Некоторые подходы к пониманию контрпереноса в психотерапевтической практике
Эмпатия – это способ, с помощью которого можно собирать психологические данные о других людях,
а когда они говорят, что они чувствуют или думают, – представлять их внутренний опыт,
даже если он не является открытым для непосредственного наблюдения.
Хайнц Кохут
Любые психодинамические процессы, происходящие между клиентом и терапевтом в условиях совместной работы, имеют большое значение для понимания тех затруднений, с которыми клиент сталкивается в своей жизни, и под влиянием которых вероятнее всего обращается за помощью. Поэтому обнаружение и дальнейшее исследование формы, содержания и смысла интерсубъективной динамики в поле психотерапии играет одну из ключевых ролей для проведения эффективной психотерапии и оказания терапевтом качественной помощи клиенту.
Обращаясь к специалисту и выражая свое сознательное желание получить помощь, вместе с тем клиент вносит в пространство психотерапии большой пласт неосознаваемых процессов, включая свой ранний, довербальный опыт. Чаще всего это может выражаться в виде различных симптомов, поведенческих паттернов, непроизвольных реакций, нерациональных умозаключений и пр. Осуществляя свою профессиональную деятельность и реализуя ее основную задачу, а именно поиск понимания происходящего с клиентом, психотерапевт может наблюдать появление всевозможных защитных механизмов, идентификаций, реакций переноса, сопротивления психотерапии и т.д.
Как показывает практика, этот пласт неосознаваемого материала в значительной степени превосходит объем того, что клиенту известно и понятно о самом себе.
Шайнбери Б. (1983) весьма реалистично описывает ситуацию в терапии, с которой сталкивается каждый практикующий профессионал и каждый супервизор, слушая рассказ терапевта о клиенте и собственных трудностях: «Очень часто клиенты недостаточно ясно знают, чего хотят, о чем думают, что чувствуют. Они не чувствуют себя способными создавать свою судьбу, опираясь на собственные силы. Их самооценка и выбор направления жизни зависит от других. Они не справляются со своей тревогой. Они с трудом могут увидеть свою роль в возникновении трудностей. Они прерывают отношения, если поведение других по отношению к ним не соответствует их ожиданиям или когда не получают ожидаемого результата» [1].
Именно под влиянием большого объема неосознаваемых процессов клиента, в психотерапевтических отношениях рано или поздно также начинают возникать неизбежные противоречия, и ход терапии может оказываться затруднен, в том числе на фоне осознаваемых или неосознанных эмоциональных реакций, возникающих у терапевта в ответ на материал клиента.
Подобные ситуации, не находящие своевременного разрешения в условиях терапии, создают необходимость для обращение специалиста за супервизионной помощью, одной из форм которой является групповая полимодальная супервизия, в отличие от индивидуальной предоставляющая некоторые дополнительные возможности к выявлению коммуникативных затруднений терапевта при работе с клиентом. Это происходит благодаря активному, целенаправленному и сфокусированному на помощь одному из участников группы процессу путем прояснения и исследования особенностей его взаимодействия в кабинете. Иными словами, усилия каждого из участников группы, объединенные в единый групповой процесс, направлены на помощь специалисту в разрешении его затруднения при работе с конкретным клиентом.
Феномен контрпереноса впервые был описан Фрейдом, который рассматривал сильную эмоциональную реакцию психоаналитика на пациента как свидетельство неполного знания аналитика о самом себе, связывая ее с бессознательными конфликтами и его «слепыми пятнами» [2].
Его оценка данного явления была по преимуществу негативной: контрперенос описывался им как препятствие аналитическому процессу и пониманию, устранить которое призваны строгие правила психоаналитической техники (нейтральность и абстиненция аналитика) и практика обучающего анализа как некой формы «психоаналитического очищения». Таким образом, он считал контрперенос препятствием в развитии психоанализа как научной дисциплины в целом.
Столь же незначительный интерес вызвала данная проблема у первых последователей Фрейда. Те немногие авторы, все же касавшиеся темы контрпереноса в ту пору, не предлагали сколь бы то ни было систематической его теории и согласованной с ним практики его использования. Достойны упоминания краткие, но глубокие упоминания Фрейда о бессознательной коммуникации и «равномерно распределенном» или «свободно парящем» внимании аналитика, ранние исследования Ш. Ференци, посвященные эмпатии, идеи Т. Рейка о психоаналитической интуиции и «слушании третьим ухом».
Вместе с тем ни один из упомянутых авторов не связывал воедино контрперенос и феномены эмпатии, интуиции и бессознательной коммуникации, и соответственно, не рассматривал его как инструмент психоаналитической работы.
То, что понятие контрпереноса возникает в контексте нарушения границ в работе первых аналитиков и в отношениях с ними самого Фрейда, накладывало глубокий отпечаток на данную тему. На долгие годы она стала неотличимой от проблемы отыгрываний контрпереноса.
В отличие от большинства своих современников, Ференци признавал, что контрперенос играет центральную роль в процессе лечения и оказывает критически важное влияние на развитие аналитического процесса.
Ференци был пионером в исследовании интерактивной природы контрпереноса, несмотря на то что его работы игнорировались большинством традиционных аналитиков в США. Представления Ференци о способах, которыми перенос и контрперенос взаимодействуют в аналитическом процессе и его идея о том, что пациенты часто интуитивно улавливают и аффективно реагируют на скрытые установки и чувства аналитика, разделяются многими современными мыслителями.
Однако не только Ференци в то время придерживался принятых сегодня взглядов на контрперенос. Многие его современники поднимали вопросы, которые в наши дни оказываются на переднем плане дискуссий и дебатов. Стерн (1924) говорил о двух видах контрпереноса: 1) имеющем в своей основе личностные конфликты аналитика, и 2) возникающем в ответ на перенос пациента. Последняя форма, говорил Стерн, может быть полезна в анализе, первая – образует препятствия на пути понимания.
Хелен Дойч (1926) тоже говорила о способах, которыми аналитик получает материал от пациента. Ассоциации пациента, говорила она, становятся для аналитика внутренними переживаниями. Специфичность проработки материала, приводящей аналитика к возникновению фантазий и воспоминаний, является базисом интуиции и эмпатии. Недостаточно, однако, просто просеивать материал пациента сквозь собственное бессознательное. Для достижения правильного понимания, аналитик должен прорабатывать материал интеллектуально.
Идея Дойч предзнаменовала позицию Арлоу (1993), который убежден, что точная формулировка интерпретаций возможна только тогда, когда сознательная проработка материала дополняется интуицией аналитика и бессознательными операциями.
Другие авторы тоже внесли свой вклад в существующие сегодня концепции контрпереноса. Эдвард Гловер (1927) затронул активно обсуждаемый сегодня вопрос о способах, которыми материал пациента провоцирует возникновение у аналитика воспоминаний и параллельных переживаний. Эта проблема побуждает аналитиков учиться тому, как наилучшим образом использовать свои субъективные реакции в клинической ситуации.
Гловер предпринял попытку различить собственно контрперенос и контрсопротивление аналитика. В наши дни большое внимание уделяется тем способам, которыми аналитик совместно с пациентом конструирует сопротивление.
Джеймс Стрэчи (1934) утверждал, что в анализе присутствует взаимность, то есть взаимодействие пациента и аналитика. Он подчеркнул, что изменяющие интерпретации переноса могут быть эффективны только в том случае, когда между пациентом и аналитиком существует сфера эмоциональных напряжений. Стрэчи указал на то, что эмоциональное участие аналитика является обязательным элементом терапевтического действия.
Барбара Лоу (1935), предвосхищая идеи Оуэна Реника (1993), утверждала, что контрпереносные реакции в анализе следует не исключать, а использовать. Она считала, что через свои субъективные переживания аналитик достигает верного понимания пациента. Позиция Лоу получила дальнейшее развитие в рамках Британской школы объектных отношений. Эту идею также развивали, но уже в несколько ином ракурсе, кляйнианцы и многие американские аналитики.
Мысль о том, что субъективные переживания аналитика могут служить путеводной нитью в понимании бессознательного его пациента – центральное положение, лежащее в основании современных взглядов на контрперенос.
Другой вопрос, занимающий сегодня умы многих мыслителей, тоже впервые был поставлен в 30-40-х годах. М. Балинт и А. Балинт (1939) обратились к проблеме самораскрытия. Они отметили, что аналитики неизбежно раскрывают свой характер в способах работы. Пациент улавливает различного рода намеки и бессознательно получает значительно больше знаний о своем аналитике, чем это желательно.
Вильгельм Флисс (1942) изобрёл концепцию пробной идентификации, помогающей понять особенности течения психических процессов работающего аналитика, но, как и Ференци (1920), отстаивал идею избирательного самораскрытия.
Мелани Кляйн принадлежала идея о том, что в психике нарушенных индивидов действуют примитивные параноидно-шизоидные механизмы. Она говорила о проникающем характере проективной идентификации таких пациентов. По ее мнению, субъективные переживания аналитика, прежде всего, являются продуктом проективной идентификации. Согласно Кляйн, именно влияние, оказываемое на аналитика проецируемыми в него пациентом параноидно-шизоидными состояниями, составляет наиболее важный и потенциально наиболее полезный аспект контрпереноса.
Опыт Второй мировой войны заставил аналитиков соприкоснуться с огромным разнообразием психических состояний, в частности, с травмами и их влиянием на личность. Это вызвало интерес к работе с пациентами, находящимися за границей привычного невротического диапазона, в связи с чем аналитики часто сталкивались с проблемой переживания мощных эмоций, спровоцированных откровенной сексуальностью, грубой агрессией и другими примитивными аффектами, направлявшимися пациентами на аналитиков. Вскоре стало совершенно ясно, что контрперенос становится важнейшим моментом в работе с пограничными и психотическими пациентами, которых терапевты были вынуждены теперь брать в анализ [19].
В 1949 году в Британии вышла работа Дональда Вудса Винникотта »Ненависть в контрпереносе», отчасти ставшая результатом столкновения с подобным опытом.
Он обратил внимание на интенсивные и крайне негативные чувства, которые вызывают у терапевта пациенты с тяжелыми психотическими и антисоциальными расстройствами. В подобных случаях, по его мнению, испытываемая терапевтом ненависть оправдана и необходима, ибо принадлежит внутреннему миру пациента, имеющего крайне негативный опыт ранних взаимоотношений. Такие чувства, соглашаясь в этом с Ференци, Винникотт называет объективными – они относятся не к внутренним конфликтам терапевта, но к его реалистическому восприятию пациента. Только тогда, когда такой пациент вызовет в терапевте объективную ненависть, он может чувствовать себя достойным объективной любви [7].
Своей работой он не только узаконил контрпереносные переживания и подчеркнул важность роли, которую негативный контрперенос играет в лечении нарушенного пациента, но и продемонстрировал, что появление подобных чувств является необходимой составляющей лечения.
Ситуация кардинальным образом изменилась в начале 50-х годов с выходом в свет работ Паулы Хайманн в Лондоне и Хайнриха Ракера в Буэнос-Айресе. Приблизительно в одно и то же время эти исследователи провозгласили, что контрперенос является ценным источником информации о пациенте, что он принадлежит пациенту не в меньшей степени, чем аналитику, и что использование контрпереноса в клинической работе требует пересмотра (но не отмены!) классических правил нейтральности и абстиненции, а также многих других постулатов психоаналитической техники [3].
Само понятие контрпереноса было введено Паулой Хайманн, рассматривающей данный феномен в качестве основного средства понимания пациента. В 1949 она году представила следующие характеристики, очерчивающие динамику контрпереноса. По мнению Хайманн, «…контрпереносом следует называть тотальный ответ аналитика на пациента, всю совокупность его осознанных и бессознательных реакций в ходе психоанализа. Такой ответ не только неизбежен, но и полезен, ибо, при умелом использовании, открывает возможность более полного понимания пациента, и должно стать из препятствия инструментом работы»… «Контрперенос является произведением пациента в той же, если не в большей степени, что и продуктом психической деятельности аналитика» [4].
Подчеркнув важность того, что психотерапевт, в отличие от пациента, не переводит возникшие у него чувства в действия и не отреагирует их, Хайманн заключила: «Аналитик, наряду со свободно распределенным вниманием, нуждается в свободно возникающей эмоциональной чувствительности, чтобы следовать за эмоциональными движениями пациента и его бессознательными фантазиями. Наше основное положение заключается в том, что бессознательное аналитика «понимает» бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в реакции на своего пациента, в своем «контрпереносе». Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает сознания аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наиболее цепными средствами для проверки того, понял ли он или не смог попять пациента» [4].
В этом русле Генрих Ракер, южноамериканский аналитик, находившийся под влиянием Кляйн, предложил клинически бесценные категории согласующегося (конкорданного) и дополняющего (комплементарного) контрпереноса. Первый термин означает ощущение (эмпатическое) терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин обозначает, что чувства терапевта (неэмпатичные, с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку.
Кроме этого Ракер рассматривал эмпатию как зрелую сублимированную форму контрпереноса [6], а так же предложил понятие так называемого «косвенного контрпереноса», то есть состояния, когда терапевт затронут чем-то, напрямую к пациенту не относящимся [5].
В первом приближении, утверждал Ракер, контрперенос – это отклик на перенос пациента. И чем глубже самопонимание аналитика, тем точнее будет его «настройка» на пациента, а значит, тем более специфичным будет его контрпереносный отклик.
Впоследствии концепция Ракера была уточнена и дополнена теми психоаналитиками, которые использовали в описании феноменов контрпереноса кляйнианскую концепцию проективной идентификации (см. работы Мани-Кёрла, Этчегоена и Хиншелвуда).
Но, несмотря на все уточнения, остался незыблемым открытый Ракером принцип: анализ переноса невозможен без анализа контрпереноса, эти явления взаимосвязаны и перетекают друг в друга. Так, Михаэль Мёллер в связи с этим говорит о «переносно-контрпереносных уравнениях», а Томас Огден – о «фигурах переноса-контрпереноса» и проективной идентификации, которой, по его словам, свойственна многомерная структура и что является одновременно разновидностью защиты, средством коммуникации, прими-тивной формой объектных отношений и направлением психологического изменения [18].
В работах разных авторов можно увидеть различные классификации концепций контрпереноса. В США заметно выделяется Гарольд Сирлз, откровенно описавший естественные контрпереносные бури в статье 1959 года, посвященной попыткам психотиков вывести терапевта из себя [2].
Отто Кернберг в статье 1965 года разделили все подобные теории на два класса: классический подход, определяющий контрперенос как бессознательную реакцию аналитика на перенос пациента, и тоталистический, включающий в это понятие все эмоциональные реакции аналитика на перенос пациента.
В рамках классического, восходящего к Фрейду, подхода, по мнению Кернберга, существует тенденция оценивать контрперенос как помеху работе аналитика. С другой стороны, сторонники тоталистического подхода, к которым прежде всего относятся представители различных школ объектных отношений, в большей степени склоняются к позитивной оценке контрпереноса, видят в нем неизбежный и необходимый элемент психоаналитического процесса и стремятся использовать его в качестве инструмента понимания пациента.
В связи с неявностью критериев в разграничении реакций аналитика, логически более последовательной выглядит тройственная классификация Михаэля Мёллера: контрперенос – это либо (1) все реакции аналитика на пациента, либо (2) все реакции аналитика на перенос пациента, либо (3) только невротические реакции аналитика, то есть его перенос.
Например, М. Гительсон придерживался теории, противопоставляющей (полезный) контрперенос (невротическому) переносу аналитика.
П. Кинг (1978) в своей статье «Аффективная реакция – ответ аналитика на коммуникацию пациента» подчеркивает: «Самое важное – различать контрперенос как патологическое явление и аффективную реакцию-ответ аналитика на коммуникацию пациента» [8].
Интересна позиция Горацио Этчегоена, в работе 1991 года отметившего, что различия между переносом и контрпереносом в конечном счете устанавливаются достаточно условными рамками аналитического сеттинга. Именно сеттинг определяет, что есть перенос, а что – контрперенос, и в итоге кто является пациентом, а кто – аналитиком. Исходя из этого, он определяет контрперенос как все отклики аналитика на пациента, возникающие в рамках аналитического сеттинга или же вне этих рамок, но в контексте аналитических отношений. Таким образом, он заключает, что контрперенос является переносом аналитика в аналитической ситуации. В той мере, в которой аналитик остается в своей роли и в своей позиции, контрперенос работает как инструмент понимания, в первую очередь – понимания переноса пациента. Если же эта роль аналитиком теряется, происходит уплощение аналитической ситуации, и мы можем наблюдать уже не «полезный» контрперенос, а то, что иногда называют «обратным переносом» аналитика [3].
Также важно отметить, что в отличие от других подходов, в психодинамической терапии терапевт может расценивать свои эмоциональные реакции, ассоциации и желания как возможные пути проникновения в область личного опыта пациента. Чем интенсивнее и даже запутаннее реакции терапевта, тем скорее они отражают бессознательные чувства и конфликты пациента [9].
Акцент в работах современных кляйнианцев на взаимодействии «здесь и сейчас» между пациентом и аналитиком, использование субъективности аналитика (особенно в том, что касается влияния на терапевта проективной идентификации), и исследование фантазий пациента об аналитике оказывает все более существенное влияние на стиль работы американских коллег.
Ключевой фигурой дискуссий о контрпереносе и значении субъективности аналитика является сегодня Оуэн Реник (1993, 1995). Усомнившись в концептах нейтральности, абстиненции и объективности, Реник настаивает на том, что субъективность аналитика является исходным и неустранимым компонентом аналитического процесса. Тогда понятие «контрперенос» оказывается абсолютно излишним. Субъективность аналитика вдохновляет весь процесс лечения. Разыгрывание бессознательно присутствует во всем, что аналитик говорит и делает, включая поведение, которое может казаться ему нейтральным и/или объективным [19].
Кристофер Боллас (1987) убедительно доказывает, что делясь с пациентом наблюдениями, относящимися к собственным контрпереносным реакциям, аналитик открывает доступ к определенным сторонам Самости пациента, недоступным для исследования другим путём.
Дэвис (1994) и Милетик (1998) тоже поддерживают идею самораскрытия в специфических ограниченных условиях с целью облегчить пациенту осознание проекций и устоявшихся предрассудков. Рейзер (1997) при помощи нейрофизиологических исследований показал, что банки памяти аналитика активируются материалом пациента; когда аналитические инструменты терапевта приведены в созвучие с пациентом, воспоминания аналитика глубоко и логично связаны с ассоциациями пациента. Это подтверждает идею Отто Айсакауэра (1963), который уделял большое значение регрессии аналитика. Он считал, что для того чтобы коммуникация была эффективной, психика пациента и психика аналитика должны быть в состоянии временной регрессии.
В последнее время анализ пациентов, пострадавших от серьезной психологической травмы в детском возрасте, стал сферой психоаналитической работы, в которой контрперенос используется как основной инструмент. Как показали МакДугал (1979) во Франции и Митрани (1995) в США подобные пациенты неспособны вербализовать свои чувства, а их ассоциации не обеспечивают доступ к переживаниям, связанным с травматическим опытом. Только через свои субъективные ответные реакции, возникающие в ходе сеанса, аналитик может добраться до внутреннего мира пациента.
Здесь я кратко обозначила лишь некоторые из многочисленных концепций и трактовок контрпереноса. Подводя итоги сказанному, можно заключить следующее: По мере того, как понятие контрпереноса эволюционировало, а представители разных аналитических школ описывали данный феномен всё с новых и новых ракурсов, содействуя фактически его переоткрытию, стало очевидно, что за последние сто лет контрперенос из мешающего работе психотерапевта явления для большинства аналитиков и психотерапевтов других школ трансформировался в один из основных инструментов терапевтического взаимодействия, благодаря которому стало возможным глубже и детальнее исследовать психическое содержание и способы коммуникации клиента.
Таким образом, новое понимание контрпереноса, достигнутое в психоаналитическом сообществе, является отражением накопленных терапевтами клинических знаний и откровений теоретиков, пишущих о своих внутренних реакциях на пациентов.
Список использованной литературы:
1. Ховкинс П., Шохет Р. Супервизия: индивидуальный, групповой и организационный подходы. С.-Петербург: «Речь», 2002.
2. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. – М.: Независимая фирма «Класс», 2007.—480 с.
3. Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. – М.: Академический Проект, 2005. – 576 с. — («Концепции»)
4. Паула Хайманн (Paula Heimann). Контрперенос. Статья из книги «Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований», Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова.
5. Кейсмент П. Обучение у жизни: Становление психоаналитика / пер.с англ. – М.: «Когито-Центр»; Алматы: «Дарын», 2009. – 240 с.
6. Рождественский Д.С. В пространстве переноса.– СПб: ИП Седова Е.Б., 2011, 292с.
7. Романов И. Ю. На стыке психоаналитических традиций. Статья из книги «Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований», Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова.
8. Кейсмент П. Обучаясь у пациента. / Перев. с англ. – Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995.
9. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 1. Теория. – М.: Прогресс – Литера, Изд. агентства «Яхтсмен», 1996.
10. Кулаков С.А. Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов. — СПб.: Речь, 2002.
11. Винер Дж., Майзен Р., Дакхэм Дж. Супервизия супервизора. Практика в поисках теории. И.: Когито-Центр, 2006.
12. Гантрип Г. Шизоидные явления, объектные отношения и самость. — М.: Институт общегуманитарных исследований. Российская Академия Наук. Институт Философии, 2010.
13. Лях И.В. Полимодальная групповая супервизия: основы интерпретации динамических процессов. Статья из сборника материалов ΙΙΙ Съезда психологов, консультантов, психотерапевтов и психиатров Сибирского Федерального Округа. 3–8 апреля 2013 г. с.90.
14. Кочюнас Р. Процесс супервизии: экзистенциальный взгляд. Статья из сборника «Экзистенциальное измерение в консультировании и психотерапии» (сборник, том 2), составитель Ю. Абакумова-Кочюнене, ВЕЭАТ, Бирштонас-Вильнюс, 2005
15. Правила работы полимодальной супервизионной группы. [Электронный ресурс] /Сайт Профессиональной Психотерапевтической Лиги. – http://www.oppl.ru/komitetyi/komitet-po-supervizii.html
16. Булюбаш И.Д. Основы супервизии в гештальт-терапии.—М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003.—223 с.
17. Немировский К. Винникотт и Кохут: Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии: Интерсубъективность и сложные психические расстройства / пер.с испанского. – М.: «Когито-Центр», 2010.—217 с. (Библиотека психоанализа).
18. Винер Джен. Терапевтические отношения: Перенос, контрперенос и обретение смысла / Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2014. –145 с.
19. Джекобз Теодор. Прошлое и будущее: обзор концепций. Статья из книги «Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований», Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. — – М.: Академический Проект, 2005. – 576 с. — («Концепции»).
20. Жуков А.С. Проблемы и вопросы этики в супервизии. Статья из сборника материалов ΙΙΙ Съезда психологов, консультантов, психотерапевтов и психиатров Сибирского Федерального Округа. 3–8 апреля 2013 г. с.181–184.
21. Heinz Kohut. Forms and Transformations of Narcissism [Электронный ресурс] / http://lev-chuk.livejournal.com/29468.html
22. Соловейчик М.Я., Супервизия // в Сб.: Мастерство психологического консультирования, под ред. Бадхен А.А. и Родиной А.М., СПб, «Европейский Дом», 2002
23. Соколова Е.Т. Психотерапия: теория и практика: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Е.Т.Соколова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 368 с.