Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 1

Этот текст давно напрашивался, вынашивался и родился по следам семинара Доктора Франка Йоманса в Москве, посвященного психодинамической терапии, сфокусированной на переносе в работе с пограничными и нарциссическими пациентами.

Много ценного прозвучало от Франка, приводились интересные примеры из практики, были подняты важные вопросы по существу метода, натолкнувшие на размышления и новые идеи.

И, конечно, неудивительно было услышать часто задаваемый и вызывающий бесконечное множество споров у специалистов разных подходов вопрос, какой контракт в своей работе использует Доктор Йоманс, и как он относится к оплате пропущенных пациентом встреч.
Франк ответил лаконично и мудро. Он сказал, что каждый специалист работает так, как считает нужным и правильным для себя. Главным же является то, насколько ясно специалист может аргументировать свою позицию.

В основу данной публикации положен мой ответ на этот важный и неоднозначный вопрос. Не претендуя на истину, мне хотелось бы подробно и аргументировано рассказать, почему для психодинамической психотерапии я выбираю психоаналитический, «жесткий» контракт, согласно которому от пациента в психотерапии ожидается сотрудничество с соблюдением трех основных договоренностей, а именно:
1) приходить на встречи,
2) говорить обо всем, что приходит на ум, насколько возможно без внутренней цензуры,
3) и оплачивать все встречи, включая пропущенные им.

Постараюсь детально прояснить для читателей, интересующихся данным вопросом, с какой целью в проводимой мной психотерапии таким контракт делается ради пациента, а с какой – в интересах терапевта.

***

Известно, что глубинная (психодинамическая, психоаналитическая) психотерапия – это серьезный метод работы с бессознательным содержанием психики человека. Он нацелен на возрастающую способность пациента к осознаванию прежде неявных, скрытых в глубинах бессознательного причин того или иного внешнего негативного симптома или события в своей жизни. Вследствие этих находок и за счет их переработки происходит повышение качества жизни пациента; нежелательный симптом зачастую исчезает по ходу того, как оказывается проведена работа с прежде неосознанным и недоступным материалом.

Отдельно мне хотелось бы сказать о психотерапии характера.

Глубинная психотерапия предусматривает работу на уровне структуры психического аппарата, и потому является довольно эффективным методом помощи людям, страдающим личностными расстройствами различной степени тяжести, людям с расстройствами характера практически всего спектра, включая и некоторые виды расстройств психотического уровня.

Можно сказать, что задачей психодинамической психотерапии является, в том числе, сглаживание определенных черт характера, выравнивание, нормализация, повышение уровня функционирования психического аппарата и облегчение страдания/трудности пациента за счет формирования у него более надежной психической структуры.

Почему так? Потому, что все вклады психотерапии в целом связаны с одной закономерностью: чем лучше функционирует психический аппарат, чем более целостной переживает себя личность. Чем больше человек видит и осознает себя, соединяя внешнее и внутренне, телесное (поведенческое) и психическое, себя-прошлого с собой в настоящем или воображаемом будущем, перерабатывая жизненный опыт и подбирая слова для него, тем качественнее может стать его жизнь, в который будет меньше страданий и больше возможностей выбора.

На мой взгляд, подобная работа на глубине возможна лишь в том случае, если является процессом и организована именно как процесс.

Горсть бусин в ладони отличается от нити с бусинами. Горка из фрагментов пазла не равна собранной воедино картине. Так, набор разрозненных консультаций по сути отличается от психодинамического процесса, в котором следующая встреча неразрывно связана с каждой другой в течение всего времени терапии.

То, к чему двое «притрагиваются» посредством диалога в кабинете, пациент может, и наверняка будет возвращаться мыслями и чувствами в промежутках между встречами. А происходящее во внутреннем мире пациента за пределами встреч, не менее важно чем то, что происходит в кабинете, где запускается непростая внутрипсихическая работа в человеке.

Вне сессий в том или ином виде рождаются отклики на контакт с терапевтом и своим внутренним миром, разбуженным ранее. А на встречах к ним можно и да же весьма полезно возвращаться, размышлять, формулируя мысли и облекая чувства в слова.

То есть психотерапия начинается в кабинете, но поддерживается работой вне встреч, актуализирует динамику психической жизни. Что подпитывает следующие встречи все новым и новым материалом, всплывающим из глубин, либо родившимся в ответ на прошлую, а может быть пропущенную встречу.

Из всего этого и сплетен, подобно венку или цепочке бус, глубокий психотерапевтический процесс, имеющий совершенно уникальный орнамент, контур и фактуру, каких не было и не будет больше никогда. Можно сказать, это штучный товар, своего рода душевный handmade, связанный с индивидуальной подстройкой под психическую реальность незнакомого доселе человека. В условиях процесса совместная работа живет в динамике, за счет чего постепенно эволюционирует, усложняется психика пациента, благодаря которой он станет способен рано или поздно дойти до решения своего запроса, найти ответы на свои вопросы, сделать выборы или что-то еще, ради чего человеку изначально и понадобился  психотерапевт.

Основным фактором, возьмусь ли я как психотерапевт за работу с новым пациентом, для меня является возникновение истинного эмоционального отклика на ситуацию пришедшего за помощью человека, на его страдание, ощущение первоначально человеческой симпатии, интереса, уважения и желания быть полезной в разрешении его трудностей. При наличии достаточного уровня моей компетентности а данном случае, но только если этот отклик произошел, я соглашаюсь взяться за психотерапевтический процесс. И проходить с пациентом порой настоящие «адовы круги».

Кстати, обычно, чем тяжелее состояние обратившегося за помощью на старте, тем с большей долей вероятности именно «адовы круги» нас с ним ждут в ходе терапии.

Также не менее значимо для меня, насколько всерьез пациент относится  к своему же решению о терапии, и насколько готов быть включенным и участвовать в процессе. Какова сила намерения пациента сотрудничать и вкладывать свои ресурсы – время, психическую и эмоциональную энергию, деньги – в собственный проект? Здесь я говорю о стартовой ситуации, конечно. Перепады смыслов, мотивации и энергии в ходе терапии – нормальное явление для такой непростой и порой длительной работы.

Разрешение запроса пациента в глубинной терапии, за что собственно и берет оплату психотерапевт, происходит не в одно мгновение. Оно становится возможным в ходе процесса, целого пути. Так не бывает, чтобы психический аппарат, который не очень справлялся многие годы, за пару консультаций или нерегулярных подходов резко деконструировался, затем кардинально трансформировался, преобразовался и стал стабильно и на более высоком уровне функционировать. Вязкость и защитный характер нашего психического мира отменить не получится. Но ответственность психотерапевта — предвидеть эти базовые вещи и учесть в процессе контакта с пациентом.

Лишь в условиях, где двое сотрудничают, проходят совместный путь, есть шанс и возможность, что цель терапии – если мы говорим именно о ней — будет достигнута.

Всегда в процессе продвижения, вместе с пациентом нам придется столкнуться с двумя основными трудностями, хотя они же являются воротами к исцелению, к нормализации состояния и улучшению психического функционирования. Это разные по форме и качеству проективные процессы (перенос) и неизбежное, в основном бессознательное, сопротивление пациента лечению, включая улучшение своей ситуации.

Об этом я уже многократно писала, но повторю еще раз и расшифрую, о чем идет речь.

Начну со слов из книги моей наставницы, психоаналитика, уважаемой Нэнси Мак-Вильямс, которая пишет следующее:

«… для осуществления этого серьезного плана необходимо, чтобы пациенты могли почувствовать себя достаточно комфортно и безопасно для того, чтобы позволить себе «регрессировать», находясь в кабинете терапии – то есть почувствовать сильные эмоции, характерные для раннего детства.
Многие пациенты сообщают, что, начав ощущать себя во время терапевтического часа более по-детски, они одновременно обнаружили, что чувствуют себя более взрослыми и самостоятельными в другое время; таким образом, они переживают регрессию как контролируемую и сосуществующую одновременно со значительным ростом. В ситуации такой ограниченной регрессии аналитик в представлении пациента постепенно достигает эмоциональной весомости, сравнимой с влиянием людей, заботящихся о нем в раннем детстве
».

Вот это самое «по-детски» рано или поздно актуализируется в отношениях с психотерапевтом, и носит название «перенос».

То есть, перенос – это проживание с терапевтом тех чувств и состояний, которые изначально предназначались первичным близким, но либо были остановлены защитными механизмами, поскольку оказались невыносимыми для детской психики и не смогли быть интегрированы в опыт, либо получили неадекватный для ранних отношений отклик от ближайшего окружения и зафиксировались вместе с травмой.

Иначе говоря, прошлые (обычно бессознательные) состояния, переживания из «там и тогда» детской истории смешиваются с новыми, и находят выход и разрядку в отношениях с психотерапевтом и в специально обустроенных для этого текущих обстоятельствах в кабинете.

Это одновременно и один из основных инструментов лечения пациентов, но и некоторое препятствие в работе. Ведь, как нетрудно догадаться, чувства в большинстве своем переживаются болезненные, вплоть до непереносимых. Именно они в раннем детстве оказались запредельными для психики ребенка. Да и взрослому выдерживать это, когда оно актуализируется в рамках терапии, бывает крайне непросто.

Зачастую пациенты оказываются в замешательстве, потому что шли на терапию за скорейшим облегчением (чаще всего людям представляется быстрое исчезновение симптома), а оказались в состоянии столкновения и проживания сильнейшей боли, тревоги, ярости, разобранности, хаоса, непонимания, и прочих тяжелых и эмоционально заряженных состояний.

Имея внутри этот болезненный, тревожащий, пугающий или стыдный детский опыт, словно на защиту психического ядра, теперь уже у взрослых пациентов психотерапевта возникает сопротивление лечению, лишь бы с этими состояниями не сталкиваться.

Проявляться сопротивление может любыми способами, но наиболее проблематичные для психотерапии – это отыгрывание вовне, то есть действия вместо размышления, связывания и поиска смысла (как правило, действия оказываются привычными для этого человека в ситуации неудовлетворенности в его жизни).

Понятно, что это защита от душевной боли, столь же мучительной, невыносимой, каким бывает размораживание после длительного периода заморозки, или от встречи с запрещенными чувствами, желаниями, потребностями внутри себя.

Детство не только самый беззаботный, но и самый ужасный период в жизни человека, плюс-минус в зависимости от того, насколько повезло с ближайшим окружением. Ибо даже у самой необыкновенно чудесной матери младенцу не избежать столкновения с непереносимым неудовольствием, с провалами окружения, с переживанием тотальной зависимости от воли и власти другого, с обреченностью, страхом, непониманием происходящего и тд. И уж тем более, если детство было полно травм, потерь, ужасов, несправедливости, неадекватности  и ударов судьбы. Становление Человека из первоначального животного состояния невероятно дорого обходится каждому из нас, и у каждого внутри есть области непереработанного травматического, пустотного опыта, который не был интегрирован в психику (но продолжает складироваться внутри нас).

С этой точки зрения сопротивление лечению, в том числе и улучшению своей ситуации, понятно, объяснимо и заслуживает деликатного обращения. Но, тем не менее, в связи с сопротивлением терапия может:
а) не двигаться в сторону запроса /заметно растянуться по срокам;
б) избегаться пациентом всевозможными способами;
в) оказаться досрочно прерванной.

Сопротивление каждого пациента – это его персональная картина реагирования, в том числе и в виде действий. Это не про оценку «хорошо-плохо», а про данность, поскольку такое происходит с любым человеком. Не случайно же говорят, что «характер – это судьба».

Когда в терапии начинает развиваться перенос и актуализироваться досознательный, довербальный опыт, кто-то рефлекторно захочет отменять или передвигать встречи, кто-то «как нарочно» наглухо застрянет в пробке, кто-то внезапно разболеется или окажется вовлеченным в безотлагательные проблемы родни, а кто-то «просто проспит» или «вдруг» станет неплатежеспособным. В общем, сопротивлением в терапии может быть все, что угодно: опоздания и перепутанное время встреч, «забывания» об оплате или настойчивые требования принять в терапию члена семьи, страстная влюбленность в психотерапевта или  разгром его ненавистного кабинета, жалобы и преследования в соцсетях или уход в болезнь, а также многое другое, список неограничен.

Однако пациенты, как правило, мало осведомлены об этом скрытом поле своего психического пространства, и в большинстве своем ничего не думают на этот счет. Разбираться с данным явлением и создавать условия, чтобы пациенту стало возможно помыслить о таких непростых связях внешнего с внутренним, изначально это работа и помощь психотерапевта.

Можно сказать, что любые действия вместо слов атакуют психотерапию, суть которой в том числе и в обучении пациента сначала наблюдать, обдумывать, обнаруживать значение и смысл происходящего для себя, затем размышлять и искать решение, как и ради чего действовать. И лишь после такой внушительной, внутренней работы – воплощать, реализовывать то, что будет возможно вовне.

Но, всё же, человек живет так, как привык, как умеет вне психотерапевтического кабинета, характерным для себя образом действуя или становясь в ответ на боль и неудовольствие. Кто – возмущается, ищет виновных, воюет и уничтожает, кто – бессильно сдается или впадает в ступор, кто – удирает подальше от невыносимого, буквально физически или замыкаясь в себе.

Однако в кабинете этому всему хотя бы возможно уделить должное внимание, обнаруживая связи, когда и если пациент наращивает способность вместе с терапевтом наблюдать за происходящим при помощи обратного отклика и стабильного контакта.

Задача хорошей матери – осуществлять holding, или держание своего младенца (не cтолько буквально на руках, сколько в своем психическом пространстве). Вот и психотерапевт в чем-то напоминает такую мать, организуя этот holding на протяжении всей психотерапии для очень ранней, но весьма могущественной части психического мира своего пациента. Чем-то, но не всем: тогда как мать для ребенка бесплатно, потому что она взяла ответственность привести его в этот мир, пациент нанимает психотерапевта работать по своему случаю, запросу, сам приходит за помощью к Другому.

Внешняя рамка с полной оплатой встреч отчасти защищает терапию от разрушения, происходящего под давлением «детской» идеи, что отыгрывания вовне будут приниматься терапевтом безусловно, как если бы он и являлся такой идеальной матерью, которая просто, как данность, вне времени и своих нужд предназначена ждать его, и за свои решения (или бессознательные отыгрывания) не придется платить.

Если сказать очень просто, во многом ради работы с переносом и сопротивлением терапия обустраивается таким образом, чтобы было возможно эти явления обнаруживать, пронаблюдать и исследовать.

Но помимо внешнего, регулирующего и связанного с ответственностью пациента основания для оплаты пропусков, есть и другой, для меня даже более весомый аргумент для такого решения.

Пропущенная встреча – это встреча, которой не случилось, не произошло. Там, где она ожидалась, замысливалась, присутствовала в договоренностях или планах, вместо этого оказалась дыра, прореха, возник образ отсутствия. Однако, для психотерапевтического процесса представление об отсутствии, лишении чего-то не менее значимо, чем представление о присутствие.

Как каждый человек проживает в жизни события, случившиеся с ним, так же ему никуда не деться от проживания того, что было утрачено, потеряно, отнято или не произошло, хотя и могло.

В терапии происходит подобное – в диалоге посредством слов, или в виде событий, действий или явлений. Но в отличие от жизни, именно в процессе совместной работы с терапевтом появляется возможность наблюдать и интегрировать этот опыт, включая переживания о потерях, опыт горевания, который у большинства людей так и не смог занять место в психическом из-за невыносимости.

Как уже было сказано, психотерапевт работает с любым материалом пациента, связан ли тот с присутствием чего-то в жизни, в психике и т.д., или с отсутствием. Это такая же часть работы по процессу пациента, как любая другая в рамках терапии, поэтому оплачивается в общем порядке, а размышления, переживания и диалог на тему пропуска будет возможен на следующей встрече.

Внутри процесса работа идет со всем, что случается. Поэтому если произошел пропуск, или возникло желание пропустить встречу, это вполне закономерно становится предметом исследования, обдумывания, обсуждения и поиска значения для пациента. Пришел пациент или нет, психический аппарат психотерапевта продолжает свою внутреннюю работу с таким материалом пациента включительно. «Держание в психическом», этот самый holding стабильно продолжается в любом случае, пока идет терапия.

Именно в связи с привычно срабатывающим паттерном защит и способом избегания нежелательного или запретного, не пациент определяет, как его необходимо лечить. Это аксиома. Пациент уже определил – в чем-то сознательно, но в основном, конечно, бессознательно, как он проживает свою жизнь, и ему это не подошло, не удовлетворило или принесло страдание.
В этой связи он приходит просить о помощи к Другому. Так другой, терапевт, посредством своего психического аппарата проделывая интра- и интерпсихическую работу, инвестирует и активизирует психический аппарат пациента.

То, как будет организовано лечение, как это устроено – понимает и рекомендует именно психотерапевт, проведя первичные встречи, ряд диагностических интервью и поняв основу сложностей или нарушений, от которых страдает человек, и с которым терапевту предстоит иметь дело на протяжении терапии.

В моем кабинете за организацию процесса лечения отвечаю я, потому что я берусь или не берусь работать с пациентом, соглашаюсь или нет помочь ему в его запросе. Я этому училась и продолжаю постоянно, сама прошла и продолжаю личную психотерапию (имею свой опыт в качестве пациента, который, кстати, очень многое показал мне изнутри процесса), а также имею возможность обращаться к опытным наставникам за помощью или для расширения своего видения по работе с каждым из своих пациентов.

А еще потому, что регрессирование в более ранние состояния, перенос и сопротивление неизбежны, и работать с такими явлениями — есть ответственность, и вызов для психотерапевта.

Иначе это напоминало бы историю с ребенком, которому дали в руки скальпель для самопомощи. Ни один нормальный человек не использовал бы его на благо, будь он дитя или врач. Ребенок в лучшем случае «полечил бы» игрушку, или отбросил бы в сторону, не понимая, что с ним делать, а то еще и порезался бы. Но собственные проблемы остались бы там, где и были.

Кстати, практика показывает, что немногим даже взрослым пациентам доподлинно известно, что для них полезно, а что нет. Ведь понятие «полезно» далеко не во всех случаях приравнено к «хочу», «приятно» или «нравится», что является довольно важным моментом.

Почему я снова привожу в пример ребенка?

Как более века тому назад написал З.Фрейд, бессознательное представляет собой особое душевное царство инфантильного, и мы (я говорю о психоаналитических терапевтах) работаем именно с ним.
Потому что любой пациент, приходящий на глубинную психотерапию, рано или поздно, но совершенно неизбежно будет проживать этот регресс.

Всякий ребенок, и ребенок внутри каждого из нас, конечно, тяготеет к жизни по «принципу удовольствия». Поэтому взрослый человек в регрессивном состоянии, всегда в той или иной степени запускаемом психотерапией и контактом с анонимным, неизвестным Другим в кабинете, инстинктивно станет ориентироваться на переживания нравится /не нравится, хочу/не хочу.

Ребенок ни за что не платит, и не должен. Он ожидает получать всё удовлетворяющее, кормящее, помогающее просто так, это суть раннего, полностью зависимого периода и его безоговорочное право.

Поэтому когда внутри взрослого просыпается эта инфантильная сила, сопротивление тому, чтобы оплачивать пропущенные собой-взрослым встречи, вполне объяснимо. Детская часть внутри взрослого вполне ожидаемо начинает протестовать в ответ на «такую несправедливость».

Однако мы продолжаем говорить о терапии, и в условиях терапии это является материалом для работы в кабинете, а не поводом согласиться, что за терапией обратился недееспособный, маленький, имеющий опекунов младенец, чтобы обратиться за оплатой к ним. Если мы работаем в клинике с такими пациентами, чья детская часть слишком велика, за них и правда платит «опекун», то есть госбюджет (и это неплохое решение для довольно сильно нарушенных, но отчаянно нуждающихся в помощи пациентов).

Но работая с добровольно пришедшими в психотерапию пациентами, кто в целом способен платить за свои нужды, аналитик не следует за удовлетворением этой инфантильной части буквально. Его работа состоит в том, чтобы искать и находить понимание происходящему, что бы это могло означать для пациента, в контексте его индивидуальной истории, характера и судьбы.

Принцип реальности напоминает нам о том, что мы работаем, словно «вступаем в сложную незнакомую игру», в которой проигрывается содержание психики пациента прежде всего. Однако внешние условия для такой игры, ее правила установлены все же на деловом уровне, между двумя взрослыми людьми. Если эти правила не соблюдаются – игра будет вынуждена прекратиться. Просто потому, что аналитик никогда не станет буквальной мамой пациента и не сможет продолжить работу только на своих ресурсах (психических, временных, физических, территориальных и др., и об этом я немного расскажу далее, что вкладывает аналитик в свою работу).

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

(продолжение, часть 2)

Рене Руссийон о деструктивности

Мне неимоверно посчастливилось учиться у психоаналитиков французской школы и впитывать ценные теоретические и практические находки, расставляя значимые акценты и обнаруживая понимание особенностей функционирования глубочайших пластов психического аппарата в динамике.

Сегодня я хочу процитировать любимого Рене Руссийона, и приведу здесь фрагменты его невероятно важной и подробной лекции о деструктивности, которую не так давно имела честь и удовольствие послушать. Особенно обожаю приведенные им в качестве примеров клинические случаи (конечно и потому, что не имею этического права ни с кем делиться своими примерами). Благодаря этим клиентским случаям столь многое можно увидеть и понять, так глубоко заглянуть в суть проблемы нарциссизма, а значит сделать еще один шаг в сторону понимания и помощи этим весьма трудным пациентам… Поскольку такое понимание делает работу действительно не безнадежной.

Рене Руссийон – член IPA, тренинг – аналитик международного психоаналитического общества, титулярный член Парижского психоаналитического общества, профессор клинической психологии, директор департамента клинической психологии Университета Люмьер Лион 2, президент Лионской группы психоанализа.

«Наиболее важная тема в работе с нарциссизмом это тема деструктивности. Далее

Вассилис Капсамбелис (отрывок лекции)

Как всегда, с большим удовольствием делюсь  небольшим, но очень важным, на мой взгляд, отрывком из интереснейшего выступления Вассилиса Капсамбелиса, психиатра, психоаналитика, которое было посвящено теме психозов, особенностям не-невротического функционирования и психоаналитического подхода к этой проблематике.
В этой части лекции речь идет о некоторых особенностях пограничных личностей,  делается попытка сформулировать и разъяснить понятие реальности, вводится фундаментальное для психоанализа понятие ненависти [к объекту], а также выделяются несколько групп психотических состояний.

«…Каковы же характеристики, основные для пограничных состояний?
Сущностное, основное – это тип отношений с объектом, объектные отношения.
Пациент, страдающий этой патологией, выстраивает отношения с объектом как с фетишем. Объект как фетиш для него. Далее

Психоаналитическая психотерапия

Очень люблю в профессиональной литературе обнаруживать красиво, просто изложенные и созвучные собственному мировоззрению тексты любимых основоположников, учителей и супервизоров.
Великолепная Нэнси МакВильямс как раз один из таких авторов, PhD, психоаналитик, преподаватель, чье восприятие, переданное посредством написанных ею профессиональных текстов, весьма созвучно моему.
Это несказанно радостно и приятно.
Поделюсь некоторыми выдержками из первой части её практического руководства «Психоаналитическая психотерапия».

«Главная идея психодинамических подходов к оказанию помощи людям состоит в том, что чем более мы честны с собой, тем больше у нас возможностей жить счастливо и с пользой.

Общей целью различных терапевтических подходов внутри психоаналитического пантеона является содействие в повышении способности осознавать то, что не является сознательным, то есть признавать то, что трудно или больно видеть в самих себе.

Клинические и теоретические работы по психоанализу всегда сосредотачивались на выявлении мотивов, не очевидных для нас, на том основании, что осознание отрицаемых частей нашей психики освободит нас от необходимости тратить время и силы на то, чтобы удерживать их в бессознательном. Таким образом, больше внимания и энергии останется на выполнение сложной задачи жить разумной, плодотворной и счастливой жизнью. Далее

По следам лекции Поля Израэля

Хочу поделиться некоторыми фрагментами семинара, на этот раз психоаналитика Поля Израэля, психиатра, всемирно известного психоаналитика, члена Международной Психоаналитической Ассоциации, титулярного члена SPP (Парижского психоаналитического общества), чья позиция мне очень близка. Вот что он говорит об устройстве психического аппарата, например:

«В отличие от других аппаратов, психический аппарат конструируется из двух основных источников: один – эндогенный, связанный с телесным возбуждением, с нейроаффективностью. Но вся его специфика в том, что его не существует вне отношений с внешним миром. И это то, что на протяжении последних лет, благодаря Биону, Винникотту, акцентирует внимание на отношениях «мать-младенец».

Когда я говорю ребенок, я подразумеваю новорожденного, совсем маленького.

Жан Лапланш настаивает на этой фундаментальной диспозиции, в которой находятся отношения и связь между матерью  и младенцем. Специфика этой связи в том, что изначально младенец ничего не знает, ему ничего не известно, в то время как у матери уже есть функционирующий психический аппарат.

От этих первичных отношений с внешним миром, и именно с матерью (или любым первично заботящимся объектом), и от особенностей этого взаимодействия между младенцем и внешним миром, зависит то, как складывается, формируется и функционирует психический аппарат человека».

Очень здорово и с иными акцентами, чем Рене Руссийон, Поль Израэль рассказывал о переносе:

«Перенос — это самое главное в анализе. В очень упрощенном варианте, основной смысл переноса в том, чтобы нечто неизвестное сделать более знакомым».

«Понятие переноса можно сформулировать следующим образом: перенос есть лишь актуализация, или разыгрывание с человеком в настоящем чего-то пережитого из личной истории отношений. В переносе есть какая-то часть, которая действительно связана с реальным объектом, но еще очень важная часть – это аффект.

Перенос появляется уже во время самых первых встреч, первых разговоров с пациентом.

И пациент приходит к нам, воспринимая нас как к специалиста, который обладает абсолютной властью, абсолютной способностью помочь и излечить. Это именно то, что придает переносу всю его мощь. Поскольку также пациент приходит и с тревогой, страхом. Например, как ребенок, который приходит к взрослому с ожиданием, что тот избавит его ото всех его страданий и сложностей. То есть перенос заставляет пациента очень сильно регрессировать в это состояние ребенка.

У пограничных пациентов перенос развивается иначе, поскольку такому регрессированию препятствует оборонительный, защитный характер переноса.

В основе переноса лежит вопрос психоаналитической этики. Потому что в надежде приходящего к аналитику за помощью может всегда содержаться также и элемент соблазнения.

В том числе и по этой причине психоаналитику нужен личный анализ, который конечно не решит всего, но позволит быть в некоторой осведомленности перед переносом своего пациента и считаться с ним. Замечая эти элементы соблазнения.

По этой же причине личного психоанализа, аналитик может выносить достаточно жесткие аффекты и чувства со стороны пациента, будь то агрессия, атака, ненависть, негатив, что достаточно часто встречается в психоаналитической работе.

В чем трудность распознания переноса у пограничных пациентов? У них имеет место сопротивление всякому возможному переносу. Благодаря распознаванию этой специфики переноса в течение первых встреч и принимается решение предложить пациенту тот диспозитив, который более всего ему подойдет и лучше других позволит прорабатывать его психическое пространство.

Если мы встречаем пациента с богатством ассоциаций, разнообразием переносов, обладающего определенной гибкостью, воображением, такому пациенту можно предложить диспозитив кушетки, что и позволит ему быть в лучшем контакте со своим психическим миром.

Но, например пациент, который сопротивляется переносу и ассоциативный процесс которого остановлен, с таким пациентом мы скорее предложим работу лицом к лицу. Как раз потому, что основная проблема этих пациентов связана с тревогой разделения, сепарации. И такому пациенту очень важно не терять перцепцию, или восприятие психоаналитика. Важно также сказать, что мы как психоаналитики нужны не для того, чтобы поддерживать наших пациентов. Поэтому важна частота встреч более одного раза в неделю, поскольку мы нужны как раз для того, чтобы помочь пациентам выработать способность быть в контакте со своим психическим пространством».

«Перенос в виде эскиза, наброска появляется и формируется, начиная с первых встреч, и это означает, что уже с первой встречи он определяет дальнейшую работу. Имеют место понятия глубины и интенсивности переноса, но куда более важным является понятие качества, модальности, что можно приложить к лечению, и как это качество может модифицироваться в ходе лечения».

Очень интересные вопросы звучали от аудитории, и как раз один из таких вопросов был об активности аналитика на первичном интервью, на примере того, как структурирует клиента вопросами Отто Кернберг в своих первичных интервью.

«Я хорошо знаком с работами Отто, но я лично так не работаю, как и мои французские коллеги.

Моя основная идея покоится на убежденности, что с пограничными пациентами нужно работать очень-очень долго. И в этой работе я предоставляю им нечто вроде кредита. В чем этот кредит? В том, что я подразумеваю, в этой атмосфере доверия, которая разворачивается в ходе работы, что у них есть возможности и способности, о которых пока они не знают. Но придет время…

У этих пациентов есть трудности с переносом, и я конечно с ними чаще делаю свои интервенции. Можно сказать, что я активнее. Но моя работа не состоит в том, чтобы стимулировать пациентов, к чему-то их подталкивать. У меня есть пациенты, которые в анализе уже 15 лет, и больше. И их изменения не только заметны, они поразительны. Но опять же, я не стимулировал их. Если мы куда-то торопимся, спешим, из-за такой спешки эта работа перестает быть психоаналитической.

Во Франции есть идея, что пограничное состояние является хорошим показанием к психоанализу, хотя эти пациенты не сразу и не быстро приходят на психоанализ.  Потому что они испытывают огромную тревогу в любых отношениях, тревогу вступать в отношения.

Если психоаналитик не боится жертвовать время с пограничными пациентами, тогда может случиться, состояться очень интересная работа с ними».

Еще вопрос из зала: Активное ли участие принимает аналитик в ходе лечения?

«Что значит активное? Аналитик же присутствует там, и одно его присутствие делает из переноса то, чем он является.

Важно, что перенос – это перемещение аффекта еще до того, как он может быть выражен. Аффект появляется до того, как он может быть выражен.

Например, к вам приходит пациент, который на протяжении всей встречи рассказывает только факты о себе, рассказывает о проблемах, как невыносимо быть в отношениях с кем-то, но это только факты и жалобы, ассоциаций здесь нет. И вы переполнены этими фактами, вы ни о чем не можете подумать, нет никакой возможности вставить ни единого слова в ходе этой первой встречи. Единственное, что вы говорите: «Ну ладно, увидимся еще раз», и договариваетесь встретиться снова. Что означает, то вы пока об этом пациенте и сказать-то ничего не можете, и вам нужна еще встреча, и не одна, чтобы что-то о нем понять. И потом он звонит, и говорит, что вот в назначенный день я не могу, могли бы вы перенести эту встречу. Вы соглашаетесь, переносите. И накануне он звонит снова, и говорит «Я не смогу прийти вовремя, не получается»… Вот в этот самый момент формируется перенос у пациента. Что у него какие-то тревоги, у него нет доверия к вам, к аналитику… и потому он не приходит. И про его недоверие уже можно размышлять…»

Любопытный вопрос был на тему соблазнения (Мелани Кляйн говорила о том, что нужно соблазнять, и есть такая соблазняющая к анализу интерпретация, которую нужно давать).
«Начну с того, что соблазнение – неотъемлемая часть любых человеческих отношений, и присутствует всегда в любых отношениях между людьми. И это то, о чем я уже говорил, когда мы пытаемся сделать незнакомое знакомым и близким. И существуют такие обыкновенные способы соблазнения, чтобы сделать нечто знакомым – улыбка, какая-то мимика, способ держаться, говорить. Это обычное.

Но нужно это отличать. Вообще соблазнение – страшное слово. Так как есть соблазнение обычное, а есть перверсное, извращенное, которое толкает к сексуальным отношениям.

«Пациент, когда приходит к аналитику, пребывает в состоянии тревожного ожидания.

И с самого начала существует два типа переноса: перенос доверительный, пациент ожидает чего-то хорошего от аналитика, тогда подразумевается под аналитиком материнская фигура. И второй перенос — недоверчивый, подозрительный, имеющий защитный смысл «Что же можно ожидать от этого аналитика?»

Один из способов перверсного соблазнения – это внушение».

«Важно всегда помнить, что мы психоаналитики, и ими остаемся. Во-первых, у нас есть личный анализ, а во-вторых мы являемся гарантами кадра и хранителями его».

При копировании обязательна ссылка на Институт Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах

По следам лекции Рене Руссийона

Послушала недавно лекцию Рене Руссийона о переносе, и в частности — о связи вопроса переноса с нарциссической проблематикой, о парадоксальном переносе (Дидье Анзье), возвратном переносе и бредовом переносе (Маргарет Литтл). О движениях любви младенца, адресованных матери и об адекватном и неадекватном материнском ответе на них, а также о том, что впоследствии было названо примитивной агонией (Биона) или безымянном ужасом (Винникотта). Про то, что пережитое субъектом пассивно, он заставит активно переживать Другого (и в аналитической ситуации этим Другим будет никто иной как аналитик, которому предстоит выживать, и возможно не раз, под атаками такого чуждого деградированного нарциссизма).

Нахожусь под огромным впечатлением, уже наверное месяца полтора, и все возвращаюсь мысленно к звучавшему в ней. И не потому, что узнала что-то совершенно неожиданное или неизвестное ранее, нет. А потому, что прочитана она Рене Руссийоном была так, что на каком-то новом уровне, и очень простым и внятным языком зазвучало в ней о вещах, хорошо и давно знакомых мне по опыту психотерапевтической практики (и многим коллегам, думаю). И в тоже время озвученных таким образом, что неизбежно происходит переход на новый уровень восприятия этих феноменов, какое-то расширение сознание необъяснимое.
Мне хотелось бы немного поделиться ею здесь. Потому что целиком прослушать эту и подобные интереснейшие лекции могут все желающие пройти обучение непосредственно в Институте Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах. Далее

Депрессия: человеческая, социальная и символическая патология

Автор  статьи  –  Чарльз Сасс,
психотерапевт, психоаналитик,
президент Бельгийской
ассоциации психотерапии.

Перевод с английского О. А. Лежниной

Депрессия — это объемное понятие, это очень распространенная патология, с которой мы все чаще и чаще встречаемся в нашей психотерапевтической практике.

В данном кратком сообщении я ограничусь тем, что подчеркну лишь некоторые аспекты депрессии и депрессивных пациентов.

Когда мы говорим о депрессии, первая проблема, с которой мы сталкиваемся — как более четко определить это понятие. Я полагаю, что депрессия — это не болезнь; ее нельзя свести к простой нехватке допамина или серотонина, которую можно лечить исключительно медикаментозно.

Это и не психическая структура, поскольку мы можем наблюдать депрессию у психотических, первертных и невротических пациентов (три традиционные структуры в психоаналитической нозографии).

Депрессию следует рассматривать как симптом (комбинацию ряда связанных элементов). Это формирование/выражение бессознательного, которое необходимо исследовать/ анализировать с учетом всех аспектов личности и истории жизни пациента. Это означает, что каждая депрессия уникальна, как уникален каждый пациент. То есть, жалоба пациента должна быть услышана и восстановлена во всей полноте своего смысла.

Что же такое депрессия?

Ее можно определить как патологию способности желать; как патологию действия; и, более философски, как неспособность принять нашу человеческую природу.

Помните короткую статью 1915 года об «эфемерной судьбе», в которой Фрейд говорит, что его поразило высказывание молодого поэта (Райнер Мария Рильке), сказавшего, что ничто в этом мире не представляет ценности, поскольку все проходит, все бренно, в особенности красота.

И действительно, жизнь полна утрат и сепараций. Мы начинаем с того, что наше слияние с матерью жестоко обрывается. Затем мы должны учиться преодолевать ряд сепараций (от кормящей груди, от заботливых и защищающих родителей, от собственных иллюзий всемогущества — то, что называется воображаемой кастрацией). Мы также должны вступить в мир языка и утратить прямой контакт с объектами (что называется символической кастрацией). Затем мы должны избрать психический гендер, сексуальность, профессию, жену или мужа… а выбрать одно значит потерять другое! Затем мы теряем близких друзей, теряем родителей, теряем молодость, здоровье и наконец, умираем…

Жизнь человека — череда сепараций и травматических моментов. Другими словами, вопрос не в том, почему наши пациенты иногда переживают депрессию, а в том, как нам всем удается ее избегать! Депрессия — это также социальный феномен.

Важно учитывать социальное окружение и то, как общество поддерживает / поощряет жалобы пациента. Чтобы рассказать о себе, мы используем слова и выражения социального дискурса; мы интериоризовали социальные представления. Это оказывает сильнейшее влияние на субъективность пациента и на то, как он переживает свое страдание.

В западных странах мы наблюдаем распространение депрессии (исследования в Бельгии показывают, что от депрессии страдает 12 % населения). Некоторые характеристики западного стиля жизни могут объяснить это возрастание депрессии. Возможно, это будет интересно и для вас, так как эти западные характеристики склонны распространяться по всему миру. Какими же характеристиками обладает западное материалистическое общество, общество, основанное на потреблении?

Во-первых, это индивидуализм. Часто он означает одиночество, особенно в больших городах и для пожилых людей. Защитная роль семьи, живущей вместе, снижается. Уже нет коллективных целей, общих социальных идеалов. Также утрачивается уверенность в будущем (страх экономического спада, безработицы, социальных сложностей…) и недостаточная уверенность в способности общества разрешить эти проблемы. Так социальная неуверенность приводит к индивидуальной тревожности и депрессии.

Вторая характеристика — социальное давление необходимости достижений. Необходимы достижения в работе, семейной роли, в сексуальности, в отдыхе. Во всех аспектах жизни люди должны быть чемпионами, они должны быть на высоте (к этому призывает и реклама). Несоответствие этому социальному представлению о совершенстве приводит к низкой самооценке и депрессивным аффектам.

В фрейдовских терминах, пациенты демонстрируют очень требовательный эго-идеал, и мы наблюдаем, что эго-идеалы становятся все менее развитыми, зрелыми и сложными, все более нарциссическими, расщепленными, основанными на образах доэдипальных родителей.

Затем, есть общая иллюзия, что потреблением товаров можно достичь тотального счастья. Люди должны быть активными потребителями, и это поддерживает их идентичность.

Эта иллюзия разделяется также определенными медицинскими кругами, придерживающимися того мнения, что единственным лечением от депрессии могут быть медикаменты; пациенты сводятся к потребителям, решением становится потребление множества медикаментов. К счастью, психоаналитики выступают против этого чисто нейрологического представления о человеке.

Общество потребления основано на постоянном соблазне принципом удовольствия: удовольствие может принести покупка товаров, причем покупка немедленная, своего рода компульсивное действие, когда удовольствие может быть получено вне зависимости от принципа реальности и от любых ограничений.

Помимо этих характеристик, объясняющих рост нарциссической патологии, нельзя забывать и о двух других социальных факторах: падении авторитета и изменении в отцовской фигуре, о которых уже давно говорил Жак Лакан. Поиск немедленного удовлетворения является попыткой обойти принцип реальности, основанный на рациональности и вторичных процессах, а вторичным процессам необходимо время для психического развития.

И последнее, что я хотел бы заметить: депрессия — это патология времени.

Неспособные действовать, неспособные к предварительному планированию, неспособные говорить и участвовать в потоке взаимодействий между людьми, депрессивные пациенты живут так, как если бы время застыло, утратило направление; они живут в синхронистичности.

Это говорит об отрицании реальности; это говорит о регрессивной защите от фрустрирующей, невыносимой и травматической реальности и потребности либидинально инвестировать эго.

Фрейд сказал, что депрессия сходна со сновидением. Сновидение исцеляет; оно позволяет человеку избежать фрустрирующей реальности или защититься от подавляющего его количества возбуждения. Так действует и депрессия. Ференци также сравнивал депрессию с защитным сном. Поэтому к депрессии следует относиться с уважением. Работа скорби (die Trauerarbeit) требует времени для психической проработки.

Помните предостережение Фрейда: осторожнее с «furor sanandi», нашим яростным стремлением исцелять! Наше стремление помочь пациенту и вылечить его должно сдерживаться тем фактом, что пациентам может быть нужно время для их скорби.

Нам необходимо также быть внимательными к желаниям пациента; мы можем отметить, что пациент активен, что-то делает, но как-то механически, как машина. То, что он делает, кажется несвязанным с его психической жизнью. Он субъективно не инвестирует свои действия. Медикаменты усугубляют ситуацию; пациент активен, но отсутствует интеграция между физическим действием и ментальным действием. По сути, его фантазийная жизнь остается пустой. Нет такого объекта или заменителя, которого стоило бы желать. Не забудем, что для психического развития требуется время; что для усиления желания определенного объекта необходима отсрочка.

Факт отсрочки инстинктивного удовлетворения составляет разницу между потребностью и желанием. Наркозависимые испытывают потребность в получении немедленного удовлетворения от потребления своего объекта, наркотика.

Как эти элементы могут указать нам направление в нашей практике?

Как психоаналитики, мы осознаем уникальность каждого пациента. Фрейд рекомендовал каждый раз все изобретать заново, мы должны проявлять креативность, поскольку нет одной универсальной техники для всех депрессивных пациентов. Лечение депрессивных пациентов — это не вопрос правильного применения техники, как в бихевиоральной терапии.

Лечение — это встреча двух людей, обреченных как-то справляться с фактом своей смертности и с сексуальностью. Простое присутствие (нейтральное и доброжелательное присутствие) психоаналитика позволяет развиться в начале лечения очень устойчивому трансферу. Хайнц Когут назвал его близнецовым трансфером (также его называют трансфером альтер-эго); этот трансфер помогает пациенту, подкрепляя его нарциссизм успокаивающим присутствием другого человека, такого же, как и он сам, успокаивающим ощущением, что он относится к человеческому сообществу.

Необходимо ввести в психический аппарат пациента креативность, чтобы мобилизовать его ментальные способности для установления связей между представлением-вещью и представлением-словом.

Необходимо также стимулировать фантазийную жизнь, чтобы либидо (любовь или гнев) могло ре-инвестироваться во внешние объекты. И наконец, в психическую экономию нашего пациента необходимо вводить Время. Время — это диахронистичность; Время — это основа символизации.

Сеттинг или рамки лечения — это первый элемент. Лечение определяется во времени регулярными и планируемыми сессиями; каждая сессия измеряется во времени; она начинается и через сорок пять минут заканчивается, хотя с другой стороны, некоторые элементы рамок остаются одними и теми же, что успокаивает.

Диахронистичность — основа языка (люди — это говорящие животные, и уже этот факт все радикально меняет). Каждое слово, каждый звук имеет определенное место в предложении и во времени, так что можно найти его смысл.

Использовать слова для выражения смысла означает символизировать, связывать свободную энергию ментальными репрезентациями, чтобы помочь эго гармонично интегрировать события в соответствии с принципом реальности. Разговор возвращает пациента к миру обмена, к поиску смысла и новых объектов желания, в измерение смысла, в жизнь.

Источник:

ПСИХОАНАЛИЗ ДЕПРЕССИЙ // Сборник статей под редакцией проф. М. М. Решетникова. — СПб: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2005. — 164 с.

Что возможно в психотерапии

Каждого клиента в психотерапию приводит страдание. Почти незаметное, нарастающее годами, или резко возникшее в ситуации кризиса, или всю жизнь ощутимое на фоне окружающей человека среды. Оно бывает понятно и названо словами, или не иметь слов для выражения, а потому проявляться как-то иначе – в поведении, в виде телесных симптомов или внешнего «мистического» влияния на жизнь человека. Но всегда существует это нечто, указывающее на непорядок: явное или завуалированное, конкретное или интуитивное, резко ощутимое или туманное.

И конечно неудивительно, что человек приходит к специалисту с надеждой на избавление, а порой даже с явно выраженным напористым требованием быстро «выключить» это никогда не стихающее мучение.

Специалисты помогающих профессий такую ситуацию зачастую называют «запросом на облегчение», и что, в общем-то, является абсолютно нормальным и вполне понятным желанием для обычного человека, впервые оказавшегося на приеме и не имеющего клиентского опыта.

Но вот тогда возникает вполне закономерный вопрос: что такого есть у психотерапевта, что он возьмет и избавит человека от его мук? Какое волшебство или обезболивающее у него есть для этого? Далее

Диагностика когнитивных способностей личности (по ОПД-2)

Давно собиралась поделиться таблицей, составленной по материалам книги «Операционализированная психодинамическая диагностика. Руководство по диагностике и планированию терапии«. М: Академический проект, 2011. 454 с. (так же огромное спасибо О.В. Бермант-Поляковой, поделившейся с читателями материалами из ОПД здесь и позволившей воспользоваться этими наработками для ознакомления  читателей).

Напишу пару слов о самой системе.
Если коротко,  ОПД-2 представляет собой многоосевую систему психодиагностики взрослых, в дополнение к которой разработан модуль для судебной психологии.

Ось I характеризует опыт болезни и предпосылки к лечению,

ось II квалифицирует межличностные отношения,

ось III выявляет интрапсихические конфликты,

ось IV описывает структуру личности,

ось V отмечает психические и психосоматические расстройства, соотнося их с общепринятыми диагнозами по Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения 10-го пересмотра ICD-10 и по Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам Американской Психиатрической Ассоциации DSM-5.

В частности, в данной таблице представлена Ось IV, описывающая структуру личности.
Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и центральной темы отношений пациента, представляет собой важнейшую за­дачу психодинамической диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа «структура самости в отношении к окружающим» (Rudolf, 1993), кото­рая описана посредством 8 структурных категорий.

Для каждой из восьми когнитивных способностей даны признаки, по которым диагност квалифицирует уровень структурной интеграции. Психотерапия может фокусироваться на конфликтах или структурной уязвимости.

По мнению разработчиков ОПД-2, привычные паттерны отношений, которые на первый взгляд кажутся дисфункциональными, суть попытка справиться со структурной уязвимостью. Они являются адаптацией в первом приближении, и паттерны взаимоотношений функционируют как дезадаптивные петли обратной связи, что обусловливает их стабильность.

Подчёркивается, что пациенты, в их преодолевающих стремлениях, могут обращаться за помощью только к тем способностям, которые им структурно доступны.

Тот, кто знаком с психоаналитической литературой, легко увидит, что описание континуума
высокий уровень интеграции —- умеренный уровень интеграции —- низкий уровень интеграции —- дезинтеграция
это хорошо знакомая схема континуума нормы —- невроза —- пограничного состояния — психоза, представленная немецкими клиницистами на новый лад.

Собственно, работа психотерапевта всё, что не высокий уровень интеграции — это и есть его психотерапевтическая мишень.
Для выявления этих деталей  психотерапевту и нужно проводить диагностическое интервью.

Когнитивные способности

Области   работы   психотерапевта ↓ ↓ ↓


Высокий  уровень интеграции

Дезинтеграция

Низкий уровень интеграции

Умеренный уровень интеграции

ВОСПРИЯТИЕ  СЕБЯ  И  ОБЪЕКТА

ВОСПРИЯТИЕ СЕБЯ

Саморефлексия

(=способность самопознания):

способности
рефлексировать и дифференцировать
образ себя


Рассказ о себе может казаться произвольным, не связанным с реальностью, непонятным.

Может производить впечатление не вполне подлинного, скорее заимствованного, обходного. Каковы лингвистические формулировки, не странны ли они, противоречивость и прочее.

Рефлексивное самовосприятие едва ли вообще возможно; даже в случае поддержки, порой человек не может нарисовать адекватный образ себя и своей внутренней ситуации, противоречия собственных черт, существующих рядом друг с другом. Терминология для описания внутренних процессов отсутствует


Человек мало заинтересован в том, чтобы размышлять о себе. Саморефлексия направлена, прежде всего, на активное
Я (что он сказал, сделал). Образ себя может казаться грубым, топорным. Бывает трудно найти соответству-ющие слова, чтобы описать себя.
Есть способность направлять своё наблюдение на себя и на свой внутренний мир.

Обычно бывает в состоянии реалистично ощущать, какой он человек, и что происходит у него внутри, и может найти слова, чтобы выразить это устно

Дифференциация аффекта

(=распознавание своих чувств):

способность дифференцировать собственные аффекты

Отсутствует внутреннее дистанцирование от собственных чувств и нет самосозерцательного восприятия аффектов.

Между действиями и эмоциональными переживаниями мало контролирующей связи. Он во власти интенсивных, аморфных эмоциональных состояний, которые нельзя назвать или облечь в слова

Аффекты не могут быть восприняты дифференцированно или описаны исчерпывающе.
Они выражены возбуждением, отчуждением, эмоциональной пустотой, депрессией и маниакальным настроением.
Они бесполезны в управлении поведением. В эмоциональном опыте преобладает хроническое презрение, отвращение и гнев
Аффекты воспринимаются лишь до определённой степени или даже избегаются в трудных ситуациях, чтобы поддержать стабильность. Они управляют действиями, но ограниченно. В эмоциональном опыте преобладают отрицательные аффекты, такие как гнев, страх, разочарование, самоуничижение и депрессия Есть способность различать аффекты, несмотря на ограничения из-за конфликтов. Эмоциональная обратная связь оказывает влияние
на поведение. Или испытывает в основном положительные аффекты, такие как радость, любопытство
и гордость. Отрицательные аффекты, такие как страх, презрение, гнев, отвращение, печаль, вина и стыд, показывают большую лабильность (функциональную  подвижность);
Идентичность


(=знание, кто я):


проектировать и развивать собственную идентичность.

В значительной степени отсутствующая дифференцированная психосоциологическая и сексуальная идентичность замещена искажённым или клишированным приписыванием особенностей, временами бредовыми аспектами идентичности
В разное время и в разных ситуациях, различные аспекты личности выдвигаются на передний план; например, человек  не создаёт впечатление постоянной психосексуальной
и социальной ориентации в смысле идентичности
Образ себя раскалывается или изменяется, в зависимости от ситуации или настроения Представление человека о себе кажется постоянным и последовательным в течение долгого времени, можно различить определённую психосексуальную идентичность
ВОСПРИЯТИЕ  ОБЪЕКТОВ


Дифференциация себя / объекта (=знает свои любимые проекции): дифференциация себя от объекта, способность различать собственные мысли, потребности и импульсы от мыслей, потребностей и импульсов других;


Трудность или невозможность различения аспектов Я и объекта, или восприятия объектов как отдельных от Я, клиническая Я и объект противопоставлены и перепутаны друг с другом; объекту приписываются те аффекты, которые невыносимы для Я Затрудняется приписывать аффекты, импульсы и мысли себе или объекту;

отделение от другого и дистанцированное восприятие другого затруднено

Аффекты, импульсы и мысли могут быть различены по признаку их принадлежности к себе или к объектам;
человек в состоянии ясно очертить себя и воспринимать других извне
Восприятие целостности объекта

(=плоское или объёмное видение других):

воспринимать других в различных их аспектах как целостную личность.


Другие ощущаются как преимущественно агрессивные, преследующие, несправедливые, угрожающие, боящиеся и борющиеся; отдельную особенность приравнивает к человеку в целом; Другие ощущаются как чёрные или белые, особенно плохие или особенно хорошие. Противоречия не могут быть интегрированы Другие не воспринимаются в своей сложности и противоречиях, но воспринимаются в соответствии с собственными пожеланиями, так что позитивные и отрицательные стороны преувеличиваются Другие ощущаются как люди со своими собственными интересами, потребностями, правами, и личной историей; их различные стороны могут быть объединены в живую картину
Реалистичное восприятие объекта

(=учёт ситуации при оценке поведения других): способность создавать реалистичное представление о других.


Внутренняя и внешняя действительность других не доступна для человека Образ другого определён собственными потребностями и страхами человека.
Независимо от этого, отношения с другим могут быть интуитивными
Затрудняется воспринимать других реалистично, полно,
с их внутренними намерениями и их внешней ситуацией
Есть способность сформировать
реалистичную картину другого человека

СПОСОБНОСТЬ  К   РЕГУЛЯЦИИ

САМОРЕГУЛЯЦИЯ


Импульс-контроль (=самообладание): дистанцировать себя от импульсов, контролировать и интегрировать импульсы.

Разнузданная, деструктивная ненависть переживается как нормальная реакция на действия других. Отсрочить получение удовольствия или сублимировать импульс невозможно, поэтому индивид находится в состоянии утраченного контроля над импульсом, преступного поведения или злоупотребления алкоголем или наркотиками.

Импульсы плохо интегрированы, не может отсрочить получение удовольствия от удовлетворения импульса или регулировать его дифференцированной системой ценностей, регулирующей действия. Агрессивные тенденции ведут к саморазрушительным действиям или разрушению других. Сексуализирует и выбирает извращённые решения Импульсы подавлены, регулирование чрезмерно, Я переживается как блокированное или испытывающее сильное давление, но всё же временами прорывается. Супер-Эго чрезмерно жёсткое, или критичное.

Или ригидно только в некоторых сферах

Агрессивные, сексуальные и оральные импульсы (=потребность в зависимости) могут переживаться с учётом моральных и других ценностей, могут быть отложены или интегрированы или альтернативно удовлетворены
Способность переносить аффект (=стойкость): дистанцировать себя от аффектов, регулировать аффекты

Интенсивные и особенное негативные аффекты не могут переноситься и вызывают крайнее возбуждение, так что ответ на них происходит в виде рефлекторного противодействия
Негативные аффекты могут переполнять человека и становиться невыносимыми настолько, что вызывают импульсивное поведение Интенсивные и особенно негативные аффекты плохо переносятся; они преимущественно преодолеваются с помощью чрезмерного регулирования Может переживать и выражать даже интенсивные, негативные или амбивалентные аффекты
Регуляция самооценки (=переживание своей ущербности) : дистанцировать себя от эмоциональной боли, регулировать самоценность.

Чувство самооценки едва ли может регулироваться. Это выражается в значительных нарушениях самооценки (грандиозность или хронически низкое чувство самоценности)

и в нарушениях восприятия реальности –

Чувство самоценности очень хрупкое, ощущает себя задетым любым, даже самым обыденным, несовпадением мнений или желаний. Повышенно чувствителен к несогласию с ним, что заметно в нереалистичных идеях величия, стыда и отвращения к себе, в принижении, раздражительности, разрушении отношений и неспособности принять собственные привязанности

Чувство самоценности страдает в столкновениях мнений по значимым для него вопросам.

Реагирует самовозвеличиванием или самоуничижением, наказанием или воздержанием, нуждается в утверждении через других

Чувство самоценности поддерживается или восстанавливается, если не ограничено конфликтом, даже есть несовпадение между собственными и чужими желаниями и интересами.
РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ  С  ОБЪЕКТОМ


Защита отношений (=уживчивость): защищать отношения от собственных беспокоящих импульсов, интрапсихические защиты вместо межличностных.
Если отношения вообще защищены, происходит обращение к дисфункциональным, старым и деструктивным средствам Раздражающие импульсы не могут быть переработаны интрапсихически, и накладывают стресс на отношения Отношения отягощены тем, что человек может перерабатывать неприятные импульсы только с большим усилием
и не полностью
Человек способен защищать отношения, работая над импульсами внутри себя
(интрапсихическая защита)
Балансирование интересов (=способность поладить): поддерживать в отношениях собственные интересы и принимать во внимание интересы других

Собственные интересы переоцениваются, ощущаются как экзистенциальные и зачастую не вполне понятны для других Отношения характеризуются чувством угрозы собственным интересам и недостаточным представлением интересов другого Собственные интересы и интересы других постоянно на первом плане так, что баланс интересов отсутствует Человек способен придерживаться своих интересов в отношениях и должным образом признавать интересы других; во время конфликтов отношения могут быть окрашены более альтруистически или эгоистически
Ожидание (=дальновидность):

способность развивать реалистичное представление о других.

Неспособность принимать в расчёт реакции других в ответ на собственные действия Негативные реакции других в ответ на собственные действия могут быть с большим трудом предсказаны и использованы для направления и регулирования действий
Негативные реакции других в ответ на собственные действия ожидаются в преувеличенном виде Реакции других могут быть ожидаемы и направлять или регулировать действия

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ   СПОСОБНОСТЬ

ВНУТРЕННЯЯ КОММУНИКАЦИЯ

Переживание аффекта (=палитра чувств): генерировать и чувствовать собственные аффекты.

Отдельные аффекты могут выступать на первый план в отчуждённой манере; альтернативой является бесчувственность Негативные аффекты, такие как паника, злость, отвращение, презрение и т.д. проявляются постоянно Переживание аффектов ограничено, их описание нормативно Человек может допускать и переживать широкий спектр аффектов и, таким образом, чувствовать себя живым
Использование фантазий (=мечты и грёзы): создавать и использовать собственные фантазии.

Описания реальности и субъективные фантазии становятся единой туманной размытостью Негативные фантазии быстро приобретают угрожающую ясность Активное фантазирование ясно ограничено Человек способен расширять мир своего опыта с помощью фантазий и мечты, подготавливать креативные решения
Телесное Я (=ощущение себя справным человеком): эмоционально оживлять восприятие собственного тела. Телесные аспекты Я переживаются как отчуждённые или странные. Возможны идиосинкразические формы отказа от собственного тела или его модификации хирургией, изменяющей аспекты идентичности Смутный или фрагментированный телесный образ себя, угрожающее и ригидное ощущение тела Незащищённость, связанная с телесным образом себя, ограниченное переживание тела; эго-дистонное описание тела в смысле «я и моё тело» Человек способен реалистично описать своё тело в соответствии с возрастом, полом, здоровьем, привлекательностью; он чувствует себя живым в своём теле;
КОММУНИКАЦИЯ  С  ВНЕШНИМ  МИРОМ


Установление контакта (=открытость по отношению к людям): позволять себе чувства к другим, осмеливаться делать эмоциональный вклад, достигать чувства «мы», взаимности.
Установление эмоциональных контактов невозможно или следует клише, в то время как ситуация эмоционально пуста или напряжена Человек избегает установления эмоциональных контактов или вовлекается в насильственное, манипулятивное, недистанцированное поведение в контактах. Интерес в установлении контактов и вхождении в отношения оказывается ограниченным и обезличенным Способность устанавливать контакты и входить в живой обмен с другими
Коммуникация (передача) аффекта (=сердечность): выражать собственные аффекты, позволять себе быть тронутым аффектами других. Аффекты не могут контролироваться и символизироваться так, что, когда ситуация становится эмоциональной, реализуются собственные интересы защиты и агрессии или нарушаются рамки взаимодействия.

Коммуникация избегается направлением внимания в другую сторону, прерыванием или недоступностью – дезинтеграция.

Ограниченная способность дифференциации аффекта, невовлечённость, неспособность к эмпатии, недостаток тёплых аффектов, преобладание обесценивания делают коммуникацию очень трудной.

Это вызывает в других людях ощущение растерянности, пустоты, дистанции, чувство «как если», недостаток соотнесения; чрезмерная вовлечённость и отвержение сменяют друг друга

Ограниченная способность дифференциации аффекта или преимущественно негативные аффекты (разочарование, самоуничижение, состояние депрессивного аффекта, чувствительность к эмоциональным ранам) затрудняют для человека коммуникацию. Коммуникация затруднена как сдержанным, требовательным, раздражительным, обвиняющим, эгоцентрическим поведением, так и чрезмерной чувствительностью к эмоциональным ранам
Аффективная вовлечённость делает коммуникацию стимулирующей, интересной и плодотворной. Коммуникация может быть ограничена или нарушена из-за конфликтов
Эмпатия (=сочувствие): чувствовать эмпатию

Переживание эмпатии и понимание в отношении других людей оказываются в большинстве случаев невозможными Мир внутреннего опыта других может быть понят только с затруднениями, очень ограниченное понимание и эмпатия к другим Под давлением собственных желаний и страхов эмпатия к другим людям ограничена В зависимости от ситуации, возможно получить доступ к миру внутреннего опыта других, чтобы временно идентифицироваться с ним и действовать на основе этого эмпатического понимания

СПОСОБНОСТЬ  К  ПРИВЯЗАННОСТИ

СПОСОБНОСТЬ К ПРИВЯЗАННОСТИ К ВНУТРЕННИМ ОБЪЕКТАМ

Интернализация (=вера в людей): позитивная самопрезентация, позитивная объект-презентация, способность строить и поддерживать позитивные, связанные с объектом, аффекты. Постоянное удовлетворительное умственное представление о других не существует; нет интернализации позитивных опытов отношений. Напротив, внутренние объекты проявляют агрессивно-деструктивные склонности или демонстрируют ужасные качества.

Центральный страх символического слияния Я с проявлениями объекта с последующей потерей идентичности

Отношение к другим людям не оставляет позитивного внутреннего образа. Преобладающие отношения с объектом угрожающие и преследующие.

Центральный страх: быть разрушенным или уничтоженным объектом

Способность создавать стабильный внутренний образ важных людей и, таким образом, становиться независимым от их внешнего присутствия. Внутренний образ может утрачиваться через небольшое время или в ситуации конфликта (с глаз долой – из сердца вон).

Центральный страх: потерять важный, помогающий, регулирующий объект

Способность создавать и поддерживать эмоциональный, стабильный внутренний образ важных людей. Центральный страх – потерять любовь объекта
Использование интроектов (=самодостаточность): способность заботиться о себе, успокаивать, утешать и защищать себя, постоять за себя

Интернализованные части объекта ведут к появлению путаницы, хаоса Человек не может обращаться к внутренним объектам и поэтому не способен успокоиться, заботиться о себе и защищать себя Человек менее способен хорошо заботиться о себе, потому что его внутренние объекты склонны скорее к напористости, критицизму, требовательности и отвержению
На основе интернализованных позитивных опытов отношений человек способен заботиться о себе, успокаивать себя и принимать ответственность за себя
Разнообразие привязанностей (=знание людей): различные качества внутренних объектов, привязанность к одному не означает отвержение другого.

Все объекты предстают похожими друг на друга; если привязанности существуют, они преимущественно придумываются и происходят на уровне регрессии Внутренние образы важных людей преимущественно негативны и не очень отличаются; отношения оказываются функционализированными Внутренние образы важных людей не сильно отличаются; человек кроме всего прочего ищет диадных отношений Внутренние образы важных других разнообразны и богаты; человек способен поддерживать триадные отношения
СПОСОБНОСТЬ К ПРИВЯЗАННОСТИ К ВНЕШНИМ ОБЪЕКТАМ


Способность устанавливать связи (=верность): способность создавать привязанности, испытывать по отношению к ним признательность, любящую заботу, вину, печаль.

Очень симбиотические отношения или тревожное поддержание собственной автономии и избегание привязанностей к объекту Эмоциональное значение и чувство принадлежности существует только в момент актуального присутствия объекта; это приводит к изменчивым, краткосрочным отношениям Эмоциональное значение важных людей может преувеличиваться, ясная зависимость от объекта Другие эмоционально важны; существует способность и желание привязываться к ним. Чтобы защитить существующие отношения, создаются правила взаимодействия; нет зависимости от объекта
Принятие помощи

(= нужда в людях): способность принимать поддержку, заботу, беспокойство, руководство, извинения от других.


Отсутствие концепции помогающих других, напротив, вовлечение в активности, игнорирующие привязанность к объекту Помощь и поддержка со стороны других отвергаются рефлекторно со страхом, недоверием и агрессией. Отсутствует концепция, что кто-то может помогать кому-то В ситуациях необходимости и срочности человек с трудом способен найти полезных других и принять их помощь; он может пытаться сам помогать другим вплоть до изнеможения Человек способен, если необходимо, обращаться к другим как к хорошим объектам
Усиление привязанности (=способность скучать по человеку): способность разрывать привязанность и переносить прощание.



Разлуки переносятся без видимых реакций. Тем не менее, темы отделения могут вызывать сильные реакции Внутренний опыт отрешённости или вынужденных прощаний, включающий принятие печали, не существует;  реальные разлуки могут, тем не менее, вызывать депрессию или дезорганизованность Заглаживают прощания или цепляются к объектам, чтобы избежать пугающей потери Человек переносит расставания и проявляет адекватное чувство печали;

он способен отказываться от аффективных инвестиций утраченных объектов


↑ ↑ ↑  Области   работы   психотерапевта ↑ ↑ ↑


Ты только тогда становишься Настоящим…

— Ты только тогда становишься Настоящим, — внушала Вельветовому Кролику мудрая старая Кожаная Лошадь, — если кто-то долго-долго любит тебя. Не просто играет с тобой, а ДЕЙСТВИТЕЛЬНО любит.

— А это больно? — спросил Кролик.

— Иногда, — ответила Кожаная Лошадь, потому что всегда говорила только правду. — Но если ты Настоящий, ты готов стерпеть боль.

— А как это происходит? Раз и готово, словно тебя завели ключиком, или постепенно?

— Постепенно, — сказала Кожаная Лошадь. — Ты же становишься Настоящим. На это требуется много времени. Поэтому-то это так редко происходит с теми, кто запросто ссорится, несговорчив или требует к себе особого отношения. Обычно бывает так к тому времени, когда ты становишься Настоящим, у тебя уже потертая шерсть, вываливаются глаза, болтаются конечности, и вообще у тебя очень жалкий вид. Но это не будет иметь ровным счетом никакого значения, потому что тот, кто стал Настоящим, не может быть безобразным. Разве что в глазах тех, кто ничего не смыслит.

Марджери Уильямс «Вельветовый Кролик»

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений