Нарциссическая семья (цитаты из книги С. Дональдсон-Прессман и Р. М. Прессмана), часть 4

Продолжаю делиться фрагментами из книги Стефани Дональдсон-Прессман и Роберта М. Прессмана «Нарциссическая семья: диагностика и лечение»

Для жертв таких семей существует правило: чем меньше они получили эмоциональной поддержки от родителей, тем больше они боятся потерять то малое, что имеют.

Доверие и Близость

В версии мифа Овидия, Нарцисс неоднократно запрещает Эхо дотрагиваться до него: «Руки прочь! Не обнимай меня!» …Тем, кто вырос в таких семьях, так трудно поддерживать близкие отношения.

Близость основана на доверии. Если доверие есть, можно впустить людей, убрать защитную стойку и общаться открыто. Если доверия нет, то имеет место танец под названием «иди сюда/стой там», с позиции «я подпущу тебя к себе, но не слишком близко и не слишком надолго», вслед за чем наступает разочарование, перерастающее во враждебность и, как правило, разрыв отношений.

Без доверия как важнейшего элемента, близость не может установиться. И таким образом мы приходим к вопросу доверия – когда человек или не научился доверять, или разучился доверять (научился не доверять).

Цикл

Процесс того, как ребенок в нарциссической семье учится не доверять, напоминает цикл и выглядит следующим образом:

Мне плохо, мне больно. Нет никого, кто бы действительно заботился обо мне. Всякий раз, когда я позволяю себе чувствовать что-то, меня ранят. Я не хочу чувствовать. Я не буду чувствовать. Я не имею никаких чувств. Если я не могу чувствовать, то меня и нет. Меня нет, но я могу наблюдать и приспосабливаться. Я могу потерять себя, и быть тем, кем я должен быть, чтобы выжить. Тогда я могу иметь отношения с кем-нибудь. Я имею отношения, но я не могу доверять ему/ей (он/она может сделать мне больно), и я не могу доверять себе (меня нет). Поэтому, я не могу позволить ему подойти слишком близко; он может узнать, что меня нет. Чтобы защитить себя, я не могу иметь близких и общих с кем-то отношений, хоть я и отчаянно хочу этого. Поэтому я саботирую свои отношения с человеком. Я теряю эти отношения. Мне больно. [Цикл повторяется снова]

Поскольку близость между мужчиной и женщиной часто подразумевает сексуальные отношения, секс часто становится проблемой.

Абстрагироваться от чувств

Ирония судьбы в том, что то качество, которое позволяло детям абстрагироваться от их чувств и остаться в живых в течение их эмоционально бедного детства, является тем же самым качеством, которое делает их взрослую жизнь настолько болезненной. Все люди хотят и нуждаются в близости; быть неспособным достигнуть близких отношений означает чувствовать себя эмоционально обделенным.

Взрослые, воспитанные в нарциссических семьях, учатся абстрагироваться от своих чувств. Способность абстрагироваться от чувств является механизмом компенсации, который поддерживает жизнь многих детей. Ведь взглянуть на действительность как она есть – и увидеть, что их опасения быть брошенными вполне обоснованны, и что они фактически предоставлены сами себе, без надежного тыла, куда можно отступить – это означает провоцировать детский суицид. Маленькие дети действительно совершают самоубийства; поэтому, абстрагирование от чувств несет очень осязаемую защитную функцию.

Более серьезная форма деперсонализации или абстрагирования часто встречается у тех, кто пережил в детстве сексуальное и физическое насилие. У практиков, специализирующихся на реабилитации жертв инцеста и других форм сексуальных посягательств, обычно непропорционально высокий процент пациентов имеет диагноз посттравматического стрессового расстройства, пограничного состояния личности или расщепления личности. Заново объединить чувственный компонент (эмоция, дух, душа) с физическим телом человека – долгая и трудная работа.

Жертвы травмирующего сексуального злоупотребления обычно становятся пациентами на долгий срок. Когда эти люди начинают терапию, они часто хотят знать, «Сколько это займет?». «От двух до пяти лет», отвечаем мы. Что интересно, женщины обычно принимают этот ответ без возражений, а мужчины пытаются торговаться.

Тогда мы уменьшаем срок до полутора лет, а по прошествии полутора лет мы снова пересматриваем срок. Реабилитация занимает от двух до пяти лет еженедельных встреч с врачом, хотя это необязательно для некоторых пациентов. Систематическое травмирование в течение долгого времени производит целый спектр механизмов компенсации, или не наблюдаемых у других пациентов или наблюдаемых, но не с такой глубиной и интенсивностью; эти жертвы травмирующих, открыто нарциссических семей могут неоднократно проходить курсы психологической реабилитации в течение большей части своей жизни.

Крайние механизмы компенсации, развивающиеся в случаях травматических злоупотреблений

Как уже говорилось, дети из нарциссических домов являются отражающими/реактивными; то есть, они отражают потребности родительской системы, а не исследуют их собственные, и поэтому развивают стиль поведения, который является реактивным (реагирующим на раздражитель), а не про-активным (инициативным). Когда в систему воспитания входит физическое насилие (сильные побои, изнасилования или целенаправленные истязания), отражение/реакция становятся бесконечно более сложными. Теперь, вместо того, чтобы лишь абстрагироваться от чувств (убрать компонент чувств из физического тела в качестве защиты против боли), человек может расколоться и фрагментироваться (сердитые чувства идут туда, нежные чувства пусть будут там, преданные чувства отправим сюда назад, желания убить засунем сюда под низ, и т.д). В нашей практике мы рассматриваем эту фрагментацию – если еще не развился психоз – как механизм компенсации, вызванный злоупотреблением.

Работа по модели нарциссической семьи с потерпевшими от попечителя

Люди, подвергавшиеся половому принуждению и инцесту, особенно со стороны того, кто выступал в роли попечителя семьи, ощущают особенный стыд. Когда человек, который по своему положению должен быть защитником и кормильцем ребенка, принуждает его или ее к сексуальным контактам, это наносит особенно тяжелый ущерб детской психике: ведь тот человек, к которому ребенок обычно бежит за утешением, когда ему больно, и есть тот, кто приносит боль. Именно поэтому мы теперь классифицируем сексуальные домогательства со стороны священнослужителей как инцест: священник (или монахиня, духовник и т.д.) обычно бывают поставлены семьей – и называемые соответствующе – в роль отца (или сестры, брата и т.д.). И роль этих людей как духовных попечителей, как человека от Бога, помещает их по своей важности/значимости выше всех других в жизни ребенка, за исключением родителей или основных попечителей. Взрослые, подвергавшиеся сексуальным домогательствам со стороны духовных лиц, будь то в детском возрасте или взрослом, склонны брать на себя ту же самую степень ответственности за свое преследование как и те, кто подвергался сексуальным домогательствам со стороны родителей.

Интепретация принуждения к сексу как части большей структуры – нарциссической семейной модели – может помочь этим пациентам чувствовать себя менее заклейменными. Им можно помочь увидеть, что в их семье происхождения, по любой причине, (1) потребности и чувства детей не были главным центром внимания, (2) действовала система, которая программировала их на испытывание трудностей в течение долгого периода времени, и (3) одна из вещей, которые могут случиться с детьми, воспитанными в этих системах, – это принуждение к сексу.

Новая интерпретация злоупотребления помогает. Она позволяет оценить произошедшее в количественном отношении, сделать его частью большей картины, и дать этим пациентам почувствовать себя менее непохожими на других. Чувства своей изоляции, отличности от других и презренности, испытываемые людьми, которые являются жертвами инцеста, представляют серьезную проблему в терапии; как один пациент выразился, «у меня такое чувство, что у меня на лбу крупно написано «Я». Придание новой интепретации злоупотреблению не минимизирует его, но позволяет жертвам насилия ощутить себя «частью», вместо ощущения своей инаковости и расширить фокус пациента, переместив его с того, что он сделал или не сделал на нациссическую семью как таковую.

Роль Врача

Важнейшим фактором в восстановлении пациента есть его способность доверять врачу: «Вы были первым человеком, кому я доверился [начиная с детства]…  Вы сказали, что я не сумасшедший. Вы дали мне надежду.»

Научиться не доверять – болезненный, но очень полезный механизм компенсации. Трудно оставить механизм компенсации, который, возможно, позволил вам выжить. Научиться (впервые или заново) доверять, став взрослым, является первостепенной задачей, которую мы решаем в ходе лечения.   Тот, кто находится в удобном положении для того, чтобы научить пациента, что доверять безопасно – это врач.

Вероятно самые важные функции, которые врач выполняет по отношению к пережившим злоупотребления, следующие:

. Обеспечивает постоянное одобрение и поддержку (человека, но не обязательно его или ее действий)

. Моделирует открытое, взрослое, не навязывающее моральных принципов общение (включая схему «я чувствую… я хочу»)

. Обеспечивает среду для познавательных дискуссий, обсуждения вариантов и их последствий.

. Устанавливает параметры нормального и ненормального, здорового и нездорового, чтобы у пациента появился некий стандарт, которого можно придерживаться и оценивать события прошлого и настоящего, суждения и действия.

. Не обманывать доверия – перезванивать, если не удалось принять звонок, приходить в назначенное время,  действовать профессионально и последовательно.

Пациенты с пограничным состоянием

Нарциссические семьи часто производят пациентов с расстройством пограничного состояния личности. Более 20 процентов нашей практики составляют пациенты с пограничным состоянием, а это выше среднего показателя по другим категориям.

Другие врачи, у которых большой процент пациентов составляют взрослые, воспитанные в нарциссических семьях, также вероятно скажут, что многие пациенты имеют расстройство пограничного состояния личности.  Как известно большинству врачей, работа с даже одним пациентом с пограничным состоянием личности является чрезвычайно обременительной. Если у врача на руках одновременно оказывается несколько таких пациентов, он вполне может сгореть на работе. Из-за этого, установить перечисленные выше параметры (см. «Роль врача») особенно важно и трудно; там, где проблема недоверия пропитывает суть человека, легко предугадать, что пациент будет раз за разом испытывать и проверять врача.

Терапевтические руководящие принципы

Если личность пациента находится в пограничном состоянии, он имеет повышенную склонность устраивать немыслимые испытания для профессиональных умений врача, его готовности помочь и верности своему слову.  Поэтому при работе с такими пациентами, самым важным будет, чтобы врач с самого начала четко и открыто определил, что является предметом его договора с пациентом. Сюда входит открытое и без недосказанностей обсуждение следующего:

. условий оплаты; числа, продолжительности и частоты встреч;

. телефонного контакта;

. доступности врача в чрезвычайной ситуации;

. графика отпусков и

. замещения лечащего врача другим врачом, когда лечащий врач в отпуске.

Так как эти пациенты имеют тенденцию быть бескомпромиссными, живя по принципу «все или ничего», они слабо умеют устанавливать границы позволенного и могут глубоко обидеться на попытки врача наложить границы на терапевтические отношения. Врач должен всегда поощрять обсуждение и признавать правомерность таких чувств пациента как расстройство, гнев, негодование и страх, но при этом продолжать настаивать на соблюдении границ, изложенных в контракте между пациентом и врачом.

Моделирование устанавливающего уместные границы поведения – это постоянный вызов для врача. Это – также один из самых ценных вкладов длительного действия, из того что врач может дать пациенту, поскольку именно в рамках безопасных терапевтических отношений может пациент узнать о доверии, об установлении уместных границ, об уважительном общении взрослых, и о том, сколько будет разумным ожидать от другого человека в плане удовлетворения им твоих нужд.

Перенос

Перенос – это всегда щекотливый вопрос,  если мы имеем дело с пациентами, перенесшими сексульные злоупотребления. Эти пациенты часто соблазнительны, как в прямом смысле слова, так и потому что больше чем другие пациенты, они способны навязать врачу роль «единственного человека, который может спасти меня». Хотя это и нонсенс (есть много компетентных врачей), это может льстить врачу и вовлекать его в обязывающие отношения.

Поэтому особенно важно, чтобы врач вел себя в манере, которая не поощряет фантазии «особых отношений» между врачом и пациентом. Вопросы безопасности нужно серьезно рассмотреть, как ради пациента, так и ради врача. Очевидно, что социальный или сексуальный контакт запрещен этическими нормами, здравым смыслом, а теперь все чаще и по закону. Но есть более тонкие вещи, которые могут представить трудности для пациента: имеется в виду, что они могут создавать противоречивые сообщения и вызвать беспокойство.

Хотя большинству врачей хорошо известны основные вещи из того, что нужно делать и чего не нужно делать в этическом и терапевтическом смысле, существуют и более тонкие поведенческие моменты, которые могут вызвать проблемы в отношениях врача и пациента. Поскольку мы оба тратим значительное время на инспектирование, нам известны некоторые из этих потенциально проблемных вариантов поведения, которым не уделяется достаточно внимания в программах клинического обучения, как в ходе учебного курса, так и в интернатуре.  Поэтому мы включили эти несколько соображений в книгу, поскольку их важно учитывать при работе со всеми взрослыми, выросшими в нарциссических семейных системах, но особенно при работе с теми, кто пережил травматические злоупотребления.

1. Не принимайте пациентов, когда вы в клинике один. Это может испугать пациента с точки зрения его или ее личной безопасности, либо же может подтолкнуть пациента к фантазированию на тему секса или «особых» отношений с врачом. Врач в этом случае тоже рискует. Если разгневанный или смущенный пациент начнет выдвигать обвинения в сексуальных правонарушениях, врачу будет труднее опровергнуть эти обвинения, если нет никого больше вокруг; если же пациент потеряет над собой контроль в ходе беседы или станет угрожать врачу, то некому будет придти на помощь.

2. Никогда не прикасайтесь к пациенту, не спросив его или ее разрешения; это включает и рукопожатие. Взрослым, воспитанным в нарциссических семьях, трудно устанавливать личные границы. Они могут не суметь сказать, что им неприятны прикосновения, но это не значит, что они не испытывают страха, или опасений, что врач может ожидать сексуального контакта, или что все формы физических прикосновений агрессивны по своей сути.    Одна из вещей, которые врач может сделать для пациента, это построить ситуацию, демонстрирующую, что пациент (или пациентка) владеет своим телом и имеет полное право диктовать кто, когда и как может прикоснуться к нему (ней).

3. Осторожнее с объятиями, даже если пациент хотел бы обняться. Некоторые врачи очень хорошо чувствуют, когда и как можно обнять пациента, чтобы это было уместно, ободряюще, несексуально и помогло ему. У большинства врачей нет такого тонкого чувства. Всегда идите в направлении наибольшей безопасности и для врача и для пациента; если сомневаетесь, не делайте этого. Будет меньше вреда, если следовать старому правилу избегать физического контакта с пациентом, чем совершить контакт, который окажется неуместным.

Здесь играет роль вопрос безопасности для пациента и для врача. Из нашей практики мы знаем, что некоторые врачи практикуют объятие, но большинство нет. Объятие может легко поощрить сексуальные фантазии и иллюзии «особых отношений» со стороны пациента. Далее, тот факт, что пациент один раз хотел, чтобы его обняли, не означает, что в следующий раз во время объятия он не переступит границы.    Это «следующее объятие» может почувствоваться как нежеланное, навязчивое или агрессивное, поэтому объятия «на прощание после каждой беседы» или «если пациент заплачет», или по любым иным ритуальным соображениям, может представлять проблемы для пациента.

Это может представлять проблемы и для врача. В ходе лечения может легко возникать явление излишней вовлеченности врача в жизнь пациента, и если случаются прикосновения (в любой их форме) между врачом и пациентом, для врача могут возникнуть сложности в установке границ.  Пациент склонен фантазировать об «особых» отношениях с их врачом, но столь же верно и обратное. Никому от этого не лучше, если врач становится эмоционально связанным с пациентом, и если прикосновения облегчают возникновение этой связи или усиливают ее, их необходимо прекратить. 

Забота о Враче

Сейчас пишется немало статей и книг на тему того, как можно сгореть на работе и как позаботиться о враче (см. Библиографию). Мы настоятельно рекомендуем, чтобы врачи, которые работают с пациентами из агрессивно-нарциссических семей, прочли эти и другие источники. Наш опыт говорит о том, что врачи не заботятся о себе как следует. Если они ведут частную практику, они не отводят разумного времени для приема пищи и отдыха. Они распределяют время для пациентов, и часто для своих супругов и детей, но редко для себя, чтобы побыть одному, поразмышлять, побыть в мире и покое.

Важно помнить, что одна из важнейших функций врача состоит в моделировании, показе на своем примере тех навыков, которым он хочет обучить пациента.  Часть помощи пациентам в том, чтобы научиться доверять себе, состоит в том, что пациент учится этому благодаря растущему доверию к врачу и его способности позаботиться о себе. Недавно одному из нас пришлось отменить групповой сеанс психотерапии из-за болезни. Когда группа собралась неделю спустя, часть пациентов (все из нарциссических домов) отметили, что были рады тому, что встреча была отменена. С одной стороны, отмена занятия огорчила их лично, но с другой они увидели в этом, что врач способен позаботиться о себе – т.е. обладает тем самым навыком, которому они обучаются у него.  Фраза древних «Врачу, исцелися сам» остается важным советом для врачей.

Близость, секс и дружба

Несмотря на то, что проблемы доверия и близости уже подробно обсуждались (см. восьмую главу), проблема половой близости заслуживает отдельного рассмотрения.

Взрослые из нарциссических систем часто бывают умелыми партнерами по сексу, потому что, чтобы быть желанным партнером, нужно уметь отражать делания другого – что значит быть отражающей/реактивной личностью.  Когда отношения становятся зрелыми («доходят до белого каления», по выражению одного из наших коллег), тогда здоровые отношения перемещаются в направлении близости.

Дружба

Взрослые из нарциссических семей – часто одинокие люди. Даже если интенсивно общаются с группами людей, часто они не имеют близких друзей, и особую сложность может представлять дружба с людьми своего пола.

Когда человек растет не в атмосфере приятия и не зависящей от каких-то условий любви, то он, вероятно, будет полагать, что друг будет любить его, только если тот отвечает на его потребности. Поскольку на опыте они узнали, как бывает трудно удовлетворить потребности других, и как бывает болезнененна отповедь, если ты терпишь в этом неудачу, то не удивительно, что эти люди часто саботируют дружбу.

Слишком требовательные, слишком принимающие, слишком много дающие, слишком сдержанные, слишком властные; слишком беспорядочные, слишком навязчивые, слишком отстраненные, слишком ответственные, слишком безответственные – такими бывают в дружбе люди из нарциссических семей, и это не полный список. Фактически, ими движет ложная попытка контролировать, сходная с тем, как ребенок пытался взять ситуацию под контроль, пока рос в нарциссической семье. «Ты так или иначе отвергнешь меня, так лучше я спровоцирую это сам» – вот деструктивная форма управления, которой учится тот, кто боится (или знает), что настоящего контроля у него нет.

Отношения

Люди, которые пытаются построить отношения с этими людьми, часто чувствуют, что они не могут «пробиться к ним» эмоционально. Посыл зачастую такой: «я хочу, чтобы ты приблизился – но не слишком близко» или «только иногда, и ты должен угадать, когда я согласна, а когда нет!». И наоборот, такой человек может очень быстро сблизиться с другим, но лишь для того, чтобы испугаться близости и резко отдалиться. Они хотят близости  – фактически жаждут ее – но становятся напуганными, что (1) они не могут выдержать отношения из-за своей дефектности, (2) другой человек предъявит требования, которые они несклонны/неспособны принять, или (3) другой человек узнает, насколько они дефектны и отвергнет их.

Решением по поводу дискомфорта от неконтролируемой близости, обычно выступает попытка управлять степенью близости, часто обрекающая отношения на гибель. Быть немножко близкими  – все равно что быть немножко беременной; такого не бывает в реальном мире. Отношения становятся самоисполняемым пророчеством: человек знает, что отношения провалятся и поэтому действует так, чтобы гарантировать этот результат. И тут либо партнер в конечном счете отступит из-за неравенства отношений, или продукт нарциссической семьи пойдет на поводу своего чувства страха и отсутствия контроля, прекратив отношения сам (механизм компенсации «я достану тебя раньше, чем ты меня»).

Как упомянуто выше, учреждение поддельных механизмов контроля является одним из уроков, преподаваемых в нарциссических домах. Очевидно, что люди, которые были «другой половиной» этих отношений часто чувствуют, что их использовали, и это их ранит -  они жертвы внезапной отповеди, причин которой не могут понять.

Оба конца спектра сразу

Странное присутствие вместе обоих (противоположных) концов спектра любой конкретной черты характера – обычная вещь среди взрослых, выросших в нарциссических домах. Одна из интересных вещей, которая случается в групповой терапии с людьми из нарциссических семей, – то, что люди обычно впервые признают, что сами они демонстрируют обе крайности той или иной черты, когда они слышат обсуждение тех черт другими членами группы.

Джин: «Я не доверяю никому. Я понимаю, что большая часть моей проблемы с мужчинами – это то, что я держу их на дистанции. В конечном счете, они просто говорят «да черт с ней» и переходят к кому-то более отзывчивому.»

Сара: (энергично кивает), «Точно-точно, это про меня»

Лиззи: «Думаю, я тоже иногда делаю так, но есть другие моменты, когда я просто обнажаю душу перед первым встречным. Вы знаете – встречаю парня на вечеринке, рассказываю ему историю моей жизни, и ложусь с ним в постель. Хлоп, бац!»

Сара: (энергично кивает), «вот-вот, и у меня то же самое!»

Полиэтиленовая стена

Понятие постройки психологических барьеров (или стен) в качестве защиты против близости и возможного чувства боли имеет множество документальных подтверждений и хорошо описано в литературе. (Возможно самую сжатую и полезную иллюстрацию этого понятия можно найти в книге Элианы Джил «Перерасти боль»)

Конечно, психологическим стенам присуща та же проблема, что и настоящим: они не пускают внутрь нежеланных, но они могут и заключить в ловушку того, кто спасается за стенами. Как выразился Фрост:

Ведь нужно знать пред тем, как ограждаться,
Что ограждается и почему,
Кому мы причиняем неприятность.
Есть что-то, что не любит ограждений
И рушит их»

Но многие жертвы нарциссических семей действительно любят свои стены и не хотят их разрушать. Может показаться, что хорошо адаптировавшийся к обществу человек из нарциссической семьи разрушил свои стены, чтобы быть в меру эмоционально доступным. И для всех намерений и целей, он может таким и оставаться – большую часть времени. Но если ему почудится угроза, он отделяется, становится отстраненным, холодным и дистанцированным. Близкие могут внезапно почувствовать себя отрезанными. Они пугаются, боясь потерять своего любимого или родителя; они чувствуют себя виноватыми и ответственными за произошедшее.

Взрослые, которые ставят «полиэтиленовую стену» (представьте кого-то обернутого в пищевую полиэтиленовую пленку – она не очень плотная, но определенно защищает) – есть зачастую плоды скрыто-нарциссических семей: их можно видеть, их можно потрогать, они могут делать все правильные вещи, но во времена чрезвычайного напряжения у них отсутствует элемент эмоциональности

«Я делаю, следовательно, я существую» против признания сокровища

Компетентность в заданной области: я делаю, следовательно, я существую (парафраз слов Декарта «Я мыслю, следовательно, существую»)

Большим камнем преткновения для многих, кто вырос в нарциссической семье, является их подавляющая потребность в одобрении со стороны. Часто эти люди могут компенсировать эту потребность, занимаясь деятельностью, за которую они, вероятно, заслужат одобрение в той или иной форме.  Например, журналисты увидят свои слова в печати, воспитателей детского сада будут обнимать и целовать за их работу, религиозные деятели будут иметь аудиторию паствы по воскресеньям утром, преподаватели университета будут купаться в лести боготворящих их студентов, а психотерапевты и терапевты увидят, что пациенты внимают их словам будто слову божьему и покорно выполняют их указания.

Эта способность получить одобрение благодаря компетентности в той или иной области является одним из способов, которым такие люди могут устроиться в обществе. Эти люди – часто добившиеся успеха «профессионалы», и редко кто способен разглядеть под этой личиной прискорбное состояние их самооценки.   Их компетентность в своей области -  благословение и проклятие одновременно.  С одной стороны, адвокат, который является героем для своих клиентов, по роду своей деятельности насыщает многие из своих потребностей в уважении; с другой стороны, если он пытается раскрыть свою потребность в одобрении близким людям, к нему могут отнестись с недоверием или, хуже того, с негодованием и отвергнуть его. Очень часто, когда добившимся успеха выходцам из нарциссических семей случается попросить о помощи, они сталкиваются с отношением «На что же вам жаловаться?»

Далее, если компетентность в решении определенных задач – единственный известный человеку способ доказать себе и другим, что он имеет ценность, тогда он должен, по определению, иметь перед собой задачи. Таким образом, всегда должны быть еще курсы, которые нужно пройти, еще степени, которые нужно получить, еще работы, в которые нужно впрячься, еще спортивные команды малышей, которые нужно тренировать, еще разновидности печенья, которые нужно испечь, еще клиенты, с которыми нужно заключить контракты, еще более высокие нормы, которые нужно выполнить, еще души, которые нужно спасти и так далее, и так далее.  Семена трудоголизма действительно сеются в нарциссических домах; слова «я делаю, следовательно, я существую» могут послужить девизом на гербе многих, кто вырос в таких домах.

как бы мы ни любили или ни ценили другого человека, мы редко способны поддержать абсолютно все его действия, слова или идеи. Это вдвойне сложно, поскольку человеку может быть трудно отличить критику (недостаток одобрения) своих действий от критики своей личности. Перефразируя «я делаю, следовательно, я существую», можно сказать «не одобряешь того, что я делаю – следовательно, не одобряешь меня самого».

Человеку, выросшему в нарциссической семье, может быть трудно стать хорошим работодателем, менеджером или администратором, поскольку он приравнивает коррекцию к отверганию, и ему может быть очень сложно проводить необходимые коррекции или укреплять дисциплину среди подчиненных. Такой человек склонен неправильно пользоваться служебными полномочиями.

Власть и ответственность

В четвертой главе мы ввели диалектическую пару «ответственность-контроль». Пара «власть-ответственность» также представляет проблему для людей из нарциссических семей.  Поскольку эти люди склонны принимать ответственность за вещи, которые не контролируют, и отказываться от ответственности за вещи, которые в их власти, то они соответственно склонны пользоваться властными полномочиями, которых у них нет и отказываться от полномочий, принадлежащих им по праву.

Трудность принимать и разумно пользоваться властью может лежать очень глубоко. Поскольку в своих нарциссических семьях они хорошо усвоили, как быть отражающим и реактивным, такие люди склонны занимать позицию угодничества. Эта потребность быть принятым часто маскируется под сверхдемократичность: я не могу принять решение (высказать суждение, прервать обсуждение), так как должен быть справедлив ко всем.

Перевод: я боюсь, что кто-то отнесется ко мне неодобрительно. Эта нерешительность, маскирующаяся под «справедливость» есть злоупотребление властью, и это ощущается теми, кого это затрагивает, вызывает их негодование.   Власть несет на своей спине ответственность; готовность использовать власть должным образом и честность встать за окончательными решениями, что и подразумевает власть – вот суть ответственности. Отказ действовать необходимым образом в любой из областей оскорбителен для тех, кто зависит от человека, наделенного властью.

Действительность текущего момента

Фокус, конечно, состоит в том, чтобы принять действительность текущего момента. Так же, как в принятии действительности прошлого (см. четвертую главу), эти пациенты нуждаются в помощи, чтобы принять действительность того, кто они теперь как взрослые. Так как старые ленты из прошлого продолжают проигрываться в их сознании, убеждая их не перехитрить себя или «не вырасти из своих штанишек» (говоря «Ты ведешь себя как эгоист» или «Да кто ты такой?»), этим пациентам действительно нужна проверка действительности по поводу того, кто они и кем себя считают, чтобы переориентироваться на принятие власти и ответственности, приличествующих взрослому.

По мнению врачей, которые обучались применению модели нарциссической семьи, особая сила этой модели состоит в ее способности позволить пациенту увидеть свой опыт жизни в семье происхождения в таком свете, который позволяет почувствовать себя менее «дефектно особенным» (или, как выразился один пациент, «неизлечимо уникальным») и как более подлинно ценным; это – положительный, обнадеживающий вид терапии. Эти практики ощутили больше силы в своих руках, получив базовую схему логических связей и техники, хорошо работающие с большим процентом пациентов.

Источник: Stephanie Donaldson-Pressman, Robert M.Pressman – The Narcissistic Family: Diagnosis & Treatment
Стефани Дональдсон-Прессман и Роберт М. Прессман «Нарциссическая семья: диагностика и лечение»

Иллюстрация: Sam Moshaver

…прилетели

То, что сейчас происходит со всеми нами, сильно напоминает мне экстренное торможение автомобиля на ухабистой дороге. Вынужденное, конечно, чтобы предотвратить куда более ужасную катастрофу… Но само это торможение, с заносом, а может и переворотом, уже по сути авария. Вздыбленный тормозной путь на раскаленном асфальте, в клочья стертые покрышки, дым из под капота, по которому уже ясно, что внутри точно что-то сгорело, в лучшем случае что-то не самое ключевое. Ну а в худшем – сильно значимое, и это окажется непоправимо, чтобы вот раз и поехать дальше, как ни в чем не бывало, хоть вручную толкай теперь себя до ближайшего сервиса.
Мне кажется, мы все еще пока летим, как в замедленной съемке. Ремни безопасности вот-вот предотвратят выбивание лобового стекла устремленной вперед головой. И грудь уже сильно сдавлена. И как в замедленной съемке время словно остановилось. И даже получается рассмотреть, как зависают в воздухе секунды, и подумать: «Интересно, что же теперь будет?»
Мы это узнаем, когда машина полностью остановится, и первый шок пройдет, и получится пошевелиться. И по боли от ремней станет понятно, что мы пока все-таки живы… Но что будет, и каков урон, мы сможем понять лишь выдавив дрожащими от волнения руками чуть заклинившую дверь, и выйдя наружу. И обходя свою дымящуюся машину вокруг, и заглянув под капот, и ощупав колеса. Лишь тогда нам станет более понятно, как теперь быть со всем этим. Где мы, как мы, что необходимо, кого звать на помощь или получится справляться самим.
Но как раз в этот момент вновь всплывает ощущение, что мы как-то слишком разогнались. Что мы неслись, не успевая даже заметить, рассмотреть того, что происходит за окном. И что все больше стиралось ощущение скорости, и все больше казалось, что ее недостаточно, хотя при этом парадоксально пропадало какое-то ощущение смысла всего этого заезда. И потому, отчасти это аварийное торможение даже не переживается теперь как полностью неожиданное. Есть во всем происходящем какой-то экономический закон, закон баланса, закон причинно-следственных связей, или платы (ну или расплаты, кому как).
Главное, пусть перегретый и выбитый из колеи автомобиль только не вспыхивает теперь, тогда уж точно выбраться смогут не все. А с остальным разберемся. Все же это более обнадеживающая история, чем, например, ядерная зима. Хочется верить, что могло быть и хуже, и мы еще не самым страшным образом отделаемся, пусть и не быстро. А может, даже что-то в качестве наиценнейшего опыта приобретем, с чем сможем восстановиться и быть благодарными.

Врач vs. Психотерапевт

«- Доктор, мне ваши таблетки не помогли.
- А вы их пили?
- Нет»… :)

Размышляла в очередной раз, чем отличаются медицинский подход к лечению пациента, и психотерапевтическая практика. Как это часто бывает, ответ родился в картинках.

На мой взгляд, медицинский подход предлагает доктору объединить с пациентом усилия, чтобы направить эту совокупную силу на борьбу с болезнью.
Хорошо сотрудничающий пациент соблюдает все рекомендации, принимает назначенное доктором лекарство, вовремя наблюдается, выполняя все предписания и корректировки схемы лечения.

Все это выглядит как чистая, линейная и логичная схема. Доверяющий авторитету врача пациент делает то, что ему сказали, и дает обратную связь, чтобы посодействовать врачу в корректировке назначений, которые не приносят пользы. До тех пор, пока не станет лучше.

Вот только у психотерапевта не получится работать также. Когда мы встречаемся со структурой характера, со спецификой каким-то особым образом организованного психического аппарата, фактически «болезнь» или проблему отделить невозможно. Её нет, и в то же время она существует. Можно было бы сказать, что терапевт стремится объединить усилия со здоровой, сотрудничающей частью пациента. Однако невозможно игнорировать тот существенный факт, что пациент – как он устроен, рельеф его психики — и создает то, от чего он сам страдает. А так называемая «здоровая» часть также пребывает в динамике, то есть может оказываться в разной степени стабильной и сотрудничающей. В общем, объединиться с ней – очень редко когда действительно подходящее решение.

Психотерапевту невозможно просто «напасть на болезнь», не напав при этом на пациента. Можно сказать, что автор симптома – характер (а также ранний опыт, органика, ригидность привычных схем, уровень и особенности функционирования психического аппарата, влечение к смерти и др.) пациента. То есть как бы он сам, и одновременно не он, поскольку мало что во всём этом изобилии является продуктом сознательных выборов. Это просто то, как человек устроен (хотя, конечно, вовсе не просто). На что бы ни попытался напасть терапевт, это «что-то» будет стараться выжить и сохраниться, защитить себя от атаки, поскольку все, что есть в нас, когда-то неслучайно образовалось, и помогало выжить нам-маленьким.

Так, при внешней простоте явлений, нечто весьма замысловатое всякий раз предстает перед глазами психотерапевта, и нужно здорово потрудиться, потратить время и психическую энергию, чтобы хоть немного «распутать» этот разноцветный клубок многолетних и причудливых образований.

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 2

(начало, часть 1)

Еще немного о регрессе в условиях психотерапии.

Как я уже говорила, регресс – это закономерный процесс отката к более ранним, часто инфантильным, состояниям на сессии, в контакте с психотерапевтом и собственным ранним опытом. Опытом доречевым, досознательным, родом из Бессознательного, который непременно начнет проступать и воспроизводиться внутри терапевтического взаимодействия, «разыгрываться по ролям».

Когда пациент во временном или ситуативном регрессе, оставаться в реальности – это задача и ответственность психотерапевта, который создает условия для лечения, понимает, как устроен процесс, в том числе защищая психотерапию от развала.

В силу тех же малоприятных переживаний, неизбежных в глубинной терапии, становится понятно, почему психотерапия – это не хобби, не развлечение, а психотерапевт – не обслуживающий персонал, нанятый ради буквального доставления удовольствия. Удовольствие от жизни возможно и придет. Но гораздо позднее, и не потому, что его кто-то даст извне. Даже внутри психотерапии удовольствие — это скорее переживания более поздних этапов сотрудничества.

Удовлетворение запроса нередко происходит через целые периоды печали, неудовольствия и преодоления, как бы ни мучительно было с этим примиряться. Хотя и много приятного, поддерживающего для пациента присутствует в таких, по-особому интимных отношениях.

Вот ни у кого же не возникает сомнений про тело, например. Человек, всерьез захотевший рельефную фигуру, понимает, что придется регулярно ходить в спортзал и работать там, ради своей цели. В зависимости от того, из какой точки человек стартует в спортзале, а также чего он хочет добиться, работать ему придется долго и интенсивно, а может быть даже на пределе возможного. Точно не за одну тренировку, и не просто прогуливаясь по залу. Нерегулярные занятия, или с большими промежутками между тренировками, так же мало что изменят. Зато вне работы в спортзале человеку понадобится следить за питанием, режимом питья, отдыхом и сном, массажами, настроением и вообще придерживаться здорового образа жизни, чтобы поддерживать и приумножать плоды от тренировок. Иначе добиться желаемого не получится.

С пациентом психотерапевта ситуация похожая. Если он хочет серьезных, реально ощутимых, качественных и длительно устойчивых изменений в своем состоянии – то есть изменений на уровне характера, привычек, мышления, поведения, во взгляде на себя и картине мира — ему придется включить психотерапию в свою жизнь. Я бы сказала, временно обустроить свою жизненную реальность вокруг двух, трех, или одной встречи в неделю. То есть ему для начала придется найти эту возможность для себя.

И как только внутренняя, психическая работа будет запущена, а запускается она на самом деле достаточно быстро, то процесс этот будет происходить как во время встреч в кабинете, так и между сессиями.

Если же человек не готов подстроить себя под свой же психотерапевтический запрос, под намерение изменить самочувствие или внешние стороны персональной реальности, под планомерное, шаг-за-шагом лечение, ему вероятно просто не стоит выбирать такой процессуальный подход и психотерапевта, работающего с опорой на него. Может, лучше прибегнуть к каким-то другим способам помощи. Например, где пациент определяет и регулирует собственную терапию, или к медикаментозному лечению под наблюдением врача, где размышлять и связывать что-то не требуется.

Психотерапия явно не то место, куда получится ситуативно забегать между более важными делами, если все-таки о терапии говорить. Процесс есть процесс. Суп сварить можно за пару часов, а терапия на уровне структуры характера обычно длится месяцы или даже годы, преодолевая вязкость, стремление к гомеостазу и сопротивлению наращивать новый опыт. Это действительно серьезный проект, а не пятиминутка.

Еще Фрейд писал, что «душевные перемены не происходят слишком быстро, разве что в революциях (психозах)», и психоаналитическая практика это наглядно показывает.

Психотерапевта не получится куда-то убрать, пока он не нужен, и достать назад через месяц-другой, отряхнув от пыли, будто это неодушевленный объект, выключить из розетки и включить по ситуации, когда снова понадобился, если речь идет именно о процессуальной работе.

Так что, исходя из этих основополагающих данностей, повторю: я как психотерапевт понимаю, как лучше организовать процесс лечения, и обсуждаю это с пациентом на первых встречах, чтобы понять, разделяет ли он мое видение, согласен ли на то, что я предлагаю и понимает ли, что психотерапия – это проект, а не набор консультаций.

И вот когда мы оба соглашаемся сотрудничать, тогда начнется совместное погружение в психотерапию, и тогда пациенту необходимо будет оплачивать все запланированные сессии, являющиеся частью этого проекта.

Прежде чем спускаться в глубины личного подземного лабиринта, каждый желающий проделать такое путешествие выбирает надежного проводника и договаривается с ним. Проводник еще не был именно в этих краях, но многократно проходил иные лабиринты, поскольку владеет опытом и знаниями. Стоя у края непознанного, двое проверяют страховку, снаряжение  и провиант, в нашем случае – готовность и ресурсы для психотерапии. И лишь затем, решаясь на это совместное мероприятие, начинают спуск туда, где туманно, темно и ничего еще не видно. Но непременно начнет проясняться по ходу работы, когда окажется освещенным, явным.

Хотела бы добавить отдельно, что нередко на терапию приходят люди в экстремальном, возбужденном или остром состоянии. Доведенные до крайней точки, они не хотят подготовки. Они натерпелись, настрадались и спешат побыстрее, с разбега, нырнуть в психотерапевтический (психоаналитический) процесс, держась за эту идею как за спасительную соломинку, не в состоянии обдумывать, насколько они готовы вкладываться со своей стороны.

Бывает, это и не оборачивается большой проблемой, люди быстро осваивают роль пациента и обучаются такой работе, но чаще подобное влетание в терапию без подготовки и обсуждения предстоящего процесса лишь добавляет «пара» в и без того накаленное состояние. Наверное, именно по этой причине не все классические психоаналитические методы предусматривают работу с людьми, находящимися в остром переживании (когда невозможно ни о чем договориться, контакт отсутствует).

Также люди с определенными личностными особенностями, или пребывающие в тяжелом душевном страдании, могут внешне выражать полную готовность и согласие «на всё, что угодно», чтобы их терапия поскорее началась. Их не интересуют детали, у них нет вопросов о процессе, но часто этот первичный импульс заканчивается таким же импульсивным спадом и потерей интереса. Тогда эти пациенты готовы махнуть рукой. Потому что порой уже после первых встреч они чувствуют либо облегчение (вот и полегчало, а чего тогда ходить?), либо разочарование (мгновенной победы над трудностями не произошло, чего тогда ходить?), либо непонимание/недоверие (раз я не понимаю, как это работает, да ну его, затрачиваться), либо уныние (у-у, это все так трудоемко).

В общем, я к тому, что на самом деле лечиться, проходя глубинную психотерапию нормальным образом, решатся далеко не все, кто изначально о ней задумался, даже настаивал скорее к терапии приступить, выспрашивал рекомендации, добывал контакты проверенных специалистов и спешил быстрее познакомиться.

Столкнувшись с тем, что придется  примириться с психотерапевтической властью и согласиться с рекомендациями терапевта по условиям работы, и придется трудиться, вынося эмоциональные и прочие нагрузки, в то время как хотелось бы по-старому, по-своему, этот нелегкий путь выдерживает меньшинство из первично вдохновленных идеей о психотерапевтическом лечения. И еще меньше пациентов достигнут удовлетворяющего их финиша… Но это уже другая история, как до него дойти, и об этом напишу как-нибудь в другой раз.

***

Теперь я побольше расскажу, почему условие об оплате всех встреч необходимо для работающего в глубинном подходе психотерапевта или психоаналитика. Во всяком случае, почему я вижу это необходимостью для себя.

В деталях повторяться о том, что психотерапевтическая деятельность – это трудное, психологически затратное, требующее много чего от личности терапевта и сопряженное с эмоциональным выгоранием занятие, я уже не буду. Про это я много писала в прошлых постах. Как и о том, что для становления психотерапевтом и организации практики в хороших — безопасных для пациента, комфортных, удобных условиях, даже если работа происходит удаленно, нужно много денег. Дорого стоит обучение, не менее дорого стоит практическое обучение и всевозможные повышения квалификации, дорого стоит помощь хорошего супервизора (наставника), без которого практиковать на стабильно-высоком уровне мало возможно, а про дорогую личную психотерапию, занимающую порой годы, я уже говорила многократно.

Учитывая все вышесказанное, и да, несмотря на годы личной терапии или анализа, необходимо подчеркнуть, что и у психотерапевта есть бессознательное. А это значит, что если оплата работы нестабильна, психотерапевту может быть все труднее заниматься этим процессом. А в состоянии объективного неблагополучия, связанного, в том числе, и с финансовой неудовлетворенностью à заметно повышается риск определенного вида отыгрывания с его стороны. Это риск, связанный с бессознательным (а порой и с сознательным) желанием избавиться от пациента. Это так называемый риск «выдавливания» пациента из терапии.

Если сказать проще, в неподходящих условиях работы значительно усиливается сопротивление самого специалиста работе с тем или иным пациентом (который, например, то ходит, то не ходит, и соответственно платит также нерегулярно), при том, насколько велики напряжение и погруженность в материал пациента, чтобы, напомню! – понять этого незнакомого пока еще человека.

Со стороны может казаться иначе, но на самом деле работа психотерапевта не ограничивается 50-тью минутами на встрече, уж поверьте. Психотерапевт обдумывает терапию каждого своего пациента гораздо больше времени, чем находится в кабинете непосредственно рядом с ним. Плюс подготовка к супервизиям и работа над случаем пациента дополнительно в другие часы. Плюс ассоциативный ряд (образы, сновидения, фантазии), отслеживание вне сессий каких-то идей о терапии того или иного пациента или деталей работы с ним.

Глобально, терапевту действительно приходится много думать, понимать, чувствовать, находиться в поиске ответов и рабочих гипотез, и внутри себя перемещаться от одного пациента к другому.

А если это глубинная и продолжительная работа, то длительное время психический аппарат специалиста заполнен и продолжает заполняться обильным материалом, связанным с каждым из них. Психотерапевт фактически выступает контейнером для всего этого объема, а также является и контейнером для своих ответных чувств и переживаний, снов, символов, откликов и состояний, возникающих в ответ на материал пациента.

Психический аппарат психотерапевта даже вне встреч остается активным и в некотором объеме продолжает перерабатывать материал, связанный с пациентом. Потому что, как я уже говорила, психотерапия  — это процесс внутри времени. И на всем протяжении времени задействует психику обоих людей — и терапевта, и пациента.

Потому даже спустя месяцы, а порой и годы после окончания психотерапии, психический аппарат обоих содержит следы и материалы этих отношений, зарядов, чувств, исторических и биографических фактов.

Серьезно обучавшийся и с высокой степенью ответственности специалист не может себе позволить осуществлять такие личные вклады без устраивающей его компенсации.

Много раз я слышала от людей с клиентским опытом истории о саботировании работы со стороны психотерапевта. Обычно всё происходило так, что через некоторое время после начала психотерапии, терапевт все чаще и чаще предпочитал выбирать что-то иное вместо своего обязательства прийти на сессию с пациентом. По своим причинам неожиданно отменял встречи с ним, и не только по болезни, или сам регулярно опаздывал, путал время сессий и т.д. Я говорю не о форс-мажоре, конечно, а о регулярных вещах. Вернее, об все учащающихся случаях отмены работы терапевтом по своим обстоятельствам.

Во всех эпизодах налицо было разрушение психотерапии со стороны терапевта. И во всех таких историях было общее: подобное поведение со стороны терапевта оказывалось весьма тяжелым, дестабилизирующим, а иногда и травмирующим событием для его пациента, у которого уже был сформирован перенос, образовалась привязанность и доверие открываться именно этому специалисту.

Мои предположения во всех случаях нашли подтверждение: контракт всегда был «свободный», и я полагаю, что сопротивление и деструктивность обоих просто суммировались, и чистое, незамутненное Бессознательное, стремящееся к простому удовольствию или избеганию неудовольствия, взяло верх над созидательным, пускай и непростым процессом для обоих.

Как я упоминала выше, в терапии сопротивление пациента (лечению, исследованию, изменениям) является одним  из ключевых конфликтов и основных фокусов внимания, с которыми придется иметь дело на протяжении всей работы. В то время как бессознательное или явное сопротивление терапии со стороны психотерапевта в виде отыгрываний – фактически прямой путь к её разрушению.

Полагаю, во всех наблюдаемых мной ситуациях таких разрушений было общее:
несмотря на то, что внешняя рамка, временные, территориальные, финансовые и личные обстоятельства работы выбирались терапевтом осознанно, как желательные для себя, похоже они все-таки не устраивали его на самом деле. Просто потому, что в основе всего лежит принцип реальности, и психотерапия – это работа, а пациент – не ребенок терапевта, выношенный им на самом деле и рожденный на свет как плод любви.

Против Бессознательного сражение выиграть невозможно, оно точно сильней: если неудовлетворительными оказываются внешние реалии терапевта, выдерживать внутрипсихический процесс, который по напряжению, ответственности, тонкости, психическим нагрузкам, вплоть до интоксикации и даже соматизации терапевта, требует от него больших усилий, практически невозможно. Или такое сотрудничество рано или поздно приведет к выгоранию специалиста, а там и до профнепригодности рукой подать, или более неприятных вещей.

Специалист в области глубинных подходов, неплохо осведомленный в вопросе законов функционирования психического аппарата, не сможет позволить себе такого ни по личным причинам (забота о себе), ни по профессиональным (забота о пациенте, надежность и ответственность перед ним, раз уж подписался быть проводником для этого человека в его психотерапии). Проводник никуда не ходит бесплатно, он снаряжен за счет клиента. Или это любитель, со своими бутербродами в кармане, а спуски на «опасные территории» — его милое хобби.

Следующий вопрос я хотела бы задать взрослым, образованным и работающим людям. Если вас наняли на работу, как долго вы продержитесь на ней при условии, что руководитель время от времени меняет планы и выбирает заниматься другими важными для себя делами, сам перестает приезжать на работу, вам платить в свое отсутствие считает лишним, однако при этом продолжая ожидать от вас успешного результата по своему проекту?

В таких условиях парадокса,  как долго специалист сможет сохранять стабильное намерение вкладываться в проект запросившего помощь?

Как поступит большинство уважающих себя сотрудников, хорошо к себе относящихся людей, кто не является благотворителем, а работает и занимается любимым делом не только ради развлечения, но чтобы обеспечивать себе и своим близким жизнь?

Или вот другой пример: человек решил арендовать себе жилье. Нашел подходящую квартиру, договорился с хозяином этого пространства об оплате, привез и расставил по полочкам свои ценные вещи. Но через пару месяцев собрался в командировку. А еще через месяц в отпуск. А на неделе опоздал на электричку и остался ночевать у друзей.
Почему у него не возникает мысли не оплачивать все эти периоды своего отсутствия? Его же не было дома.
А потому что ни у кого не вызывает вопросов договор, по которому человек платит за то, что либо сам обитает в квартире, либо его вещи надежно хранятся, занимая пространство в отсутствии жильца. Иначе придется освободить жилплощадь, вместе с вещами, а хозяин квартиры заселит туда другого жильца.

По этой аналогии, за что же платит пациент терапевту, когда не приходит? Он платит за непрерывность своего процесса. За поддержание психотерапевтом возможности продолжать работу, сохраняя за пациентом его место, время, условия, и материалы для исследования (в том числе, за счет размещения их в своей психике), и за поддержание намерения продолжать вкладываться в проект пациента.

Оплата пропусков ставит процесс в режим сохранения психотерапии, которая возобновится при следующей встрече.

Но отдельно я хотела бы подчеркнуть следующее.

Если сам психотерапевт не готов подстроить значительную часть жизни под психотерапевтические процессы своих пациентов, то есть сам хотел бы иметь максимальную свободу в любой момент отменять, переносить, на несколько месяцев приостанавливать работу из-за разных неожиданно возникших планов, я не рекомендую ему выбирать в основу практики аналитический (жесткий) сеттинг.

Так, если специалист стабильно практикует, и хорошо понимает свои жизненные ориентиры, знает, например, что ему наверняка важнее поехать в сад на утренник к собственному ребенку, чем на плановую встречу с пациентом, или он склонен отменять встречи с клиентом потому что «подустал«, «решил побыть с семьей«, «а не смотаться ли на море», такому специалисту самому тоже лучше работать в «свободном контракте», согласно которому обе стороны могут переносить и отменять встречи по своему усмотрению.

Здесь не про «правильно-неправильно» мы говорим, это лишь вопрос стиля и подхода к делу, ремеслу, которым практик занимается. И каждый специалист может очень по-разному подходить к планированию времени, своей включенности, и личных затрат на профессию. В конце концов, далеко не все практикуют в психоаналитическом ключе, не все заявляют глубинную работу и стремятся к работе по процессу, не все арендуют кабинеты, задолго планируют свои рабочие часы и прочее.

Я работаю так, что масштабно подстраиваю свою жизненную реальность под психотерапию своих пациентов. Я даже предлагать не стану новому пациенту две встречи в неделю для его терапии, если не уверена, что найду у себя это время, возможность, энергию, волю и другие ресурсы, чтобы обеспечить ему стабильность этих двух встреч еженедельно. И если мне резко захочется съездить отдохнуть, то я выберу отложить свое желание до ближайшего запланированного отпуска, о котором мой пациент будет предупрежден заранее, и на который также сможет рассчитывать наперед.

Было несколько случаев в моей практике, когда я отказалась работать с человеком, и его деньги не поменяли бы такого решения. В редчайших случаях мне и деньги его не нужны, поскольку личная невозможность и нежелание работать именно с данным пациентом оказывались основными.
Однако во всех остальных, 99,5% случаев,  мне крайне важно у себя внутри сохранять и опираться на базовую симпатию к пациентам. Чтобы работать порой с очень тяжелыми случаями, трагедиями, нерегулируемой агрессией, зашкаливающими психозами переноса, закономерно направленными на меня в терапии как на «плохую фигуру».

Чтобы все это выносить вместе с пациентами, не теряя способности оставаться на их стороне в любых условиях, и при этом продолжать мыслить, осуществлять свое понимание процессов пациента, отношение к этим людям действительно должно быть стабильно, неизменно хорошим. Вне зависимости от того, что в процессе возникают заряженные ситуации, эмоционально трудные и полные зашкаливающих чувств периоды.

Помните, я писала в начале про условия, в которых пациенты могли бы почувствовать себя комфортно и безопасно? Вот об этом и речь. Создать для себя хорошие рабочие условия – также означает максимально защитить пациентов и их терапию от собственного агрессивного содержания, по сути, от собственного деструктивного Бессознательного и его атак на пациента, вообще-то не виноватого в них.

Я точно не хочу терять симпатию к пациентам, жертвуя много чем значимым ради стабильности и успешности их психотерапии, вкладываясь в психическое здоровье пришедших за помощью, но не получая при этом стабильной компенсации. Я за обоюдную экологичность, и потому просто не выберу для себя условия работы «с повышенным мазохистическим риском».

Я убеждена, что будет плохим решением — бросать работу с нуждающимися в помощи людьми на полпути лишь потому, что сама плохо о себе позаботилась, соглашаясь работать в неподходящих для себя условиях, к тому же предвидя истощение.

Обо всем этом я думаю на старте каждого нового погружения в психотерапевтический процесс, и предлагаю подумать пациентам об этом же. Я не боюсь, что их не устроит, и они уйдут. Куда важнее для меня выяснять (хотя бы про сознательное решение для начала), готовы ли они сотрудничать на этих условиях. А именно –  установить сначала крепкие и предельно ясные деловые отношения на взрослом уровне, и лишь затем переходить к погружению во внутрипсихическую, глубинную реальность и приступать к исследованию внутреннего мира пациента с его коммуникациями и историей.

Договориться о правилах на берегу, и лишь затем нырять в сакральные воды Бессознательного пациента.

Да, такой рабочий подход устроит не всех, однако я могу и вижу смысл работать в основном так (про благотворительные проекты я не говорю). Это проверено на личном опыте, так что уже появилось накопленное знание: для всех, кого что-то подтолкнуло обратиться именно ко мне, моя работа со всем тем, что в ней есть,  является потенциальной и реальной возможностью к повышению качества жизни и исцелению.

Да, раз уж я упомянула об этом, важно добавить несколько слов об исключениях. Они конечно существуют. Пункт об оплате пропущенных встреч, впрочем как и любой другой пункт контракта, может быть рассмотрен и обсуждаться отдельно, поскольку ситуации и судьбы у людей очень разные, чего только не случается. Например, при работе с психосоматическими пациентами, имеющими онкологическое или иное неизлечимое заболевание, оплата за пропущенные встречи, когда пациент проходит химиотерапию, не берется. Детская психотерапия, или с родителями особых детей может осуществляться иначе. Также практически все благотворительные проекты организуются в ином режиме. Однако я вижу, что благотворительность потенциальна и приносит пользу лишь в стабильных и ресурсных  условиях жизни терапевта. Когда в основе решения заняться благотворительной помощью лежит изобилие и благополучие психотерапевта, а не бессознательное отыгрывание своих дефицитов, например, в самоуважении и от нехватки клиентов.

Заканчивая эту статью, могу сказать так: если человек ко мне все-таки пришел, и согласился на этот контракт, значит, помочь ему с большой долей вероятности получится, хотя и неизвестно заранее, сколько времени это у нас займет.
Все ли эту возможность захотят использовать? Все ли смогут найти ресурс для неё (помните «Кашу из топора»?), все ли разглядят в этом шанс и надежду? Конечно, нет. И следом, наверное, можно было бы затеять беседу о том, имеет ли право психотерапевт уговаривать, вталкивать пациентов в психотерапию, соблазнять чудесно-удобными для пациента разовыми условиями, которые сам же потом не выдержит, или все же лучше оставить выбор и решение на усмотрение самих пациентов? По этому вопросу также много споров ходит в психотерапевтических кругах…

Ну и напоследок еще раз вспомню бесценное высказывание З. Фрейда о том, что «отношения психоаналитика и анализируемого основаны на любви к истине, то есть на признании реальности».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

«Джонни, сделай мне монтаж!»

За то время, что я работаю, мне становится всё более отчетливо виден конфликт между реальностью психотерапии, и теми ожиданиями, с которыми в большинстве случаев обращаются пациенты за помощью к психотерапевту.

И это так удивительно!

Удивительно, какие мощнейшие по силе бессознательные представления управляют внешне взрослыми, а часто и весьма интеллектуально развитыми людьми. Словно психика элементарна по устройству, открыта, легко доступна для внедрения инородного, не обладает вязкостью и защитами, а созревание чего-то недозревшего без колебаний и усилий происходит по мановению руки. Хотя чего удивляться? О господстве принципа удовольствия в основе бессознательного любого человека Фрейд написал многие километры текстов уже более ста лет назад :)

Об этом можно много размышлять, и пока я думала, у меня родилась схема, отражающая, как мне кажется, основу этих примитивных бессознательных представлений большинства людей о возможностях терапии и своем собственном могуществе в этом процессе (но чаще – могуществе, спроецированном на психотерапевта).

Полагаю, именно на фоне таких глубинных, аффективно-заряженных, но полностью неосознаваемых ожиданий от психотерапии, некоторыми людьми и делаются неутешительные выводы, из серии «психотерапия не помогает», «психология это ерунда» и тд.

На деле же весьма небольшое количество людей способно выдержать существующую психотерапевтическую реальность, со всем букетом непростых переживаний растерянности и непонимания, надежды и отчаяния, ожиданий и разочарований, сомнений и ненависти, прогрессов и регрессов, которые в этом процессе абсолютно неизбежны.

Выдерживать таким образом, чтобы одновременно с проживанием всех этих чувств и состояний, запущенных присутствием другого человека, терапевта, сидящего напротив, выращивать свою способность наблюдать за этими переживаниями и колебаниями Души, а в дальнейшем научиться понимать их природу, ну и конечно назначение. На это способны поистине отважные.

Слова Томаса Заса о том, что ясное мышление требует мужества, а не интеллекта, полностью подтверждают реальность психотерапевтического процесса, который, по моим представлениям и личному опыту, особенно опыту в качестве клиента, выглядит скорее всего именно так:

К сожалению, картинка не способна передать внутреннее состояние людей, которое порой субъективно ощущается ими даже более плачевным, чем до прихода на психотерапию. Как может чувствовать себя тот, у кого постепенно начинает размораживаться давно и наглухо отмороженный орган? Как может чувствовать тот, кто увидел свою историю без прикрас, чьи иллюзии начинают крошиться и отваливаться, ранее вполне привычная картина собственного Я расшатываться, а прежние привычные способы жизненной адаптации трещат по швам?

Все это связано с всеобъемлющей душевной болью. Поэтому и речь здесь идет о мужестве её выносить на протяжении какого-то времени.

О мужестве оставаться, несмотря на рефлекторный импульс избавиться или уйти. О мужестве продолжать находиться в поиске, в наблюдении за собой, когда хочется повернуть назад и все «неудобное» для восприятия вычеркнуть.

К сожалению, перемен без боли не бывает. Как и накачанных мышц не существует без пота, боли и усталости на протяжении какого-то значительного времени. Вообще ничего не бывает без вложений и преодоления самого себя, себя-привычного. А потому и прогресс возможен лишь для тех, кто смог выдерживать эти нагрузки, даже я бы сказала перегрузки… Кстати, если просто годами приходить в спортзал и бродить по нему с полотенцем на плече – ничего не изменится. Хотя стаж пребывания в зале будет засчитан. Это тоже важно иметь в виду.

То, что я здесь описываю, конечно не означает, что изменить жизнь люди могут только прибегнув к психотерапии. В мире для перемен существует бесчисленное множество разнообразных способов. Просто здесь я рассказываю лишь про тот, который хорошо известен мне самой, и в котором я уверена непоколебимо.

Много лет назад я пришла к своему психотерапевту, как и героиня одного симпатичного фильма, в состоянии тотального невежества, наделенная буквальным восприятием и с кучей даже самой для себя непонятных ожиданий. «Сделай так, чтобы прекратилось плохо и настало хорошо», примерно так можно было бы определить запрос того времени. Хотелось изменений, но чтобы самих собой свершившихся. Ничего не хотелось искать, понимать, размышлять и анализировать. Хотелось надежный переключатель из положения «плохо» в противоположное, в «хорошо». И так же как у главного героя фильма, у моего терапевта был весьма озадаченный вид, какой бывает у людей, трезво оценивающих масштабы предстоящей работы и с грустью понимающих сомнительность прогноза.

«Сейчас мне плохо, сделай, чтобы стало хорошо», наверное, самый коварный из запросов на психотерапию. В нём может быть обжигающее страдание, толкающее человека обратиться за помощью, но почти не быть психического пространства для обхождения с внутренним содержимым психики, для связывания, для развития мышления. Принцип удовольствия, а вернее импульс избегания неудовольствия рулит. Всё, как у зверей, практически.

Чтобы превратиться в человека, мало родиться homo sapiens. Человека отличает от животного – рефлекторно действующего в рамках обусловленности по принципу «стимул-реакция» существа, ограниченно способного перерабатывать и ассимилировать новый опыт — развитые лобные доли, кора головного мозга.

На сегодняшний день именно психотерапию я считаю одной из потрясающих возможностей, посредством которой человек может действительно стать Человеком, существом осведомленным и осознающим самого себя. Если бы люди на старте могли оценить разницу, все было бы проще. Но это невозможно, к сожалению. А потому помочь возможно лишь небольшому числу решительных, терпеливых и ищущих.

Яблоко на ветке дерева не станет спелым по щелчку, а будет очень постепенно созревать – с весны до осени, при благоприятных условиях внешней среды. Лобные доли, недостаточно развитые для нормальной человеческой жизни к 30-40-50 годам, можно развить благодаря планомерным вложениям своего внимания, сил, времени и прочих ресурсов в специально организованный и обустроенный (в том числе посредством психики самого терапевта) процесс психотерапии. Во всем этом науки, причинно-следственных цепочек и диалектики гораздо больше, чем магии и чуда. И все же жаль, что большинству по-прежнему нужен «монтаж»

Автор – психолог, психотерапевт Наталия Холина

В тексте использован фрагмент  х/ф «Человек с бульвара Капуцинов»

Любовь из коробки

Сегодня весь день вспоминаю один симпатичный художественный фильм, далеко не новый и не особо кассовый, однако действительно глубоко меня тронувший.

Это кино под названием «Ларс и настоящая девушка» (Lars and the Real Girl), с чудесным Райаном Гослингом в главной роли, снятое в 2007 году австралийским режиссером Крэйгом Гиллеспи (большое спасибо Гинте Р., когда-то рассказавшей мне о нем).

То и дело я мысленно возвращаюсь к истории застенчивого парня по имени Ларс – то ли комедийной, то ли драматичной – но весьма символично открывающей глубочайший смысл такого процесса, как «работа скорби», отражая всю важность и необходимость проделать эту работу горя, во имя способности человека к зрелой любви.

Но начать я хочу издалека. Далее

О значимости отделения

«Ребенок — гость в твоем доме: накорми, воспитай и отпусти»
(Индейская поговорка)

Размышляла я недавно о людях, испытывающих затруднения в связи с отделением от родительской семьи.

Не стану вдаваться в детали и описывать здесь особенности семей такого склада. Замечу лишь, что в ряде случаев именно родительская семейная система препятствует сепарации, ну или, по крайней мере, с трудом смиряется и слабо помогает детям покинуть её, отсоединиться.

Обычно ребенок там настолько прочно и удобно «встроен», что недальновидной семье совершенно нет резона с ним расставаться (а в особенности, с возложенными на него ролевыми задачами, функциями и симптомами, как мы понимаем). Но сейчас речь не об этом, не о помехах…

Эволюционно сепарация – это задача детей, вне зависимости от того, мешают им в этом процессе, или помогают. Способствует внешняя среда или препятствует. Единственное, что можно добавить: если препятствует, не вовремя к этому сподвигает, или недостаточно подготавливает к отделению, судьба детей из таких семей определенно незавидна.
Им точно придется несладко, и в разы труднее – вплоть до невыносимости — решать эту задачу самостоятельно, без поддержки рода… Далее

Немного о благодарности и выгорании

Психотерапия будет неполной, если пациент никогда
не придет к пониманию того, что пришлось вынести
психотерапевту ради поддержания терапевтического
процесса. Без такого понимания пациент в какой-то
мере находится в положении ребенка, который
не в состоянии понять, чем он обязан своей матери.
Дональд Винникотт

Работая с клиентами пограничной структуры, особенно находящимися в состоянии сильного регресса, депрессии или во власти сильных неуправляемых аффектов, психотерапевт может ощущать себя так, словно становится матерью очень маленького и лишенного благополучия ребенка.

Достаточно хорошая мать не ожидает от ребенка, страдающего, например, от колик, понимания, благодарности и признания её усилий в заботе о нем.

Страдающий малыш – это одно целое поле страдания, поле безвременья и потому — бесконечности этого страдания. Поле бессилия и отчаяния. Хаоса, тревоги и ужаса.  На этом уровне развития еще нет места более зрелым возможностям психики. Если внезапно, чрезмерно или слишком долго плохо – то это и есть всеобъемлющий ад. Ребенок не может ждать. Не может терпеть. Ему не на что опереться, чтобы себе помогать в связи с абсолютно законной незрелостью. Он практически не знаком ни с собой, ни с внешней реальностью, то есть с тем, что не является им самим, и особенно в моменты мучений младенцу не до познавательной активности, гуления и улыбок, адресованных окружению. Это и понятно: чем больше страдания, тем меньше возможностей к развитию. Далее

Особенности пограничных пациентов. Часть 2

(Начало)

Как я уже писала ранее, одной из характерных черт личности людей с пограничной организацией является использование ими примитивных психических защит (отрицания, проективной идентификации, расщепления и как его следствие – примитивной идеализации и обесценивания).
На одной из них считаю необходимым остановиться подробнее, поскольку без понимания ее особенностей и функционирования трудно понять устройство психического аппарата пограничного человека.

Мастерсон рассматривал пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации, когда ребенок уже обрел некую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке в возрасте около двух лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери («Я могу это сделать сам!») и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Далее

Особенности пограничных пациентов. Часть 1

«Я буду убит, если покажу настоящего себя»

Известно, что пограничный уровень организации психики нельзя отнести ни к  невротическому, ни к психотическому, и вместе с тем он несет в себе характерные черты и того, и другого.

Ранее схематически я уже описывала особенности функционирования личности на разных уровнях психики, например, здесь или здесь . Один из давних моих текстов на данную тему «Пограничный клиент. Часть 1» также дает некоторые разъяснения относительно формирования пограничной структуры.

В свое время Адольф Стерн ввел в психоаналитическую литературу термин «пограничное состояние», описав группу пациентов (которых он рассматривал как крайне нарциссичных), демонстрировавших явное сопротивление психотерапии, и которые, по его словам, страдали от «психического кровотечения». Кроме того, психическая травма вызывала у этих пациентов эмоциональный паралич, они демонстрировали ригидность ума и тела, неуверенность, часто мазохизм, и страдали от глубоко укорененного чувства неполноценности.

Большинство пограничных пациентов живут так, чтобы избежать сильной психической боли вследствие покинутости, и для этого они используют такие психотические механизмы, как защитная идеализация, расщепление, отрицание и обсессивно-компульсивная активность или, напротив, становятся инертными. Эти психические механизмы заменяют им нормально функционирующую Самость1, которая является основным организатором психической жизни.

Очевидно, самость не может быть мертвой или полностью отсутствовать. Но у пограничной личности она кажется таковой. Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений