Рене Руссийон о деструктивности

Мне неимоверно посчастливилось учиться у психоаналитиков французской школы и впитывать ценные теоретические и практические находки, расставляя значимые акценты и обнаруживая понимание особенностей функционирования глубочайших пластов психического аппарата в динамике.

Сегодня я хочу процитировать любимого Рене Руссийона, и приведу здесь фрагменты его невероятно важной и подробной лекции о деструктивности, которую не так давно имела честь и удовольствие послушать. Особенно обожаю приведенные им в качестве примеров клинические случаи (конечно и потому, что не имею этического права ни с кем делиться своими примерами). Благодаря этим клиентским случаям столь многое можно увидеть и понять, так глубоко заглянуть в суть проблемы нарциссизма, а значит сделать еще один шаг в сторону понимания и помощи этим весьма трудным пациентам… Поскольку такое понимание делает работу действительно не безнадежной.

Рене Руссийон – член IPA, тренинг – аналитик международного психоаналитического общества, титулярный член Парижского психоаналитического общества, профессор клинической психологии, директор департамента клинической психологии Университета Люмьер Лион 2, президент Лионской группы психоанализа.

«Наиболее важная тема в работе с нарциссизмом это тема деструктивности. Далее

Основные отличия супервизии от личной психотерапии

«Невозможно мысленно представить себе анализ без супервизии, ибо,
как говорил Винникотт, представление об анализе без супервизии
столь же немыслимо, как представление о младенце без матери.
В обоих случаях первый не мог бы существовать без второй».

За то время, что я практикую, мне довелось услышать достаточно много точек зрения, зачастую весьма противоречивых и удивительных, в отношении такого явления, как супервизия. Периодически я встречаю вопросы и отклики коллег, связанные с ожиданиями от супервизии, или темы, вызывающие беспокойство именно в контексте взаимоотношений с супервизором.  С любопытством я замечаю, как по-разному этот процесс может восприниматься работающими психологами и психотерапевтами, вне зависимости от стажа своей деятельности или подхода, в котором помогающий специалист реализует себя.

Я хотела бы поделиться своим взглядом на супервизию, и в особенности — сосредоточить внимание на явных различиях, которые существуют между супервизией и личной психотерапией.

Большинству практикующих специалистов известно, что супервизией в психологии называют один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области помогающих дисциплин, таких как психологическое консультирование, психотерапия, клиническая психология и др.

Говоря проще, супервизия – это специфическая форма коммуникации, основная цель которой заключается в том, чтобы один человек, супервизор, встретился с другим, терапевтом, и попытался сделать последнего более эффективным в помощи клиентам (пациентам).

Перевод слова supervisor с английского приносит нам разнообразие значений, таких как, например, наставник, руководитель, инспектор, контролер, диспетчер, надсмотрщик и т.д., а супервизия в этом контексте соответственно определяется как надзор, руководство, взгляд сверху, наставничество, контроль и пр.

На мой взгляд, супервизия ближе всего к понятию супер-видение, то есть взгляду,  идущему извне, превосходящему и включающему возможность более широкой перспективы, чем та, что доступна узконаправленному видению, происходящему изнутри ситуации или явления. Кроме этого, супервизия означает вмещение, контейнирование, поддержание формы и неукоснительное следование самой задаче психологической помощи или анализа. При этом связь между анализом (психотерапией) и супервизией кажется абсолютной, независимо от того, рассматривается ли супервизия как встреча двух людей, или как внутренний диалог.

Мне вспомнилось высказывание С.А. Кулакова, которое я несколько лет назад встретила в его книге «Супервизия в психотерапии», и которое я полностью разделяю.

«Cупервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — пациентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и — нивелировать  все ценности предшествующего контакта. Поэтому, супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Если начинающий психотерапевт нуждается в психотерапии, то её следует проводить другому профессионалу, а не супервизору».

Для начала, чтобы наглядно продемонстрировать различия между психотерапевтической (консультативной) и супервизионной помощью, я хотела бы привести сравнительную таблицу. Более подробно описать представленные к сравнению феномены я постараюсь ниже. Для удобства восприятия, всех практиков psy-сферы — психологов, психотерапевтов, психоаналитиков, консультантов и пр., —  я условно объединила понятием «специалист», а пациентов, клиентов, нуждающихся в помощи психолога или коуча, аналитика, телесного терапевта и тд., людей назвала «пациентами».

Кроме того, здесь важно отметить то, что прежде всего я опираюсь на собственный практический опыт и описываю взаимодействие в рамках глубинных, психодинамических подходов (основанных на исследовании скрытого от сознания материала, то есть построенных на исследовании и налаживании связей с бессознательным), поэтому далее, в тексте, я делаю сравнение явлений, характерных именно для глубинной психодинамической психотерапии и, соответственно, для супервизирования психотерапевтических случаев, что, несомненно, может существенно отличаться от супервизирования работы коуча, телесного психотерапевта или психолога-консультанта, не работающего с переносными явлениями.

Таблица 1

Психотерапия (психоанализ)

Супервизия

Коммуникация

Специалист Пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и пр.) Супервизор ↔ Специалист + ↔ всегда заочно присутствующий пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и др.)

Задача

Психотерапия (анализ, консультирование) пациента;

«Терапия психотерапии», проводимой специалистом с выбранным для предоставления случая пациентом;

Цель

Выполнение запроса пациента;

Специалист оказывает помощь пациенту в разрешении затруднения последнего;

Выполнение запроса специалиста;

Оказание помощи специалисту в связи с возникающими у него затруднениями при оказании помощи пациенту или её неэффективности.
Конечным смысловым звеном в помощи специалисту является забота о пациенте, и в чем-то – разделение этой заботы о пациенте;

Препятствия на пути к цели

Защитные механизмы пациента, характерные и свойственные ему в связи с личной историей, обусловленность  рамками «картины себя и мира», сопротивление лечению различных форм;

Неконтейнируемые (неосознанные) контрпереносные реакции (действия) специалиста, вызванные материалом пациента;

Собственные переносные реакции специалиста (в связи со своей личной историей), возникающие в отношениях с пациентом;

Защиты пациента внутри коммуникации со специалистом;

Неконтейнируемые контрпереносные реакции специалиста в связи с материалом пациента;

Собственные перенос специалиста в отношении пациента;

Нарциссическая уязвимость специалиста при прицельном фокусировании супервизора на его работе;

Инфантильный перенос в отношении супервизора;

Сопротивление супервизии;

Забота

О пациенте – О пациенте (посредством организации особой коммуникации и оказания помощи специалисту, работающему с данным пациентом);

– О специалисте (заботясь о профессионализме, этичности, осознанности  и эффективности в работе, а значит – о репутации и профессиональном развитии специалиста);

Позиция

Специалист стремится к безоценочной позиции в отношении пациента;

Для супервизора неизбежна доля оценочной позиции в отношении деятельности специалиста. Надзорная (нормативная), контролирующая функция совмещается с обучающей, тонизирующей, формирующей и поддерживающей в рамках супервизии;

Контракт

«Психоаналитический» контракт;
В основе – жёсткий (в смысле постоянный, стабильный, неизменный) «кадр», учитывающий ассиметрию отношений при психотерапии и предусматривающий развитие переноса (включая регрессирование пациента на более ранние стадии развития).

На этапе симбиоза (в отношениях «по типу опор») опираться на уважение клиента в отношении терапевта чаще всего нецелесообразно;

Свободный («Невротический») контракт;

В основе – нацеленность на горизонтальную коммуникацию, выстроенную на основе взаимоуважения к пространству, ресурсам, границам и отдельности каждого из коллег;

Ожидания

Пациент может быть любым;

От специалиста ожидается наличие серьезного опыта личной психотерапии, то есть достаточной степени осведомленности о том, как устроен и функционирует его собственный психический аппарат, достигнутой опытным путём (именно через аффективное, а не только интеллектуальное проживание).

Т.о. супервизор частично опирается на уже развитую способность специалиста  к самонаблюдению и на его способность самостоятельно справляться с реакциями переноса внутри процесса супервизии, а также управлять собственным аффектом, контейнировать и перерабатывать его.

Ответственностью специалиста является подготовить случай к супервизии, однако формы подготовки случая могут быть разными;

Материал

Пациенту предлагается говорить «обо всем, что приходит на ум», свободное выражение любых мыслей, тем, идей, ассоциаций и т.д. Специалист говорит обо всем, что связано с пациентом; в случае обозначения своих личных переживаний и реакций – также старается представлять и наблюдать эти явления в свете материала данного пациента;

Отношения

Психотерапевтические отношения изначально ориентированы, рассчитаны на неизбежное регрессирование пациента в рамках глубинного процесса;

Взаимодействие внутри слияния, и с феноменом слияния (в зависимости от этапа работы временный регресс может поддерживаться).

В основе – работа с переносом, инфантильными потребностями и аффектами;

Регресс к инфантильным состояниям специалиста в супервизии не поддерживается ни на каком этапе работы;

Отношения основаны на коммуникации и обучении двух коллег (один из которых, например, более опытный, хотя это не обязательный критерий).

Фокус внимания в паре

Любое явление как внутри психотерапии — слова, феномены, действия или чувства пациента, или возникшие у психотерапевта в связи с пациентом; в настоящем или прошлом пациента, и т.д. Обязательно связан с пациентом.

При выпадении из фокуса внимания пациента процесс перестает быть супервизией.

Не сфокусированное на конкретном пациенте наставничество, обучение или тренировка навыков, конкретных технических приемов, обсуждение инструментария, коучинг, направленный на развитие частной практики – это другие формы работы, которые не могут называться супервизией, но также могут быть необходимы специалисту и запрошены им.

«Разыгрывание»

Со специалистом на всех уровнях (проективном, вербальном, поведенческом) разыгрывается история пациента;

С супервизором чаще всего разыгрывается то, что происходит в кабинете между специалистом и его пациентом; плюс может быть «разыграна» история пациента.

Супервизором обычно останавливаются, но также возможны попытки разыгрывания личного материала специалиста в связи с его персональной историей и развивающимся переносом в отношении супервизора;

Этика

Этический кодекс специалиста помогающих профессий; Этический кодекс специалиста помогающих профессий;

Этический кодекс супервизора;

Полагаю, данная таблица наглядно показывает явные различия между психотерапевтическим и супервизионным взаимодействием. Причем, на мой взгляд, вне зависимости от школ и направлений помогающих специальностей.

Далее, как обещала, некоторые пояснения и уточнения.

Коммуникация

Внешне может показаться, что коммуникация в кабинете терапевта идентична взаимодействию в кабинете супервизора, однако это не так. Несмотря на то, что в обоих случаях происходит взаимодействие двух людей, по своей сути и цели оно кардинально отличается.

На первом рисунке я схематически изобразила коммуникацию между психотерапевтом и его пациентом. Зеленым цветом я постаралась выделить двусторонне направленные, «взрослые» коммуникации (словесно выраженные, с опорой на договоренности, обращенные к взрослой и тестирующей реальность части психического аппарата каждого из двоих).

Но как можно увидеть, и это очевидно, помимо реально происходящего, вербального, рационального и аффективного обмена в кабинете, влияние оказывает также неосознанный материал пациента, непосредственно связанный с его жизненными затруднениями, с его запросом и личной историей (Бессознательное). Внутри синего овала я символически отметила сознательные и бессознательные элементы, в разной степени влияющие и проявляющиеся в кабинете – в виде эмоциональных, интуитивных воздействий, неосознанных манипуляций, поведенческих «отыгрываний», невысказанных желаний и пр.

На этом рисунке я умышленно изобразила область Бессознательного специалиста в полупрозрачных тонах. Это означает, что влияние внутренних процессов самого практика хотя бы в какой-то степени изучено и осмыслено им, и его встречное влияние по большей части находится под наблюдением самого специалиста.

Здесь мне важно подчеркнуть, что готовый практиковать специалист уже имеет достаточный опыт личной психотерапии, во многих аспектах исследовал свой психический аппарат и в состоянии отделять личные, не имеющие отношения к клиенту переживания, от тех, что непосредственно связаны с пациентом.

Проще говоря, специалист хорошо понимает, кто он, где он, в чем заключается его деятельность, каковы возможности и ограничения его интервенций, с чем связана их польза и в чем их смысл, а также справляется с контейнированием себя, своих эмоциональных переживаний и проявлений (осознает и перерабатывает контрперенос, а также прочие реакции, импульсы, желания как по отношению к пациенту, так и не касающиеся его).

Таким образом, на моем рисунке изображен специалист с довольно устойчивой профессиональной идентичностью, а потому его собственное бессознательное (в том числе не имеющее отношения к клиенту) мы имеем в виду, но рассматриваем как второстепенное по силе и степени влияния на коммуникацию в кабинете.

Второй рисунок схематически отображает, как может выглядеть коммуникация между супервизором и специалистом, представляющим случай своего пациента.

Очевидно, что в таком взаимодействии на единицу времени приходится гораздо больше слоев, фокусов внимания, мишеней работы, и неизбежно подвергнутых какому-то искажению областей (в связи с особенностями восприятия и ментализации каждой личности в двух данных парах) и пр.

Можно увидеть, каким образом в кабинете супервизора так или иначе присутствует пациент, с его феноменами, затруднениями и историей, хотя это присутствие и будет условным, лишь со слов специалиста вынесенным к супервизору.

Кроме того, в большинстве случаев, какая-то часть психического аппарата специалиста во время супервизии определенным образом реагирует на авторитетную фигуру супервизора. Это влияние также придется учитывать, даже с расчетом на то, что способность к рефлексии у специалиста достаточно высоко развита, и он справляется с тревогой, ненавистью, импульсами к разрядке через действие и собственным перевозбуждением.

Самому же супервизору с особым вниманием имеет смысл наблюдать за возникающими в супервизии «параллельными процессами» и всевозможными «разыгрываниями», как относящимися в первую очередь к пациенту, и лишь вторично – непосредственно к супервизии, а уже в третью очередь — к регрессу специалиста; именно они зачастую дают максимально богатые ответы и четкие подсказки в отношении малопонятных процессов пациента или коммуникации в паре с терапевтом.

Таким образом, общая позиция, занимаемая супервизором, заключается в исследовании эмоционального воздействия пациента на супервизируемого, того, что происходит между ними в кабинете, что происходило с пациентом в его прошлом и существует сейчас, но никак не на переработку инфантильного переноса специалиста в отношении супервизора.

Отдельно важно подчеркнуть, что аффективные процессы супервизора максимально перерабатываются им самим и не должны вталкиваться в пространство супервизии данного пациента. Это определенно вопрос этики, устойчивости и сформированной идентичности супервизора, по-хорошему, опытного практика с достаточным стажем работы и, естественно, внушительным опытом (а порой и не одним) личной терапии или анализа. И все же некоторое влияние функционирования психического аппарата супервизора неизменно будет влиять и на специалиста в процессе супервизии, и на психотерапевтический процесс пациента.

Цель, задача и забота

Если с психотерапией все более-менее понятно, и мишенью работы специалиста является затруднение (специфика характера, паттерн, запрос, жалоба и др.) пациента, работа в отношении чего и будет определять психотерапевтический процесс, то в заочной супервизии фокусом внимания оказывается запрос специалиста на оказание ему помощи в связи с затруднениями, возникающими при работе с конкретным пациентом.
Таким образом, прицельно решаются не личные проблемы специалиста (хотя косвенно влияние распространяется и на них), и тем более далек от супервизора пациент, которого супервизор никогда не видел и о котором известно лишь со слов специалиста, причем с обязательным изменением части биографических данных.

В супервизии работа двоих будет выстраиваться в направлении поиска того, что именно в работе специалиста препятствует улучшению ситуации пациента, или, что снижает эффективность помощи специалиста в этом конкретном случае, а также того, что бы помогало специалисту в сложившихся обстоятельствах.

Например, одной из форм помощи в супервизии может быть работа с клиентской сессией путем исследования текстового материала. При такой форме работы  ответственностью специалиста является подготовить сессию к разбору на супервизии, предоставив в виде текста диктофонную запись полной сессии или какой-то ее части. Естественно, эта форма работы возможна, только если пациент дал свое согласие на запись сессий, а также на предоставление случая к супервизионному разбору.

Как ремесленник, находящий смысл и удовольствие в своем ремесле, когда дело приносит пользу заинтересованным в этом людям, так и психотерапевт делает работу, которой обучался (обычно немало) ради помощи и пользы обратившихся. То, каким образом этичный психотерапевт организует процесс работы, связано прежде всего с заботой о пациенте.

Супервизор, чаще всего также являющийся практикующим психотерапевтом, с одной стороны разделяет заботу о пациенте обратившегося к нему супервизанта, помогая последнему лучше понимать происходящее в терапии пациента, именно посредством супер-видения извне. Параллельно в рамках супервизии осуществляется забота о специалисте, в контексте развития его профессиональных навыков, этичности, эффективности и пр., благодаря чему закономерно происходит забота об уровне и репутации практикующего специалиста. Проще говоря, на фоне постоянного прохождения супервизии профессиональный уровень специалиста как минимум становится выше.

Ожидания в отношении пациента и специалиста

О безоценочной позиции специалиста в отношении пациента говорится довольно много, в том числе споров и сомнений. Однако, на мой взгляд, это просто аксиома для практиков. Пациент может быть каким угодно.

Чтобы эта данность не вызывала вопросов, психотерапевту придется постоянно взвешивать и оценивать, но только не пациента, а самого себя; свою готовность работать с той или иной проблематикой или глубиной нарушения у пациента, степень своей симпатии и заинтересованности в работе с тем или иным человеком, свою компетентность, свои ограничения и возможности, свой прогноз лечения в каждом конкретном случае и прочее.

Ответственно оценив все свои «за» и «против», возможности и ограничения, психотерапевт в любой момент вправе отказаться от работы с пациентом (как до соглашения о терапии, так и уже в процессе работы). Но именно по причине своей невозможности, своих ограничений или нежелания работать. А не потому, что клиент какой-то не такой.

Полагаю, стремление к  безоценочной позиции в отношении пациентов – одна из основных опор для специалиста в его практике. Иначе нет возможности работать с довербальными событиями в жизни человека (а ранним инфантильным опытом, переносом, которые почти всегда нерациональны), с нарушениями и искажениями в тестировании реальности, отыгрываниями и пр. Пациент может не уважать, ненавидеть или наоборот страстно желать терапевта, сбегать с терапии, не выполнять договоренности, рыдать всеми сессиями или не проронить ни слезинки – это и есть его реальность, какой бы странной она не была, как бы не отличалась от имеющихся у самого терапевта представлений об устройстве мира.

Реальность терапевта — работать с человеком, и всем, что представлено этим человеком. Или не работать, если терапевт выбрал отказаться.

В супервизии дело обстоит несколько иначе. Отсутствию ожиданий от пациента в психотерапии я бы противопоставила наличие определенных ожиданий от супервизанта. Не случайно одной из функций супервизора является надзор за работой своего подопечного.

В то время как психотерапевт не имеет оснований и права вмешиваться в выборы своих пациентов (кроме случаев угрозы жизни и здоровью), вмешательство в процесс лечения пациента специалистом в некотором смысле является одной из обязанностей супервизора.

Например, при обнаружении этического нарушения (к тому же есть мнение, что зачастую ошибки в технике работы одновременно являются этическими, и наоборот), отыгрывания или злоупотребления со стороны специалиста – прямой обязанностью супервизора является указать специалисту на нарушение, а также предупредить, каким вредом для пациента это чревато, или какими последствиями для специалиста грозит (к сожалению, нередко бывает, что супервизант реагирует только на последнее, не прогнозируя реальных последствий своих действий в отношении пациентов).

Мне известно об эпизоде, когда супервизор был вынужден буквально потребовать от специалиста временно приостановить практику с пациентами, до тех пор, пока специалистом не будет как минимум возобновлена (а еще лучше пройдена) личная психотерапия, без которой специалист не в состоянии владеть собой, а потому склонен к регулярным и серьезным (по степени вреда для пациента) нарушениям Этического Кодекса, причем даже не замечая существования этой проблемы и отрицая ее как проблему.

Конечно, это редкий, скорее даже из ряда вон выходящий случай крайности. В 99,5% случаев регулярная супервизия всё же нацелена поддерживать и укреплять практику специалиста, работает на её расширение, рост эффективности, нежели стремится угрожать ей.

И да, в отношениях с коллегой от него ожидается достаточно налаженное тестирование реальности, способность быть в отношениях с Другим, способность к уважению (времени, договоренностей, границ, личности), что, в общем, характерно для любых хороших отношений с другим человеком; во многом это залог того, что специалист способен к выстраиванию контакта и со своими пациентами.

Отношения

Глубинная психотерапия изначально построена с учетом неизбежного регрессирования пациента к более ранним этапам в функционировании психического аппарата. Как об этом прекрасно точно написала Нэнси Мак-Вильямс, многие пациенты отмечали, что чем более маленькими они себя чувствовали во время анализа или психоаналитической терапии, чем более в детское иррациональное состояние погружались, проживая его рядом с психотерапевтом или аналитиком, тем более взрослыми, устойчивыми и способными принимать важные решения могли затем обнаружить себя в реальной жизни. Еще и поэтому безоценочное восприятие психотерапевта лежит в основе таких отношений. 

В супервизии инфантильные состояния специалиста сознательно не поддерживаются, так как это область работы другого специалиста, не супервизора. Речь идет не о том, что специалист ничего не должен испытывать, а вынуждается подавлять или отрицать себя, конечно это не так.

Речь здесь о том, что на супервизии именно взрослой, рабочей части специалиста должно быть достаточно, чтобы самостоятельно справляться со своими переносными реакциями (понимая, из какой области эти вещи, перерабатывая их внутри своей психики) в отношении супервизора. Однако это не относится к анализу контрпереноса специалиста, о котором может идти речь в связи с тем или иным терапевтическим случаем и пациентом.

Полученный мною опыт – как в качестве супервизируемого, так и собственно супервизора — отчетливо подтверждает, что интенсивность развития негативных проективных реакций у специалистов в отношении супервизора напрямую связаны с качеством или продолжительностью той терапии, которая у них есть или была ранее и уже завершилась.

Обычно супервизию более спокойно и с пользой могут выдерживать те специалисты, кому в личной терапии хотя бы в какой-то степени уже удавалась проработка любовной (сексуальной) и враждебной (агрессивной) проблематики в отношениях со своими терапевтами.

В условиях, когда терапии либо пока недостаточно для этого человека, либо, несмотря на значительную продолжительность, в ней по каким-то причинам не происходит проработки агрессии, ненависти с одной стороны, и тяги, влечения с другой, причем обращенных к одной и той же значимой фигуре (аналитику, психотерапевту), тогда бессознательное стремление специалиста к удовлетворению этой потребности, к интеграции именно такого опыта амбивалентности – чуть ли не самого ключевого для терапии и отношений вообще, — неизбежно будет сохраняться и накапливаться. И тогда все эти потребности, и импульсы автоматически приносятся в кабинет супервизора и адресуются ему.

В таком положении возрастает риск покинуть клиентов, отвлечься от заботы о них, снизить инвестирование их психотерапии (как, впрочем, и инвестирование профессионального развития специалиста), а вместо этого включиться в терапию специалиста и разбираться с его ранними травмами, его детским опытом, не имеющим никакого отношения к пациентам и их трудностям, а также процессу помощи;

Если личная психотерапия специалиста достаточно эффективна, как правило, он способен к горизонтальному сотрудничеству с супервизором, способен переключаться на разные уровни переживаний (см. рисунок 2), отделять личные темы от связанных с профессиональной деятельностью задач, наблюдать за происходящим со стороны, и воспринимать слова супервизора не как атаку, а как опору для себя и практики, с возможностью присвоить этот опыт и применять его ради блага своих пациентов, своей карьеры, а не защищаться от него или саботировать.

Я прокомментировала далеко не все отличия в сравнении супервизии и личной терапии, подчеркнув только самое основное на мой взгляд. Таким образом, подводя итог, можно сказать, что супервизия протекает на ином языке, отличном от языка психотерапии. Супервизия иначе строится, на ином фокусируется, преследует иные цели и предъявляет к специалисту иные требования.

Закончить эту статью мне бы хотелось метафорой о передачи здорового опыта поколений. Поскольку это действительно так: практику психотерапии можно считать довольно здоровой и полно организованной, когда за спиной каждого нашего пациента стоит не только хорошие родители внимательный терапевт, но и мудрое старшее поколение опытный супервизор».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Вассилис Капсамбелис (отрывок лекции)

Как всегда, с большим удовольствием делюсь  небольшим, но очень важным, на мой взгляд, отрывком из интереснейшего выступления Вассилиса Капсамбелиса, психиатра, психоаналитика, которое было посвящено теме психозов, особенностям не-невротического функционирования и психоаналитического подхода к этой проблематике.
В этой части лекции речь идет о некоторых особенностях пограничных личностей,  делается попытка сформулировать и разъяснить понятие реальности, вводится фундаментальное для психоанализа понятие ненависти [к объекту], а также выделяются несколько групп психотических состояний.

«…Каковы же характеристики, основные для пограничных состояний?
Сущностное, основное – это тип отношений с объектом, объектные отношения.
Пациент, страдающий этой патологией, выстраивает отношения с объектом как с фетишем. Объект как фетиш для него. Далее

Психоаналитическая психотерапия

Очень люблю в профессиональной литературе обнаруживать красиво, просто изложенные и созвучные собственному мировоззрению тексты любимых основоположников, учителей и супервизоров.
Великолепная Нэнси МакВильямс как раз один из таких авторов, PhD, психоаналитик, преподаватель, чье восприятие, переданное посредством написанных ею профессиональных текстов, весьма созвучно моему.
Это несказанно радостно и приятно.
Поделюсь некоторыми выдержками из первой части её практического руководства «Психоаналитическая психотерапия».

«Главная идея психодинамических подходов к оказанию помощи людям состоит в том, что чем более мы честны с собой, тем больше у нас возможностей жить счастливо и с пользой.

Общей целью различных терапевтических подходов внутри психоаналитического пантеона является содействие в повышении способности осознавать то, что не является сознательным, то есть признавать то, что трудно или больно видеть в самих себе.

Клинические и теоретические работы по психоанализу всегда сосредотачивались на выявлении мотивов, не очевидных для нас, на том основании, что осознание отрицаемых частей нашей психики освободит нас от необходимости тратить время и силы на то, чтобы удерживать их в бессознательном. Таким образом, больше внимания и энергии останется на выполнение сложной задачи жить разумной, плодотворной и счастливой жизнью. Далее

«Джонни, сделай мне монтаж!»

За то время, что я работаю, мне становится всё более отчетливо виден конфликт между реальностью психотерапии, и теми ожиданиями, с которыми в большинстве случаев обращаются пациенты за помощью к психотерапевту.

И это так удивительно!

Удивительно, какие мощнейшие по силе бессознательные представления управляют внешне взрослыми, а часто и весьма интеллектуально развитыми людьми. Словно психика элементарна по устройству, открыта, легко доступна для внедрения инородного, не обладает вязкостью и защитами, а созревание чего-то недозревшего без колебаний и усилий происходит по мановению руки. Хотя чего удивляться? О господстве принципа удовольствия в основе бессознательного любого человека Фрейд написал многие километры текстов уже более ста лет назад :)

Об этом можно много размышлять, и пока я думала, у меня родилась схема, отражающая, как мне кажется, основу этих примитивных бессознательных представлений большинства людей о возможностях терапии и своем собственном могуществе в этом процессе (но чаще – могуществе, спроецированном на психотерапевта).

Полагаю, именно на фоне таких глубинных, аффективно-заряженных, но полностью неосознаваемых ожиданий от психотерапии, некоторыми людьми и делаются неутешительные выводы, из серии «психотерапия не помогает», «психология это ерунда» и тд.

На деле же весьма небольшое количество людей способно выдержать существующую психотерапевтическую реальность, со всем букетом непростых переживаний растерянности и непонимания, надежды и отчаяния, ожиданий и разочарований, сомнений и ненависти, прогрессов и регрессов, которые в этом процессе абсолютно неизбежны.

Выдерживать таким образом, чтобы одновременно с проживанием всех этих чувств и состояний, запущенных присутствием другого человека, терапевта, сидящего напротив, выращивать свою способность наблюдать за этими переживаниями и колебаниями Души, а в дальнейшем научиться понимать их природу, ну и конечно назначение. На это способны поистине отважные.

Слова Томаса Заса о том, что ясное мышление требует мужества, а не интеллекта, полностью подтверждают реальность психотерапевтического процесса, который, по моим представлениям и личному опыту, особенно опыту в качестве клиента, выглядит скорее всего именно так:

К сожалению, картинка не способна передать внутреннее состояние людей, которое порой субъективно ощущается ими даже более плачевным, чем до прихода на психотерапию. Как может чувствовать себя тот, у кого постепенно начинает размораживаться давно и наглухо отмороженный орган? Как может чувствовать тот, кто увидел свою историю без прикрас, чьи иллюзии начинают крошиться и отваливаться, ранее вполне привычная картина собственного Я расшатываться, а прежние привычные способы жизненной адаптации трещат по швам?

Все это связано с всеобъемлющей душевной болью. Поэтому и речь здесь идет о мужестве её выносить на протяжении какого-то времени.

О мужестве оставаться, несмотря на рефлекторный импульс избавиться или уйти. О мужестве продолжать находиться в поиске, в наблюдении за собой, когда хочется повернуть назад и все «неудобное» для восприятия вычеркнуть.

К сожалению, перемен без боли не бывает. Как и накачанных мышц не существует без пота, боли и усталости на протяжении какого-то значительного времени. Вообще ничего не бывает без вложений и преодоления самого себя, себя-привычного. А потому и прогресс возможен лишь для тех, кто смог выдерживать эти нагрузки, даже я бы сказала перегрузки… Кстати, если просто годами приходить в спортзал и бродить по нему с полотенцем на плече – ничего не изменится. Хотя стаж пребывания в зале будет засчитан. Это тоже важно иметь в виду.

То, что я здесь описываю, конечно не означает, что изменить жизнь люди могут только прибегнув к психотерапии. В мире для перемен существует бесчисленное множество разнообразных способов. Просто здесь я рассказываю лишь про тот, который хорошо известен мне самой, и в котором я уверена непоколебимо.

Много лет назад я пришла к своему психотерапевту, как и героиня одного симпатичного фильма, в состоянии тотального невежества, наделенная буквальным восприятием и с кучей даже самой для себя непонятных ожиданий. «Сделай так, чтобы прекратилось плохо и настало хорошо», примерно так можно было бы определить запрос того времени. Хотелось изменений, но чтобы самих собой свершившихся. Ничего не хотелось искать, понимать, размышлять и анализировать. Хотелось надежный переключатель из положения «плохо» в противоположное, в «хорошо». И так же как у главного героя фильма, у моего терапевта был весьма озадаченный вид, какой бывает у людей, трезво оценивающих масштабы предстоящей работы и с грустью понимающих сомнительность прогноза.

«Сейчас мне плохо, сделай, чтобы стало хорошо», наверное, самый коварный из запросов на психотерапию. В нём может быть обжигающее страдание, толкающее человека обратиться за помощью, но почти не быть психического пространства для обхождения с внутренним содержимым психики, для связывания, для развития мышления. Принцип удовольствия, а вернее импульс избегания неудовольствия рулит. Всё, как у зверей, практически.

Чтобы превратиться в человека, мало родиться homo sapiens. Человека отличает от животного – рефлекторно действующего в рамках обусловленности по принципу «стимул-реакция» существа, ограниченно способного перерабатывать и ассимилировать новый опыт — развитые лобные доли, кора головного мозга.

На сегодняшний день именно психотерапию я считаю одной из потрясающих возможностей, посредством которой человек может действительно стать Человеком, существом осведомленным и осознающим самого себя. Если бы люди на старте могли оценить разницу, все было бы проще. Но это невозможно, к сожалению. А потому помочь возможно лишь небольшому числу решительных, терпеливых и ищущих.

Яблоко на ветке дерева не станет спелым по щелчку, а будет очень постепенно созревать – с весны до осени, при благоприятных условиях внешней среды. Лобные доли, недостаточно развитые для нормальной человеческой жизни к 30-40-50 годам, можно развить благодаря планомерным вложениям своего внимания, сил, времени и прочих ресурсов в специально организованный и обустроенный (в том числе посредством психики самого терапевта) процесс психотерапии. Во всем этом науки, причинно-следственных цепочек и диалектики гораздо больше, чем магии и чуда. И все же жаль, что большинству по-прежнему нужен «монтаж»

Автор – психолог, психотерапевт Наталия Холина

В тексте использован фрагмент  х/ф «Человек с бульвара Капуцинов»

По следам лекции Поля Израэля

Хочу поделиться некоторыми фрагментами семинара, на этот раз психоаналитика Поля Израэля, психиатра, всемирно известного психоаналитика, члена Международной Психоаналитической Ассоциации, титулярного члена SPP (Парижского психоаналитического общества), чья позиция мне очень близка. Вот что он говорит об устройстве психического аппарата, например:

«В отличие от других аппаратов, психический аппарат конструируется из двух основных источников: один – эндогенный, связанный с телесным возбуждением, с нейроаффективностью. Но вся его специфика в том, что его не существует вне отношений с внешним миром. И это то, что на протяжении последних лет, благодаря Биону, Винникотту, акцентирует внимание на отношениях «мать-младенец».

Когда я говорю ребенок, я подразумеваю новорожденного, совсем маленького.

Жан Лапланш настаивает на этой фундаментальной диспозиции, в которой находятся отношения и связь между матерью  и младенцем. Специфика этой связи в том, что изначально младенец ничего не знает, ему ничего не известно, в то время как у матери уже есть функционирующий психический аппарат.

От этих первичных отношений с внешним миром, и именно с матерью (или любым первично заботящимся объектом), и от особенностей этого взаимодействия между младенцем и внешним миром, зависит то, как складывается, формируется и функционирует психический аппарат человека».

Очень здорово и с иными акцентами, чем Рене Руссийон, Поль Израэль рассказывал о переносе:

«Перенос — это самое главное в анализе. В очень упрощенном варианте, основной смысл переноса в том, чтобы нечто неизвестное сделать более знакомым».

«Понятие переноса можно сформулировать следующим образом: перенос есть лишь актуализация, или разыгрывание с человеком в настоящем чего-то пережитого из личной истории отношений. В переносе есть какая-то часть, которая действительно связана с реальным объектом, но еще очень важная часть – это аффект.

Перенос появляется уже во время самых первых встреч, первых разговоров с пациентом.

И пациент приходит к нам, воспринимая нас как к специалиста, который обладает абсолютной властью, абсолютной способностью помочь и излечить. Это именно то, что придает переносу всю его мощь. Поскольку также пациент приходит и с тревогой, страхом. Например, как ребенок, который приходит к взрослому с ожиданием, что тот избавит его ото всех его страданий и сложностей. То есть перенос заставляет пациента очень сильно регрессировать в это состояние ребенка.

У пограничных пациентов перенос развивается иначе, поскольку такому регрессированию препятствует оборонительный, защитный характер переноса.

В основе переноса лежит вопрос психоаналитической этики. Потому что в надежде приходящего к аналитику за помощью может всегда содержаться также и элемент соблазнения.

В том числе и по этой причине психоаналитику нужен личный анализ, который конечно не решит всего, но позволит быть в некоторой осведомленности перед переносом своего пациента и считаться с ним. Замечая эти элементы соблазнения.

По этой же причине личного психоанализа, аналитик может выносить достаточно жесткие аффекты и чувства со стороны пациента, будь то агрессия, атака, ненависть, негатив, что достаточно часто встречается в психоаналитической работе.

В чем трудность распознания переноса у пограничных пациентов? У них имеет место сопротивление всякому возможному переносу. Благодаря распознаванию этой специфики переноса в течение первых встреч и принимается решение предложить пациенту тот диспозитив, который более всего ему подойдет и лучше других позволит прорабатывать его психическое пространство.

Если мы встречаем пациента с богатством ассоциаций, разнообразием переносов, обладающего определенной гибкостью, воображением, такому пациенту можно предложить диспозитив кушетки, что и позволит ему быть в лучшем контакте со своим психическим миром.

Но, например пациент, который сопротивляется переносу и ассоциативный процесс которого остановлен, с таким пациентом мы скорее предложим работу лицом к лицу. Как раз потому, что основная проблема этих пациентов связана с тревогой разделения, сепарации. И такому пациенту очень важно не терять перцепцию, или восприятие психоаналитика. Важно также сказать, что мы как психоаналитики нужны не для того, чтобы поддерживать наших пациентов. Поэтому важна частота встреч более одного раза в неделю, поскольку мы нужны как раз для того, чтобы помочь пациентам выработать способность быть в контакте со своим психическим пространством».

«Перенос в виде эскиза, наброска появляется и формируется, начиная с первых встреч, и это означает, что уже с первой встречи он определяет дальнейшую работу. Имеют место понятия глубины и интенсивности переноса, но куда более важным является понятие качества, модальности, что можно приложить к лечению, и как это качество может модифицироваться в ходе лечения».

Очень интересные вопросы звучали от аудитории, и как раз один из таких вопросов был об активности аналитика на первичном интервью, на примере того, как структурирует клиента вопросами Отто Кернберг в своих первичных интервью.

«Я хорошо знаком с работами Отто, но я лично так не работаю, как и мои французские коллеги.

Моя основная идея покоится на убежденности, что с пограничными пациентами нужно работать очень-очень долго. И в этой работе я предоставляю им нечто вроде кредита. В чем этот кредит? В том, что я подразумеваю, в этой атмосфере доверия, которая разворачивается в ходе работы, что у них есть возможности и способности, о которых пока они не знают. Но придет время…

У этих пациентов есть трудности с переносом, и я конечно с ними чаще делаю свои интервенции. Можно сказать, что я активнее. Но моя работа не состоит в том, чтобы стимулировать пациентов, к чему-то их подталкивать. У меня есть пациенты, которые в анализе уже 15 лет, и больше. И их изменения не только заметны, они поразительны. Но опять же, я не стимулировал их. Если мы куда-то торопимся, спешим, из-за такой спешки эта работа перестает быть психоаналитической.

Во Франции есть идея, что пограничное состояние является хорошим показанием к психоанализу, хотя эти пациенты не сразу и не быстро приходят на психоанализ.  Потому что они испытывают огромную тревогу в любых отношениях, тревогу вступать в отношения.

Если психоаналитик не боится жертвовать время с пограничными пациентами, тогда может случиться, состояться очень интересная работа с ними».

Еще вопрос из зала: Активное ли участие принимает аналитик в ходе лечения?

«Что значит активное? Аналитик же присутствует там, и одно его присутствие делает из переноса то, чем он является.

Важно, что перенос – это перемещение аффекта еще до того, как он может быть выражен. Аффект появляется до того, как он может быть выражен.

Например, к вам приходит пациент, который на протяжении всей встречи рассказывает только факты о себе, рассказывает о проблемах, как невыносимо быть в отношениях с кем-то, но это только факты и жалобы, ассоциаций здесь нет. И вы переполнены этими фактами, вы ни о чем не можете подумать, нет никакой возможности вставить ни единого слова в ходе этой первой встречи. Единственное, что вы говорите: «Ну ладно, увидимся еще раз», и договариваетесь встретиться снова. Что означает, то вы пока об этом пациенте и сказать-то ничего не можете, и вам нужна еще встреча, и не одна, чтобы что-то о нем понять. И потом он звонит, и говорит, что вот в назначенный день я не могу, могли бы вы перенести эту встречу. Вы соглашаетесь, переносите. И накануне он звонит снова, и говорит «Я не смогу прийти вовремя, не получается»… Вот в этот самый момент формируется перенос у пациента. Что у него какие-то тревоги, у него нет доверия к вам, к аналитику… и потому он не приходит. И про его недоверие уже можно размышлять…»

Любопытный вопрос был на тему соблазнения (Мелани Кляйн говорила о том, что нужно соблазнять, и есть такая соблазняющая к анализу интерпретация, которую нужно давать).
«Начну с того, что соблазнение – неотъемлемая часть любых человеческих отношений, и присутствует всегда в любых отношениях между людьми. И это то, о чем я уже говорил, когда мы пытаемся сделать незнакомое знакомым и близким. И существуют такие обыкновенные способы соблазнения, чтобы сделать нечто знакомым – улыбка, какая-то мимика, способ держаться, говорить. Это обычное.

Но нужно это отличать. Вообще соблазнение – страшное слово. Так как есть соблазнение обычное, а есть перверсное, извращенное, которое толкает к сексуальным отношениям.

«Пациент, когда приходит к аналитику, пребывает в состоянии тревожного ожидания.

И с самого начала существует два типа переноса: перенос доверительный, пациент ожидает чего-то хорошего от аналитика, тогда подразумевается под аналитиком материнская фигура. И второй перенос — недоверчивый, подозрительный, имеющий защитный смысл «Что же можно ожидать от этого аналитика?»

Один из способов перверсного соблазнения – это внушение».

«Важно всегда помнить, что мы психоаналитики, и ими остаемся. Во-первых, у нас есть личный анализ, а во-вторых мы являемся гарантами кадра и хранителями его».

При копировании обязательна ссылка на Институт Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах

Депрессия: человеческая, социальная и символическая патология

Автор  статьи  –  Чарльз Сасс,
психотерапевт, психоаналитик,
президент Бельгийской
ассоциации психотерапии.

Перевод с английского О. А. Лежниной

Депрессия — это объемное понятие, это очень распространенная патология, с которой мы все чаще и чаще встречаемся в нашей психотерапевтической практике.

В данном кратком сообщении я ограничусь тем, что подчеркну лишь некоторые аспекты депрессии и депрессивных пациентов.

Когда мы говорим о депрессии, первая проблема, с которой мы сталкиваемся — как более четко определить это понятие. Я полагаю, что депрессия — это не болезнь; ее нельзя свести к простой нехватке допамина или серотонина, которую можно лечить исключительно медикаментозно.

Это и не психическая структура, поскольку мы можем наблюдать депрессию у психотических, первертных и невротических пациентов (три традиционные структуры в психоаналитической нозографии).

Депрессию следует рассматривать как симптом (комбинацию ряда связанных элементов). Это формирование/выражение бессознательного, которое необходимо исследовать/ анализировать с учетом всех аспектов личности и истории жизни пациента. Это означает, что каждая депрессия уникальна, как уникален каждый пациент. То есть, жалоба пациента должна быть услышана и восстановлена во всей полноте своего смысла.

Что же такое депрессия?

Ее можно определить как патологию способности желать; как патологию действия; и, более философски, как неспособность принять нашу человеческую природу.

Помните короткую статью 1915 года об «эфемерной судьбе», в которой Фрейд говорит, что его поразило высказывание молодого поэта (Райнер Мария Рильке), сказавшего, что ничто в этом мире не представляет ценности, поскольку все проходит, все бренно, в особенности красота.

И действительно, жизнь полна утрат и сепараций. Мы начинаем с того, что наше слияние с матерью жестоко обрывается. Затем мы должны учиться преодолевать ряд сепараций (от кормящей груди, от заботливых и защищающих родителей, от собственных иллюзий всемогущества — то, что называется воображаемой кастрацией). Мы также должны вступить в мир языка и утратить прямой контакт с объектами (что называется символической кастрацией). Затем мы должны избрать психический гендер, сексуальность, профессию, жену или мужа… а выбрать одно значит потерять другое! Затем мы теряем близких друзей, теряем родителей, теряем молодость, здоровье и наконец, умираем…

Жизнь человека — череда сепараций и травматических моментов. Другими словами, вопрос не в том, почему наши пациенты иногда переживают депрессию, а в том, как нам всем удается ее избегать! Депрессия — это также социальный феномен.

Важно учитывать социальное окружение и то, как общество поддерживает / поощряет жалобы пациента. Чтобы рассказать о себе, мы используем слова и выражения социального дискурса; мы интериоризовали социальные представления. Это оказывает сильнейшее влияние на субъективность пациента и на то, как он переживает свое страдание.

В западных странах мы наблюдаем распространение депрессии (исследования в Бельгии показывают, что от депрессии страдает 12 % населения). Некоторые характеристики западного стиля жизни могут объяснить это возрастание депрессии. Возможно, это будет интересно и для вас, так как эти западные характеристики склонны распространяться по всему миру. Какими же характеристиками обладает западное материалистическое общество, общество, основанное на потреблении?

Во-первых, это индивидуализм. Часто он означает одиночество, особенно в больших городах и для пожилых людей. Защитная роль семьи, живущей вместе, снижается. Уже нет коллективных целей, общих социальных идеалов. Также утрачивается уверенность в будущем (страх экономического спада, безработицы, социальных сложностей…) и недостаточная уверенность в способности общества разрешить эти проблемы. Так социальная неуверенность приводит к индивидуальной тревожности и депрессии.

Вторая характеристика — социальное давление необходимости достижений. Необходимы достижения в работе, семейной роли, в сексуальности, в отдыхе. Во всех аспектах жизни люди должны быть чемпионами, они должны быть на высоте (к этому призывает и реклама). Несоответствие этому социальному представлению о совершенстве приводит к низкой самооценке и депрессивным аффектам.

В фрейдовских терминах, пациенты демонстрируют очень требовательный эго-идеал, и мы наблюдаем, что эго-идеалы становятся все менее развитыми, зрелыми и сложными, все более нарциссическими, расщепленными, основанными на образах доэдипальных родителей.

Затем, есть общая иллюзия, что потреблением товаров можно достичь тотального счастья. Люди должны быть активными потребителями, и это поддерживает их идентичность.

Эта иллюзия разделяется также определенными медицинскими кругами, придерживающимися того мнения, что единственным лечением от депрессии могут быть медикаменты; пациенты сводятся к потребителям, решением становится потребление множества медикаментов. К счастью, психоаналитики выступают против этого чисто нейрологического представления о человеке.

Общество потребления основано на постоянном соблазне принципом удовольствия: удовольствие может принести покупка товаров, причем покупка немедленная, своего рода компульсивное действие, когда удовольствие может быть получено вне зависимости от принципа реальности и от любых ограничений.

Помимо этих характеристик, объясняющих рост нарциссической патологии, нельзя забывать и о двух других социальных факторах: падении авторитета и изменении в отцовской фигуре, о которых уже давно говорил Жак Лакан. Поиск немедленного удовлетворения является попыткой обойти принцип реальности, основанный на рациональности и вторичных процессах, а вторичным процессам необходимо время для психического развития.

И последнее, что я хотел бы заметить: депрессия — это патология времени.

Неспособные действовать, неспособные к предварительному планированию, неспособные говорить и участвовать в потоке взаимодействий между людьми, депрессивные пациенты живут так, как если бы время застыло, утратило направление; они живут в синхронистичности.

Это говорит об отрицании реальности; это говорит о регрессивной защите от фрустрирующей, невыносимой и травматической реальности и потребности либидинально инвестировать эго.

Фрейд сказал, что депрессия сходна со сновидением. Сновидение исцеляет; оно позволяет человеку избежать фрустрирующей реальности или защититься от подавляющего его количества возбуждения. Так действует и депрессия. Ференци также сравнивал депрессию с защитным сном. Поэтому к депрессии следует относиться с уважением. Работа скорби (die Trauerarbeit) требует времени для психической проработки.

Помните предостережение Фрейда: осторожнее с «furor sanandi», нашим яростным стремлением исцелять! Наше стремление помочь пациенту и вылечить его должно сдерживаться тем фактом, что пациентам может быть нужно время для их скорби.

Нам необходимо также быть внимательными к желаниям пациента; мы можем отметить, что пациент активен, что-то делает, но как-то механически, как машина. То, что он делает, кажется несвязанным с его психической жизнью. Он субъективно не инвестирует свои действия. Медикаменты усугубляют ситуацию; пациент активен, но отсутствует интеграция между физическим действием и ментальным действием. По сути, его фантазийная жизнь остается пустой. Нет такого объекта или заменителя, которого стоило бы желать. Не забудем, что для психического развития требуется время; что для усиления желания определенного объекта необходима отсрочка.

Факт отсрочки инстинктивного удовлетворения составляет разницу между потребностью и желанием. Наркозависимые испытывают потребность в получении немедленного удовлетворения от потребления своего объекта, наркотика.

Как эти элементы могут указать нам направление в нашей практике?

Как психоаналитики, мы осознаем уникальность каждого пациента. Фрейд рекомендовал каждый раз все изобретать заново, мы должны проявлять креативность, поскольку нет одной универсальной техники для всех депрессивных пациентов. Лечение депрессивных пациентов — это не вопрос правильного применения техники, как в бихевиоральной терапии.

Лечение — это встреча двух людей, обреченных как-то справляться с фактом своей смертности и с сексуальностью. Простое присутствие (нейтральное и доброжелательное присутствие) психоаналитика позволяет развиться в начале лечения очень устойчивому трансферу. Хайнц Когут назвал его близнецовым трансфером (также его называют трансфером альтер-эго); этот трансфер помогает пациенту, подкрепляя его нарциссизм успокаивающим присутствием другого человека, такого же, как и он сам, успокаивающим ощущением, что он относится к человеческому сообществу.

Необходимо ввести в психический аппарат пациента креативность, чтобы мобилизовать его ментальные способности для установления связей между представлением-вещью и представлением-словом.

Необходимо также стимулировать фантазийную жизнь, чтобы либидо (любовь или гнев) могло ре-инвестироваться во внешние объекты. И наконец, в психическую экономию нашего пациента необходимо вводить Время. Время — это диахронистичность; Время — это основа символизации.

Сеттинг или рамки лечения — это первый элемент. Лечение определяется во времени регулярными и планируемыми сессиями; каждая сессия измеряется во времени; она начинается и через сорок пять минут заканчивается, хотя с другой стороны, некоторые элементы рамок остаются одними и теми же, что успокаивает.

Диахронистичность — основа языка (люди — это говорящие животные, и уже этот факт все радикально меняет). Каждое слово, каждый звук имеет определенное место в предложении и во времени, так что можно найти его смысл.

Использовать слова для выражения смысла означает символизировать, связывать свободную энергию ментальными репрезентациями, чтобы помочь эго гармонично интегрировать события в соответствии с принципом реальности. Разговор возвращает пациента к миру обмена, к поиску смысла и новых объектов желания, в измерение смысла, в жизнь.

Источник:

ПСИХОАНАЛИЗ ДЕПРЕССИЙ // Сборник статей под редакцией проф. М. М. Решетникова. — СПб: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2005. — 164 с.

Принцип реальности в психотерапии (Часть 2)

(начало)

«Травмы первых двух лет жизни
оставляют после себя пустоты в
строящемся психаппарате, делая
его хрупким. Это осложняет
прохождение последующих
фаз развития, включая
подросковость и зрелость.
Ранние травмы обязательным
образом сказываются на все
последующие этапы развития
и придают им травматический
аспект даже при самых
благоприятных обстоятельствах».

П. Марти

В специально созданном пространстве психотерапии как раз и есть возможность выудить те самые первичные следы памяти, понять, какие инстинктивные реакции, привычные действия свойственны клиенту, ведомому зачастую не осознанным выбором, а именно ранним и оттого бессознательным опытом. В какую колею прошлого снова и снова тот забредает, реагируя по образу и подобию «себя-маленького» или неосознанно имитируя поведение своих близких, будучи в основе своей истинной природы совершенно иным. Только таким образом частичка бессознательного попадает в поле осознания, и что-то утерянное ранее встает на положенное место. Прошлое как пазл, кусочек к кусочку, обретает явные очертания, проступает из тумана. И зачастую оно проступает как неоднозначная, вызывающая гамму всевозможных эмоций картинка, совсем не такая простая и плоская, как казалось ранее. Далее

Принцип реальности в психотерапии (часть 1)

«Д. Винникотт выдвигает гипотезу, в соответствии
с которой если для невротического пациента
диван является символом материнской любви,
то для психотического «диван является
физическим выражением любви аналитика»

Надя Бужор «Об адекватной
ненависти в контрпереносе»


О возможностях психотерапии я уже писала. На этот раз хочу уделить внимание принципу реальности в психотерапии, ее ограничениям и причинам того, почему выдерживать психотерапию способны не все.

Опять же начать придется издалека, с событий, которые предшествуют обращению за помощью, и даже более того –  являются предпосылкой к последующему приходу человека в психотерапию. На примере какой-нибудь семьи, в которой рождается ребенок.
Маленькое, неосознанное, обусловленное внешними обстоятельствами и рефлекторное, целиком и полностью зависящее от ближайшего окружения существо. Весьма уязвимое и податливое, нуждающееся в базовой заботе, то есть организованной на уровне выживания. И далее — в адекватном возрасту и потребностям, постепенном наполнении всем необходимым для человеческой жизни и психического благополучия, в том числе и жизни в социуме, то есть в воспитании.

В начале существования  у всякого младенца еще нет сознательных представлений о мире и какого-то осознанного опыта. Человеческий детеныш принимает всё, что есть: если уход хороший — он растет, крепнет и благополучно развивается, физически и эмоционально. Если с заботой что-то не так – ребенок тоже реагирует, но в младенчестве это происходит не умственно, не рационально. Он начинает особым образом приспосабливаться к этому ненадлежащему уходу. Первоначально — наиболее природным способом, например, телесным: не догрели – остыл, или даже простыл, перегрели – вспотел, перекормили – срыгнул, не докормили – голодал, нервно кричал и впивался с жадностью в грудь матери, промок – страдал, стонал и ерзал, произвели насилие – гневно заорал или замер в испуге.  А оставили одного – затих, прислушиваясь и отключаясь, пока кто-нибудь не вернется. Далее

Некоторые подходы к пониманию контрпереноса в психотерапевтической практике

Эмпатия – это способ, с помощью которого можно собирать психологические данные о других людях,
а когда они говорят, что они чувствуют или думают, – представлять их внутренний опыт,
даже если он не является открытым для непосредственного наблюдения.
Хайнц Кохут

Любые психодинамические процессы, происходящие между клиентом и терапевтом в условиях совместной работы, имеют большое значение для понимания тех затруднений, с которыми клиент сталкивается в своей жизни, и под влиянием которых вероятнее всего обращается за помощью. Поэтому обнаружение и дальнейшее исследование формы, содержания и смысла интерсубъективной динамики в поле психотерапии играет одну из ключевых ролей для проведения эффективной психотерапии и оказания терапевтом качественной помощи клиенту.

Обращаясь к специалисту и выражая свое сознательное желание получить помощь, вместе с тем клиент вносит в пространство психотерапии большой пласт неосознаваемых процессов, включая свой ранний, довербальный опыт. Чаще всего это может выражаться в виде различных симптомов, поведенческих паттернов, непроизвольных реакций,  нерациональных умозаключений и пр. Осуществляя свою профессиональную деятельность и реализуя ее основную задачу, а именно поиск понимания происходящего с клиентом, психотерапевт может наблюдать появление всевозможных защитных механизмов, идентификаций, реакций переноса, сопротивления психотерапии и т.д.

Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений