «распутать» этот разноцветный клубок многолетних и причудливых образований.

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 2

(начало, часть 1)

Еще немного о регрессе в условиях психотерапии.

Как я уже говорила, регресс – это закономерный процесс отката к более ранним, часто инфантильным, состояниям на сессии, в контакте с психотерапевтом и собственным ранним опытом. Опытом доречевым, досознательным, родом из Бессознательного, который непременно начнет проступать и воспроизводиться внутри терапевтического взаимодействия, «разыгрываться по ролям».

Когда пациент во временном или ситуативном регрессе, оставаться в реальности – это задача и ответственность психотерапевта, который создает условия для лечения, понимает, как устроен процесс, в том числе защищая психотерапию от развала.

В силу тех же малоприятных переживаний, неизбежных в глубинной терапии, становится понятно, почему психотерапия – это не хобби, не развлечение, а психотерапевт – не обслуживающий персонал, нанятый ради буквального доставления удовольствия. Удовольствие от жизни возможно и придет. Но гораздо позднее, и не потому, что его кто-то даст извне. Даже внутри психотерапии удовольствие — это скорее переживания более поздних этапов сотрудничества.

Удовлетворение запроса нередко происходит через целые периоды печали, неудовольствия и преодоления, как бы ни мучительно было с этим примиряться. Хотя и много приятного, поддерживающего для пациента присутствует в таких, по-особому интимных отношениях.

Вот ни у кого же не возникает сомнений про тело, например. Человек, всерьез захотевший рельефную фигуру, понимает, что придется регулярно ходить в спортзал и работать там, ради своей цели. В зависимости от того, из какой точки человек стартует в спортзале, а также чего он хочет добиться, работать ему придется долго и интенсивно, а может быть даже на пределе возможного. Точно не за одну тренировку, и не просто прогуливаясь по залу. Нерегулярные занятия, или с большими промежутками между тренировками, так же мало что изменят. Зато вне работы в спортзале человеку понадобится следить за питанием, режимом питья, отдыхом и сном, массажами, настроением и вообще придерживаться здорового образа жизни, чтобы поддерживать и приумножать плоды от тренировок. Иначе добиться желаемого не получится.

С пациентом психотерапевта ситуация похожая. Если он хочет серьезных, реально ощутимых, качественных и длительно устойчивых изменений в своем состоянии – то есть изменений на уровне характера, привычек, мышления, поведения, во взгляде на себя и картине мира — ему придется включить психотерапию в свою жизнь. Я бы сказала, временно обустроить свою жизненную реальность вокруг двух, трех, или одной встречи в неделю. То есть ему для начала придется найти эту возможность для себя.

И как только внутренняя, психическая работа будет запущена, а запускается она на самом деле достаточно быстро, то процесс этот будет происходить как во время встреч в кабинете, так и между сессиями.

Если же человек не готов подстроить себя под свой же психотерапевтический запрос, под намерение изменить самочувствие или внешние стороны персональной реальности, под планомерное, шаг-за-шагом лечение, ему вероятно просто не стоит выбирать такой процессуальный подход и психотерапевта, работающего с опорой на него. Может, лучше прибегнуть к каким-то другим способам помощи. Например, где пациент определяет и регулирует собственную терапию, или к медикаментозному лечению под наблюдением врача, где размышлять и связывать что-то не требуется.

Психотерапия явно не то место, куда получится ситуативно забегать между более важными делами, если все-таки о терапии говорить. Процесс есть процесс. Суп сварить можно за пару часов, а терапия на уровне структуры характера обычно длится месяцы или даже годы, преодолевая вязкость, стремление к гомеостазу и сопротивлению наращивать новый опыт. Это действительно серьезный проект, а не пятиминутка.

Еще Фрейд писал, что «душевные перемены не происходят слишком быстро, разве что в революциях (психозах)», и психоаналитическая практика это наглядно показывает.

Психотерапевта не получится куда-то убрать, пока он не нужен, и достать назад через месяц-другой, отряхнув от пыли, будто это неодушевленный объект, выключить из розетки и включить по ситуации, когда снова понадобился, если речь идет именно о процессуальной работе.

Так что, исходя из этих основополагающих данностей, повторю: я как психотерапевт понимаю, как лучше организовать процесс лечения, и обсуждаю это с пациентом на первых встречах, чтобы понять, разделяет ли он мое видение, согласен ли на то, что я предлагаю и понимает ли, что психотерапия – это проект, а не набор консультаций.

И вот когда мы оба соглашаемся сотрудничать, тогда начнется совместное погружение в психотерапию, и тогда пациенту необходимо будет оплачивать все запланированные сессии, являющиеся частью этого проекта.

Прежде чем спускаться в глубины личного подземного лабиринта, каждый желающий проделать такое путешествие выбирает надежного проводника и договаривается с ним. Проводник еще не был именно в этих краях, но многократно проходил иные лабиринты, поскольку владеет опытом и знаниями. Стоя у края непознанного, двое проверяют страховку, снаряжение  и провиант, в нашем случае – готовность и ресурсы для психотерапии. И лишь затем, решаясь на это совместное мероприятие, начинают спуск туда, где туманно, темно и ничего еще не видно. Но непременно начнет проясняться по ходу работы, когда окажется освещенным, явным.

Хотела бы добавить отдельно, что нередко на терапию приходят люди в экстремальном, возбужденном или остром состоянии. Доведенные до крайней точки, они не хотят подготовки. Они натерпелись, настрадались и спешат побыстрее, с разбега, нырнуть в психотерапевтический (психоаналитический) процесс, держась за эту идею как за спасительную соломинку, не в состоянии обдумывать, насколько они готовы вкладываться со своей стороны.

Бывает, это и не оборачивается большой проблемой, люди быстро осваивают роль пациента и обучаются такой работе, но чаще подобное влетание в терапию без подготовки и обсуждения предстоящего процесса лишь добавляет «пара» в и без того накаленное состояние. Наверное, именно по этой причине не все классические психоаналитические методы предусматривают работу с людьми, находящимися в остром переживании (когда невозможно ни о чем договориться, контакт отсутствует).

Также люди с определенными личностными особенностями, или пребывающие в тяжелом душевном страдании, могут внешне выражать полную готовность и согласие «на всё, что угодно», чтобы их терапия поскорее началась. Их не интересуют детали, у них нет вопросов о процессе, но часто этот первичный импульс заканчивается таким же импульсивным спадом и потерей интереса. Тогда эти пациенты готовы махнуть рукой. Потому что порой уже после первых встреч они чувствуют либо облегчение (вот и полегчало, а чего тогда ходить?), либо разочарование (мгновенной победы над трудностями не произошло, чего тогда ходить?), либо непонимание/недоверие (раз я не понимаю, как это работает, да ну его, затрачиваться), либо уныние (у-у, это все так трудоемко).

В общем, я к тому, что на самом деле лечиться, проходя глубинную психотерапию нормальным образом, решатся далеко не все, кто изначально о ней задумался, даже настаивал скорее к терапии приступить, выспрашивал рекомендации, добывал контакты проверенных специалистов и спешил быстрее познакомиться.

Столкнувшись с тем, что придется  примириться с психотерапевтической властью и согласиться с рекомендациями терапевта по условиям работы, и придется трудиться, вынося эмоциональные и прочие нагрузки, в то время как хотелось бы по-старому, по-своему, этот нелегкий путь выдерживает меньшинство из первично вдохновленных идеей о психотерапевтическом лечения. И еще меньше пациентов достигнут удовлетворяющего их финиша… Но это уже другая история, как до него дойти, и об этом напишу как-нибудь в другой раз.

***

Теперь я побольше расскажу, почему условие об оплате всех встреч необходимо для работающего в глубинном подходе психотерапевта или психоаналитика. Во всяком случае, почему я вижу это необходимостью для себя.

В деталях повторяться о том, что психотерапевтическая деятельность – это трудное, психологически затратное, требующее много чего от личности терапевта и сопряженное с эмоциональным выгоранием занятие, я уже не буду. Про это я много писала в прошлых постах. Как и о том, что для становления психотерапевтом и организации практики в хороших — безопасных для пациента, комфортных, удобных условиях, даже если работа происходит удаленно, нужно много денег. Дорого стоит обучение, не менее дорого стоит практическое обучение и всевозможные повышения квалификации, дорого стоит помощь хорошего супервизора (наставника), без которого практиковать на стабильно-высоком уровне мало возможно, а про дорогую личную психотерапию, занимающую порой годы, я уже говорила многократно.

Учитывая все вышесказанное, и да, несмотря на годы личной терапии или анализа, необходимо подчеркнуть, что и у психотерапевта есть бессознательное. А это значит, что если оплата работы нестабильна, психотерапевту может быть все труднее заниматься этим процессом. А в состоянии объективного неблагополучия, связанного, в том числе, и с финансовой неудовлетворенностью à заметно повышается риск определенного вида отыгрывания с его стороны. Это риск, связанный с бессознательным (а порой и с сознательным) желанием избавиться от пациента. Это так называемый риск «выдавливания» пациента из терапии.

Если сказать проще, в неподходящих условиях работы значительно усиливается сопротивление самого специалиста работе с тем или иным пациентом (который, например, то ходит, то не ходит, и соответственно платит также нерегулярно), при том, насколько велики напряжение и погруженность в материал пациента, чтобы, напомню! – понять этого незнакомого пока еще человека.

Со стороны может казаться иначе, но на самом деле работа психотерапевта не ограничивается 50-тью минутами на встрече, уж поверьте. Психотерапевт обдумывает терапию каждого своего пациента гораздо больше времени, чем находится в кабинете непосредственно рядом с ним. Плюс подготовка к супервизиям и работа над случаем пациента дополнительно в другие часы. Плюс ассоциативный ряд (образы, сновидения, фантазии), отслеживание вне сессий каких-то идей о терапии того или иного пациента или деталей работы с ним.

Глобально, терапевту действительно приходится много думать, понимать, чувствовать, находиться в поиске ответов и рабочих гипотез, и внутри себя перемещаться от одного пациента к другому.

А если это глубинная и продолжительная работа, то длительное время психический аппарат специалиста заполнен и продолжает заполняться обильным материалом, связанным с каждым из них. Психотерапевт фактически выступает контейнером для всего этого объема, а также является и контейнером для своих ответных чувств и переживаний, снов, символов, откликов и состояний, возникающих в ответ на материал пациента.

Психический аппарат психотерапевта даже вне встреч остается активным и в некотором объеме продолжает перерабатывать материал, связанный с пациентом. Потому что, как я уже говорила, психотерапия  — это процесс внутри времени. И на всем протяжении времени задействует психику обоих людей — и терапевта, и пациента.

Потому даже спустя месяцы, а порой и годы после окончания психотерапии, психический аппарат обоих содержит следы и материалы этих отношений, зарядов, чувств, исторических и биографических фактов.

Серьезно обучавшийся и с высокой степенью ответственности специалист не может себе позволить осуществлять такие личные вклады без устраивающей его компенсации.

Много раз я слышала от людей с клиентским опытом истории о саботировании работы со стороны психотерапевта. Обычно всё происходило так, что через некоторое время после начала психотерапии, терапевт все чаще и чаще предпочитал выбирать что-то иное вместо своего обязательства прийти на сессию с пациентом. По своим причинам неожиданно отменял встречи с ним, и не только по болезни, или сам регулярно опаздывал, путал время сессий и т.д. Я говорю не о форс-мажоре, конечно, а о регулярных вещах. Вернее, об все учащающихся случаях отмены работы терапевтом по своим обстоятельствам.

Во всех эпизодах налицо было разрушение психотерапии со стороны терапевта. И во всех таких историях было общее: подобное поведение со стороны терапевта оказывалось весьма тяжелым, дестабилизирующим, а иногда и травмирующим событием для его пациента, у которого уже был сформирован перенос, образовалась привязанность и доверие открываться именно этому специалисту.

Мои предположения во всех случаях нашли подтверждение: контракт всегда был «свободный», и я полагаю, что сопротивление и деструктивность обоих просто суммировались, и чистое, незамутненное Бессознательное, стремящееся к простому удовольствию или избеганию неудовольствия, взяло верх над созидательным, пускай и непростым процессом для обоих.

Как я упоминала выше, в терапии сопротивление пациента (лечению, исследованию, изменениям) является одним  из ключевых конфликтов и основных фокусов внимания, с которыми придется иметь дело на протяжении всей работы. В то время как бессознательное или явное сопротивление терапии со стороны психотерапевта в виде отыгрываний – фактически прямой путь к её разрушению.

Полагаю, во всех наблюдаемых мной ситуациях таких разрушений было общее:
несмотря на то, что внешняя рамка, временные, территориальные, финансовые и личные обстоятельства работы выбирались терапевтом осознанно, как желательные для себя, похоже они все-таки не устраивали его на самом деле. Просто потому, что в основе всего лежит принцип реальности, и психотерапия – это работа, а пациент – не ребенок терапевта, выношенный им на самом деле и рожденный на свет как плод любви.

Против Бессознательного сражение выиграть невозможно, оно точно сильней: если неудовлетворительными оказываются внешние реалии терапевта, выдерживать внутрипсихический процесс, который по напряжению, ответственности, тонкости, психическим нагрузкам, вплоть до интоксикации и даже соматизации терапевта, требует от него больших усилий, практически невозможно. Или такое сотрудничество рано или поздно приведет к выгоранию специалиста, а там и до профнепригодности рукой подать, или более неприятных вещей.

Специалист в области глубинных подходов, неплохо осведомленный в вопросе законов функционирования психического аппарата, не сможет позволить себе такого ни по личным причинам (забота о себе), ни по профессиональным (забота о пациенте, надежность и ответственность перед ним, раз уж подписался быть проводником для этого человека в его психотерапии). Проводник никуда не ходит бесплатно, он снаряжен за счет клиента. Или это любитель, со своими бутербродами в кармане, а спуски на «опасные территории» — его милое хобби.

Следующий вопрос я хотела бы задать взрослым, образованным и работающим людям. Если вас наняли на работу, как долго вы продержитесь на ней при условии, что руководитель время от времени меняет планы и выбирает заниматься другими важными для себя делами, сам перестает приезжать на работу, вам платить в свое отсутствие считает лишним, однако при этом продолжая ожидать от вас успешного результата по своему проекту?

В таких условиях парадокса,  как долго специалист сможет сохранять стабильное намерение вкладываться в проект запросившего помощь?

Как поступит большинство уважающих себя сотрудников, хорошо к себе относящихся людей, кто не является благотворителем, а работает и занимается любимым делом не только ради развлечения, но чтобы обеспечивать себе и своим близким жизнь?

Или вот другой пример: человек решил арендовать себе жилье. Нашел подходящую квартиру, договорился с хозяином этого пространства об оплате, привез и расставил по полочкам свои ценные вещи. Но через пару месяцев собрался в командировку. А еще через месяц в отпуск. А на неделе опоздал на электричку и остался ночевать у друзей.
Почему у него не возникает мысли не оплачивать все эти периоды своего отсутствия? Его же не было дома.
А потому что ни у кого не вызывает вопросов договор, по которому человек платит за то, что либо сам обитает в квартире, либо его вещи надежно хранятся, занимая пространство в отсутствии жильца. Иначе придется освободить жилплощадь, вместе с вещами, а хозяин квартиры заселит туда другого жильца.

По этой аналогии, за что же платит пациент терапевту, когда не приходит? Он платит за непрерывность своего процесса. За поддержание психотерапевтом возможности продолжать работу, сохраняя за пациентом его место, время, условия, и материалы для исследования (в том числе, за счет размещения их в своей психике), и за поддержание намерения продолжать вкладываться в проект пациента.

Оплата пропусков ставит процесс в режим сохранения психотерапии, которая возобновится при следующей встрече.

Но отдельно я хотела бы подчеркнуть следующее.

Если сам психотерапевт не готов подстроить значительную часть жизни под психотерапевтические процессы своих пациентов, то есть сам хотел бы иметь максимальную свободу в любой момент отменять, переносить, на несколько месяцев приостанавливать работу из-за разных неожиданно возникших планов, я не рекомендую ему выбирать в основу практики аналитический (жесткий) сеттинг.

Так, если специалист стабильно практикует, и хорошо понимает свои жизненные ориентиры, знает, например, что ему наверняка важнее поехать в сад на утренник к собственному ребенку, чем на плановую встречу с пациентом, или он склонен отменять встречи с клиентом потому что «подустал«, «решил побыть с семьей«, «а не смотаться ли на море», такому специалисту самому тоже лучше работать в «свободном контракте», согласно которому обе стороны могут переносить и отменять встречи по своему усмотрению.

Здесь не про «правильно-неправильно» мы говорим, это лишь вопрос стиля и подхода к делу, ремеслу, которым практик занимается. И каждый специалист может очень по-разному подходить к планированию времени, своей включенности, и личных затрат на профессию. В конце концов, далеко не все практикуют в психоаналитическом ключе, не все заявляют глубинную работу и стремятся к работе по процессу, не все арендуют кабинеты, задолго планируют свои рабочие часы и прочее.

Я работаю так, что масштабно подстраиваю свою жизненную реальность под психотерапию своих пациентов. Я даже предлагать не стану новому пациенту две встречи в неделю для его терапии, если не уверена, что найду у себя это время, возможность, энергию, волю и другие ресурсы, чтобы обеспечить ему стабильность этих двух встреч еженедельно. И если мне резко захочется съездить отдохнуть, то я выберу отложить свое желание до ближайшего запланированного отпуска, о котором мой пациент будет предупрежден заранее, и на который также сможет рассчитывать наперед.

Было несколько случаев в моей практике, когда я отказалась работать с человеком, и его деньги не поменяли бы такого решения. В редчайших случаях мне и деньги его не нужны, поскольку личная невозможность и нежелание работать именно с данным пациентом оказывались основными.
Однако во всех остальных, 99,5% случаев,  мне крайне важно у себя внутри сохранять и опираться на базовую симпатию к пациентам. Чтобы работать порой с очень тяжелыми случаями, трагедиями, нерегулируемой агрессией, зашкаливающими психозами переноса, закономерно направленными на меня в терапии как на «плохую фигуру».

Чтобы все это выносить вместе с пациентами, не теряя способности оставаться на их стороне в любых условиях, и при этом продолжать мыслить, осуществлять свое понимание процессов пациента, отношение к этим людям действительно должно быть стабильно, неизменно хорошим. Вне зависимости от того, что в процессе возникают заряженные ситуации, эмоционально трудные и полные зашкаливающих чувств периоды.

Помните, я писала в начале про условия, в которых пациенты могли бы почувствовать себя комфортно и безопасно? Вот об этом и речь. Создать для себя хорошие рабочие условия – также означает максимально защитить пациентов и их терапию от собственного агрессивного содержания, по сути, от собственного деструктивного Бессознательного и его атак на пациента, вообще-то не виноватого в них.

Я точно не хочу терять симпатию к пациентам, жертвуя много чем значимым ради стабильности и успешности их психотерапии, вкладываясь в психическое здоровье пришедших за помощью, но не получая при этом стабильной компенсации. Я за обоюдную экологичность, и потому просто не выберу для себя условия работы «с повышенным мазохистическим риском».

Я убеждена, что будет плохим решением — бросать работу с нуждающимися в помощи людьми на полпути лишь потому, что сама плохо о себе позаботилась, соглашаясь работать в неподходящих для себя условиях, к тому же предвидя истощение.

Обо всем этом я думаю на старте каждого нового погружения в психотерапевтический процесс, и предлагаю подумать пациентам об этом же. Я не боюсь, что их не устроит, и они уйдут. Куда важнее для меня выяснять (хотя бы про сознательное решение для начала), готовы ли они сотрудничать на этих условиях. А именно –  установить сначала крепкие и предельно ясные деловые отношения на взрослом уровне, и лишь затем переходить к погружению во внутрипсихическую, глубинную реальность и приступать к исследованию внутреннего мира пациента с его коммуникациями и историей.

Договориться о правилах на берегу, и лишь затем нырять в сакральные воды Бессознательного пациента.

Да, такой рабочий подход устроит не всех, однако я могу и вижу смысл работать в основном так (про благотворительные проекты я не говорю). Это проверено на личном опыте, так что уже появилось накопленное знание: для всех, кого что-то подтолкнуло обратиться именно ко мне, моя работа со всем тем, что в ней есть,  является потенциальной и реальной возможностью к повышению качества жизни и исцелению.

Да, раз уж я упомянула об этом, важно добавить несколько слов об исключениях. Они конечно существуют. Пункт об оплате пропущенных встреч, впрочем как и любой другой пункт контракта, может быть рассмотрен и обсуждаться отдельно, поскольку ситуации и судьбы у людей очень разные, чего только не случается. Например, при работе с психосоматическими пациентами, имеющими онкологическое или иное неизлечимое заболевание, оплата за пропущенные встречи, когда пациент проходит химиотерапию, не берется. Детская психотерапия, или с родителями особых детей может осуществляться иначе. Также практически все благотворительные проекты организуются в ином режиме. Однако я вижу, что благотворительность потенциальна и приносит пользу лишь в стабильных и ресурсных  условиях жизни терапевта. Когда в основе решения заняться благотворительной помощью лежит изобилие и благополучие психотерапевта, а не бессознательное отыгрывание своих дефицитов, например, в самоуважении и от нехватки клиентов.

Заканчивая эту статью, могу сказать так: если человек ко мне все-таки пришел, и согласился на этот контракт, значит, помочь ему с большой долей вероятности получится, хотя и неизвестно заранее, сколько времени это у нас займет.
Все ли эту возможность захотят использовать? Все ли смогут найти ресурс для неё (помните «Кашу из топора»?), все ли разглядят в этом шанс и надежду? Конечно, нет. И следом, наверное, можно было бы затеять беседу о том, имеет ли право психотерапевт уговаривать, вталкивать пациентов в психотерапию, соблазнять чудесно-удобными для пациента разовыми условиями, которые сам же потом не выдержит, или все же лучше оставить выбор и решение на усмотрение самих пациентов? По этому вопросу также много споров ходит в психотерапевтических кругах…

Ну и напоследок еще раз вспомню бесценное высказывание З. Фрейда о том, что «отношения психоаналитика и анализируемого основаны на любви к истине, то есть на признании реальности».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 1

Этот текст давно напрашивался, вынашивался и родился по следам семинара Доктора Франка Йоманса в Москве, посвященного психодинамической терапии, сфокусированной на переносе в работе с пограничными и нарциссическими пациентами.

Много ценного прозвучало от Франка, приводились интересные примеры из практики, были подняты важные вопросы по существу метода, натолкнувшие на размышления и новые идеи.

И, конечно, неудивительно было услышать часто задаваемый и вызывающий бесконечное множество споров у специалистов разных подходов вопрос, какой контракт в своей работе использует Доктор Йоманс, и как он относится к оплате пропущенных пациентом встреч.
Франк ответил лаконично и мудро. Он сказал, что каждый специалист работает так, как считает нужным и правильным для себя. Главным же является то, насколько ясно специалист может аргументировать свою позицию.

В основу данной публикации положен мой ответ на этот важный и неоднозначный вопрос. Не претендуя на истину, мне хотелось бы подробно и аргументировано рассказать, почему для психодинамической психотерапии я выбираю психоаналитический, «жесткий» контракт, согласно которому от пациента в психотерапии ожидается сотрудничество с соблюдением трех основных договоренностей, а именно:
1) приходить на встречи,
2) говорить обо всем, что приходит на ум, насколько возможно без внутренней цензуры,
3) и оплачивать все встречи, включая пропущенные им.

Постараюсь детально прояснить для читателей, интересующихся данным вопросом, с какой целью в проводимой мной психотерапии таким контракт делается ради пациента, а с какой – в интересах терапевта.

***

Известно, что глубинная (психодинамическая, психоаналитическая) психотерапия – это серьезный метод работы с бессознательным содержанием психики человека. Он нацелен на возрастающую способность пациента к осознаванию прежде неявных, скрытых в глубинах бессознательного причин того или иного внешнего негативного симптома или события в своей жизни. Вследствие этих находок и за счет их переработки происходит повышение качества жизни пациента; нежелательный симптом зачастую исчезает по ходу того, как оказывается проведена работа с прежде неосознанным и недоступным материалом.

Отдельно мне хотелось бы сказать о психотерапии характера.

Глубинная психотерапия предусматривает работу на уровне структуры психического аппарата, и потому является довольно эффективным методом помощи людям, страдающим личностными расстройствами различной степени тяжести, людям с расстройствами характера практически всего спектра, включая и некоторые виды расстройств психотического уровня.

Можно сказать, что задачей психодинамической психотерапии является, в том числе, сглаживание определенных черт характера, выравнивание, нормализация, повышение уровня функционирования психического аппарата и облегчение страдания/трудности пациента за счет формирования у него более надежной психической структуры.

Почему так? Потому, что все вклады психотерапии в целом связаны с одной закономерностью: чем лучше функционирует психический аппарат, чем более целостной переживает себя личность. Чем больше человек видит и осознает себя, соединяя внешнее и внутренне, телесное (поведенческое) и психическое, себя-прошлого с собой в настоящем или воображаемом будущем, перерабатывая жизненный опыт и подбирая слова для него, тем качественнее может стать его жизнь, в который будет меньше страданий и больше возможностей выбора.

На мой взгляд, подобная работа на глубине возможна лишь в том случае, если является процессом и организована именно как процесс.

Горсть бусин в ладони отличается от нити с бусинами. Горка из фрагментов пазла не равна собранной воедино картине. Так, набор разрозненных консультаций по сути отличается от психодинамического процесса, в котором следующая встреча неразрывно связана с каждой другой в течение всего времени терапии.

То, к чему двое «притрагиваются» посредством диалога в кабинете, пациент может, и наверняка будет возвращаться мыслями и чувствами в промежутках между встречами. А происходящее во внутреннем мире пациента за пределами встреч, не менее важно чем то, что происходит в кабинете, где запускается непростая внутрипсихическая работа в человеке.

Вне сессий в том или ином виде рождаются отклики на контакт с терапевтом и своим внутренним миром, разбуженным ранее. А на встречах к ним можно и да же весьма полезно возвращаться, размышлять, формулируя мысли и облекая чувства в слова.

То есть психотерапия начинается в кабинете, но поддерживается работой вне встреч, актуализирует динамику психической жизни. Что подпитывает следующие встречи все новым и новым материалом, всплывающим из глубин, либо родившимся в ответ на прошлую, а может быть пропущенную встречу.

Из всего этого и сплетен, подобно венку или цепочке бус, глубокий психотерапевтический процесс, имеющий совершенно уникальный орнамент, контур и фактуру, каких не было и не будет больше никогда. Можно сказать, это штучный товар, своего рода душевный handmade, связанный с индивидуальной подстройкой под психическую реальность незнакомого доселе человека. В условиях процесса совместная работа живет в динамике, за счет чего постепенно эволюционирует, усложняется психика пациента, благодаря которой он станет способен рано или поздно дойти до решения своего запроса, найти ответы на свои вопросы, сделать выборы или что-то еще, ради чего человеку изначально и понадобился  психотерапевт.

Основным фактором, возьмусь ли я как психотерапевт за работу с новым пациентом, для меня является возникновение истинного эмоционального отклика на ситуацию пришедшего за помощью человека, на его страдание, ощущение первоначально человеческой симпатии, интереса, уважения и желания быть полезной в разрешении его трудностей. При наличии достаточного уровня моей компетентности а данном случае, но только если этот отклик произошел, я соглашаюсь взяться за психотерапевтический процесс. И проходить с пациентом порой настоящие «адовы круги».

Кстати, обычно, чем тяжелее состояние обратившегося за помощью на старте, тем с большей долей вероятности именно «адовы круги» нас с ним ждут в ходе терапии.

Также не менее значимо для меня, насколько всерьез пациент относится  к своему же решению о терапии, и насколько готов быть включенным и участвовать в процессе. Какова сила намерения пациента сотрудничать и вкладывать свои ресурсы – время, психическую и эмоциональную энергию, деньги – в собственный проект? Здесь я говорю о стартовой ситуации, конечно. Перепады смыслов, мотивации и энергии в ходе терапии – нормальное явление для такой непростой и порой длительной работы.

Разрешение запроса пациента в глубинной терапии, за что собственно и берет оплату психотерапевт, происходит не в одно мгновение. Оно становится возможным в ходе процесса, целого пути. Так не бывает, чтобы психический аппарат, который не очень справлялся многие годы, за пару консультаций или нерегулярных подходов резко деконструировался, затем кардинально трансформировался, преобразовался и стал стабильно и на более высоком уровне функционировать. Вязкость и защитный характер нашего психического мира отменить не получится. Но ответственность психотерапевта — предвидеть эти базовые вещи и учесть в процессе контакта с пациентом.

Лишь в условиях, где двое сотрудничают, проходят совместный путь, есть шанс и возможность, что цель терапии – если мы говорим именно о ней — будет достигнута.

Всегда в процессе продвижения, вместе с пациентом нам придется столкнуться с двумя основными трудностями, хотя они же являются воротами к исцелению, к нормализации состояния и улучшению психического функционирования. Это разные по форме и качеству проективные процессы (перенос) и неизбежное, в основном бессознательное, сопротивление пациента лечению, включая улучшение своей ситуации.

Об этом я уже многократно писала, но повторю еще раз и расшифрую, о чем идет речь.

Начну со слов из книги моей наставницы, психоаналитика, уважаемой Нэнси Мак-Вильямс, которая пишет следующее:

«… для осуществления этого серьезного плана необходимо, чтобы пациенты могли почувствовать себя достаточно комфортно и безопасно для того, чтобы позволить себе «регрессировать», находясь в кабинете терапии – то есть почувствовать сильные эмоции, характерные для раннего детства.
Многие пациенты сообщают, что, начав ощущать себя во время терапевтического часа более по-детски, они одновременно обнаружили, что чувствуют себя более взрослыми и самостоятельными в другое время; таким образом, они переживают регрессию как контролируемую и сосуществующую одновременно со значительным ростом. В ситуации такой ограниченной регрессии аналитик в представлении пациента постепенно достигает эмоциональной весомости, сравнимой с влиянием людей, заботящихся о нем в раннем детстве
».

Вот это самое «по-детски» рано или поздно актуализируется в отношениях с психотерапевтом, и носит название «перенос».

То есть, перенос – это проживание с терапевтом тех чувств и состояний, которые изначально предназначались первичным близким, но либо были остановлены защитными механизмами, поскольку оказались невыносимыми для детской психики и не смогли быть интегрированы в опыт, либо получили неадекватный для ранних отношений отклик от ближайшего окружения и зафиксировались вместе с травмой.

Иначе говоря, прошлые (обычно бессознательные) состояния, переживания из «там и тогда» детской истории смешиваются с новыми, и находят выход и разрядку в отношениях с психотерапевтом и в специально обустроенных для этого текущих обстоятельствах в кабинете.

Это одновременно и один из основных инструментов лечения пациентов, но и некоторое препятствие в работе. Ведь, как нетрудно догадаться, чувства в большинстве своем переживаются болезненные, вплоть до непереносимых. Именно они в раннем детстве оказались запредельными для психики ребенка. Да и взрослому выдерживать это, когда оно актуализируется в рамках терапии, бывает крайне непросто.

Зачастую пациенты оказываются в замешательстве, потому что шли на терапию за скорейшим облегчением (чаще всего людям представляется быстрое исчезновение симптома), а оказались в состоянии столкновения и проживания сильнейшей боли, тревоги, ярости, разобранности, хаоса, непонимания, и прочих тяжелых и эмоционально заряженных состояний.

Имея внутри этот болезненный, тревожащий, пугающий или стыдный детский опыт, словно на защиту психического ядра, теперь уже у взрослых пациентов психотерапевта возникает сопротивление лечению, лишь бы с этими состояниями не сталкиваться.

Проявляться сопротивление может любыми способами, но наиболее проблематичные для психотерапии – это отыгрывание вовне, то есть действия вместо размышления, связывания и поиска смысла (как правило, действия оказываются привычными для этого человека в ситуации неудовлетворенности в его жизни).

Понятно, что это защита от душевной боли, столь же мучительной, невыносимой, каким бывает размораживание после длительного периода заморозки, или от встречи с запрещенными чувствами, желаниями, потребностями внутри себя.

Детство не только самый беззаботный, но и самый ужасный период в жизни человека, плюс-минус в зависимости от того, насколько повезло с ближайшим окружением. Ибо даже у самой необыкновенно чудесной матери младенцу не избежать столкновения с непереносимым неудовольствием, с провалами окружения, с переживанием тотальной зависимости от воли и власти другого, с обреченностью, страхом, непониманием происходящего и тд. И уж тем более, если детство было полно травм, потерь, ужасов, несправедливости, неадекватности  и ударов судьбы. Становление Человека из первоначального животного состояния невероятно дорого обходится каждому из нас, и у каждого внутри есть области непереработанного травматического, пустотного опыта, который не был интегрирован в психику (но продолжает складироваться внутри нас).

С этой точки зрения сопротивление лечению, в том числе и улучшению своей ситуации, понятно, объяснимо и заслуживает деликатного обращения. Но, тем не менее, в связи с сопротивлением терапия может:
а) не двигаться в сторону запроса /заметно растянуться по срокам;
б) избегаться пациентом всевозможными способами;
в) оказаться досрочно прерванной.

Сопротивление каждого пациента – это его персональная картина реагирования, в том числе и в виде действий. Это не про оценку «хорошо-плохо», а про данность, поскольку такое происходит с любым человеком. Не случайно же говорят, что «характер – это судьба».

Когда в терапии начинает развиваться перенос и актуализироваться досознательный, довербальный опыт, кто-то рефлекторно захочет отменять или передвигать встречи, кто-то «как нарочно» наглухо застрянет в пробке, кто-то внезапно разболеется или окажется вовлеченным в безотлагательные проблемы родни, а кто-то «просто проспит» или «вдруг» станет неплатежеспособным. В общем, сопротивлением в терапии может быть все, что угодно: опоздания и перепутанное время встреч, «забывания» об оплате или настойчивые требования принять в терапию члена семьи, страстная влюбленность в психотерапевта или  разгром его ненавистного кабинета, жалобы и преследования в соцсетях или уход в болезнь, а также многое другое, список неограничен.

Однако пациенты, как правило, мало осведомлены об этом скрытом поле своего психического пространства, и в большинстве своем ничего не думают на этот счет. Разбираться с данным явлением и создавать условия, чтобы пациенту стало возможно помыслить о таких непростых связях внешнего с внутренним, изначально это работа и помощь психотерапевта.

Можно сказать, что любые действия вместо слов атакуют психотерапию, суть которой в том числе и в обучении пациента сначала наблюдать, обдумывать, обнаруживать значение и смысл происходящего для себя, затем размышлять и искать решение, как и ради чего действовать. И лишь после такой внушительной, внутренней работы – воплощать, реализовывать то, что будет возможно вовне.

Но, всё же, человек живет так, как привык, как умеет вне психотерапевтического кабинета, характерным для себя образом действуя или становясь в ответ на боль и неудовольствие. Кто – возмущается, ищет виновных, воюет и уничтожает, кто – бессильно сдается или впадает в ступор, кто – удирает подальше от невыносимого, буквально физически или замыкаясь в себе.

Однако в кабинете этому всему хотя бы возможно уделить должное внимание, обнаруживая связи, когда и если пациент наращивает способность вместе с терапевтом наблюдать за происходящим при помощи обратного отклика и стабильного контакта.

Задача хорошей матери – осуществлять holding, или держание своего младенца (не cтолько буквально на руках, сколько в своем психическом пространстве). Вот и психотерапевт в чем-то напоминает такую мать, организуя этот holding на протяжении всей психотерапии для очень ранней, но весьма могущественной части психического мира своего пациента. Чем-то, но не всем: тогда как мать для ребенка бесплатно, потому что она взяла ответственность привести его в этот мир, пациент нанимает психотерапевта работать по своему случаю, запросу, сам приходит за помощью к Другому.

Внешняя рамка с полной оплатой встреч отчасти защищает терапию от разрушения, происходящего под давлением «детской» идеи, что отыгрывания вовне будут приниматься терапевтом безусловно, как если бы он и являлся такой идеальной матерью, которая просто, как данность, вне времени и своих нужд предназначена ждать его, и за свои решения (или бессознательные отыгрывания) не придется платить.

Если сказать очень просто, во многом ради работы с переносом и сопротивлением терапия обустраивается таким образом, чтобы было возможно эти явления обнаруживать, пронаблюдать и исследовать.

Но помимо внешнего, регулирующего и связанного с ответственностью пациента основания для оплаты пропусков, есть и другой, для меня даже более весомый аргумент для такого решения.

Пропущенная встреча – это встреча, которой не случилось, не произошло. Там, где она ожидалась, замысливалась, присутствовала в договоренностях или планах, вместо этого оказалась дыра, прореха, возник образ отсутствия. Однако, для психотерапевтического процесса представление об отсутствии, лишении чего-то не менее значимо, чем представление о присутствие.

Как каждый человек проживает в жизни события, случившиеся с ним, так же ему никуда не деться от проживания того, что было утрачено, потеряно, отнято или не произошло, хотя и могло.

В терапии происходит подобное – в диалоге посредством слов, или в виде событий, действий или явлений. Но в отличие от жизни, именно в процессе совместной работы с терапевтом появляется возможность наблюдать и интегрировать этот опыт, включая переживания о потерях, опыт горевания, который у большинства людей так и не смог занять место в психическом из-за невыносимости.

Как уже было сказано, психотерапевт работает с любым материалом пациента, связан ли тот с присутствием чего-то в жизни, в психике и т.д., или с отсутствием. Это такая же часть работы по процессу пациента, как любая другая в рамках терапии, поэтому оплачивается в общем порядке, а размышления, переживания и диалог на тему пропуска будет возможен на следующей встрече.

Внутри процесса работа идет со всем, что случается. Поэтому если произошел пропуск, или возникло желание пропустить встречу, это вполне закономерно становится предметом исследования, обдумывания, обсуждения и поиска значения для пациента. Пришел пациент или нет, психический аппарат психотерапевта продолжает свою внутреннюю работу с таким материалом пациента включительно. «Держание в психическом», этот самый holding стабильно продолжается в любом случае, пока идет терапия.

Именно в связи с привычно срабатывающим паттерном защит и способом избегания нежелательного или запретного, не пациент определяет, как его необходимо лечить. Это аксиома. Пациент уже определил – в чем-то сознательно, но в основном, конечно, бессознательно, как он проживает свою жизнь, и ему это не подошло, не удовлетворило или принесло страдание.
В этой связи он приходит просить о помощи к Другому. Так другой, терапевт, посредством своего психического аппарата проделывая интра- и интерпсихическую работу, инвестирует и активизирует психический аппарат пациента.

То, как будет организовано лечение, как это устроено – понимает и рекомендует именно психотерапевт, проведя первичные встречи, ряд диагностических интервью и поняв основу сложностей или нарушений, от которых страдает человек, и с которым терапевту предстоит иметь дело на протяжении терапии.

В моем кабинете за организацию процесса лечения отвечаю я, потому что я берусь или не берусь работать с пациентом, соглашаюсь или нет помочь ему в его запросе. Я этому училась и продолжаю постоянно, сама прошла и продолжаю личную психотерапию (имею свой опыт в качестве пациента, который, кстати, очень многое показал мне изнутри процесса), а также имею возможность обращаться к опытным наставникам за помощью или для расширения своего видения по работе с каждым из своих пациентов.

А еще потому, что регрессирование в более ранние состояния, перенос и сопротивление неизбежны, и работать с такими явлениями — есть ответственность, и вызов для психотерапевта.

Иначе это напоминало бы историю с ребенком, которому дали в руки скальпель для самопомощи. Ни один нормальный человек не использовал бы его на благо, будь он дитя или врач. Ребенок в лучшем случае «полечил бы» игрушку, или отбросил бы в сторону, не понимая, что с ним делать, а то еще и порезался бы. Но собственные проблемы остались бы там, где и были.

Кстати, практика показывает, что немногим даже взрослым пациентам доподлинно известно, что для них полезно, а что нет. Ведь понятие «полезно» далеко не во всех случаях приравнено к «хочу», «приятно» или «нравится», что является довольно важным моментом.

Почему я снова привожу в пример ребенка?

Как более века тому назад написал З.Фрейд, бессознательное представляет собой особое душевное царство инфантильного, и мы (я говорю о психоаналитических терапевтах) работаем именно с ним.
Потому что любой пациент, приходящий на глубинную психотерапию, рано или поздно, но совершенно неизбежно будет проживать этот регресс.

Всякий ребенок, и ребенок внутри каждого из нас, конечно, тяготеет к жизни по «принципу удовольствия». Поэтому взрослый человек в регрессивном состоянии, всегда в той или иной степени запускаемом психотерапией и контактом с анонимным, неизвестным Другим в кабинете, инстинктивно станет ориентироваться на переживания нравится /не нравится, хочу/не хочу.

Ребенок ни за что не платит, и не должен. Он ожидает получать всё удовлетворяющее, кормящее, помогающее просто так, это суть раннего, полностью зависимого периода и его безоговорочное право.

Поэтому когда внутри взрослого просыпается эта инфантильная сила, сопротивление тому, чтобы оплачивать пропущенные собой-взрослым встречи, вполне объяснимо. Детская часть внутри взрослого вполне ожидаемо начинает протестовать в ответ на «такую несправедливость».

Однако мы продолжаем говорить о терапии, и в условиях терапии это является материалом для работы в кабинете, а не поводом согласиться, что за терапией обратился недееспособный, маленький, имеющий опекунов младенец, чтобы обратиться за оплатой к ним. Если мы работаем в клинике с такими пациентами, чья детская часть слишком велика, за них и правда платит «опекун», то есть госбюджет (и это неплохое решение для довольно сильно нарушенных, но отчаянно нуждающихся в помощи пациентов).

Но работая с добровольно пришедшими в психотерапию пациентами, кто в целом способен платить за свои нужды, аналитик не следует за удовлетворением этой инфантильной части буквально. Его работа состоит в том, чтобы искать и находить понимание происходящему, что бы это могло означать для пациента, в контексте его индивидуальной истории, характера и судьбы.

Принцип реальности напоминает нам о том, что мы работаем, словно «вступаем в сложную незнакомую игру», в которой проигрывается содержание психики пациента прежде всего. Однако внешние условия для такой игры, ее правила установлены все же на деловом уровне, между двумя взрослыми людьми. Если эти правила не соблюдаются – игра будет вынуждена прекратиться. Просто потому, что аналитик никогда не станет буквальной мамой пациента и не сможет продолжить работу только на своих ресурсах (психических, временных, физических, территориальных и др., и об этом я немного расскажу далее, что вкладывает аналитик в свою работу).

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

(продолжение, часть 2)

Рене Руссийон о деструктивности

Мне неимоверно посчастливилось учиться у психоаналитиков французской школы и впитывать ценные теоретические и практические находки, расставляя значимые акценты и обнаруживая понимание особенностей функционирования глубочайших пластов психического аппарата в динамике.

Сегодня я хочу процитировать любимого Рене Руссийона, и приведу здесь фрагменты его невероятно важной и подробной лекции о деструктивности, которую не так давно имела честь и удовольствие послушать. Особенно обожаю приведенные им в качестве примеров клинические случаи (конечно и потому, что не имею этического права ни с кем делиться своими примерами). Благодаря этим клиентским случаям столь многое можно увидеть и понять, так глубоко заглянуть в суть проблемы нарциссизма, а значит сделать еще один шаг в сторону понимания и помощи этим весьма трудным пациентам… Поскольку такое понимание делает работу действительно не безнадежной.

Рене Руссийон – член IPA, тренинг – аналитик международного психоаналитического общества, титулярный член Парижского психоаналитического общества, профессор клинической психологии, директор департамента клинической психологии Университета Люмьер Лион 2, президент Лионской группы психоанализа.

«Наиболее важная тема в работе с нарциссизмом это тема деструктивности. Далее

Вассилис Капсамбелис (отрывок лекции)

Как всегда, с большим удовольствием делюсь  небольшим, но очень важным, на мой взгляд, отрывком из интереснейшего выступления Вассилиса Капсамбелиса, психиатра, психоаналитика, которое было посвящено теме психозов, особенностям не-невротического функционирования и психоаналитического подхода к этой проблематике.
В этой части лекции речь идет о некоторых особенностях пограничных личностей,  делается попытка сформулировать и разъяснить понятие реальности, вводится фундаментальное для психоанализа понятие ненависти [к объекту], а также выделяются несколько групп психотических состояний.

«…Каковы же характеристики, основные для пограничных состояний?
Сущностное, основное – это тип отношений с объектом, объектные отношения.
Пациент, страдающий этой патологией, выстраивает отношения с объектом как с фетишем. Объект как фетиш для него. Далее

Психоаналитическая психотерапия

Очень люблю в профессиональной литературе обнаруживать красиво, просто изложенные и созвучные собственному мировоззрению тексты любимых основоположников, учителей и супервизоров.
Великолепная Нэнси МакВильямс как раз один из таких авторов, PhD, психоаналитик, преподаватель, чье восприятие, переданное посредством написанных ею профессиональных текстов, весьма созвучно моему.
Это несказанно радостно и приятно.
Поделюсь некоторыми выдержками из первой части её практического руководства «Психоаналитическая психотерапия».

«Главная идея психодинамических подходов к оказанию помощи людям состоит в том, что чем более мы честны с собой, тем больше у нас возможностей жить счастливо и с пользой.

Общей целью различных терапевтических подходов внутри психоаналитического пантеона является содействие в повышении способности осознавать то, что не является сознательным, то есть признавать то, что трудно или больно видеть в самих себе.

Клинические и теоретические работы по психоанализу всегда сосредотачивались на выявлении мотивов, не очевидных для нас, на том основании, что осознание отрицаемых частей нашей психики освободит нас от необходимости тратить время и силы на то, чтобы удерживать их в бессознательном. Таким образом, больше внимания и энергии останется на выполнение сложной задачи жить разумной, плодотворной и счастливой жизнью. Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений