100 популярных концептов психоанализа. Самосохранение

Самосохранение —> См. Привязанность

«Младенец, такого не бывает…», «нет такой вещи, как младенец». Посредством лапидарной провокации Винникотт подчеркивает очевидное: сохранение жизни вначале жизни есть не что иное, как самосохранение. Для того чтобы родиться, жить и выжить, в том числе психически, требуется участие, по меньшей мере, двоих. Довольно длительное время психоанализ ограничивался тем, что сводил первостепенную нужду лишь к голоду и жажде. Психоанализ тогда был далек от учета потребности в теплых отношениях, защите, безопасности, нежности…
Сенсорный обмен (улыбка, плач, вокализы) новорожденного с объектом его привязанности, обычно матери, многочисленны и интерактивны. Трехдневный младенец способен различать голоса и повернуть голову к уже знакомому лицу и к лицу того, кого он предпочитает. Это раннее проявление способностей, это открытие к первым объектам отнюдь не обеспечивает младенцу быстрого обретения самостоятельности, наоборот, делает его еще более зависимым от окружающей среды. Когда инстинкты обеспечивают равновесие одного и другого, жизнь продолжает свой курс, с той разницей, что человек не является лишь каким-то приматом.

Депрессивная, непредсказуемая (то вторгающаяся, то равнодушная), враждебная, переполненная и переполняющая (чувственностью или вниманием и заботой) мать… вот где коренится будущая неустойчивая психическая жизнь. Из-за какой-нибудь нехватки, недостаточности материнского ухода в Я*ребенка остаются следы и последствия: хрупкость, трещины, раны… Если они бессознательные, они таковы не потому, что неприемлемы, подобно вытесненному, а потому, что не были репарированы, преобразованы, распознаны, признаны. Ибо они находятся в конфронтации, если пациент borderline, а психоанализ подобен акушерству: помогает родиться, наконец! Для того, чтобы изменить жизнь, ее необходимо прежде всего иметь.

Природа не терпит пустоты, она ее боится, также и новорожденный. Он обнаруживает гравитацию и holding сразу после рождения. Если его плохо носят (плохо держат, «mal porté»), психически плохо чувствуют, что-то в нем ломается, рушится. «Первая любовь идет снизу»(Винникотт). Грудной младенец – существо «носимое по воздуху», некоторые фобии полета ясно доказывают это, особенно когда диван/кушетка* носит пациента недостаточно, дефицитарно, превращая диван в кровать упреков и страдания.
Для того, чтобы можно было сесть на самолет (или начать анализ), не испытывая никакой другой тревоги, кроме легкого беспокойства, чтобы предаваться а fortiori сну во время полета, без снотворных и без виски, следует довериться полностью внутри себя тому, кто тебя носит.

Жак Андре «100 популярных концептов психоанализа»

Почему советы не работают

Пару лет назад я написала небольшой текст, описывающий один весьма неприятный феномен в отношениях.

И была буквально и критично-категорично воспринята некоторыми моими коллегами, даже с разоблачающими постами со ссылкой на текст.

Настало время вернуться к этой теме снова, дошли наконец руки. Поскольку мне есть что сказать.

Как психотерапевт, работающий в глубинном, психоаналитическом подходе, я всеми руками и ногами, в любое время дня и ночи за то, чтобы сначала видеть происходящее, и размышлять. И лишь поняв, что происходит — начать размышлять над наилучшими и адекватными путями решения. А только после этого – когда заодно рассмотрены все детали и ресурсы, история ситуации и бытия человека в ней, всевозможные смыслы и подводные камни ситуации (включая то, почему именно человек оказался в этом месте своего жизненного лабиринта), осознана и взвешена «плата» за то, чтобы это изменить – может найтись смысл что-то предпринять. Да и то, если есть на это необходимое количество психической энергии.

Я вообще весьма аккуратна в раздаче советов. Хотя бы просто потому, что не проходила жизненный путь человека «в его ботинках», а, как нам известно, ничего не существует в этом мире само по себе, все имеет свои причины и последствия, и какую-то нам неведомую суть, «смысл симптома», который следует принимать всерьез и с уважением.

Иначе говоря, я – за дифференцированное, сложное восприятие мира. Но у меня есть вполне ясная позиция. Если мне не свойственно торчать на сковородке, но я на нее случайно забралась, со всеми вытекающими – самым верным было бы для начала с нее слезть (примерно такую ситуацию я и описывала в статье выше: когда не свойственно, но человек угодил в такое пекло). Вместе с тем «слезание со сковороды» не отменяет того, чтобы выбравшись, начать, как минимум, размышлять и разбираться, с чем – естественно, в самом себе и своей истории – может быть связано такое попадание.

Но этот путь точно не работает, если человек длительное время, порой даже сколько себя помнит, живет в неудовлетворительных условиях или отношениях.

В таких обстоятельствах я считаю скорее даже вредным предлагать такой прямой и скоропалительный выход. Объясню на примере.

Допустим, на психотерапию пришла женщина средних лет*. Она бесконечно упрекает за нелюбовь к ней, жалуется, ругает своего мужа, с которым уже лет пятнадцать, а то и все тридцать «замурована в браке». Очевидно, что она страдает, устает от стресса и обреченности, переполняется возмущением и фантазиями, как она все это прекратит. Но всякий раз, как только она предпринимает попытку развестись – становится очевидным, что клиентка не может выдержать эту ситуацию, и тем более разрешить проблему таким разрывом.

Она чувствует себя словно сплетенной со своим «плохим» супругом. И вот, постепенно разбираясь с ее историей, мы можем обнаружить несколько закономерностей. Одни касаются истории клиентки, а именно того, какой опыт первичных отношений был у нее в детские времена. Так называемый опыт первичной зависимости. Вторая закономерность больше относится к тому, каким образом выстроена современная, теперь уже взрослая жизнь этой женщины. И обнаруживаем, как много обстоятельств сохранилось в ее жизни с тех времен.

Тут, для более простого описания, я снова обращусь к своей любимой пирамиде потребностей Маслоу. В ходе работы мы видим, что отношения в этой паре устроены «по типу опор». И понимаем, что муж в данном случае – не просто муж. Он – как могущественный ведущий родительский объект, своими ресурсами закрывает наиважнейшие два самых весомых нижних уровня пирамиды потребностей. Как можно увидеть – прежде всего, человеку нужно выжить, иметь крышу над головой, удовлетворенные базовые потребности, а также быть в безопасности и стабильности, чувствовать себя защищено. А что, если власть в этих базовых вопросах – в руках другого? И он ею распоряжается по своему усмотрению, но все-таки не дает умереть, да и привыкли все уже к таким порядкам.

И да, клиентка недовольна качеством любви. Но она никогда в жизни не работала, или это было настолько давно, что она уже и забыла, кто она по профессии. Или даже она работает, но ее амбиции и аппетиты не совпадают с ее личными добывающими возможностями. Что бы там ни было, но давно вошла в семейный сценарий данность, что базовые уровни ее жизни закрывает другой человек, в этом примере – муж. Или у нее несколько детей, за которых есть огромная тревога, вина и ответственность. И катастрофическое чувство, что «она одна их не потянет». Зато никаких гарантий, что найдется какой-то другой человек, который возьмет на себя ответственность за эти ее базовые уровни, а то еще и вместе с детьми. А сама она, ее психика, как будто не оснащена в достаточной степени, чтобы выдерживать, и комфортно себя чувствовать во взрослой реальности, где устойчивость связана с возможностью самостоятельно удовлетворять свои базовые потребности.

И мы точно не знаем, выдержит ли ее психический аппарат внезапное изменение жизненных обстоятельств. Или она «наделает дел», которые потом будет несчастно и долго расхлебывать, тоже расплачиваясь собой. Или ее здоровье пошатнется, поскольку ни психическим, ни поведенческим способом справиться с выбитыми подпорками окажется не в силах. А она внутри себя это предчувствует: что если делать «резкие телодвижения», то можно разрушиться, сломаться. И предохраняет себя от такой предполагаемой «психической поломки».

Очевидно, что возможность изменения жизненной ситуации — путей для чего в общем-то всего два: менять внешние реалии или менять отношение к тому, что мы изменить не в состоянии – в психотерапии придется прежде обсуждать, рассматривать, вынашивать и взвешивать. Проверять. Ибо с последствиями своих решений человеку придется встречаться самому.

И в психотерапевтической работе во-первых, психика имеет возможность дооснащаться, а во-вторых – созданы условия – пространство, время и психика самого аналитика – чтобы освоить себя и создавать новые представления о жизни.

Или вот другой пример. На приеме мужчина средних лет*. Он недоволен женой, у него бесконечная череда любовниц. Он и богат, и уверен в профессии, может даже показаться очень ресурсным и приспособленным к жизни. То есть с его базовыми уровнями вроде бы все благополучно. Казалось бы, так все просто: разведись, живи по радости, наслаждайся любовной жизнью свободного мужчины или создай новую, чудесно-удовлетворительную семью. Но психотерапевту-практику довольно быстро станет ясно, что это совершенно точно поверхностная простота. Да и клиент жалуется, что почему-то не может развестись.

В ходе работы становится понятно многое про ранние дефициты этого мужчины. Про холодную неконтактную мать, которой невозможно было и слова сказать, сразу получал обвинения, упреки, а то еще и побои. В чем-то его жена напоминает маму. Но вместе с тем она многие годы выносит его непростой взрывной характер и не бросает, прощает, прикрывает тылы и дает что-то невидимое, но явно основополагающее для этого человека. В каком-то виде она как будто компенсирует психический дефицит, чего-то недополученное, базовое, без чего кажется, что все развалится, рухнет.

Таких примеров сотни тысяч. «Обещал развестись, но почему же он не разводится со своей нелюбимой женой?» – жалуются потом своим психотерапевтам любовницы этих мужчин, потерявшие надежду дождаться выполнения обещаний. Причем, обещая, мужчина будет тянуть время, ссылаться на то, что «его жена не справится» и надо подождать… Но на самом деле это он не выдерживает потери чего-то очень важного в лице близкого человека. И это не плохо, и не хорошо, вообще не место для давания оценок, а просто человеческая жизнь.

Это тоже пример отношений по типу опор. Но не каких-то буквальных, конкретных, материальных. Это что-то неуловимое тонкое, необъяснимое, но тотальное, базовое и важное. Где психика жены как будто перерабатывает нечто, что не может переработать психически муж самостоятельно. Она как будто снабжает чем-то психику мужа. Кроме того, в отличие от отношений с недоступной мамой, ее можно «не любить», злиться и выплескивать на нее свое скопленное недовольство, а она не бросает, не разлюбливает, не отрекается и не мстит в ответ. И это оказывается настолько важным и фундаментальным для мужчины, что все остальное будет приноситься в жертву ради удовлетворения этой потребности «быть безусловно любимым и выбираемым вопреки всему». Персональная  эволюция любовных переживаний этого мужчины оказывается в том, что в лице жены он нашел объект, который все же оказался «получше мамы», жена его выдерживает и принимает. А новая избранница – вообще-то еще неизвестно, примет ли настолько безоговорочно. Найдет ли он в отношениях с ней ту же безопасность и защищенность для психического аппарата, если этой устойчивости нет в самом себе?

Такому человеку в терапевтических условиях просто невозможно дать совет «ну разведитесь». Поскольку у такой семейной конструкции точно есть причины, точно есть смыслы и особая историческая основа такого сценария. И если психотерапевт на это покушается, предлагает действовать, то скорее всего он даже не представляет, какие риски несет подобными рекомендациями своим клиентам.

Если мы пытаемся лишить кого-то привычных опор, либо мы должны быть всемогущи, чтобы «выдать другие, получше», либо мы должны быть готовы расплачиваться неожиданными и порой тяжелыми последствиями после таких советов. Как в известном меме по мотивам «Женитьбы Бальзаминова».

В норме всем этим психотерапевты не страдают. Наша работа – для начала искать понимание смыслов происходящего, а не «аннулировать симптомы». А наша ответственность – быть бережными к тому, что может казаться нелогичным и даже странным, в том числе к симптому клиента.

Тем более, если клиенты жалуются на повторяемость ситуаций. Народное «на те же грабли» — очень подходящая вводная для того, чтобы прибегнуть к психотерапии.

Мы для этого и работаем… находить смысл в том, что кажется бессмысленным, нелогичным, но держащим в плену наших пациентов.

Просто всем нам, живым людям, если иногда совершенно неожиданно забираемся на раскаленную сковородку, все-таки лучше разбираться со смыслами вне ее поджаривающих стенок, правда-правда. Живее и здоровее будем.

* все примеры – это обобщенные собирательные образы людей, которых я видела за 15 лет своей и коллегиальной практики. Все совпадения с ситуациями конкретных людей совершенно случайны.

И да, вопрос «А думали ли Вы о разводе, если так недовольны?» несет в себе лишь проясняющую детали ситуации функцию, а никак не призыв к действию. Хотя есть некоторая группа клиентов, с особой восприимчивостью, буквальностью восприятия и склонностью возводить терапевта на пьедестал знающего Другого, со стопроцентным авторитетом. С такими клиентами нужно вообще очень осторожно, а лучше больше помалкивать. Из-за особенностей их восприятия.

Коротко о сути психотерапии

В 99% случаев обращения к психотерапевту люди понятия не имеют, куда пришли и на что согласились. Некоторые из них бывают способны поделиться своими фантазиями или ожиданиями: хоть как-то объяснить, на что рассчитывают по окончании работы. Но в большинстве случаев клиенты не могут этого знать, и вообще людям не до этого. Так что даже получая от терапевта вопрос об ожиданиях, обратившиеся за помощью на нем не останавливают своего внимания. Это вполне объяснимо: им плохо, больно, хочется облегчения и еще нет навыков специфического мышления, которое только появится у них в дальнейшем в ходе терапии.

Конечно же люди не догадываются, что ВСЕ, АБСОЛЮТНО ВСЕ ПРОБЛЕМЫ, которые подталкивают их обратиться за помощью к психотерапевту, являются только следствием того, на каком уровне оснащен их психический аппарат, как он функционирует – постоянно или в момент острого ситуативного кризиса.

Всевозможные нарушения функционирования психики, проблемы с оснащенностью психического аппарата (чаще всего речь идет о его недооснащенности или преждевременным развитием. А все что созрело раньше срока – мы помним, да? — в сущности неполноценно).

Есть огромное множество всевозможных отклонений в функционировании психического аппарата: от временных, вызванных тяжелыми жизненными обстоятельствами, ухудшений. Приходящий в кабинет пациент говорит обычно так: «У меня случилось вот это и это, и я чего-то не справляюсь». При этом до трудных или трагических событий этот человек в принципе функционировал на достаточно высоком уровне, в чем обычно можно убедиться по тому, как обустроена его жизнь и каким преимущественно бывает субъективное самочувствие человека (если интересно, о признаках психического и эмоционального здоровья можно посмотреть вот здесь ).

Но есть отклонения более глубокие. И тогда человек приходит с тем, что никогда особенно не чувствовал себя благополучно, не ощущал себя хорошо справляющимся с собственной жизнью. В такой ситуации работа психотерапевта в целом состоит в том, чтобы помощь этому клиенту развить недооснащенный психический аппарат, развить наблюдающее Я и тестирование реальности. И это уже относится к длительной психотерапии.

Еще довольно часто по факту аналитики занимаются глубинной психотерапией характера. Для такой психотерапии показанием являются глубокие, сложные, многофакторные нарушения в функционировании психики, немалая часть из которых относится вообще к злокачественным, и лечению поддается очень трудно.

Поскольку происходит такая работа весьма долго, болезненно, психотерапевту приходится продираться через мощнейшее сопротивление, через деструктивность пациента, иногда годами выдерживать его агрессию, ненависть, нападение в разных формах на рамку и условия психотерапии, на сам процесс совместной работы, на себя самого и даже зачастую на личность аналитика, вплоть до буквальной угрозы физической безопасности последнего.

Поэтому чтобы со всем этим быть – психотерапевту обязательно необходимо создать для себя такие условия, чтобы не только принести пользу пациенту, но и выжить самому. И потому терапия начинается с правильно организованного терапевтом процесса, его рамки, условий, обязательств и обязанностей внутри.

Но всего этого клиенты не знают, когда приходят впервые. И самое основное, чего они не знают – это то, что глубинная психотерапия не является разовой акцией, разовым занятием или встречей. Это серьезный, постепенно организуемый психотерапевтом процесс, настроенный в первую очередь на глубинные структурные изменения в психическом аппарате пациента.

Для этого пациенту необходимо приходить, максимально открыто говорить обо всем, что его беспокоит (включая то, про что говорить не хочется), и оплачивать работу аналитика.

Именно по этой причине если нормальный психотерапевт взялся помочь пациенту (помочь тому развить, дооснастить, улучшить работу психики), то ПСИХОТЕРАПЕВТ ВЗЯЛСЯ ИМЕННО ЗА ПРОЦЕСС.

Когда мои пациенты в раздражении спрашивают, с какой такой стати они должны оплачивать те встречи, на которые они не пришли, особенно по очень уважительным причинам, я задаю им встречный вопрос:

– Представьте следующее: Ваш начальник в офисе нанял Вас работать над его проектом (а нанял – это значит, что вы работаете именно на него, а не на Петра Петровича из другой фирмы). И вот однажды, когда Ваш начальник внезапно заболел, он Вам позвонил и сказал: знаете, я заболел, и поэтому сегодняшний день работы я решил Вам не оплачивать, меня же нет.

Вы попробуете возразить: — Но как же так, я же работаю над вашим проектом, даже когда вас нет в офисе – я занят Вашим проектом, для этого я вам и понадобился. Я на рабочем месте, моя голова занята вашим проектом, я отказал Петру Петровичу работать у него, чтобы быть полезным для Вас. От того, что Вы заболели, я буду в некотором смысле бездействовать, простаивать. Но только потому, что вы платите мне зарплату, я готов дожидаться вашего выздоровления, и мы продолжим с того места, на котором прервались.

Так вот, вопрос следующий: если ваш начальник продолжит настаивать и не станет платить вам за те дни, когда он отсутствовал, Вы останетесь тратить время своей жизни, свой профессионализм (кстати дорого вам доставшийся), работая над его проектом без гарантии оплаты ?

Или еще так могу спросить: если вы сдали квартиру человеку, который на время отпуска решил вам не оплачивать арендную плату, вы продолжите с ним сотрудничать, или выставите его вещички за дверь и спокойно поселите другого жильца, который все-таки понимает, что платит за все время, пока пользуется вашей жилплощадью. И даже если его там нет – он платит за то, чтобы там хранились его вещи.

Не самом деле, от того, каков будет ответ, часто и зависит судьба психотерапии, а значит и возможность выздоровления, нормализации и налаживания в жизни пациента. Насколько хорошо клиент способен понимать данный факт – это также является одним из серьезных прогностических критериев его психотерапии.

Так что, упрощая, скажу так: если человек выдерживает психоаналитический контракт с оплатой всех своих пропусков, терапия имеет высокий шанс быть успешной. Потому что в норме терапия основана на принципе реальности, а не на детском соблазнении и обещании родительской любви: если для нас работают – мы платим, если нас просто любят – как матери детей, как жены мужей, как друзья или родственники друг друга – там не оказывается услуга. Там происходит самопожертвование ради любви, а не квалифицированная помощь психоаналитика.

Терапевт тоже конечно же работает в некотором смысле «по любви». В том смысле, что если клиент не понравился, не откликнулась душа терапевта сочувствием к его состоянию или ситуации, от него и деньги никакие не нужны. И тем не менее эта иная форма любви, основанная прежде всего на любви к своему делу, на преданности клиенту/пациенту (если я с вами работаю – то я С ВАМИ работаю, а не вышвыриваю вас вон только лишь потому, что пришел кто-то, кто сейчас за ваше время и место готов побольше заплатить). Кроме того, реально можно помочь лишь тому, что готов и со своей стороны брать ответственность именно за свой процесс.

Наверное, это печальная данность и может разочаровать многих. Но что-то мне подсказывает, что если люди на самом деле чувствуют необходимость лечиться, то рано или поздно – иногда немало поэкспериментировав, походя по разным специалистам — им придется примириться с тем, как устроена реальность Мира, нравится им это или нет. Обычно все пути, сколь бы петляющими они не были, стремятся привести человека к здоровью. Не случайно говорят, что даже внутри самого глубоко нарушенного психически человека есть та самая здоровая часть, которая способна видеть, понимать и выдерживать принцип реальности…

Вот и мы, психотерапевты, сидим в своих креслах именно ради этого

О понятии материнской функции

Сутью понятия «материнская функция» являются нарциссические инвестиции субъекта и его первичная нарциссическая опора.

Первичный нарциссизм является обязательной теоретической предпосылкой для фрейдовского понимания последовательности влечений в жизни ребенка. Фрейд неоднократно подчеркивал, что первичный нарциссизм представляет собой состояние, в котором находится младенец при рождении. Согласно этой концепции, идеальное место для проявления первичного нарциссизма — это жизнь в утробе. Первоначально ребенок не отделяет себя от своего окружения и может ощущать материнскую грудь как часть самого себя. Лишь постепенно, и только в процессе взаимодействия с другими, начинается психическая жизнь субъекта, в процессе дифференциации Я от не-Я.

Нарциссизм развивается из двух источников: одного внутреннего, либидинозного совозбуждения, и другого внешнего – материнских инвестиций. Фрейд полагал, что младенец становится местом проецирования нарциссизма родителей. Эти нарциссические инвестиции, исходно вторичные, делают из младенца «Его величество ребенка». Любое прерывание или недостаток этого источника инвестиций сопряжены с серьезными трудностями для жизни влечений ребенка и создают условия для развития нарциссических организаций у взрослых. Именно мать берет на себя временную работу по управлению и регулированию всеми соматическими и психическими функциями своего младенца. Именно она является тем организатором, который отсутствует у младенца в начале его жизни.

Таким образом, первичный нарциссизм характеризуется состоянием полной беспомощности младенца, переживаемое им как всемогущество за счет усилий оказывающего ему уход объекта.

То есть в основе процесса нормального формирования Я заложен тот самый полный первоначальный союз между младенцем и его матерью, а сложности и препятствия на этапе этих базовых процессов ведут к серьезным нарушениям в функционировании индивида

Для П. Марти материнская функция предполагает существование внешней опоры, которое обеспечивает лицо, бдительное в отношении эволюционных и контрэволюционных движений субъекта. Исполняя свою материнскую функцию, имеющую по большей части бессознательный характер, мать возвращает тело ребенка в состояние спокойствия и бессознательности.

По мнению П. Марти, «в идеале мать аффективно инвестирует не слишком много и не слишком мало — благодаря регулированию системы возбуждения-противозбуждения — в каждую функциональную систему (например, респираторную, пищевую, экскреторную, связанную со сном) своего младенца, потом она дезинвестирует эти системы, постепенно покидая их и, наконец, уступает и предоставляет их регулирование самому субъекту». Эта прерывистость материнских инвестиций перекликается с идеей М. Фэна о женщине, являющейся попеременно матерью и любовницей, когда она изымает свои материнские инвестиции для того, чтобы эротически инвестировать отца ребенка, их уход уступает место цензуре любовницы, создавая, таким образом, условия, в которых у ребенка могут появиться способности к истерической идентификации с желанием матери. Такие идеальные обстоятельства представляют собой прелюдию к фантазматической жизни.

О сходстве и различии между материнской функцией в паре мать-младенец и терапевтической функцией в отношениях терапевта и оператуарного пациента довольно подробно писал Пьер Марти. Аффективные инвестиции близкого объекта (младенца или пациента), исходящие от матери или от аналитика, становятся функцией, которая не возникает сама по себе, а должна быть еще осмыслена.
М. Фэн в своем исследовании «материнской функции по П. Марти» небезосновательно подчеркивал вовлеченность Сверх-Я, присутствующую в понятии функции. Обычно эта функция вписывается в ткань социальных отношений между индивидами.

Наличие материнской функции предполагает, что инвестированный ею субъект знает ее цель и научился ею управлять. Также предполагается, что субъект, вновь инвестированный этой функцией, интегрируется в свою очередь, в ансамбль значимых кодифицированных связей, которые существуют еще до нее и которые она, вероятно, сможет изменить и улучшить, сохраняя начальную цель, остающуюся главным образом целью самосохранения, но не индивидуального, а коллективного порядка. С этой точки зрения можно считать, что материнская функция охватывает задачу сохранения рода.

Здесь мне хотелось бы вспомнить последователя Мелани Кляйн, известного представителя британской школы психоанализа Уилфреда Биона, и одно из базовых понятий его психоаналитической концепции, а именно понятие Альфа-функции (α -функции).

α-функция – концепт, с помощью которого Бион попытался смоделировать и представить, как может происходить становление психического опыта, каким образом человек из рецептивного и воспринимающего существа становится мыслящим и способным переживать  эмоциональный опыт, с которым сталкивает его жизнь, и находить смысл, который помогает ему на этом непростом пути.

α -функция – фундамент, точка отсчета функционирования психики, с которой начинается сложная переработка сенсорного, чувственного и эмоционального опыта, всех раздражителей, поступающих из окружающей среды. Все эти необработанные импульсы, впечатления и отклики на раздражители трансформируются благодаря α-функции в визуальные образы α-элементы, которые в свою очередь становятся исходным материалом для дальнейшей переработки мышлением, а также для мыслей сновидения, сновидного мышления. α-элементы пригодны для запоминания и дальнейшего использования психикой.

Первоначально α-функцию для каждого человека выполняла мать. Маленький ребенок, младенец еще не способен перерабатывать собственный эмоциональный и телесный опыт, и мама становится для него его мыслительным аппаратом, помогая ему справляться со сложным опытом, придавая значение этому опыту и смысл, обозначая переживаемое словами, переводя в образы, способные успокоить ребенка, дающие ему возможность засыпать и видеть сны. Мать помогает ребенку справляться с хаосом. Её фантазии, ревери, мечтания в отношении малыша — все это становится их общим переживанием, в котором маленький человек обретает самого себя и вбирает эту способность к α-функции, которой так щедро делится мать. Её нежный шепот, теплые прикосновения, укачивания, колыбельные песни, смешные гримасы и слова, ее улыбки, смех – весь этот нехитрый на первый взгляд арсенал становится важнейшим опытом для малыша, формирующим основу его психического пространства.

Если же этих коммуникаций не хватало, тогда у ребенка не формируется способность к α -функции. В этом случае мы имеем дело с травмой, с невозможностью перерабатывать эмоциональный опыт, справляться с телесным напряжением, аффектами, импульсами, фрустрациями.

Чтобы понять причину плохо работающей α -функции, Бион также исследовал ситуацию отсутствия матери. Он называет это переживание «не-вещь». Мать отсутствовала физически или психически, поэтому она не могла переработать переживание ребенка, не могла их вместить в себя. И ребенком это могло переживаться как катастрофа, которую вследствие недостаточно развитого психического аппарата невозможно было помыслить, понять, а можно было только отбросить, избавиться, отвергнуть ее. Но это неинтегрированное, не переваренное в α, тем не менее оказывается где-то размещено.

Об этом же пишет Д. В. Винникотт, говоря, что индивид наследует процесс созревания. Он осуществляется постольку, поскольку существует поддерживающее окружение и настолько, насколько оно существует. Поддерживающее окружение – сложное явление и заслуживает специального изучения само по себе; его существенная особенность – то, что оно само развивается неким образом, адаптируясь к изменяющимся потребностям растущего индивида.

Индивид переходит от абсолютной зависимости к относительной независимости и независимости. В норме развитие происходит со скоростью, не превосходящей скорости нарастания сложности ментальных механизмов, связанной с нейрофизиологическим развитием. Поддерживающее окружение может быть описано как холдинг (“содержание”), развивающийся в уход, к которому добавляется объектное присутствие. В таком поддерживающем окружении индивид совершает развитие, которое можно классифицировать как интеграцию, к которой добавляется проживание (или психосоматическое единство) и, затем, объектные отношения.

Возвращаясь к описанию материнской функции, данному П. Марти, мы встречаем напоминание, предложенное Фрейдом в работе «Очерки по теории сексуальности (1895) описание опыта удовольствия, который структурирует и формирует Я. Для того, чтобы понять, каким образом потребности тела находят свое разрешение в опыте удовольствия, Фрейд допускает необходимость внешнего вмешательства; это требование связано с тем, что младенец находится в состоянии первоначальной беспомощности (неотении).

Важность объединения природы этого внешнего вмешательства и качеств, необходимых матери (или ее заместителю) для осуществления материнской функции, очень наглядно видна из процитированного далее текста Фрейда: «Возбуждение может быть подавлено лишь при помощи вмешательства, способного быстро остановить это высвобождение внутри тела. Это вмешательство требует, чтобы произошла некоторая модификация вовне (например, появление пищи, близость сексуального объекта), модификация, которая в качестве «специфического действия» может осуществляться только определенными средствами.

Человеческий организм на этих ранних стадиях не способен вызвать это специфическое действие, которое может быть реализовано лишь с внешней помощью и лишь в такой момент, когда состояние ребенка попадает в поле внимания хорошо осведомленного человека. Ребенок встревожил его тем, что произошла разрядка на пути внутренних изменений (например, ребенок закричал). Путь разрядки приобретает, таким образом, вторичную функцию крайней важности: функцию бессловесного взаимопонимания. И таким образом изначальное бессилие человеческого существа становится первоисточником всех моральных мотивов».

В психоаналитической ситуации аналитик выполняет для анализанда эту функцию, помогая восполнять пробелы и недостаточную работу α -функции пациента. Материнская функция терапевта предполагает кодификацию психотерапевтической практики с целью сохранения здоровья пациента.

У психосоматических пациентов медицинская функция временно замещает по своему значению материнскую функцию регрессивной природы. Ее слабость состоит в том, что она зиждется на внешней реальности, коллективной и относительно недифференцированной природы, а не на качестве интериоризированной материнской функции. Без поддержки либо близкого окружения, учитывающего психические изменения, произошедшие с ним, либо работы с психоаналитиком, при отказе или отдалении от медицинской опоры, у психосоматического пациента вновь появляется риск провалиться в пустоту эссенциальной депрессии.

Список литературы:

1. Введение в психосоматику. Л.И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2015-2018 гг.

2. Интернет-источник: http://golenevalada.ru/blog/uilfred-bion-istoki-myshleniya-alfa-funktsiya-snovidnoe-myshlenie/

3. Психосоматика. Л. И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2016-2018 гг.

4. Смаджа К.  Оператуарная жизнь: Психоаналитические исследования. Пер. с фр.—М.: Когито-Центр, 2014. – 256 с. (Библиотека психоанализа).

5. Энциклопедия глубинной психологии. Том I. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Пер.с нем./ Общ. ред. А.М. Боковикова. – М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. – 800 с., илл.

Врач vs. Психотерапевт

«- Доктор, мне ваши таблетки не помогли.
- А вы их пили?
- Нет»… :)

Размышляла в очередной раз, чем отличаются медицинский подход к лечению пациента, и психотерапевтическая практика. Как это часто бывает, ответ родился в картинках.

На мой взгляд, медицинский подход предлагает доктору объединить с пациентом усилия, чтобы направить эту совокупную силу на борьбу с болезнью.
Хорошо сотрудничающий пациент соблюдает все рекомендации, принимает назначенное доктором лекарство, вовремя наблюдается, выполняя все предписания и корректировки схемы лечения.

Все это выглядит как чистая, линейная и логичная схема. Доверяющий авторитету врача пациент делает то, что ему сказали, и дает обратную связь, чтобы посодействовать врачу в корректировке назначений, которые не приносят пользы. До тех пор, пока не станет лучше.

Вот только у психотерапевта не получится работать также. Когда мы встречаемся со структурой характера, со спецификой каким-то особым образом организованного психического аппарата, фактически «болезнь» или проблему отделить невозможно. Её нет, и в то же время она существует. Можно было бы сказать, что терапевт стремится объединить усилия со здоровой, сотрудничающей частью пациента. Однако невозможно игнорировать тот существенный факт, что пациент – как он устроен, рельеф его психики — и создает то, от чего он сам страдает. А так называемая «здоровая» часть также пребывает в динамике, то есть может оказываться в разной степени стабильной и сотрудничающей. В общем, объединиться с ней – очень редко когда действительно подходящее решение.

Психотерапевту невозможно просто «напасть на болезнь», не напав при этом на пациента. Можно сказать, что автор симптома – характер (а также ранний опыт, органика, ригидность привычных схем, уровень и особенности функционирования психического аппарата, влечение к смерти и др.) пациента. То есть как бы он сам, и одновременно не он, поскольку мало что во всём этом изобилии является продуктом сознательных выборов. Это просто то, как человек устроен (хотя, конечно, вовсе не просто). На что бы ни попытался напасть терапевт, это «что-то» будет стараться выжить и сохраниться, защитить себя от атаки, поскольку все, что есть в нас, когда-то неслучайно образовалось, и помогало выжить нам-маленьким.

Так, при внешней простоте явлений, нечто весьма замысловатое всякий раз предстает перед глазами психотерапевта, и нужно здорово потрудиться, потратить время и психическую энергию, чтобы хоть немного «распутать» этот разноцветный клубок многолетних и причудливых образований.

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 2

(начало, часть 1)

Еще немного о регрессе в условиях психотерапии.

Как я уже говорила, регресс – это закономерный процесс отката к более ранним, часто инфантильным, состояниям на сессии, в контакте с психотерапевтом и собственным ранним опытом. Опытом доречевым, досознательным, родом из Бессознательного, который непременно начнет проступать и воспроизводиться внутри терапевтического взаимодействия, «разыгрываться по ролям».

Когда пациент во временном или ситуативном регрессе, оставаться в реальности – это задача и ответственность психотерапевта, который создает условия для лечения, понимает, как устроен процесс, в том числе защищая психотерапию от развала.

В силу тех же малоприятных переживаний, неизбежных в глубинной терапии, становится понятно, почему психотерапия – это не хобби, не развлечение, а психотерапевт – не обслуживающий персонал, нанятый ради буквального доставления удовольствия. Удовольствие от жизни возможно и придет. Но гораздо позднее, и не потому, что его кто-то даст извне. Даже внутри психотерапии удовольствие — это скорее переживания более поздних этапов сотрудничества.

Удовлетворение запроса нередко происходит через целые периоды печали, неудовольствия и преодоления, как бы ни мучительно было с этим примиряться. Хотя и много приятного, поддерживающего для пациента присутствует в таких, по-особому интимных отношениях.

Вот ни у кого же не возникает сомнений про тело, например. Человек, всерьез захотевший рельефную фигуру, понимает, что придется регулярно ходить в спортзал и работать там, ради своей цели. В зависимости от того, из какой точки человек стартует в спортзале, а также чего он хочет добиться, работать ему придется долго и интенсивно, а может быть даже на пределе возможного. Точно не за одну тренировку, и не просто прогуливаясь по залу. Нерегулярные занятия, или с большими промежутками между тренировками, так же мало что изменят. Зато вне работы в спортзале человеку понадобится следить за питанием, режимом питья, отдыхом и сном, массажами, настроением и вообще придерживаться здорового образа жизни, чтобы поддерживать и приумножать плоды от тренировок. Иначе добиться желаемого не получится.

С пациентом психотерапевта ситуация похожая. Если он хочет серьезных, реально ощутимых, качественных и длительно устойчивых изменений в своем состоянии – то есть изменений на уровне характера, привычек, мышления, поведения, во взгляде на себя и картине мира — ему придется включить психотерапию в свою жизнь. Я бы сказала, временно обустроить свою жизненную реальность вокруг двух, трех, или одной встречи в неделю. То есть ему для начала придется найти эту возможность для себя.

И как только внутренняя, психическая работа будет запущена, а запускается она на самом деле достаточно быстро, то процесс этот будет происходить как во время встреч в кабинете, так и между сессиями.

Если же человек не готов подстроить себя под свой же психотерапевтический запрос, под намерение изменить самочувствие или внешние стороны персональной реальности, под планомерное, шаг-за-шагом лечение, ему вероятно просто не стоит выбирать такой процессуальный подход и психотерапевта, работающего с опорой на него. Может, лучше прибегнуть к каким-то другим способам помощи. Например, где пациент определяет и регулирует собственную терапию, или к медикаментозному лечению под наблюдением врача, где размышлять и связывать что-то не требуется.

Психотерапия явно не то место, куда получится ситуативно забегать между более важными делами, если все-таки о терапии говорить. Процесс есть процесс. Суп сварить можно за пару часов, а терапия на уровне структуры характера обычно длится месяцы или даже годы, преодолевая вязкость, стремление к гомеостазу и сопротивлению наращивать новый опыт. Это действительно серьезный проект, а не пятиминутка.

Еще Фрейд писал, что «душевные перемены не происходят слишком быстро, разве что в революциях (психозах)», и психоаналитическая практика это наглядно показывает.

Психотерапевта не получится куда-то убрать, пока он не нужен, и достать назад через месяц-другой, отряхнув от пыли, будто это неодушевленный объект, выключить из розетки и включить по ситуации, когда снова понадобился, если речь идет именно о процессуальной работе.

Так что, исходя из этих основополагающих данностей, повторю: я как психотерапевт понимаю, как лучше организовать процесс лечения, и обсуждаю это с пациентом на первых встречах, чтобы понять, разделяет ли он мое видение, согласен ли на то, что я предлагаю и понимает ли, что психотерапия – это проект, а не набор консультаций.

И вот когда мы оба соглашаемся сотрудничать, тогда начнется совместное погружение в психотерапию, и тогда пациенту необходимо будет оплачивать все запланированные сессии, являющиеся частью этого проекта.

Прежде чем спускаться в глубины личного подземного лабиринта, каждый желающий проделать такое путешествие выбирает надежного проводника и договаривается с ним. Проводник еще не был именно в этих краях, но многократно проходил иные лабиринты, поскольку владеет опытом и знаниями. Стоя у края непознанного, двое проверяют страховку, снаряжение  и провиант, в нашем случае – готовность и ресурсы для психотерапии. И лишь затем, решаясь на это совместное мероприятие, начинают спуск туда, где туманно, темно и ничего еще не видно. Но непременно начнет проясняться по ходу работы, когда окажется освещенным, явным.

Хотела бы добавить отдельно, что нередко на терапию приходят люди в экстремальном, возбужденном или остром состоянии. Доведенные до крайней точки, они не хотят подготовки. Они натерпелись, настрадались и спешат побыстрее, с разбега, нырнуть в психотерапевтический (психоаналитический) процесс, держась за эту идею как за спасительную соломинку, не в состоянии обдумывать, насколько они готовы вкладываться со своей стороны.

Бывает, это и не оборачивается большой проблемой, люди быстро осваивают роль пациента и обучаются такой работе, но чаще подобное влетание в терапию без подготовки и обсуждения предстоящего процесса лишь добавляет «пара» в и без того накаленное состояние. Наверное, именно по этой причине не все классические психоаналитические методы предусматривают работу с людьми, находящимися в остром переживании (когда невозможно ни о чем договориться, контакт отсутствует).

Также люди с определенными личностными особенностями, или пребывающие в тяжелом душевном страдании, могут внешне выражать полную готовность и согласие «на всё, что угодно», чтобы их терапия поскорее началась. Их не интересуют детали, у них нет вопросов о процессе, но часто этот первичный импульс заканчивается таким же импульсивным спадом и потерей интереса. Тогда эти пациенты готовы махнуть рукой. Потому что порой уже после первых встреч они чувствуют либо облегчение (вот и полегчало, а чего тогда ходить?), либо разочарование (мгновенной победы над трудностями не произошло, чего тогда ходить?), либо непонимание/недоверие (раз я не понимаю, как это работает, да ну его, затрачиваться), либо уныние (у-у, это все так трудоемко).

В общем, я к тому, что на самом деле лечиться, проходя глубинную психотерапию нормальным образом, решатся далеко не все, кто изначально о ней задумался, даже настаивал скорее к терапии приступить, выспрашивал рекомендации, добывал контакты проверенных специалистов и спешил быстрее познакомиться.

Столкнувшись с тем, что придется  примириться с психотерапевтической властью и согласиться с рекомендациями терапевта по условиям работы, и придется трудиться, вынося эмоциональные и прочие нагрузки, в то время как хотелось бы по-старому, по-своему, этот нелегкий путь выдерживает меньшинство из первично вдохновленных идеей о психотерапевтическом лечения. И еще меньше пациентов достигнут удовлетворяющего их финиша… Но это уже другая история, как до него дойти, и об этом напишу как-нибудь в другой раз.

***

Теперь я побольше расскажу, почему условие об оплате всех встреч необходимо для работающего в глубинном подходе психотерапевта или психоаналитика. Во всяком случае, почему я вижу это необходимостью для себя.

В деталях повторяться о том, что психотерапевтическая деятельность – это трудное, психологически затратное, требующее много чего от личности терапевта и сопряженное с эмоциональным выгоранием занятие, я уже не буду. Про это я много писала в прошлых постах. Как и о том, что для становления психотерапевтом и организации практики в хороших — безопасных для пациента, комфортных, удобных условиях, даже если работа происходит удаленно, нужно много денег. Дорого стоит обучение, не менее дорого стоит практическое обучение и всевозможные повышения квалификации, дорого стоит помощь хорошего супервизора (наставника), без которого практиковать на стабильно-высоком уровне мало возможно, а про дорогую личную психотерапию, занимающую порой годы, я уже говорила многократно.

Учитывая все вышесказанное, и да, несмотря на годы личной терапии или анализа, необходимо подчеркнуть, что и у психотерапевта есть бессознательное. А это значит, что если оплата работы нестабильна, психотерапевту может быть все труднее заниматься этим процессом. А в состоянии объективного неблагополучия, связанного, в том числе, и с финансовой неудовлетворенностью à заметно повышается риск определенного вида отыгрывания с его стороны. Это риск, связанный с бессознательным (а порой и с сознательным) желанием избавиться от пациента. Это так называемый риск «выдавливания» пациента из терапии.

Если сказать проще, в неподходящих условиях работы значительно усиливается сопротивление самого специалиста работе с тем или иным пациентом (который, например, то ходит, то не ходит, и соответственно платит также нерегулярно), при том, насколько велики напряжение и погруженность в материал пациента, чтобы, напомню! – понять этого незнакомого пока еще человека.

Со стороны может казаться иначе, но на самом деле работа психотерапевта не ограничивается 50-тью минутами на встрече, уж поверьте. Психотерапевт обдумывает терапию каждого своего пациента гораздо больше времени, чем находится в кабинете непосредственно рядом с ним. Плюс подготовка к супервизиям и работа над случаем пациента дополнительно в другие часы. Плюс ассоциативный ряд (образы, сновидения, фантазии), отслеживание вне сессий каких-то идей о терапии того или иного пациента или деталей работы с ним.

Глобально, терапевту действительно приходится много думать, понимать, чувствовать, находиться в поиске ответов и рабочих гипотез, и внутри себя перемещаться от одного пациента к другому.

А если это глубинная и продолжительная работа, то длительное время психический аппарат специалиста заполнен и продолжает заполняться обильным материалом, связанным с каждым из них. Психотерапевт фактически выступает контейнером для всего этого объема, а также является и контейнером для своих ответных чувств и переживаний, снов, символов, откликов и состояний, возникающих в ответ на материал пациента.

Психический аппарат психотерапевта даже вне встреч остается активным и в некотором объеме продолжает перерабатывать материал, связанный с пациентом. Потому что, как я уже говорила, психотерапия  — это процесс внутри времени. И на всем протяжении времени задействует психику обоих людей — и терапевта, и пациента.

Потому даже спустя месяцы, а порой и годы после окончания психотерапии, психический аппарат обоих содержит следы и материалы этих отношений, зарядов, чувств, исторических и биографических фактов.

Серьезно обучавшийся и с высокой степенью ответственности специалист не может себе позволить осуществлять такие личные вклады без устраивающей его компенсации.

Много раз я слышала от людей с клиентским опытом истории о саботировании работы со стороны психотерапевта. Обычно всё происходило так, что через некоторое время после начала психотерапии, терапевт все чаще и чаще предпочитал выбирать что-то иное вместо своего обязательства прийти на сессию с пациентом. По своим причинам неожиданно отменял встречи с ним, и не только по болезни, или сам регулярно опаздывал, путал время сессий и т.д. Я говорю не о форс-мажоре, конечно, а о регулярных вещах. Вернее, об все учащающихся случаях отмены работы терапевтом по своим обстоятельствам.

Во всех эпизодах налицо было разрушение психотерапии со стороны терапевта. И во всех таких историях было общее: подобное поведение со стороны терапевта оказывалось весьма тяжелым, дестабилизирующим, а иногда и травмирующим событием для его пациента, у которого уже был сформирован перенос, образовалась привязанность и доверие открываться именно этому специалисту.

Мои предположения во всех случаях нашли подтверждение: контракт всегда был «свободный», и я полагаю, что сопротивление и деструктивность обоих просто суммировались, и чистое, незамутненное Бессознательное, стремящееся к простому удовольствию или избеганию неудовольствия, взяло верх над созидательным, пускай и непростым процессом для обоих.

Как я упоминала выше, в терапии сопротивление пациента (лечению, исследованию, изменениям) является одним  из ключевых конфликтов и основных фокусов внимания, с которыми придется иметь дело на протяжении всей работы. В то время как бессознательное или явное сопротивление терапии со стороны психотерапевта в виде отыгрываний – фактически прямой путь к её разрушению.

Полагаю, во всех наблюдаемых мной ситуациях таких разрушений было общее:
несмотря на то, что внешняя рамка, временные, территориальные, финансовые и личные обстоятельства работы выбирались терапевтом осознанно, как желательные для себя, похоже они все-таки не устраивали его на самом деле. Просто потому, что в основе всего лежит принцип реальности, и психотерапия – это работа, а пациент – не ребенок терапевта, выношенный им на самом деле и рожденный на свет как плод любви.

Против Бессознательного сражение выиграть невозможно, оно точно сильней: если неудовлетворительными оказываются внешние реалии терапевта, выдерживать внутрипсихический процесс, который по напряжению, ответственности, тонкости, психическим нагрузкам, вплоть до интоксикации и даже соматизации терапевта, требует от него больших усилий, практически невозможно. Или такое сотрудничество рано или поздно приведет к выгоранию специалиста, а там и до профнепригодности рукой подать, или более неприятных вещей.

Специалист в области глубинных подходов, неплохо осведомленный в вопросе законов функционирования психического аппарата, не сможет позволить себе такого ни по личным причинам (забота о себе), ни по профессиональным (забота о пациенте, надежность и ответственность перед ним, раз уж подписался быть проводником для этого человека в его психотерапии). Проводник никуда не ходит бесплатно, он снаряжен за счет клиента. Или это любитель, со своими бутербродами в кармане, а спуски на «опасные территории» — его милое хобби.

Следующий вопрос я хотела бы задать взрослым, образованным и работающим людям. Если вас наняли на работу, как долго вы продержитесь на ней при условии, что руководитель время от времени меняет планы и выбирает заниматься другими важными для себя делами, сам перестает приезжать на работу, вам платить в свое отсутствие считает лишним, однако при этом продолжая ожидать от вас успешного результата по своему проекту?

В таких условиях парадокса,  как долго специалист сможет сохранять стабильное намерение вкладываться в проект запросившего помощь?

Как поступит большинство уважающих себя сотрудников, хорошо к себе относящихся людей, кто не является благотворителем, а работает и занимается любимым делом не только ради развлечения, но чтобы обеспечивать себе и своим близким жизнь?

Или вот другой пример: человек решил арендовать себе жилье. Нашел подходящую квартиру, договорился с хозяином этого пространства об оплате, привез и расставил по полочкам свои ценные вещи. Но через пару месяцев собрался в командировку. А еще через месяц в отпуск. А на неделе опоздал на электричку и остался ночевать у друзей.
Почему у него не возникает мысли не оплачивать все эти периоды своего отсутствия? Его же не было дома.
А потому что ни у кого не вызывает вопросов договор, по которому человек платит за то, что либо сам обитает в квартире, либо его вещи надежно хранятся, занимая пространство в отсутствии жильца. Иначе придется освободить жилплощадь, вместе с вещами, а хозяин квартиры заселит туда другого жильца.

По этой аналогии, за что же платит пациент терапевту, когда не приходит? Он платит за непрерывность своего процесса. За поддержание психотерапевтом возможности продолжать работу, сохраняя за пациентом его место, время, условия, и материалы для исследования (в том числе, за счет размещения их в своей психике), и за поддержание намерения продолжать вкладываться в проект пациента.

Оплата пропусков ставит процесс в режим сохранения психотерапии, которая возобновится при следующей встрече.

Но отдельно я хотела бы подчеркнуть следующее.

Если сам психотерапевт не готов подстроить значительную часть жизни под психотерапевтические процессы своих пациентов, то есть сам хотел бы иметь максимальную свободу в любой момент отменять, переносить, на несколько месяцев приостанавливать работу из-за разных неожиданно возникших планов, я не рекомендую ему выбирать в основу практики аналитический (жесткий) сеттинг.

Так, если специалист стабильно практикует, и хорошо понимает свои жизненные ориентиры, знает, например, что ему наверняка важнее поехать в сад на утренник к собственному ребенку, чем на плановую встречу с пациентом, или он склонен отменять встречи с клиентом потому что «подустал«, «решил побыть с семьей«, «а не смотаться ли на море», такому специалисту самому тоже лучше работать в «свободном контракте», согласно которому обе стороны могут переносить и отменять встречи по своему усмотрению.

Здесь не про «правильно-неправильно» мы говорим, это лишь вопрос стиля и подхода к делу, ремеслу, которым практик занимается. И каждый специалист может очень по-разному подходить к планированию времени, своей включенности, и личных затрат на профессию. В конце концов, далеко не все практикуют в психоаналитическом ключе, не все заявляют глубинную работу и стремятся к работе по процессу, не все арендуют кабинеты, задолго планируют свои рабочие часы и прочее.

Я работаю так, что масштабно подстраиваю свою жизненную реальность под психотерапию своих пациентов. Я даже предлагать не стану новому пациенту две встречи в неделю для его терапии, если не уверена, что найду у себя это время, возможность, энергию, волю и другие ресурсы, чтобы обеспечить ему стабильность этих двух встреч еженедельно. И если мне резко захочется съездить отдохнуть, то я выберу отложить свое желание до ближайшего запланированного отпуска, о котором мой пациент будет предупрежден заранее, и на который также сможет рассчитывать наперед.

Было несколько случаев в моей практике, когда я отказалась работать с человеком, и его деньги не поменяли бы такого решения. В редчайших случаях мне и деньги его не нужны, поскольку личная невозможность и нежелание работать именно с данным пациентом оказывались основными.
Однако во всех остальных, 99,5% случаев,  мне крайне важно у себя внутри сохранять и опираться на базовую симпатию к пациентам. Чтобы работать порой с очень тяжелыми случаями, трагедиями, нерегулируемой агрессией, зашкаливающими психозами переноса, закономерно направленными на меня в терапии как на «плохую фигуру».

Чтобы все это выносить вместе с пациентами, не теряя способности оставаться на их стороне в любых условиях, и при этом продолжать мыслить, осуществлять свое понимание процессов пациента, отношение к этим людям действительно должно быть стабильно, неизменно хорошим. Вне зависимости от того, что в процессе возникают заряженные ситуации, эмоционально трудные и полные зашкаливающих чувств периоды.

Помните, я писала в начале про условия, в которых пациенты могли бы почувствовать себя комфортно и безопасно? Вот об этом и речь. Создать для себя хорошие рабочие условия – также означает максимально защитить пациентов и их терапию от собственного агрессивного содержания, по сути, от собственного деструктивного Бессознательного и его атак на пациента, вообще-то не виноватого в них.

Я точно не хочу терять симпатию к пациентам, жертвуя много чем значимым ради стабильности и успешности их психотерапии, вкладываясь в психическое здоровье пришедших за помощью, но не получая при этом стабильной компенсации. Я за обоюдную экологичность, и потому просто не выберу для себя условия работы «с повышенным мазохистическим риском».

Я убеждена, что будет плохим решением — бросать работу с нуждающимися в помощи людьми на полпути лишь потому, что сама плохо о себе позаботилась, соглашаясь работать в неподходящих для себя условиях, к тому же предвидя истощение.

Обо всем этом я думаю на старте каждого нового погружения в психотерапевтический процесс, и предлагаю подумать пациентам об этом же. Я не боюсь, что их не устроит, и они уйдут. Куда важнее для меня выяснять (хотя бы про сознательное решение для начала), готовы ли они сотрудничать на этих условиях. А именно –  установить сначала крепкие и предельно ясные деловые отношения на взрослом уровне, и лишь затем переходить к погружению во внутрипсихическую, глубинную реальность и приступать к исследованию внутреннего мира пациента с его коммуникациями и историей.

Договориться о правилах на берегу, и лишь затем нырять в сакральные воды Бессознательного пациента.

Да, такой рабочий подход устроит не всех, однако я могу и вижу смысл работать в основном так (про благотворительные проекты я не говорю). Это проверено на личном опыте, так что уже появилось накопленное знание: для всех, кого что-то подтолкнуло обратиться именно ко мне, моя работа со всем тем, что в ней есть,  является потенциальной и реальной возможностью к повышению качества жизни и исцелению.

Да, раз уж я упомянула об этом, важно добавить несколько слов об исключениях. Они конечно существуют. Пункт об оплате пропущенных встреч, впрочем как и любой другой пункт контракта, может быть рассмотрен и обсуждаться отдельно, поскольку ситуации и судьбы у людей очень разные, чего только не случается. Например, при работе с психосоматическими пациентами, имеющими онкологическое или иное неизлечимое заболевание, оплата за пропущенные встречи, когда пациент проходит химиотерапию, не берется. Детская психотерапия, или с родителями особых детей может осуществляться иначе. Также практически все благотворительные проекты организуются в ином режиме. Однако я вижу, что благотворительность потенциальна и приносит пользу лишь в стабильных и ресурсных  условиях жизни терапевта. Когда в основе решения заняться благотворительной помощью лежит изобилие и благополучие психотерапевта, а не бессознательное отыгрывание своих дефицитов, например, в самоуважении и от нехватки клиентов.

Заканчивая эту статью, могу сказать так: если человек ко мне все-таки пришел, и согласился на этот контракт, значит, помочь ему с большой долей вероятности получится, хотя и неизвестно заранее, сколько времени это у нас займет.
Все ли эту возможность захотят использовать? Все ли смогут найти ресурс для неё (помните «Кашу из топора»?), все ли разглядят в этом шанс и надежду? Конечно, нет. И следом, наверное, можно было бы затеять беседу о том, имеет ли право психотерапевт уговаривать, вталкивать пациентов в психотерапию, соблазнять чудесно-удобными для пациента разовыми условиями, которые сам же потом не выдержит, или все же лучше оставить выбор и решение на усмотрение самих пациентов? По этому вопросу также много споров ходит в психотерапевтических кругах…

Ну и напоследок еще раз вспомню бесценное высказывание З. Фрейда о том, что «отношения психоаналитика и анализируемого основаны на любви к истине, то есть на признании реальности».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Рене Руссийон о деструктивности

Мне неимоверно посчастливилось учиться у психоаналитиков французской школы и впитывать ценные теоретические и практические находки, расставляя значимые акценты и обнаруживая понимание особенностей функционирования глубочайших пластов психического аппарата в динамике.

Сегодня я хочу процитировать любимого Рене Руссийона, и приведу здесь фрагменты его невероятно важной и подробной лекции о деструктивности, которую не так давно имела честь и удовольствие послушать. Особенно обожаю приведенные им в качестве примеров клинические случаи (конечно и потому, что не имею этического права ни с кем делиться своими примерами). Благодаря этим клиентским случаям столь многое можно увидеть и понять, так глубоко заглянуть в суть проблемы нарциссизма, а значит сделать еще один шаг в сторону понимания и помощи этим весьма трудным пациентам… Поскольку такое понимание делает работу действительно не безнадежной.

Рене Руссийон – член IPA, тренинг – аналитик международного психоаналитического общества, титулярный член Парижского психоаналитического общества, профессор клинической психологии, директор департамента клинической психологии Университета Люмьер Лион 2, президент Лионской группы психоанализа.

«Наиболее важная тема в работе с нарциссизмом это тема деструктивности. Далее

Вассилис Капсамбелис (отрывок лекции)

Как всегда, с большим удовольствием делюсь  небольшим, но очень важным, на мой взгляд, отрывком из интереснейшего выступления Вассилиса Капсамбелиса, психиатра, психоаналитика, которое было посвящено теме психозов, особенностям не-невротического функционирования и психоаналитического подхода к этой проблематике.
В этой части лекции речь идет о некоторых особенностях пограничных личностей,  делается попытка сформулировать и разъяснить понятие реальности, вводится фундаментальное для психоанализа понятие ненависти [к объекту], а также выделяются несколько групп психотических состояний.

«…Каковы же характеристики, основные для пограничных состояний?
Сущностное, основное – это тип отношений с объектом, объектные отношения.
Пациент, страдающий этой патологией, выстраивает отношения с объектом как с фетишем. Объект как фетиш для него. Далее

Некоторые подходы к пониманию контрпереноса в психотерапевтической практике

Эмпатия – это способ, с помощью которого можно собирать психологические данные о других людях,
а когда они говорят, что они чувствуют или думают, – представлять их внутренний опыт,
даже если он не является открытым для непосредственного наблюдения.
Хайнц Кохут

Любые психодинамические процессы, происходящие между клиентом и терапевтом в условиях совместной работы, имеют большое значение для понимания тех затруднений, с которыми клиент сталкивается в своей жизни, и под влиянием которых вероятнее всего обращается за помощью. Поэтому обнаружение и дальнейшее исследование формы, содержания и смысла интерсубъективной динамики в поле психотерапии играет одну из ключевых ролей для проведения эффективной психотерапии и оказания терапевтом качественной помощи клиенту.

Обращаясь к специалисту и выражая свое сознательное желание получить помощь, вместе с тем клиент вносит в пространство психотерапии большой пласт неосознаваемых процессов, включая свой ранний, довербальный опыт. Чаще всего это может выражаться в виде различных симптомов, поведенческих паттернов, непроизвольных реакций,  нерациональных умозаключений и пр. Осуществляя свою профессиональную деятельность и реализуя ее основную задачу, а именно поиск понимания происходящего с клиентом, психотерапевт может наблюдать появление всевозможных защитных механизмов, идентификаций, реакций переноса, сопротивления психотерапии и т.д.

Далее

Особенности пограничных пациентов. Часть 2

(Начало)

Как я уже писала ранее, одной из характерных черт личности людей с пограничной организацией является использование ими примитивных психических защит (отрицания, проективной идентификации, расщепления и как его следствие – примитивной идеализации и обесценивания).
На одной из них считаю необходимым остановиться подробнее, поскольку без понимания ее особенностей и функционирования трудно понять устройство психического аппарата пограничного человека.

Мастерсон рассматривал пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации, когда ребенок уже обрел некую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке в возрасте около двух лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери («Я могу это сделать сам!») и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений