Ранняя материнская нехватка и дефицит первичного нарциссизма

Говоря о пациентах с психосоматическим функционированием, мы неизбежно сталкиваемся с травмой привязанности в первые месяцы или годы их жизни. Почти всегда в их истории обнаруживается наличие ранней материнской нехватки. Это значит, что взрослые пациенты в раннем детстве были травмированы либо из-за частых разлук с матерью, либо из-за продолжительных разлук, либо из-за частых и продолжительных вместе или внезапных разлук. Дети были помещены в больницы, либо что-то случалось с матерями, или по другим причинам мать и младенец были разлучены.

Так же в их личной истории в связи с разлукой обнаруживалась либо анаклитическая депрессия, описанная Рене Шпицем, либо психотическая депрессия, описанная А. Френсис Тастин. А также у этих пациентов обнаруживался «комплекс мертвой матери», описанный Андре Грином в терминах «белого траура». То есть, у этих детей были как изначально депрессивные, подавленные, несчастные матери, так и матери, в результате произошедшей в их жизни трагедии, внезапно погрузившиеся в горе, оказавшиеся поглощенные им. Дети таких матерей имели опыт радости и наслаждения во взаимно-хороших отношениях с матерью, как вдруг, внезапно эти матери становились неузнаваемы:  становясь мертвыми не физически, но психически, эмоционально отсутствующими.

В отличие от потерь реальных, в случае «комплекса мертвой матери» ребенок сталкивался не с потерей груди или объекта, мамы, но с потерей смысла, поскольку ребенок не мог понять, что произошло.

Очевидно, что мать в состоянии горя, забирающего все её силы, или мать, эмоционально выключенная из контакта с младенцем, но лишь машинально выполняющая операции по уходу за его физическим функционированием (основная цель которых – не дать ребенку умереть), не могла быть ни источником инвестиций, ни опорой для первичного нарциссизма своих детей, что привело в результате к его дефицитарности.

Также часто обнаруживалось, что матери в будущем психосоматических пациентов были не способны принимать, вбирать и выдерживать аффекты своих детей. Часто речь идет об очень жестких, требовательных, эмоционально холодных матерях, с которыми не было возможности установить эмоциональную близость по причине их недоступности.

Кроме этого важно подчеркнуть, что в своем описании анаклитической депрессии Р. Шпиц настаивает на прогрессивном стирании агрессивных манифестаций у младенца, за которыми следуют манифестации соматического порядка (бессонница, потеря веса, сопутствующие заболевания).

В работе «Ментализация и психосоматика», Пьера Марти пишет, что матери с недостаточно развитыми или поврежденными органами чувств, с дефектами органов чувств, – глухие, слепые, глухонемые – по определению не могут быть достаточно хорошими и у таких матерей дети скорее всего будут плохо ментализированными, из-за чего вырастая, с большой долей вероятности могут функционировать в психосоматическом регистре.

Также он пишет о тех, кто имеет риск стать психосоматическим пациентом. Это дети из многодетных семей, а также дети матерей, которые воспитывались в многодетных семьях. Постоянно беременные мамы, постоянно теряющие детей или абортирующие, рожающие много детей, очевидно имеют дефицит и сил и возможностей заниматься всеми равнозначно и симметрично запросам каждого ребенка в отдельности. В таких условиях практически невозможно провести работу горя по всем потерям. Поэтому эти мамы недостаточные, дефицитарные, с нехваткой материнства. Что неизбежно делает их детей обделёнными, какими бы хорошими, добрыми эти матери не были. В условиях, когда силы и возможности живого человека ограничены, но этот факт словно не учитывается в таких семьях, к сожалению, расплачиваться буду дети, протаптывая свой психосоматический путь во взрослое будущее.

Психизм ребенка не может возникнуть без психизма матери. И потому развитие психического аппарата ребенка происходит в том регистре, в котором психически функционирует мать. В условиях ранней дефицитарности материнского управления очевидно, что первичный нарциссизм таких пациентов оказывается дефицитарным, а потому весьма хрупким.

Это приводит к тому, что для психосоматических пациентов более травматичными являются именно нарциссические потери в жизни, чем объектные.

Все, что так или иначе связано с самооценкой, идеей общественного оценивания или понятия «как правильно», оказывается уязвимым в наибольшей степени.

Вспоминая случай Матильды, мы видим, что для пациентки Пьера Марти, в жизни которой случилось очень много потерь, в том числе и смерть мужа, наиболее травматичным событием оказался арест и лишение свободы брата, о котором она заботилась с детства и чьим воспитателем себя считала. Не факт разлуки, сопереживание человеку в заключении, а именно признание его виновным и заключение. Словно это она не справилась, она не смогла предотвратить чего-то, что по ее мнению, должна была осуществить.

Как пишет Клод Смаджа, в раннем периоде развития влечений и психики, когда процесс разъединения между Я и не-Я, между субъектом и объектом еще не завершен, происходит некое травмирующее событие. Как следствие, любая объектная утрата в этой ранней конъюнктуре обязательно запечатлевается как нарциссическая потеря.

Преждевременно сформированное Я и сверхинвестиция реальности

При оператуарном функционировании очень важно разглядеть первичную нарциссическую организацию Я. Как мы уже увидели, экономические условия, с которых психическое функционирование пациента запускает движение дезорганизации вплоть до появления соматизации, необходимо искать в ранней истории пациента. В целом они связаны с пережитым опытом боли, оставившей в психике прочные следы, составляющие нарциссическую рану. Нередко в истории большого количества пациентов обнаруживается травматические переживания, похожие на описанные Ференци в тексте 1933 г., о смешении языков взрослого и ребенка», вследствие чего внутри «Я» устанавливается интранарциссическое расщепление, которое противопоставляет процессу регрессии некий процесс «травматической прогрессии». В этом процессе узнается концепция преждевременного развития (недоношенного) «Я», о котором говорил М.Фэн в 90-х годах.

Очевидно, что всё, сформированное до срока, по определению не может быть зрелым и хорошо оснащенным. М. Фэн вводит определение «императива преждевременного Я». Речь идет о предформе самоуспокоительных систем, необходимость которой обусловлена незавершенностью эротической функции, что помещает ребенка в травматическую ситуацию. Ее можно сравнить с примитивной логикой, о которой говорит Мишель Нейро в своей работе «Принципы иррационального». Для него примитивная логика соответствует психическим процедурам, появившимся преждевременно в ответ на ранние и даже трансгенерационные травмы, на той фазе развития, когда Я и внешний мир находятся в состоянии недифференцированности, нечленораздельности.

Защищая Я от вторжения тревоги, появляющейся из-за недостатка репрезентаций и бессознательных фантазмов, происходит сверхинвестиция фактического, которая особенно затрагивает область галлюцинаторного исполнения желаний.

Из-за ранних отношений со своим окружением психическое выражение аэроэротизма и инфантильных страхов еще в раннем возрасте стало переживаться субъектом как невыносимая опасность для его Я. Таким образом, основополагающим элементом развития становится подавление способности к галлюцинаторному удовлетворению желания. Эта репрессия продиктована императивом конформности Я, императивом, сначала являющимся материнской обязанностью по отношению к своему ребенку, и лишь затем встраивающимся в ментальное функционирование субъекта.

Речь здесь идет о чрезмерном развитии автономии Я, что делает его сверхадаптированным к социальной реальности, ее ценностям и нормам. Это определенное требование к Я. Я должно стереть любой индивидуальный симптом и любое аффективное выражение. Таким образом, этот императив противостоит всему тому, что окрашивает и формирует индивидуальное своеобразие, и в конце концов заменяет порядок индивидуального порядком коллективного. В конечно счете эта неистовая защита через гиперинвестицию реальности приводит к изоляции Я, к ее автономии и к разрыву связей с источником  его влечений в ОНО.

Говоря языком Винникотта, мы могли бы описать данную изоляцию как пустоту в «зоне непосредственного опыта», через которую ребенок обыкновенно способен нетравматично  перейти из сферы всемогущих фантазий  в мир реальности, то есть главной травмой для младенца становится преждевременное вторжение реальности в его субъективность:

Такая травма возможна, например, при избыточной внешней стимуляции в первые месяцы жизни, в период безобъектности, а позднее – в любой ситуации, когда мир выходит из-под контроля ребенка, обретая свойство непредсказуемости. Таким образом, травма связывается с переживанием бессилия, и эта новая реальность не оставляет субъекту подстраховывающего опыта иллюзий.

Иллюзия – это символ; она есть то, что осознается субъектом как отличное от реальности, но при этом наделено смыслом таковой: игра во взрослых – у детей, искусство и религия – у взрослых. Иллюзию присутствия матери дает ребенку игрушка, взятая в детский сад или постель. Фотография близкого человека создает иллюзию, примиряющую с разлукой. Переходный объект – то что принадлежит сфере иллюзий – есть предтеча объекта внешнего: своего рода подстраховка для нетравматичного принятия реальности и своего места в ней.

Иллюзии насыщают пустоту, оставшуюся после ухода магических фантазий; потребность в «сотворенной» реальности отчасти удовлетворяется за счет «как если бы» – например, младенец обретает способность засыпать самостоятельно, «как если бы» мать укачивала его на руках. Это и есть, по сути, процесс формирования мира интроектов, используемых личностью впоследствии для автономного функционирования – то, чего был лишен психосоматический субъект. Неспособность к символизации не позволяет ему обходиться без реального объекта.

Для оператуарного пациента реальность имеет лишь один образ, тот, который ему явно  навязывается. Он не представляет себе, что этот образ может обладать несколькими гранями. У него может быть лишь одно «правильно». Он живет в бинарном мире: это есть или этого нет. Ему не ведомы муки мышления, сомнений, колебаний, проб. Ему присущ лишь один неизменный образ мысли. Объективность, рациональность – вот единственные критерии, который он использует, чтобы оценить реальность. Однако присутствия всех этих вышеназванных клинических элементов еще недостаточно для того, чтобы говорить о наличии у определенного субъекта оператуарного состояния.

У оператуарного пациента есть кое-что еще. Это безумный пациент. В чем же состоит его безумие? Оно состоит в том, что реальность пронизывает его больше, чем это ощущается в обычной жизни. Он подчиняется ей так, как бредовый психотик подчиняется своим голосам. Именно этот, главный аспект его ментальной организации проявляется в автоматическом характере его мышления и его поведения. Именно этот аспект заставляет близких людей воспринимать его как пустую оболочку, лишенную своей субъективности.

В 1921 году Фрейд пишет эссе «Психология масс и анализ Я», выискивая клинические наблюдения, открывающие путь доступа к более глубокому пониманию Я. Известно, что это исследование привело его к выделению двух механизмов, которые организуют Я – идеализации и идентификации. Эти наблюдения заинтересовали Фрейда лишь потому, что они демонстрируют, как в некоторых коллективных ситуациях Я субъекта может претерпевать заметные трансформации своей структуры. Индивид претерпевает внутри массы вследствие ее влияния глубокое изменение своей душевной деятельности. Его аффективность чрезвычайно повышается, его интеллектуальная деятельность заметно понижается; оба процесса протекают очевидно в направлении сравнения с другими индивидами, составляющими массу. Если мы сравним психическую деятельность индивида в толпе с деятельностью субъекта, находящегося в оператуарном состоянии, то сразу же заметим, что их сближает. И у одного, и у другого мышление утрачивает свои индивидуальные качества, которые составляли его своеобразие, его уникальность. Оно становится мышлением, действующим по приказу коллектива. Оно стало коллективным мышлением, подчиненным одной-единственной модели. Оно стало не-мышлением.

Однако другой отмеченный Фрейдом аспект, а именно сверхвысокая аффективность, наоборот, отсутствует в оператуарном состоянии. Напротив, у него мы встречаем значительный недостаток аффективных манифестаций, что в полной мере иллюстрирует эссенциальная депрессия.

Фрейд пишет о том, что внушение (или, точнее, внушаемость) является примитивным и неустранимым феноменом, фундаментальным явлением психической жизни человека». Отношения индивидов в толпе, а также то, что связывает каждого с вожаком, постулируется как либидинальные. Данный пункт интересует нас постольку, поскольку мы неоднократно подчеркивали чрезвычайную чувствительность оператуарного пациента к знакам признания или осуждения со стороны социума. Вариативность его чувства самоуважения напрямую связана с данными знаками коллективной реальности, а угроза дезорганизации, особенно в соматическом плане, возникает, если его связь с «благоприятными условиями окружения» ослабевает или утрачивается.

Модификация психической деятельности индивида в толпе происходит, утверждает Фрейд, из-за процесса регрессии, затрагивающего Я-Идеал. «Психологическая масса, – пишет он в 1932 году, является собранием индивидов, которое в свое Сверх-Я ввели одно и то же лицо и которые на основании данной общности идентифицировали себя друг с другом в своем Я». Личный, собственный Идеал субъекта моментально стирается при коллективной конъюнктуре, чтобы дать место внешней фигуре Сверх-Я.

Список литературы:

1. Введение в психосоматику. Л.И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2015-2018 гг.

2. Интернет-источник: http://golenevalada.ru/blog/uilfred-bion-istoki-myshleniya-alfa-funktsiya-snovidnoe-myshlenie/

3. Психосоматика. Л. И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2016-2018 гг.

4. Рождественский Д. С. Homo Somaticus. Человек соматический. – Спб: ИП Седова Е.Б., 2009, 264 с.

5. Смаджа К.  Оператуарная жизнь: Психоаналитические исследования. Пер. с фр.—М.: Когито-Центр, 2014. – 256 с. (Библиотека психоанализа).

6. Фэн М. Психоанализ и психосоматика. Статья из сборника Французская психоаналитическая школа / Под ред. А. Жибо, А.В. Россохина. Спб.: Питер, 2005, — 576 с., илл.

О понятии материнской функции

Сутью понятия «материнская функция» являются нарциссические инвестиции субъекта и его первичная нарциссическая опора.

Первичный нарциссизм является обязательной теоретической предпосылкой для фрейдовского понимания последовательности влечений в жизни ребенка. Фрейд неоднократно подчеркивал, что первичный нарциссизм представляет собой состояние, в котором находится младенец при рождении. Согласно этой концепции, идеальное место для проявления первичного нарциссизма — это жизнь в утробе. Первоначально ребенок не отделяет себя от своего окружения и может ощущать материнскую грудь как часть самого себя. Лишь постепенно, и только в процессе взаимодействия с другими, начинается психическая жизнь субъекта, в процессе дифференциации Я от не-Я.

Нарциссизм развивается из двух источников: одного внутреннего, либидинозного совозбуждения, и другого внешнего – материнских инвестиций. Фрейд полагал, что младенец становится местом проецирования нарциссизма родителей. Эти нарциссические инвестиции, исходно вторичные, делают из младенца «Его величество ребенка». Любое прерывание или недостаток этого источника инвестиций сопряжены с серьезными трудностями для жизни влечений ребенка и создают условия для развития нарциссических организаций у взрослых. Именно мать берет на себя временную работу по управлению и регулированию всеми соматическими и психическими функциями своего младенца. Именно она является тем организатором, который отсутствует у младенца в начале его жизни.

Таким образом, первичный нарциссизм характеризуется состоянием полной беспомощности младенца, переживаемое им как всемогущество за счет усилий оказывающего ему уход объекта.

То есть в основе процесса нормального формирования Я заложен тот самый полный первоначальный союз между младенцем и его матерью, а сложности и препятствия на этапе этих базовых процессов ведут к серьезным нарушениям в функционировании индивида

Для П. Марти материнская функция предполагает существование внешней опоры, которое обеспечивает лицо, бдительное в отношении эволюционных и контрэволюционных движений субъекта. Исполняя свою материнскую функцию, имеющую по большей части бессознательный характер, мать возвращает тело ребенка в состояние спокойствия и бессознательности.

По мнению П. Марти, «в идеале мать аффективно инвестирует не слишком много и не слишком мало — благодаря регулированию системы возбуждения-противозбуждения — в каждую функциональную систему (например, респираторную, пищевую, экскреторную, связанную со сном) своего младенца, потом она дезинвестирует эти системы, постепенно покидая их и, наконец, уступает и предоставляет их регулирование самому субъекту». Эта прерывистость материнских инвестиций перекликается с идеей М. Фэна о женщине, являющейся попеременно матерью и любовницей, когда она изымает свои материнские инвестиции для того, чтобы эротически инвестировать отца ребенка, их уход уступает место цензуре любовницы, создавая, таким образом, условия, в которых у ребенка могут появиться способности к истерической идентификации с желанием матери. Такие идеальные обстоятельства представляют собой прелюдию к фантазматической жизни.

О сходстве и различии между материнской функцией в паре мать-младенец и терапевтической функцией в отношениях терапевта и оператуарного пациента довольно подробно писал Пьер Марти. Аффективные инвестиции близкого объекта (младенца или пациента), исходящие от матери или от аналитика, становятся функцией, которая не возникает сама по себе, а должна быть еще осмыслена.
М. Фэн в своем исследовании «материнской функции по П. Марти» небезосновательно подчеркивал вовлеченность Сверх-Я, присутствующую в понятии функции. Обычно эта функция вписывается в ткань социальных отношений между индивидами.

Наличие материнской функции предполагает, что инвестированный ею субъект знает ее цель и научился ею управлять. Также предполагается, что субъект, вновь инвестированный этой функцией, интегрируется в свою очередь, в ансамбль значимых кодифицированных связей, которые существуют еще до нее и которые она, вероятно, сможет изменить и улучшить, сохраняя начальную цель, остающуюся главным образом целью самосохранения, но не индивидуального, а коллективного порядка. С этой точки зрения можно считать, что материнская функция охватывает задачу сохранения рода.

Здесь мне хотелось бы вспомнить последователя Мелани Кляйн, известного представителя британской школы психоанализа Уилфреда Биона, и одно из базовых понятий его психоаналитической концепции, а именно понятие Альфа-функции (α -функции).

α-функция – концепт, с помощью которого Бион попытался смоделировать и представить, как может происходить становление психического опыта, каким образом человек из рецептивного и воспринимающего существа становится мыслящим и способным переживать  эмоциональный опыт, с которым сталкивает его жизнь, и находить смысл, который помогает ему на этом непростом пути.

α -функция – фундамент, точка отсчета функционирования психики, с которой начинается сложная переработка сенсорного, чувственного и эмоционального опыта, всех раздражителей, поступающих из окружающей среды. Все эти необработанные импульсы, впечатления и отклики на раздражители трансформируются благодаря α-функции в визуальные образы α-элементы, которые в свою очередь становятся исходным материалом для дальнейшей переработки мышлением, а также для мыслей сновидения, сновидного мышления. α-элементы пригодны для запоминания и дальнейшего использования психикой.

Первоначально α-функцию для каждого человека выполняла мать. Маленький ребенок, младенец еще не способен перерабатывать собственный эмоциональный и телесный опыт, и мама становится для него его мыслительным аппаратом, помогая ему справляться со сложным опытом, придавая значение этому опыту и смысл, обозначая переживаемое словами, переводя в образы, способные успокоить ребенка, дающие ему возможность засыпать и видеть сны. Мать помогает ребенку справляться с хаосом. Её фантазии, ревери, мечтания в отношении малыша — все это становится их общим переживанием, в котором маленький человек обретает самого себя и вбирает эту способность к α-функции, которой так щедро делится мать. Её нежный шепот, теплые прикосновения, укачивания, колыбельные песни, смешные гримасы и слова, ее улыбки, смех – весь этот нехитрый на первый взгляд арсенал становится важнейшим опытом для малыша, формирующим основу его психического пространства.

Если же этих коммуникаций не хватало, тогда у ребенка не формируется способность к α -функции. В этом случае мы имеем дело с травмой, с невозможностью перерабатывать эмоциональный опыт, справляться с телесным напряжением, аффектами, импульсами, фрустрациями.

Чтобы понять причину плохо работающей α -функции, Бион также исследовал ситуацию отсутствия матери. Он называет это переживание «не-вещь». Мать отсутствовала физически или психически, поэтому она не могла переработать переживание ребенка, не могла их вместить в себя. И ребенком это могло переживаться как катастрофа, которую вследствие недостаточно развитого психического аппарата невозможно было помыслить, понять, а можно было только отбросить, избавиться, отвергнуть ее. Но это неинтегрированное, не переваренное в α, тем не менее оказывается где-то размещено.

Об этом же пишет Д. В. Винникотт, говоря, что индивид наследует процесс созревания. Он осуществляется постольку, поскольку существует поддерживающее окружение и настолько, насколько оно существует. Поддерживающее окружение – сложное явление и заслуживает специального изучения само по себе; его существенная особенность – то, что оно само развивается неким образом, адаптируясь к изменяющимся потребностям растущего индивида.

Индивид переходит от абсолютной зависимости к относительной независимости и независимости. В норме развитие происходит со скоростью, не превосходящей скорости нарастания сложности ментальных механизмов, связанной с нейрофизиологическим развитием. Поддерживающее окружение может быть описано как холдинг (“содержание”), развивающийся в уход, к которому добавляется объектное присутствие. В таком поддерживающем окружении индивид совершает развитие, которое можно классифицировать как интеграцию, к которой добавляется проживание (или психосоматическое единство) и, затем, объектные отношения.

Возвращаясь к описанию материнской функции, данному П. Марти, мы встречаем напоминание, предложенное Фрейдом в работе «Очерки по теории сексуальности (1895) описание опыта удовольствия, который структурирует и формирует Я. Для того, чтобы понять, каким образом потребности тела находят свое разрешение в опыте удовольствия, Фрейд допускает необходимость внешнего вмешательства; это требование связано с тем, что младенец находится в состоянии первоначальной беспомощности (неотении).

Важность объединения природы этого внешнего вмешательства и качеств, необходимых матери (или ее заместителю) для осуществления материнской функции, очень наглядно видна из процитированного далее текста Фрейда: «Возбуждение может быть подавлено лишь при помощи вмешательства, способного быстро остановить это высвобождение внутри тела. Это вмешательство требует, чтобы произошла некоторая модификация вовне (например, появление пищи, близость сексуального объекта), модификация, которая в качестве «специфического действия» может осуществляться только определенными средствами.

Человеческий организм на этих ранних стадиях не способен вызвать это специфическое действие, которое может быть реализовано лишь с внешней помощью и лишь в такой момент, когда состояние ребенка попадает в поле внимания хорошо осведомленного человека. Ребенок встревожил его тем, что произошла разрядка на пути внутренних изменений (например, ребенок закричал). Путь разрядки приобретает, таким образом, вторичную функцию крайней важности: функцию бессловесного взаимопонимания. И таким образом изначальное бессилие человеческого существа становится первоисточником всех моральных мотивов».

В психоаналитической ситуации аналитик выполняет для анализанда эту функцию, помогая восполнять пробелы и недостаточную работу α -функции пациента. Материнская функция терапевта предполагает кодификацию психотерапевтической практики с целью сохранения здоровья пациента.

У психосоматических пациентов медицинская функция временно замещает по своему значению материнскую функцию регрессивной природы. Ее слабость состоит в том, что она зиждется на внешней реальности, коллективной и относительно недифференцированной природы, а не на качестве интериоризированной материнской функции. Без поддержки либо близкого окружения, учитывающего психические изменения, произошедшие с ним, либо работы с психоаналитиком, при отказе или отдалении от медицинской опоры, у психосоматического пациента вновь появляется риск провалиться в пустоту эссенциальной депрессии.

Список литературы:

1. Введение в психосоматику. Л.И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2015-2018 гг.

2. Интернет-источник: http://golenevalada.ru/blog/uilfred-bion-istoki-myshleniya-alfa-funktsiya-snovidnoe-myshlenie/

3. Психосоматика. Л. И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2016-2018 гг.

4. Смаджа К.  Оператуарная жизнь: Психоаналитические исследования. Пер. с фр.—М.: Когито-Центр, 2014. – 256 с. (Библиотека психоанализа).

5. Энциклопедия глубинной психологии. Том I. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Пер.с нем./ Общ. ред. А.М. Боковикова. – М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. – 800 с., илл.

Несколько слов о феномене эссенциальной депрессии

Эссенциальная депрессия была подробно описана в 1966 году и явилась чистым продуктом психоаналитического психосоматического исследования. До этого, в 1963 году, в работе П.Марти, М. де М`Юзана и К. Давида она была названа депрессией без объекта.

В чем же ее особенность и основное отличие от выражаемых депрессий, клинически проявленных через позитивную психическую симптоматику, то есть более или менее хорошо ментализированных?

Депрессия без выражения обнаруживается через усталость, через отсутствие сил. Без какого-то особого проявления, но стойкое, переходящее в нежелание жить, отвращение к жизни и всему обыденному в ней; «греху» здесь места нет. Также невыражаемая депрессия обнаруживается через состояние напряжения, которое иногда пациенты называют состоянием стресса, или через смутное недомогание, размытое, но стойкое, аналогичное состоянию диффузной тревоги. От пациентов часто можно услышать, что у них села батарейка, что они выдохлись и не имеют никаких желаний.

Эссенциальная депрессия, в основе которой нет фантазма виновности, развивается из-за длительной и глубокой утраты либидо как объектного, так и нарциссического. Эта либидинальная потеря вызвана ранними нарциссическими ранами или/и их повторением на протяжении жизни субъекта.

Пьер Марти так определил понятие эссенциальной депрессии: «Регулярно сопровождая оператуарное мышление, эссенциальная депрессия выражает понижение тонуса инстинкта жизни на уровне психических влечений. Она носит название эссенциальной, поскольку понижение тонуса обнаруживается в чистом виде, без симптоматической окраски, без позитивного экономического эквивалента». Сближая понятие эссенциальной депрессии с понятием анакликтической депрессии, предложенным Рене Шпицем, Марти пишет следующее:

«Имея в виду ее эссенциальный аспект, то есть отсутствие объектов, которые можно было бы использовать, следует задаться вопросом, а не является ли эссенциальная депрессия регрессией, соответствующей фиксации на уровне описанной Р. Шпицем анаклитической депрессии?» и добавляет уточнение об отсутствии объектов: «Отсутствие внутренних объектов, которые можно было бы использовать, присоединяется тут к отсутствию возможностей отношений с внешними объектами. Это двойное отсутствие, предполагающее разрыв ментального функционирования, оправдывает название «депрессии без объектов» и отсылает нас к очень ранним феноменам и трудностям существования этих индивидуумов на первых годах жизни.

Эссенциальную депрессию мы обнаруживаем по двум группам симптомов у психосоматических пациентов, а именно на нее нам указывает существование (присутствие) обширной негативной симптоматики и нехватка (отсутствие) позитивной симптоматики.

Первое, что сразу привлекает внимание в таких пациентах – это обилие негативной симптоматики, что относится к оси ментальной дезорганизации.

Такой пациент, как правило, не жалуется на вину и не страдает от мучительных внутренних конфликтов. У него нет идей самообвинения. И все же речь идет о депрессии, имеющей невыраженную форму. В таких случаях мы не слышим ни выражения психического страдания, ни переживания вины или обиды, ни чувства неполноценности, ни даже страха. Речь идет о том, что мы сталкиваемся здесь с банальной и упрощенной семиологией. Клиника становится клиникой заурядного, а симптом – обыденным и даже тривиальным.

Как пишет Клод Смаджа, «пациент, которого мы рассматриваем, не чувствует себя подавленным, но он уже лишен своей индивидуальности, он живет в мире конформизма и делает то, что должен делать. Его мышление конкретно и пригвождено к границам настоящего. Его речь лишена аффективного воодушевления и фантазмов, которые обычно поддерживают мышление…»

Итак, в клинической картине таких пациентов преобладает негативная симптоматика, присутствие которой практически не смягчается наличием позитивной симптоматики.
Негативная симптоматика – это снижение функций, вплоть до полного их исчезновения. Что же мы можем видеть в случае психосоматического функционирования?

У таких пациентов обнаруживается особая форма мышления, которую правильнее было бы назвать «не-мышлением». Такое мышление характеризуется целым рядом особенностей, связанных со слабостью репрезентативной деятельности:

1)  Как правило, это очень часто прямое, буквальное, бинарное мышление. Высказывания этих пациентов чаще всего банальны или пусты; они мало способны развивать идеи, не понимают метафор и переносного смысла изречений, либо понимают их буквально, или с большим трудом. Их характеризует бедность или шаблонность речи, а также недостаток эмоциональности.
В их поведении есть тенденция заменять речевые обороты и воображаемые представления жестами, таким способом справляясь со свойственной им нехваткой лексического выражения.

2)  У этих пациентов  очень слабо развита онирическая (сновидческая) деятельность, а их сновидения, если все же появляются, отличаются бедностью образов, сюжетов и чаще всего безобъектны. Например, в книге «100 популярных концептов психоанализа» Жак Андре приводит пример такого сновидения у психосоматического пациента.

«Пациенту, страдающему гипертонией, каждый день угрожает опасность инфаркта. Кардиологам их латынь уже давно не помогает, поэтому они советуют ему пройти консультацию у психоаналитика, что он, в конце концов, и сделал, вопреки собственному желанию. Речь идет о мужчине, предпринимателе-строителе, работающего в горной зоне, строительные объекты которого (как и его материальное состояние) зависят от погодных условий.

- «Вам снятся сны?», спрашивает его психоаналитик…

- «Да».

- «Вы могли бы рассказать мне какое-то сновидение?..»

- «Идет снег, идет снег, идет снег…»

3)  Этим пациентам свойственна низкая фантазматическая и символизирующая активность, вплоть до полной неспособности к фантазированию и свободным ассоциациям.
Внутренний мир их характеризуется выраженной скудностью, он обычно плоский, черно-белый, малоинтересный, однообразный, механистичный. У них наблюдается пониженное настроение, заторможенное мышление, поведение, не отклоняющееся от чего-то, определяемого как «правильное». Порой у них наблюдается снижения воли, вплоть до полного её отсутствия.

4) практически нет продуктивной симптоматики, такой как бред, галлюцинации, или того, что в народе можно было бы назвать «изюминкой»;

В совокупности такие особенности говорят нам о том, что психический аппарат работает крайне слабо, либо некоторые его уровни не функционируют вовсе. Это в свою очередь во многом обуславливает тенденцию к соматизации.

Список литературы:

1. Андре Ж. 100 популярных концептов психоанализа.

2. Введение в психосоматическую метапсихологию / пер. Л.Фусу, А.Коротецкой. – М.: Институт Психологии и Психоанализа на Чистых прудах, 2013 – 128 с.

3.  Введение в психосоматику. Л.И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2015-2018 гг.

4. Психосоматика. Л. И. Фусу. Материалы лекций Института психологии и психоанализа на Чистых прудах, 2016-2018 гг.

5. Рождественский Д. С. Homo Somaticus. Человек соматический. – Спб: ИП Седова Е.Б., 2009, 264 с.

6. Смаджа К.  Оператуарная жизнь: Психоаналитические исследования. Пер. с фр.—М.: Когито-Центр, 2014. – 256 с. (Библиотека психоанализа).

Парижская психосоматическая школа. Основные понятия

Оператуарная жизнь существовала всегда, она так же стара, как сама человеческая история. Как сказал Клод Смаджа, человечеству всегда было известно оператуарное мышление, оно даже описывалось некоторыми авторами, в том числе в литературе, но никто прежде не идентифицировал это состояние как таковое, не выделил его из общей массы разных состояний и проявлений.

Рассматривая разные подходы, которые применялись в лечении психосоматических пациентов, важно отметить следующее: если психо-соматическая медицина в основном была занята изучением патофизиологии, патоанатомии и органическими поражениями тех или иных органов, то психосоматический психоанализ в первую очередь интересовался заболевшими людьми, как эти люди устроены и как они функционируют.

Именно психоаналитики парижской школы, образованной в рамках Парижского Психоаналитического Общества, такие как Пьер Марти, Мишель Фэн, Мишель де М ‘ Юзан, Кристиан Давид и др., в 60-е годы предприняли попытку нового объяснения психосоматического явления.

В 1963 году они выпустили по праву пионерскую книгу «Психосоматическое исследование или первичное интервью психосоматического пациента». Эта книга явилась плодом более чем десятилетнего совместного труда, в котором перечисленные выше авторы на протяжении многих лет ежедневно принимали психосоматических пациентов, вели записи сессий (с использованием видео и/или аудио), проводили первичные интервью с этими пациентами, после чего подробно обсуждали эти случаи. В конечном итоге они предложили свою технику работы с психосоматическими пациентами, а также сумели весьма детализировано описать такое явление как психосоматическое функционирование.

В процессе более чем десятилетнего наблюдения за большим числом соматических пациентов они смогли обнаружить то, что психосоматические больные существенно отличаются от здоровых людей и невротиков – в первую очередь тем, как они строят отношения с окружающим миром и, в том числе, ведут себя с терапевтом. Очевидно, что в центре их внимания вместо соматических симптомов как таковых оказались специфические личностные проявления, отличающие многих телесно больных пациентов, что позволило предположить существование особой «психосоматической структуры» личности.

Одним из самых ключевых понятий, находящихся в сердцевине всех статей и работ психоаналитических психосоматиков, явилось понятие ментализации, разработанное в 70-75 годах и введенное Пьером Марти, а позднее и понятие дементализации, принадлежащее Мишелю Фэну.

Речь здесь идет о свойстве психического аппарата, которое определяется количеством и качеством доступных репрезентаций, и зависит от функционирования предсознательного. Все, что происходит в обход предсознательного, концептуализируется как негативная симптоматика, или дефицитарность пациента.

Психические репрезентации составляют основу ментальной жизни каждого из нас. Обычно, днем, например, они вырабатывают то, что мы называем фантазмами. Ночью же психические репрезентации поставляют элементы для сновидений. Репрезентации позволяют осуществлять ассоциации идей, мыслей, внутреннее размышление. Они также постоянно используются в нашем прямом или косвенном отношении с другими.

Репрезентации состоят из припоминания первичных мнестических восприятий, которые запечатлеваются в памяти и остаются в следах памяти, а последующее припоминание чаще всего сопровождается приятными или неприятными аффективными тональностями.

Таким образом, репрезентации вещей напоминают о пережитых реальностях сенсорно-перцептивного порядка, и пробуждают сенсорные и перцептивные ассоциации, или ассоциации поведения.

Репрезентации слов происходят на основании восприятия речи других, начиная с самой элементарной и до самой сложной. Они рождаются из общения с матерью, затем они поддерживают и организуют общение с другими индивидами, позволяя постепенно общение с самим собой: внутренние размышления. Репрезентации слов составляют основу для ассоциаций идей. Репрезентации слов связываются с репрезентациями вещей, что и формирует систему Предсознательного.

Одно из главных положений, выдвинутых Пьером Марти, звучит следующим образом: «Бессознательное принимает, но более не передает». У психосоматических пациентов особенно выражена слабость, недостаточность функционирования системы Предсознательного. У этих пациентов предсознательная область не столько соединяет сознание с бессознательным, сколько разъединяет и взаимно изолирует их.

Именно представители французской психосоматической школы заметили и подробно описали такой феномен, как «стирание психической продукции», который иллюстрируется в клинике проявлением особой формы депрессии, названной эссенциальной депрессией (безобъектной), определенным качеством мышления, названным оператуарным мышлением, а также более или менее генерализованным удалением фантазматических формирований.

Эссенциальная депрессия, в основе которой нет фантазма виновности (но в основе которой содержится бессознательное чувство вины), развивается из-за длительной и глубокой утраты либидо как объектного, так и нарциссического. Эта либидинальная потеря вызвана ранними нарциссическими ранами или/и их повторением на протяжении жизни субъекта. Это всегда свидетельствует о ранней материнской нехватке (в понятие которой входит отклонение в любую сторону от достаточно хороших отношений с матерью, способной выполнять противовозбуждающую функцию в отношении своего младенца), и так же значительной недоинвестированности первичного нарциссизма этих пациентов.

Также этими авторами была описана своеобразная модальность отношений, названная проективной редупликацией (все люди – дубли, такие же, как пациент), и подчеркнута важность схемы поведения в жизни подобных больных.

Совокупность таких наблюдений позволила парижским психосоматикам сделать акцент на экономической точке зрения. Теория П. Марти базируется на тех же критериях, что и теория актуальных неврозов в ранних произведениях Фрейда, где преобладал экономический и каузальный подход.

Фрейд предполагал, что загадка боли в ее избытке. Ее основное качество заключается в ее чрезмерности, боль включает в себя экспрессивное и аффективное переполнение. Он подчеркивал травматическую этиологию неврозов: травма и переизбыток возбуждения им приравнивались, а причиной возникновения невроза считалась недостаточность разрядки либидо или его неадекватная разрядка. Если боль является протестом, жалобой, требованием, адресованным к другому, себе подобному, то необходимо отметить, что у оператуарных и эссенциально-депрессивных больных эта особенность отсутствует. Так психосоматические пациенты выражают скорее признаки психической не-боли, демонстрируя скорее слишком малое количество психического выражения.

Именно эти наблюдения были сделаны первыми психосоматиками: они постоянно указывали на отсутствие аффективного выражения у пациентов, идентифицированных ими в качестве оператуарных. Именно у этих пациентов существует более или менее явная тенденция к тому, что можно было бы назвать аффективной фригидностью.

Пьер Марти описал три пути совладания с возбуждением у человеческого существа: один ментальный, или психический, другой – поведенческий, и третий соматический. Когда первые два по каким-то причинам заблокированы, используется последний путь преодоления травмы.

Большинство авторов ссылаются на связь между нарушениями аффективной экономики и соматизацией. «Нагрузка, вызванная аффектами и волнениями, плохо выраженная и мало или плохо проработанная с помощью психических средств, похоже, быстро выбирает соматический путь», писали в 1962 году авторы «Психосоматического исследования».

Точно так же для Марти психосоматическая экономика является центральным звеном его теоретических построений, а функционирование Предсознательного — его основной осью. Как я уже писала выше, именно Предсознательное понимается как основной инструмент психического аппарата, защищающий от перевозбуждения, вызываемого внутренними и внешними стимулами. По этой причине психосоматика — это в большей мере экономика, чем метапсихология, поскольку экономический аспект здесь преобладает над остальными: внимание фокусируется прежде всего на передвижениях энергии возбуждения, а не на латентном значении симптома.

В 1963 году Мишель де М`Юзан выдвинул идею о том, что «психосоматический симптом глуп», подчеркнув, что у таких симптомов, в отличие от истерических, нет скрытого бессознательного смысла. То есть наличие заболевания характеризуется скорее недостаточностью, нежели переизбытком смыслов. Конфликты не приводят, как у невротиков, к увеличению психической продукции, такой как сны, фантазии, трансферентные явления, а наоборот, выражаются в виде негативной симптоматики и угнетения, вплоть до полного стирания из репертуара бессознательного таких процессов как сгущение, смещение и символизация.

То есть психосоматическое поражение понималось как нехватка, недостаточность средств для символизации.  Со слов Жерара Швека, «…в то время как истерик говорит через свое тело, психосоматический пациент страдает в своем теле».

Помимо этого, представителям французской психосоматической школы удалось обнаружить и описать два процесса соматизации: первый – это соматическая регрессия, второй – психосоматическое развязывание влечений, или дезорганизация.

Болеют все люди. Однако в случаях с соматическими пациентами психоаналитики столкнулись с особым явлением, а именно «превращением в обыденное явление» и с относительным стиранием симптоматического выражения. Поэтому тревожные больные не описывают переживание тревоги, а называют себя напряженными, переутомленными, находящимися в стрессе. Например, депрессивные больные не описывают депрессивного переживания, полного чувства вины и самообвинения, а просто ссылаются на то, что не в форме, «выжаты, как лимон», что у них нет больше энергии, батарейка разряжена или им не везет.

Признаки заболевания становятся обычными, несут в себе значение негатива, отрицания страдания и потенциального или реального риска соматизации, которая может протекать двумя принципиально разными путями.

Процесс соматизации путем соматической регрессии направлен в первую очередь на сохранение либидо, а соматизация в таком ключе обычно протекает мягко, носит доброкачественный и кратковременный характер, и бывает свойственна всем людям в связи с тем, что Пьер Марти называл «иррегулярностью ментального функционирования» у большинства из нас.

Процесс соматизации через разъединение влечений иной. Развиваясь сначала незаметно, она участвует в общем движении разъединения влечений к жизни и смерти, которое сначала затрагивает психическое образование, затем переходит на образование соматическое. Речь идет, как правило, о соматизации тяжелой, злокачественной, усложняющейся и способной приводить даже к смерти. Именно из-за характера и продолжительности изменений этот процесс был назван прогрессивной дезорганизацией, или психосоматическим развязыванием влечений.

Пьер Марти считал, что процессы дезорганизации и регрессии противостоят друг другу. Во время процесса дезорганизации ни одна фиксация не становится препятствием, которое могло бы его остановить, тогда как во время процесса регрессии фиксации становятся многочисленными барьерами, останавливающими это движение. В клиническом плане это противостояние иллюстрируется контрастной парой стирания-выражения психических образов. Являясь, по мнению Марти, следствием глубочайшей дезорганизации, которой подвергается психический аппарат, оператуарная жизнь выражается стиранием всех психических функций, а функционирование оператуарного пациента сводится лишь к автоматизмам выживания. Все же П. Марти не исключает того факта, что возможности частичных реорганизаций, которые могут запуститься либо естественным путем в ходе перемен жизненных обстоятельств, либо во время психотерапевтического лечения.

Так же представители парижской школы описали такое явление, как психосоматический парадокс: у многих пациентов при появлении соматизации наблюдалось положительное изменение настроения, они почувствовали себя лучше с тех пор, как узнали, что больны, а их жизнь приобрела новые краски. Эта особенность также напрямую связана с понятием материнской функции, важность которой была подчеркнута парижскими психоаналитиками.

Более подробно об этих явлениях я расскажу в следующих постах.

Психотерапия и скука

Интересная статья Владислава Андрюшина привлекла мое внимание.  Рекомендую.

Психотерапия и скука
Долгое время считалось, что психотерапевт русскому человеку в принципе не нужен. У него вместо этого есть водка и соседи. Изменилось наше общество, меняемся постепенно и мы. Психотерапия становится все более и более распространенным явлением. С каждым годом растет число людей, считающих себя вправе влиять на свою жизнь, вправе на успех. Для этих людей вопрос “нужен ли мне психолог” равнозначен вопросу “готов ли я жить лучше”.

Читать статью целиком (взято из источника: http://av.appme.ru/text/58/)


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений