Пробиваясь подобно ростку

Давно держу в голове одну метафору, которой хотела бы поделиться. Однако начать этот текст я решила с вопроса. Когда вы видите подобные изображения, где маленький росток пробивается сквозь камень, асфальт, заграждение, какие это вызывает мысли, чувства, ассоциации?
Пока подбираете слова, я напишу, что чаще всего отвечали другие люди на этот вопрос. Многие говорили  о силе, энергии, стремлении Быть, об упорстве, желании жить, о мощи природы, борьбе за свое место под солнцем, настойчивости, несгибаемости, влечении к жизни и т.д.  Да, именно такие ассоциации приходят чаще всего в виде отклика.
В общем-то и не поспоришь. Образ сильный, яркий, впечатляющий своей выносливостью и жизненностью вопреки обстоятельствам.
Но смотрите, стоит положить рядом второе изображение, и ассоциативный ряд может измениться.

На фоне крепких, прямых  стволов, выросших в подходящих условиях, в полезной и весьма благоприятной для них лесной среде, ровно такой, как и задумано природой, становится хорошо заметна предстающая перед нами разница. Пробившееся сквозь асфальт мы теперь наверняка увидим неуместным, маленьким, недозрелым, не особенно пригодным, непохожим на такие же деревья из благополучных по условиям  мест. А еще в глаза как-то особенно бросается одиночество такого деревца, волею природы заброшенного в неподходящее место. Какая-то его неприкаянность, оторванность от других …

Метафора эта конечно про человеческую жизнь. Но здесь я бы разделила свои размышления на два аспекта. Первый – про то, что Всё, созревшее преждевременно (или вопреки) – недооснащено. Второй, частично связанный с первым  – про «экономику развития», а именно про потраченные силы, где вместо роста, развития  и познания себя шла борьба за место в этом мире. И про то, как дорого это обойдется человеку во взрослой жизни.

Речь идет о том, что если нас что-то не убило в прошлом, к факту того, что мы в итоге живы, добавляется данность о потере немалых базовых, ключевых ресурсов. Их нехватка будет сказываться в дальнейшем на всей нашей жизни .

Если мы растрачивались  не на то, на что было положено в определенном возрасте, а на буквальное выживание, или на сверхадаптацию к безумному окружению и на защитные механизмы лишь бы не сойти с ума, к сожалению, потерь и расплаты мы не минуем. К еще большему сожалению – заплатить нам придется самим, а не тем, кто давным-давно поставил нас в такие условия (хотя и до них долетают обычно последствия – в виде нежелания, неготовности или неспособности повзрослевшего потомства заботиться о них в старости).

Часто по взрослым бывает очень видно, из каких детских трагедий эти люди держат путь. Им часто свойственны глубокие депрессии, дефициты и нехватки, перманентное ощущение разочарования. Для них характерна черно-белая логика «всё или ничего», «хороший -плохой», «всемогущий – ничтожный». Их преследуют сравнения с другими, и обычно не в свою пользу. У них почти всегда имеются сложности в распознавании эмоций и регуляции поведения, неожиданные и неконтролируемые вспышки агрессии, импульсивность, привычка «рубить с плеча» или наоборот, долго терпеть, не распознавая неудовлетворенности или не имея навыков в оценке своих возможностей как-то воздействовать на ситуацию. Я бы отметила вообще множество проблем в эмоционально-волевой сфере. А также проблемы в построении отношений, или в том, чтобы быть в них благополучными и довольными, ведь романтические, идеалистические представления о мироустройстве  и Других совершенно не стыкуются с фактической реальностью.

Тот, кто много и всякого «не по возрасту» натерпелся в детстве, имеет большие трудности в том, чтобы выносить, выдерживать вполне закономерные для взрослого мира реалии. Один из примеров – про трудность создавать долгосрочные планы и затем достигать свои сложно устроенные, многоэтапные цели, преодолевая преграды и сознательно выдерживая порой высокий уровень неудовольствия ради их достижения.

Те, кто вынужден был чрезмерно адаптироваться к окружающей среде – может отличаться высокой ригидностью, негибкостью, то есть иметь заметные сложности в произвольной адаптации к текущему положению вещей, либо бесконечно сражаясь, либо подавленно страдая в неблагополучном смирении.

Кто пережил много боли, какую не должен встречать ребенок, и тем более оставаться с ней один на один – у того наверняка будут серьезные проблемы с чувствительностью, сенсорными перегрузками и вообще болевым порогом.

Кто не чувствовал себя в безопасности – с трудом выдерживает глобальную неопределенность, свойственную человеческой жизни, а еще предпочитает не доверять никому на свете, одновременно отличаясь совершенно детской наивной доверчивостью.

На чью сторону в детстве никто не вставал, или этого опыта было слишком мало – те всю жизнь могут ужасно страдать из-за несправедливости в мире. И так далее.

А еще эта разница, она не дает таким людям покоя. Ведь пока кто-то маленький выживал, выстаивал, выдерживал непосильные препятствия большого мира, приспосабливался к чему-то неподходящему, есть и много тех, – и вот же они на виду, полны амбиций и реальных  достижений – кто жил в достаточно хорошей, подходящей среде. Кому не мешали, а наоборот помогали. На чьей стороне всегда был кто-то из своих. Кому создавали условия поддержки для жизни, развития, наращивания своих ресурсов, укрепления устойчивости. С кем строили реальные, человеческие отношения, а не обращались как с вещью, не предусматривающей ни души, ни отличий, ни своих потребностей. И это видение различий может вызывать невыносимую боль, и порождать сокрушительную зависть, и ярость, и мстительное желание уничтожить «везунчиков». Некоторые даже идут подобным разрушительным путем какое-то время (пока не обнаружат, что и это не помогает чувствовать себя лучше). В том числе потому, что проделать работу горя по неслучившемуся в своей жизни бывает невероятно трудно, и далеко не каждой психике доступно.

Конечно, очень обнадеживает очевидный факт, что мы – люди, а не растения. Если когда-то давно росточек вынужденно находился в отравленной воде, или пробивался сквозь асфальт ради выживания, скорее всего там он и погибнет. У людей гораздо больше возможностей изменить свою судьбу, потому что у каждого из нас может меняться восприятие, функционирование психики и степень психической оснащенности, и даже в зрелом возрасте возможно освоить себя, в следствие чего – создать и натренировать новые, на сей раз более подходящие и полезные индивидуальные привычки. В конце концов даже во взрослом возрасте можно научиться наконец быть на своей стороне – не просто желаний «хочу-не хочу», но понимания, что мне полезно, что улучшает качество жизни, что помогает, даже если оно не очень нравится, или требует преодоления.

И терапия в числе прочего дает такую возможность. Конечно, если говорить о глобальных изменениях, это всегда будет длинный кропотливый путь, непростой, временами особенно безрадостный и кажущийся безнадежным. Со своими подъемами и спадами, инсайтами и тупиками. Но для некоторых терапия становится первым в жизни долгосрочным проектом с действительно серьезными намерениями в отношении себя и своей судьбы . И хотя переродить себя уже не получится, тем не менее в отличие от березового кустика любой человек, до тех пор пока он жив – и если имеет к тому желание, конечно – способен очень и очень на многое.
Для начала научившись измерять свои достижения и победы ориентируясь все же на свои первоначальные условия, учитывая личную детскую судьбу, с уважением относясь именно к своей персональной ситуации, и переставая со временем себя сравнивать с другими, идущими из другой точки и других обстоятельств, возможно даже более благоприятных и удачных.
Все это возможно. И на этот раз не в одиночку…

Почему советы не работают

Пару лет назад я написала небольшой текст, описывающий один весьма неприятный феномен в отношениях.

И была буквально и критично-категорично воспринята некоторыми моими коллегами, даже с разоблачающими постами со ссылкой на текст.

Настало время вернуться к этой теме снова, дошли наконец руки. Поскольку мне есть что сказать.

Как психотерапевт, работающий в глубинном, психоаналитическом подходе, я всеми руками и ногами, в любое время дня и ночи за то, чтобы сначала видеть происходящее, и размышлять. И лишь поняв, что происходит — начать размышлять над наилучшими и адекватными путями решения. А только после этого – когда заодно рассмотрены все детали и ресурсы, история ситуации и бытия человека в ней, всевозможные смыслы и подводные камни ситуации (включая то, почему именно человек оказался в этом месте своего жизненного лабиринта), осознана и взвешена «плата» за то, чтобы это изменить – может найтись смысл что-то предпринять. Да и то, если есть на это необходимое количество психической энергии.

Я вообще весьма аккуратна в раздаче советов. Хотя бы просто потому, что не проходила жизненный путь человека «в его ботинках», а, как нам известно, ничего не существует в этом мире само по себе, все имеет свои причины и последствия, и какую-то нам неведомую суть, «смысл симптома», который следует принимать всерьез и с уважением.

Иначе говоря, я – за дифференцированное, сложное восприятие мира. Но у меня есть вполне ясная позиция. Если мне не свойственно торчать на сковородке, но я на нее случайно забралась, со всеми вытекающими – самым верным было бы для начала с нее слезть (примерно такую ситуацию я и описывала в статье выше: когда не свойственно, но человек угодил в такое пекло). Вместе с тем «слезание со сковороды» не отменяет того, чтобы выбравшись, начать, как минимум, размышлять и разбираться, с чем – естественно, в самом себе и своей истории – может быть связано такое попадание.

Но этот путь точно не работает, если человек длительное время, порой даже сколько себя помнит, живет в неудовлетворительных условиях или отношениях.

В таких обстоятельствах я считаю скорее даже вредным предлагать такой прямой и скоропалительный выход. Объясню на примере.

Допустим, на психотерапию пришла женщина средних лет*. Она бесконечно упрекает за нелюбовь к ней, жалуется, ругает своего мужа, с которым уже лет пятнадцать, а то и все тридцать «замурована в браке». Очевидно, что она страдает, устает от стресса и обреченности, переполняется возмущением и фантазиями, как она все это прекратит. Но всякий раз, как только она предпринимает попытку развестись – становится очевидным, что клиентка не может выдержать эту ситуацию, и тем более разрешить проблему таким разрывом.

Она чувствует себя словно сплетенной со своим «плохим» супругом. И вот, постепенно разбираясь с ее историей, мы можем обнаружить несколько закономерностей. Одни касаются истории клиентки, а именно того, какой опыт первичных отношений был у нее в детские времена. Так называемый опыт первичной зависимости. Вторая закономерность больше относится к тому, каким образом выстроена современная, теперь уже взрослая жизнь этой женщины. И обнаруживаем, как много обстоятельств сохранилось в ее жизни с тех времен.

Тут, для более простого описания, я снова обращусь к своей любимой пирамиде потребностей Маслоу. В ходе работы мы видим, что отношения в этой паре устроены «по типу опор». И понимаем, что муж в данном случае – не просто муж. Он – как могущественный ведущий родительский объект, своими ресурсами закрывает наиважнейшие два самых весомых нижних уровня пирамиды потребностей. Как можно увидеть – прежде всего, человеку нужно выжить, иметь крышу над головой, удовлетворенные базовые потребности, а также быть в безопасности и стабильности, чувствовать себя защищено. А что, если власть в этих базовых вопросах – в руках другого? И он ею распоряжается по своему усмотрению, но все-таки не дает умереть, да и привыкли все уже к таким порядкам.

И да, клиентка недовольна качеством любви. Но она никогда в жизни не работала, или это было настолько давно, что она уже и забыла, кто она по профессии. Или даже она работает, но ее амбиции и аппетиты не совпадают с ее личными добывающими возможностями. Что бы там ни было, но давно вошла в семейный сценарий данность, что базовые уровни ее жизни закрывает другой человек, в этом примере – муж. Или у нее несколько детей, за которых есть огромная тревога, вина и ответственность. И катастрофическое чувство, что «она одна их не потянет». Зато никаких гарантий, что найдется какой-то другой человек, который возьмет на себя ответственность за эти ее базовые уровни, а то еще и вместе с детьми. А сама она, ее психика, как будто не оснащена в достаточной степени, чтобы выдерживать, и комфортно себя чувствовать во взрослой реальности, где устойчивость связана с возможностью самостоятельно удовлетворять свои базовые потребности.

И мы точно не знаем, выдержит ли ее психический аппарат внезапное изменение жизненных обстоятельств. Или она «наделает дел», которые потом будет несчастно и долго расхлебывать, тоже расплачиваясь собой. Или ее здоровье пошатнется, поскольку ни психическим, ни поведенческим способом справиться с выбитыми подпорками окажется не в силах. А она внутри себя это предчувствует: что если делать «резкие телодвижения», то можно разрушиться, сломаться. И предохраняет себя от такой предполагаемой «психической поломки».

Очевидно, что возможность изменения жизненной ситуации — путей для чего в общем-то всего два: менять внешние реалии или менять отношение к тому, что мы изменить не в состоянии – в психотерапии придется прежде обсуждать, рассматривать, вынашивать и взвешивать. Проверять. Ибо с последствиями своих решений человеку придется встречаться самому.

И в психотерапевтической работе во-первых, психика имеет возможность дооснащаться, а во-вторых – созданы условия – пространство, время и психика самого аналитика – чтобы освоить себя и создавать новые представления о жизни.

Или вот другой пример. На приеме мужчина средних лет*. Он недоволен женой, у него бесконечная череда любовниц. Он и богат, и уверен в профессии, может даже показаться очень ресурсным и приспособленным к жизни. То есть с его базовыми уровнями вроде бы все благополучно. Казалось бы, так все просто: разведись, живи по радости, наслаждайся любовной жизнью свободного мужчины или создай новую, чудесно-удовлетворительную семью. Но психотерапевту-практику довольно быстро станет ясно, что это совершенно точно поверхностная простота. Да и клиент жалуется, что почему-то не может развестись.

В ходе работы становится понятно многое про ранние дефициты этого мужчины. Про холодную неконтактную мать, которой невозможно было и слова сказать, сразу получал обвинения, упреки, а то еще и побои. В чем-то его жена напоминает маму. Но вместе с тем она многие годы выносит его непростой взрывной характер и не бросает, прощает, прикрывает тылы и дает что-то невидимое, но явно основополагающее для этого человека. В каком-то виде она как будто компенсирует психический дефицит, чего-то недополученное, базовое, без чего кажется, что все развалится, рухнет.

Таких примеров сотни тысяч. «Обещал развестись, но почему же он не разводится со своей нелюбимой женой?» – жалуются потом своим психотерапевтам любовницы этих мужчин, потерявшие надежду дождаться выполнения обещаний. Причем, обещая, мужчина будет тянуть время, ссылаться на то, что «его жена не справится» и надо подождать… Но на самом деле это он не выдерживает потери чего-то очень важного в лице близкого человека. И это не плохо, и не хорошо, вообще не место для давания оценок, а просто человеческая жизнь.

Это тоже пример отношений по типу опор. Но не каких-то буквальных, конкретных, материальных. Это что-то неуловимое тонкое, необъяснимое, но тотальное, базовое и важное. Где психика жены как будто перерабатывает нечто, что не может переработать психически муж самостоятельно. Она как будто снабжает чем-то психику мужа. Кроме того, в отличие от отношений с недоступной мамой, ее можно «не любить», злиться и выплескивать на нее свое скопленное недовольство, а она не бросает, не разлюбливает, не отрекается и не мстит в ответ. И это оказывается настолько важным и фундаментальным для мужчины, что все остальное будет приноситься в жертву ради удовлетворения этой потребности «быть безусловно любимым и выбираемым вопреки всему». Персональная  эволюция любовных переживаний этого мужчины оказывается в том, что в лице жены он нашел объект, который все же оказался «получше мамы», жена его выдерживает и принимает. А новая избранница – вообще-то еще неизвестно, примет ли настолько безоговорочно. Найдет ли он в отношениях с ней ту же безопасность и защищенность для психического аппарата, если этой устойчивости нет в самом себе?

Такому человеку в терапевтических условиях просто невозможно дать совет «ну разведитесь». Поскольку у такой семейной конструкции точно есть причины, точно есть смыслы и особая историческая основа такого сценария. И если психотерапевт на это покушается, предлагает действовать, то скорее всего он даже не представляет, какие риски несет подобными рекомендациями своим клиентам.

Если мы пытаемся лишить кого-то привычных опор, либо мы должны быть всемогущи, чтобы «выдать другие, получше», либо мы должны быть готовы расплачиваться неожиданными и порой тяжелыми последствиями после таких советов. Как в известном меме по мотивам «Женитьбы Бальзаминова».

В норме всем этим психотерапевты не страдают. Наша работа – для начала искать понимание смыслов происходящего, а не «аннулировать симптомы». А наша ответственность – быть бережными к тому, что может казаться нелогичным и даже странным, в том числе к симптому клиента.

Тем более, если клиенты жалуются на повторяемость ситуаций. Народное «на те же грабли» — очень подходящая вводная для того, чтобы прибегнуть к психотерапии.

Мы для этого и работаем… находить смысл в том, что кажется бессмысленным, нелогичным, но держащим в плену наших пациентов.

Просто всем нам, живым людям, если иногда совершенно неожиданно забираемся на раскаленную сковородку, все-таки лучше разбираться со смыслами вне ее поджаривающих стенок, правда-правда. Живее и здоровее будем.

* все примеры – это обобщенные собирательные образы людей, которых я видела за 15 лет своей и коллегиальной практики. Все совпадения с ситуациями конкретных людей совершенно случайны.

И да, вопрос «А думали ли Вы о разводе, если так недовольны?» несет в себе лишь проясняющую детали ситуации функцию, а никак не призыв к действию. Хотя есть некоторая группа клиентов, с особой восприимчивостью, буквальностью восприятия и склонностью возводить терапевта на пьедестал знающего Другого, со стопроцентным авторитетом. С такими клиентами нужно вообще очень осторожно, а лучше больше помалкивать. Из-за особенностей их восприятия.

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 2

(начало, часть 1)

Еще немного о регрессе в условиях психотерапии.

Как я уже говорила, регресс – это закономерный процесс отката к более ранним, часто инфантильным, состояниям на сессии, в контакте с психотерапевтом и собственным ранним опытом. Опытом доречевым, досознательным, родом из Бессознательного, который непременно начнет проступать и воспроизводиться внутри терапевтического взаимодействия, «разыгрываться по ролям».

Когда пациент во временном или ситуативном регрессе, оставаться в реальности – это задача и ответственность психотерапевта, который создает условия для лечения, понимает, как устроен процесс, в том числе защищая психотерапию от развала.

В силу тех же малоприятных переживаний, неизбежных в глубинной терапии, становится понятно, почему психотерапия – это не хобби, не развлечение, а психотерапевт – не обслуживающий персонал, нанятый ради буквального доставления удовольствия. Удовольствие от жизни возможно и придет. Но гораздо позднее, и не потому, что его кто-то даст извне. Даже внутри психотерапии удовольствие — это скорее переживания более поздних этапов сотрудничества.

Удовлетворение запроса нередко происходит через целые периоды печали, неудовольствия и преодоления, как бы ни мучительно было с этим примиряться. Хотя и много приятного, поддерживающего для пациента присутствует в таких, по-особому интимных отношениях.

Вот ни у кого же не возникает сомнений про тело, например. Человек, всерьез захотевший рельефную фигуру, понимает, что придется регулярно ходить в спортзал и работать там, ради своей цели. В зависимости от того, из какой точки человек стартует в спортзале, а также чего он хочет добиться, работать ему придется долго и интенсивно, а может быть даже на пределе возможного. Точно не за одну тренировку, и не просто прогуливаясь по залу. Нерегулярные занятия, или с большими промежутками между тренировками, так же мало что изменят. Зато вне работы в спортзале человеку понадобится следить за питанием, режимом питья, отдыхом и сном, массажами, настроением и вообще придерживаться здорового образа жизни, чтобы поддерживать и приумножать плоды от тренировок. Иначе добиться желаемого не получится.

С пациентом психотерапевта ситуация похожая. Если он хочет серьезных, реально ощутимых, качественных и длительно устойчивых изменений в своем состоянии – то есть изменений на уровне характера, привычек, мышления, поведения, во взгляде на себя и картине мира — ему придется включить психотерапию в свою жизнь. Я бы сказала, временно обустроить свою жизненную реальность вокруг двух, трех, или одной встречи в неделю. То есть ему для начала придется найти эту возможность для себя.

И как только внутренняя, психическая работа будет запущена, а запускается она на самом деле достаточно быстро, то процесс этот будет происходить как во время встреч в кабинете, так и между сессиями.

Если же человек не готов подстроить себя под свой же психотерапевтический запрос, под намерение изменить самочувствие или внешние стороны персональной реальности, под планомерное, шаг-за-шагом лечение, ему вероятно просто не стоит выбирать такой процессуальный подход и психотерапевта, работающего с опорой на него. Может, лучше прибегнуть к каким-то другим способам помощи. Например, где пациент определяет и регулирует собственную терапию, или к медикаментозному лечению под наблюдением врача, где размышлять и связывать что-то не требуется.

Психотерапия явно не то место, куда получится ситуативно забегать между более важными делами, если все-таки о терапии говорить. Процесс есть процесс. Суп сварить можно за пару часов, а терапия на уровне структуры характера обычно длится месяцы или даже годы, преодолевая вязкость, стремление к гомеостазу и сопротивлению наращивать новый опыт. Это действительно серьезный проект, а не пятиминутка.

Еще Фрейд писал, что «душевные перемены не происходят слишком быстро, разве что в революциях (психозах)», и психоаналитическая практика это наглядно показывает.

Психотерапевта не получится куда-то убрать, пока он не нужен, и достать назад через месяц-другой, отряхнув от пыли, будто это неодушевленный объект, выключить из розетки и включить по ситуации, когда снова понадобился, если речь идет именно о процессуальной работе.

Так что, исходя из этих основополагающих данностей, повторю: я как психотерапевт понимаю, как лучше организовать процесс лечения, и обсуждаю это с пациентом на первых встречах, чтобы понять, разделяет ли он мое видение, согласен ли на то, что я предлагаю и понимает ли, что психотерапия – это проект, а не набор консультаций.

И вот когда мы оба соглашаемся сотрудничать, тогда начнется совместное погружение в психотерапию, и тогда пациенту необходимо будет оплачивать все запланированные сессии, являющиеся частью этого проекта.

Прежде чем спускаться в глубины личного подземного лабиринта, каждый желающий проделать такое путешествие выбирает надежного проводника и договаривается с ним. Проводник еще не был именно в этих краях, но многократно проходил иные лабиринты, поскольку владеет опытом и знаниями. Стоя у края непознанного, двое проверяют страховку, снаряжение  и провиант, в нашем случае – готовность и ресурсы для психотерапии. И лишь затем, решаясь на это совместное мероприятие, начинают спуск туда, где туманно, темно и ничего еще не видно. Но непременно начнет проясняться по ходу работы, когда окажется освещенным, явным.

Хотела бы добавить отдельно, что нередко на терапию приходят люди в экстремальном, возбужденном или остром состоянии. Доведенные до крайней точки, они не хотят подготовки. Они натерпелись, настрадались и спешат побыстрее, с разбега, нырнуть в психотерапевтический (психоаналитический) процесс, держась за эту идею как за спасительную соломинку, не в состоянии обдумывать, насколько они готовы вкладываться со своей стороны.

Бывает, это и не оборачивается большой проблемой, люди быстро осваивают роль пациента и обучаются такой работе, но чаще подобное влетание в терапию без подготовки и обсуждения предстоящего процесса лишь добавляет «пара» в и без того накаленное состояние. Наверное, именно по этой причине не все классические психоаналитические методы предусматривают работу с людьми, находящимися в остром переживании (когда невозможно ни о чем договориться, контакт отсутствует).

Также люди с определенными личностными особенностями, или пребывающие в тяжелом душевном страдании, могут внешне выражать полную готовность и согласие «на всё, что угодно», чтобы их терапия поскорее началась. Их не интересуют детали, у них нет вопросов о процессе, но часто этот первичный импульс заканчивается таким же импульсивным спадом и потерей интереса. Тогда эти пациенты готовы махнуть рукой. Потому что порой уже после первых встреч они чувствуют либо облегчение (вот и полегчало, а чего тогда ходить?), либо разочарование (мгновенной победы над трудностями не произошло, чего тогда ходить?), либо непонимание/недоверие (раз я не понимаю, как это работает, да ну его, затрачиваться), либо уныние (у-у, это все так трудоемко).

В общем, я к тому, что на самом деле лечиться, проходя глубинную психотерапию нормальным образом, решатся далеко не все, кто изначально о ней задумался, даже настаивал скорее к терапии приступить, выспрашивал рекомендации, добывал контакты проверенных специалистов и спешил быстрее познакомиться.

Столкнувшись с тем, что придется  примириться с психотерапевтической властью и согласиться с рекомендациями терапевта по условиям работы, и придется трудиться, вынося эмоциональные и прочие нагрузки, в то время как хотелось бы по-старому, по-своему, этот нелегкий путь выдерживает меньшинство из первично вдохновленных идеей о психотерапевтическом лечения. И еще меньше пациентов достигнут удовлетворяющего их финиша… Но это уже другая история, как до него дойти, и об этом напишу как-нибудь в другой раз.

***

Теперь я побольше расскажу, почему условие об оплате всех встреч необходимо для работающего в глубинном подходе психотерапевта или психоаналитика. Во всяком случае, почему я вижу это необходимостью для себя.

В деталях повторяться о том, что психотерапевтическая деятельность – это трудное, психологически затратное, требующее много чего от личности терапевта и сопряженное с эмоциональным выгоранием занятие, я уже не буду. Про это я много писала в прошлых постах. Как и о том, что для становления психотерапевтом и организации практики в хороших — безопасных для пациента, комфортных, удобных условиях, даже если работа происходит удаленно, нужно много денег. Дорого стоит обучение, не менее дорого стоит практическое обучение и всевозможные повышения квалификации, дорого стоит помощь хорошего супервизора (наставника), без которого практиковать на стабильно-высоком уровне мало возможно, а про дорогую личную психотерапию, занимающую порой годы, я уже говорила многократно.

Учитывая все вышесказанное, и да, несмотря на годы личной терапии или анализа, необходимо подчеркнуть, что и у психотерапевта есть бессознательное. А это значит, что если оплата работы нестабильна, психотерапевту может быть все труднее заниматься этим процессом. А в состоянии объективного неблагополучия, связанного, в том числе, и с финансовой неудовлетворенностью à заметно повышается риск определенного вида отыгрывания с его стороны. Это риск, связанный с бессознательным (а порой и с сознательным) желанием избавиться от пациента. Это так называемый риск «выдавливания» пациента из терапии.

Если сказать проще, в неподходящих условиях работы значительно усиливается сопротивление самого специалиста работе с тем или иным пациентом (который, например, то ходит, то не ходит, и соответственно платит также нерегулярно), при том, насколько велики напряжение и погруженность в материал пациента, чтобы, напомню! – понять этого незнакомого пока еще человека.

Со стороны может казаться иначе, но на самом деле работа психотерапевта не ограничивается 50-тью минутами на встрече, уж поверьте. Психотерапевт обдумывает терапию каждого своего пациента гораздо больше времени, чем находится в кабинете непосредственно рядом с ним. Плюс подготовка к супервизиям и работа над случаем пациента дополнительно в другие часы. Плюс ассоциативный ряд (образы, сновидения, фантазии), отслеживание вне сессий каких-то идей о терапии того или иного пациента или деталей работы с ним.

Глобально, терапевту действительно приходится много думать, понимать, чувствовать, находиться в поиске ответов и рабочих гипотез, и внутри себя перемещаться от одного пациента к другому.

А если это глубинная и продолжительная работа, то длительное время психический аппарат специалиста заполнен и продолжает заполняться обильным материалом, связанным с каждым из них. Психотерапевт фактически выступает контейнером для всего этого объема, а также является и контейнером для своих ответных чувств и переживаний, снов, символов, откликов и состояний, возникающих в ответ на материал пациента.

Психический аппарат психотерапевта даже вне встреч остается активным и в некотором объеме продолжает перерабатывать материал, связанный с пациентом. Потому что, как я уже говорила, психотерапия  — это процесс внутри времени. И на всем протяжении времени задействует психику обоих людей — и терапевта, и пациента.

Потому даже спустя месяцы, а порой и годы после окончания психотерапии, психический аппарат обоих содержит следы и материалы этих отношений, зарядов, чувств, исторических и биографических фактов.

Серьезно обучавшийся и с высокой степенью ответственности специалист не может себе позволить осуществлять такие личные вклады без устраивающей его компенсации.

Много раз я слышала от людей с клиентским опытом истории о саботировании работы со стороны психотерапевта. Обычно всё происходило так, что через некоторое время после начала психотерапии, терапевт все чаще и чаще предпочитал выбирать что-то иное вместо своего обязательства прийти на сессию с пациентом. По своим причинам неожиданно отменял встречи с ним, и не только по болезни, или сам регулярно опаздывал, путал время сессий и т.д. Я говорю не о форс-мажоре, конечно, а о регулярных вещах. Вернее, об все учащающихся случаях отмены работы терапевтом по своим обстоятельствам.

Во всех эпизодах налицо было разрушение психотерапии со стороны терапевта. И во всех таких историях было общее: подобное поведение со стороны терапевта оказывалось весьма тяжелым, дестабилизирующим, а иногда и травмирующим событием для его пациента, у которого уже был сформирован перенос, образовалась привязанность и доверие открываться именно этому специалисту.

Мои предположения во всех случаях нашли подтверждение: контракт всегда был «свободный», и я полагаю, что сопротивление и деструктивность обоих просто суммировались, и чистое, незамутненное Бессознательное, стремящееся к простому удовольствию или избеганию неудовольствия, взяло верх над созидательным, пускай и непростым процессом для обоих.

Как я упоминала выше, в терапии сопротивление пациента (лечению, исследованию, изменениям) является одним  из ключевых конфликтов и основных фокусов внимания, с которыми придется иметь дело на протяжении всей работы. В то время как бессознательное или явное сопротивление терапии со стороны психотерапевта в виде отыгрываний – фактически прямой путь к её разрушению.

Полагаю, во всех наблюдаемых мной ситуациях таких разрушений было общее:
несмотря на то, что внешняя рамка, временные, территориальные, финансовые и личные обстоятельства работы выбирались терапевтом осознанно, как желательные для себя, похоже они все-таки не устраивали его на самом деле. Просто потому, что в основе всего лежит принцип реальности, и психотерапия – это работа, а пациент – не ребенок терапевта, выношенный им на самом деле и рожденный на свет как плод любви.

Против Бессознательного сражение выиграть невозможно, оно точно сильней: если неудовлетворительными оказываются внешние реалии терапевта, выдерживать внутрипсихический процесс, который по напряжению, ответственности, тонкости, психическим нагрузкам, вплоть до интоксикации и даже соматизации терапевта, требует от него больших усилий, практически невозможно. Или такое сотрудничество рано или поздно приведет к выгоранию специалиста, а там и до профнепригодности рукой подать, или более неприятных вещей.

Специалист в области глубинных подходов, неплохо осведомленный в вопросе законов функционирования психического аппарата, не сможет позволить себе такого ни по личным причинам (забота о себе), ни по профессиональным (забота о пациенте, надежность и ответственность перед ним, раз уж подписался быть проводником для этого человека в его психотерапии). Проводник никуда не ходит бесплатно, он снаряжен за счет клиента. Или это любитель, со своими бутербродами в кармане, а спуски на «опасные территории» — его милое хобби.

Следующий вопрос я хотела бы задать взрослым, образованным и работающим людям. Если вас наняли на работу, как долго вы продержитесь на ней при условии, что руководитель время от времени меняет планы и выбирает заниматься другими важными для себя делами, сам перестает приезжать на работу, вам платить в свое отсутствие считает лишним, однако при этом продолжая ожидать от вас успешного результата по своему проекту?

В таких условиях парадокса,  как долго специалист сможет сохранять стабильное намерение вкладываться в проект запросившего помощь?

Как поступит большинство уважающих себя сотрудников, хорошо к себе относящихся людей, кто не является благотворителем, а работает и занимается любимым делом не только ради развлечения, но чтобы обеспечивать себе и своим близким жизнь?

Или вот другой пример: человек решил арендовать себе жилье. Нашел подходящую квартиру, договорился с хозяином этого пространства об оплате, привез и расставил по полочкам свои ценные вещи. Но через пару месяцев собрался в командировку. А еще через месяц в отпуск. А на неделе опоздал на электричку и остался ночевать у друзей.
Почему у него не возникает мысли не оплачивать все эти периоды своего отсутствия? Его же не было дома.
А потому что ни у кого не вызывает вопросов договор, по которому человек платит за то, что либо сам обитает в квартире, либо его вещи надежно хранятся, занимая пространство в отсутствии жильца. Иначе придется освободить жилплощадь, вместе с вещами, а хозяин квартиры заселит туда другого жильца.

По этой аналогии, за что же платит пациент терапевту, когда не приходит? Он платит за непрерывность своего процесса. За поддержание психотерапевтом возможности продолжать работу, сохраняя за пациентом его место, время, условия, и материалы для исследования (в том числе, за счет размещения их в своей психике), и за поддержание намерения продолжать вкладываться в проект пациента.

Оплата пропусков ставит процесс в режим сохранения психотерапии, которая возобновится при следующей встрече.

Но отдельно я хотела бы подчеркнуть следующее.

Если сам психотерапевт не готов подстроить значительную часть жизни под психотерапевтические процессы своих пациентов, то есть сам хотел бы иметь максимальную свободу в любой момент отменять, переносить, на несколько месяцев приостанавливать работу из-за разных неожиданно возникших планов, я не рекомендую ему выбирать в основу практики аналитический (жесткий) сеттинг.

Так, если специалист стабильно практикует, и хорошо понимает свои жизненные ориентиры, знает, например, что ему наверняка важнее поехать в сад на утренник к собственному ребенку, чем на плановую встречу с пациентом, или он склонен отменять встречи с клиентом потому что «подустал«, «решил побыть с семьей«, «а не смотаться ли на море», такому специалисту самому тоже лучше работать в «свободном контракте», согласно которому обе стороны могут переносить и отменять встречи по своему усмотрению.

Здесь не про «правильно-неправильно» мы говорим, это лишь вопрос стиля и подхода к делу, ремеслу, которым практик занимается. И каждый специалист может очень по-разному подходить к планированию времени, своей включенности, и личных затрат на профессию. В конце концов, далеко не все практикуют в психоаналитическом ключе, не все заявляют глубинную работу и стремятся к работе по процессу, не все арендуют кабинеты, задолго планируют свои рабочие часы и прочее.

Я работаю так, что масштабно подстраиваю свою жизненную реальность под психотерапию своих пациентов. Я даже предлагать не стану новому пациенту две встречи в неделю для его терапии, если не уверена, что найду у себя это время, возможность, энергию, волю и другие ресурсы, чтобы обеспечить ему стабильность этих двух встреч еженедельно. И если мне резко захочется съездить отдохнуть, то я выберу отложить свое желание до ближайшего запланированного отпуска, о котором мой пациент будет предупрежден заранее, и на который также сможет рассчитывать наперед.

Было несколько случаев в моей практике, когда я отказалась работать с человеком, и его деньги не поменяли бы такого решения. В редчайших случаях мне и деньги его не нужны, поскольку личная невозможность и нежелание работать именно с данным пациентом оказывались основными.
Однако во всех остальных, 99,5% случаев,  мне крайне важно у себя внутри сохранять и опираться на базовую симпатию к пациентам. Чтобы работать порой с очень тяжелыми случаями, трагедиями, нерегулируемой агрессией, зашкаливающими психозами переноса, закономерно направленными на меня в терапии как на «плохую фигуру».

Чтобы все это выносить вместе с пациентами, не теряя способности оставаться на их стороне в любых условиях, и при этом продолжать мыслить, осуществлять свое понимание процессов пациента, отношение к этим людям действительно должно быть стабильно, неизменно хорошим. Вне зависимости от того, что в процессе возникают заряженные ситуации, эмоционально трудные и полные зашкаливающих чувств периоды.

Помните, я писала в начале про условия, в которых пациенты могли бы почувствовать себя комфортно и безопасно? Вот об этом и речь. Создать для себя хорошие рабочие условия – также означает максимально защитить пациентов и их терапию от собственного агрессивного содержания, по сути, от собственного деструктивного Бессознательного и его атак на пациента, вообще-то не виноватого в них.

Я точно не хочу терять симпатию к пациентам, жертвуя много чем значимым ради стабильности и успешности их психотерапии, вкладываясь в психическое здоровье пришедших за помощью, но не получая при этом стабильной компенсации. Я за обоюдную экологичность, и потому просто не выберу для себя условия работы «с повышенным мазохистическим риском».

Я убеждена, что будет плохим решением — бросать работу с нуждающимися в помощи людьми на полпути лишь потому, что сама плохо о себе позаботилась, соглашаясь работать в неподходящих для себя условиях, к тому же предвидя истощение.

Обо всем этом я думаю на старте каждого нового погружения в психотерапевтический процесс, и предлагаю подумать пациентам об этом же. Я не боюсь, что их не устроит, и они уйдут. Куда важнее для меня выяснять (хотя бы про сознательное решение для начала), готовы ли они сотрудничать на этих условиях. А именно –  установить сначала крепкие и предельно ясные деловые отношения на взрослом уровне, и лишь затем переходить к погружению во внутрипсихическую, глубинную реальность и приступать к исследованию внутреннего мира пациента с его коммуникациями и историей.

Договориться о правилах на берегу, и лишь затем нырять в сакральные воды Бессознательного пациента.

Да, такой рабочий подход устроит не всех, однако я могу и вижу смысл работать в основном так (про благотворительные проекты я не говорю). Это проверено на личном опыте, так что уже появилось накопленное знание: для всех, кого что-то подтолкнуло обратиться именно ко мне, моя работа со всем тем, что в ней есть,  является потенциальной и реальной возможностью к повышению качества жизни и исцелению.

Да, раз уж я упомянула об этом, важно добавить несколько слов об исключениях. Они конечно существуют. Пункт об оплате пропущенных встреч, впрочем как и любой другой пункт контракта, может быть рассмотрен и обсуждаться отдельно, поскольку ситуации и судьбы у людей очень разные, чего только не случается. Например, при работе с психосоматическими пациентами, имеющими онкологическое или иное неизлечимое заболевание, оплата за пропущенные встречи, когда пациент проходит химиотерапию, не берется. Детская психотерапия, или с родителями особых детей может осуществляться иначе. Также практически все благотворительные проекты организуются в ином режиме. Однако я вижу, что благотворительность потенциальна и приносит пользу лишь в стабильных и ресурсных  условиях жизни терапевта. Когда в основе решения заняться благотворительной помощью лежит изобилие и благополучие психотерапевта, а не бессознательное отыгрывание своих дефицитов, например, в самоуважении и от нехватки клиентов.

Заканчивая эту статью, могу сказать так: если человек ко мне все-таки пришел, и согласился на этот контракт, значит, помочь ему с большой долей вероятности получится, хотя и неизвестно заранее, сколько времени это у нас займет.
Все ли эту возможность захотят использовать? Все ли смогут найти ресурс для неё (помните «Кашу из топора»?), все ли разглядят в этом шанс и надежду? Конечно, нет. И следом, наверное, можно было бы затеять беседу о том, имеет ли право психотерапевт уговаривать, вталкивать пациентов в психотерапию, соблазнять чудесно-удобными для пациента разовыми условиями, которые сам же потом не выдержит, или все же лучше оставить выбор и решение на усмотрение самих пациентов? По этому вопросу также много споров ходит в психотерапевтических кругах…

Ну и напоследок еще раз вспомню бесценное высказывание З. Фрейда о том, что «отношения психоаналитика и анализируемого основаны на любви к истине, то есть на признании реальности».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 1

Этот текст давно напрашивался, вынашивался и родился по следам семинара Доктора Франка Йоманса в Москве, посвященного психодинамической терапии, сфокусированной на переносе в работе с пограничными и нарциссическими пациентами.

Много ценного прозвучало от Франка, приводились интересные примеры из практики, были подняты важные вопросы по существу метода, натолкнувшие на размышления и новые идеи.

И, конечно, неудивительно было услышать часто задаваемый и вызывающий бесконечное множество споров у специалистов разных подходов вопрос, какой контракт в своей работе использует Доктор Йоманс, и как он относится к оплате пропущенных пациентом встреч.
Франк ответил лаконично и мудро. Он сказал, что каждый специалист работает так, как считает нужным и правильным для себя. Главным же является то, насколько ясно специалист может аргументировать свою позицию.

В основу данной публикации положен мой ответ на этот важный и неоднозначный вопрос. Не претендуя на истину, мне хотелось бы подробно и аргументировано рассказать, почему для психодинамической психотерапии я выбираю психоаналитический, «жесткий» контракт, согласно которому от пациента в психотерапии ожидается сотрудничество с соблюдением трех основных договоренностей, а именно:
1) приходить на встречи,
2) говорить обо всем, что приходит на ум, насколько возможно без внутренней цензуры,
3) и оплачивать все встречи, включая пропущенные им.

Постараюсь детально прояснить для читателей, интересующихся данным вопросом, с какой целью в проводимой мной психотерапии таким контракт делается ради пациента, а с какой – в интересах терапевта.

***

Известно, что глубинная (психодинамическая, психоаналитическая) психотерапия – это серьезный метод работы с бессознательным содержанием психики человека. Он нацелен на возрастающую способность пациента к осознаванию прежде неявных, скрытых в глубинах бессознательного причин того или иного внешнего негативного симптома или события в своей жизни. Вследствие этих находок и за счет их переработки происходит повышение качества жизни пациента; нежелательный симптом зачастую исчезает по ходу того, как оказывается проведена работа с прежде неосознанным и недоступным материалом.

Отдельно мне хотелось бы сказать о психотерапии характера.

Глубинная психотерапия предусматривает работу на уровне структуры психического аппарата, и потому является довольно эффективным методом помощи людям, страдающим личностными расстройствами различной степени тяжести, людям с расстройствами характера практически всего спектра, включая и некоторые виды расстройств психотического уровня.

Можно сказать, что задачей психодинамической психотерапии является, в том числе, сглаживание определенных черт характера, выравнивание, нормализация, повышение уровня функционирования психического аппарата и облегчение страдания/трудности пациента за счет формирования у него более надежной психической структуры.

Почему так? Потому, что все вклады психотерапии в целом связаны с одной закономерностью: чем лучше функционирует психический аппарат, чем более целостной переживает себя личность. Чем больше человек видит и осознает себя, соединяя внешнее и внутренне, телесное (поведенческое) и психическое, себя-прошлого с собой в настоящем или воображаемом будущем, перерабатывая жизненный опыт и подбирая слова для него, тем качественнее может стать его жизнь, в который будет меньше страданий и больше возможностей выбора.

На мой взгляд, подобная работа на глубине возможна лишь в том случае, если является процессом и организована именно как процесс.

Горсть бусин в ладони отличается от нити с бусинами. Горка из фрагментов пазла не равна собранной воедино картине. Так, набор разрозненных консультаций по сути отличается от психодинамического процесса, в котором следующая встреча неразрывно связана с каждой другой в течение всего времени терапии.

То, к чему двое «притрагиваются» посредством диалога в кабинете, пациент может, и наверняка будет возвращаться мыслями и чувствами в промежутках между встречами. А происходящее во внутреннем мире пациента за пределами встреч, не менее важно чем то, что происходит в кабинете, где запускается непростая внутрипсихическая работа в человеке.

Вне сессий в том или ином виде рождаются отклики на контакт с терапевтом и своим внутренним миром, разбуженным ранее. А на встречах к ним можно и да же весьма полезно возвращаться, размышлять, формулируя мысли и облекая чувства в слова.

То есть психотерапия начинается в кабинете, но поддерживается работой вне встреч, актуализирует динамику психической жизни. Что подпитывает следующие встречи все новым и новым материалом, всплывающим из глубин, либо родившимся в ответ на прошлую, а может быть пропущенную встречу.

Из всего этого и сплетен, подобно венку или цепочке бус, глубокий психотерапевтический процесс, имеющий совершенно уникальный орнамент, контур и фактуру, каких не было и не будет больше никогда. Можно сказать, это штучный товар, своего рода душевный handmade, связанный с индивидуальной подстройкой под психическую реальность незнакомого доселе человека. В условиях процесса совместная работа живет в динамике, за счет чего постепенно эволюционирует, усложняется психика пациента, благодаря которой он станет способен рано или поздно дойти до решения своего запроса, найти ответы на свои вопросы, сделать выборы или что-то еще, ради чего человеку изначально и понадобился  психотерапевт.

Основным фактором, возьмусь ли я как психотерапевт за работу с новым пациентом, для меня является возникновение истинного эмоционального отклика на ситуацию пришедшего за помощью человека, на его страдание, ощущение первоначально человеческой симпатии, интереса, уважения и желания быть полезной в разрешении его трудностей. При наличии достаточного уровня моей компетентности а данном случае, но только если этот отклик произошел, я соглашаюсь взяться за психотерапевтический процесс. И проходить с пациентом порой настоящие «адовы круги».

Кстати, обычно, чем тяжелее состояние обратившегося за помощью на старте, тем с большей долей вероятности именно «адовы круги» нас с ним ждут в ходе терапии.

Также не менее значимо для меня, насколько всерьез пациент относится  к своему же решению о терапии, и насколько готов быть включенным и участвовать в процессе. Какова сила намерения пациента сотрудничать и вкладывать свои ресурсы – время, психическую и эмоциональную энергию, деньги – в собственный проект? Здесь я говорю о стартовой ситуации, конечно. Перепады смыслов, мотивации и энергии в ходе терапии – нормальное явление для такой непростой и порой длительной работы.

Разрешение запроса пациента в глубинной терапии, за что собственно и берет оплату психотерапевт, происходит не в одно мгновение. Оно становится возможным в ходе процесса, целого пути. Так не бывает, чтобы психический аппарат, который не очень справлялся многие годы, за пару консультаций или нерегулярных подходов резко деконструировался, затем кардинально трансформировался, преобразовался и стал стабильно и на более высоком уровне функционировать. Вязкость и защитный характер нашего психического мира отменить не получится. Но ответственность психотерапевта — предвидеть эти базовые вещи и учесть в процессе контакта с пациентом.

Лишь в условиях, где двое сотрудничают, проходят совместный путь, есть шанс и возможность, что цель терапии – если мы говорим именно о ней — будет достигнута.

Всегда в процессе продвижения, вместе с пациентом нам придется столкнуться с двумя основными трудностями, хотя они же являются воротами к исцелению, к нормализации состояния и улучшению психического функционирования. Это разные по форме и качеству проективные процессы (перенос) и неизбежное, в основном бессознательное, сопротивление пациента лечению, включая улучшение своей ситуации.

Об этом я уже многократно писала, но повторю еще раз и расшифрую, о чем идет речь.

Начну со слов из книги моей наставницы, психоаналитика, уважаемой Нэнси Мак-Вильямс, которая пишет следующее:

«… для осуществления этого серьезного плана необходимо, чтобы пациенты могли почувствовать себя достаточно комфортно и безопасно для того, чтобы позволить себе «регрессировать», находясь в кабинете терапии – то есть почувствовать сильные эмоции, характерные для раннего детства.
Многие пациенты сообщают, что, начав ощущать себя во время терапевтического часа более по-детски, они одновременно обнаружили, что чувствуют себя более взрослыми и самостоятельными в другое время; таким образом, они переживают регрессию как контролируемую и сосуществующую одновременно со значительным ростом. В ситуации такой ограниченной регрессии аналитик в представлении пациента постепенно достигает эмоциональной весомости, сравнимой с влиянием людей, заботящихся о нем в раннем детстве
».

Вот это самое «по-детски» рано или поздно актуализируется в отношениях с психотерапевтом, и носит название «перенос».

То есть, перенос – это проживание с терапевтом тех чувств и состояний, которые изначально предназначались первичным близким, но либо были остановлены защитными механизмами, поскольку оказались невыносимыми для детской психики и не смогли быть интегрированы в опыт, либо получили неадекватный для ранних отношений отклик от ближайшего окружения и зафиксировались вместе с травмой.

Иначе говоря, прошлые (обычно бессознательные) состояния, переживания из «там и тогда» детской истории смешиваются с новыми, и находят выход и разрядку в отношениях с психотерапевтом и в специально обустроенных для этого текущих обстоятельствах в кабинете.

Это одновременно и один из основных инструментов лечения пациентов, но и некоторое препятствие в работе. Ведь, как нетрудно догадаться, чувства в большинстве своем переживаются болезненные, вплоть до непереносимых. Именно они в раннем детстве оказались запредельными для психики ребенка. Да и взрослому выдерживать это, когда оно актуализируется в рамках терапии, бывает крайне непросто.

Зачастую пациенты оказываются в замешательстве, потому что шли на терапию за скорейшим облегчением (чаще всего людям представляется быстрое исчезновение симптома), а оказались в состоянии столкновения и проживания сильнейшей боли, тревоги, ярости, разобранности, хаоса, непонимания, и прочих тяжелых и эмоционально заряженных состояний.

Имея внутри этот болезненный, тревожащий, пугающий или стыдный детский опыт, словно на защиту психического ядра, теперь уже у взрослых пациентов психотерапевта возникает сопротивление лечению, лишь бы с этими состояниями не сталкиваться.

Проявляться сопротивление может любыми способами, но наиболее проблематичные для психотерапии – это отыгрывание вовне, то есть действия вместо размышления, связывания и поиска смысла (как правило, действия оказываются привычными для этого человека в ситуации неудовлетворенности в его жизни).

Понятно, что это защита от душевной боли, столь же мучительной, невыносимой, каким бывает размораживание после длительного периода заморозки, или от встречи с запрещенными чувствами, желаниями, потребностями внутри себя.

Детство не только самый беззаботный, но и самый ужасный период в жизни человека, плюс-минус в зависимости от того, насколько повезло с ближайшим окружением. Ибо даже у самой необыкновенно чудесной матери младенцу не избежать столкновения с непереносимым неудовольствием, с провалами окружения, с переживанием тотальной зависимости от воли и власти другого, с обреченностью, страхом, непониманием происходящего и тд. И уж тем более, если детство было полно травм, потерь, ужасов, несправедливости, неадекватности  и ударов судьбы. Становление Человека из первоначального животного состояния невероятно дорого обходится каждому из нас, и у каждого внутри есть области непереработанного травматического, пустотного опыта, который не был интегрирован в психику (но продолжает складироваться внутри нас).

С этой точки зрения сопротивление лечению, в том числе и улучшению своей ситуации, понятно, объяснимо и заслуживает деликатного обращения. Но, тем не менее, в связи с сопротивлением терапия может:
а) не двигаться в сторону запроса /заметно растянуться по срокам;
б) избегаться пациентом всевозможными способами;
в) оказаться досрочно прерванной.

Сопротивление каждого пациента – это его персональная картина реагирования, в том числе и в виде действий. Это не про оценку «хорошо-плохо», а про данность, поскольку такое происходит с любым человеком. Не случайно же говорят, что «характер – это судьба».

Когда в терапии начинает развиваться перенос и актуализироваться досознательный, довербальный опыт, кто-то рефлекторно захочет отменять или передвигать встречи, кто-то «как нарочно» наглухо застрянет в пробке, кто-то внезапно разболеется или окажется вовлеченным в безотлагательные проблемы родни, а кто-то «просто проспит» или «вдруг» станет неплатежеспособным. В общем, сопротивлением в терапии может быть все, что угодно: опоздания и перепутанное время встреч, «забывания» об оплате или настойчивые требования принять в терапию члена семьи, страстная влюбленность в психотерапевта или  разгром его ненавистного кабинета, жалобы и преследования в соцсетях или уход в болезнь, а также многое другое, список неограничен.

Однако пациенты, как правило, мало осведомлены об этом скрытом поле своего психического пространства, и в большинстве своем ничего не думают на этот счет. Разбираться с данным явлением и создавать условия, чтобы пациенту стало возможно помыслить о таких непростых связях внешнего с внутренним, изначально это работа и помощь психотерапевта.

Можно сказать, что любые действия вместо слов атакуют психотерапию, суть которой в том числе и в обучении пациента сначала наблюдать, обдумывать, обнаруживать значение и смысл происходящего для себя, затем размышлять и искать решение, как и ради чего действовать. И лишь после такой внушительной, внутренней работы – воплощать, реализовывать то, что будет возможно вовне.

Но, всё же, человек живет так, как привык, как умеет вне психотерапевтического кабинета, характерным для себя образом действуя или становясь в ответ на боль и неудовольствие. Кто – возмущается, ищет виновных, воюет и уничтожает, кто – бессильно сдается или впадает в ступор, кто – удирает подальше от невыносимого, буквально физически или замыкаясь в себе.

Однако в кабинете этому всему хотя бы возможно уделить должное внимание, обнаруживая связи, когда и если пациент наращивает способность вместе с терапевтом наблюдать за происходящим при помощи обратного отклика и стабильного контакта.

Задача хорошей матери – осуществлять holding, или держание своего младенца (не cтолько буквально на руках, сколько в своем психическом пространстве). Вот и психотерапевт в чем-то напоминает такую мать, организуя этот holding на протяжении всей психотерапии для очень ранней, но весьма могущественной части психического мира своего пациента. Чем-то, но не всем: тогда как мать для ребенка бесплатно, потому что она взяла ответственность привести его в этот мир, пациент нанимает психотерапевта работать по своему случаю, запросу, сам приходит за помощью к Другому.

Внешняя рамка с полной оплатой встреч отчасти защищает терапию от разрушения, происходящего под давлением «детской» идеи, что отыгрывания вовне будут приниматься терапевтом безусловно, как если бы он и являлся такой идеальной матерью, которая просто, как данность, вне времени и своих нужд предназначена ждать его, и за свои решения (или бессознательные отыгрывания) не придется платить.

Если сказать очень просто, во многом ради работы с переносом и сопротивлением терапия обустраивается таким образом, чтобы было возможно эти явления обнаруживать, пронаблюдать и исследовать.

Но помимо внешнего, регулирующего и связанного с ответственностью пациента основания для оплаты пропусков, есть и другой, для меня даже более весомый аргумент для такого решения.

Пропущенная встреча – это встреча, которой не случилось, не произошло. Там, где она ожидалась, замысливалась, присутствовала в договоренностях или планах, вместо этого оказалась дыра, прореха, возник образ отсутствия. Однако, для психотерапевтического процесса представление об отсутствии, лишении чего-то не менее значимо, чем представление о присутствие.

Как каждый человек проживает в жизни события, случившиеся с ним, так же ему никуда не деться от проживания того, что было утрачено, потеряно, отнято или не произошло, хотя и могло.

В терапии происходит подобное – в диалоге посредством слов, или в виде событий, действий или явлений. Но в отличие от жизни, именно в процессе совместной работы с терапевтом появляется возможность наблюдать и интегрировать этот опыт, включая переживания о потерях, опыт горевания, который у большинства людей так и не смог занять место в психическом из-за невыносимости.

Как уже было сказано, психотерапевт работает с любым материалом пациента, связан ли тот с присутствием чего-то в жизни, в психике и т.д., или с отсутствием. Это такая же часть работы по процессу пациента, как любая другая в рамках терапии, поэтому оплачивается в общем порядке, а размышления, переживания и диалог на тему пропуска будет возможен на следующей встрече.

Внутри процесса работа идет со всем, что случается. Поэтому если произошел пропуск, или возникло желание пропустить встречу, это вполне закономерно становится предметом исследования, обдумывания, обсуждения и поиска значения для пациента. Пришел пациент или нет, психический аппарат психотерапевта продолжает свою внутреннюю работу с таким материалом пациента включительно. «Держание в психическом», этот самый holding стабильно продолжается в любом случае, пока идет терапия.

Именно в связи с привычно срабатывающим паттерном защит и способом избегания нежелательного или запретного, не пациент определяет, как его необходимо лечить. Это аксиома. Пациент уже определил – в чем-то сознательно, но в основном, конечно, бессознательно, как он проживает свою жизнь, и ему это не подошло, не удовлетворило или принесло страдание.
В этой связи он приходит просить о помощи к Другому. Так другой, терапевт, посредством своего психического аппарата проделывая интра- и интерпсихическую работу, инвестирует и активизирует психический аппарат пациента.

То, как будет организовано лечение, как это устроено – понимает и рекомендует именно психотерапевт, проведя первичные встречи, ряд диагностических интервью и поняв основу сложностей или нарушений, от которых страдает человек, и с которым терапевту предстоит иметь дело на протяжении терапии.

В моем кабинете за организацию процесса лечения отвечаю я, потому что я берусь или не берусь работать с пациентом, соглашаюсь или нет помочь ему в его запросе. Я этому училась и продолжаю постоянно, сама прошла и продолжаю личную психотерапию (имею свой опыт в качестве пациента, который, кстати, очень многое показал мне изнутри процесса), а также имею возможность обращаться к опытным наставникам за помощью или для расширения своего видения по работе с каждым из своих пациентов.

А еще потому, что регрессирование в более ранние состояния, перенос и сопротивление неизбежны, и работать с такими явлениями — есть ответственность, и вызов для психотерапевта.

Иначе это напоминало бы историю с ребенком, которому дали в руки скальпель для самопомощи. Ни один нормальный человек не использовал бы его на благо, будь он дитя или врач. Ребенок в лучшем случае «полечил бы» игрушку, или отбросил бы в сторону, не понимая, что с ним делать, а то еще и порезался бы. Но собственные проблемы остались бы там, где и были.

Кстати, практика показывает, что немногим даже взрослым пациентам доподлинно известно, что для них полезно, а что нет. Ведь понятие «полезно» далеко не во всех случаях приравнено к «хочу», «приятно» или «нравится», что является довольно важным моментом.

Почему я снова привожу в пример ребенка?

Как более века тому назад написал З.Фрейд, бессознательное представляет собой особое душевное царство инфантильного, и мы (я говорю о психоаналитических терапевтах) работаем именно с ним.
Потому что любой пациент, приходящий на глубинную психотерапию, рано или поздно, но совершенно неизбежно будет проживать этот регресс.

Всякий ребенок, и ребенок внутри каждого из нас, конечно, тяготеет к жизни по «принципу удовольствия». Поэтому взрослый человек в регрессивном состоянии, всегда в той или иной степени запускаемом психотерапией и контактом с анонимным, неизвестным Другим в кабинете, инстинктивно станет ориентироваться на переживания нравится /не нравится, хочу/не хочу.

Ребенок ни за что не платит, и не должен. Он ожидает получать всё удовлетворяющее, кормящее, помогающее просто так, это суть раннего, полностью зависимого периода и его безоговорочное право.

Поэтому когда внутри взрослого просыпается эта инфантильная сила, сопротивление тому, чтобы оплачивать пропущенные собой-взрослым встречи, вполне объяснимо. Детская часть внутри взрослого вполне ожидаемо начинает протестовать в ответ на «такую несправедливость».

Однако мы продолжаем говорить о терапии, и в условиях терапии это является материалом для работы в кабинете, а не поводом согласиться, что за терапией обратился недееспособный, маленький, имеющий опекунов младенец, чтобы обратиться за оплатой к ним. Если мы работаем в клинике с такими пациентами, чья детская часть слишком велика, за них и правда платит «опекун», то есть госбюджет (и это неплохое решение для довольно сильно нарушенных, но отчаянно нуждающихся в помощи пациентов).

Но работая с добровольно пришедшими в психотерапию пациентами, кто в целом способен платить за свои нужды, аналитик не следует за удовлетворением этой инфантильной части буквально. Его работа состоит в том, чтобы искать и находить понимание происходящему, что бы это могло означать для пациента, в контексте его индивидуальной истории, характера и судьбы.

Принцип реальности напоминает нам о том, что мы работаем, словно «вступаем в сложную незнакомую игру», в которой проигрывается содержание психики пациента прежде всего. Однако внешние условия для такой игры, ее правила установлены все же на деловом уровне, между двумя взрослыми людьми. Если эти правила не соблюдаются – игра будет вынуждена прекратиться. Просто потому, что аналитик никогда не станет буквальной мамой пациента и не сможет продолжить работу только на своих ресурсах (психических, временных, физических, территориальных и др., и об этом я немного расскажу далее, что вкладывает аналитик в свою работу).

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

(продолжение, часть 2)

Основные отличия супервизии от личной психотерапии

«Невозможно мысленно представить себе анализ без супервизии, ибо,
как говорил Винникотт, представление об анализе без супервизии
столь же немыслимо, как представление о младенце без матери.
В обоих случаях первый не мог бы существовать без второй».

За то время, что я практикую, мне довелось услышать достаточно много точек зрения, зачастую весьма противоречивых и удивительных, в отношении такого явления, как супервизия. Периодически я встречаю вопросы и отклики коллег, связанные с ожиданиями от супервизии, или темы, вызывающие беспокойство именно в контексте взаимоотношений с супервизором.  С любопытством я замечаю, как по-разному этот процесс может восприниматься работающими психологами и психотерапевтами, вне зависимости от стажа своей деятельности или подхода, в котором помогающий специалист реализует себя.

Я хотела бы поделиться своим взглядом на супервизию, и в особенности — сосредоточить внимание на явных различиях, которые существуют между супервизией и личной психотерапией.

Большинству практикующих специалистов известно, что супервизией в психологии называют один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области помогающих дисциплин, таких как психологическое консультирование, психотерапия, клиническая психология и др.

Говоря проще, супервизия – это специфическая форма коммуникации, основная цель которой заключается в том, чтобы один человек, супервизор, встретился с другим, терапевтом, и попытался сделать последнего более эффективным в помощи клиентам (пациентам).

Перевод слова supervisor с английского приносит нам разнообразие значений, таких как, например, наставник, руководитель, инспектор, контролер, диспетчер, надсмотрщик и т.д., а супервизия в этом контексте соответственно определяется как надзор, руководство, взгляд сверху, наставничество, контроль и пр.

На мой взгляд, супервизия ближе всего к понятию супер-видение, то есть взгляду,  идущему извне, превосходящему и включающему возможность более широкой перспективы, чем та, что доступна узконаправленному видению, происходящему изнутри ситуации или явления. Кроме этого, супервизия означает вмещение, контейнирование, поддержание формы и неукоснительное следование самой задаче психологической помощи или анализа. При этом связь между анализом (психотерапией) и супервизией кажется абсолютной, независимо от того, рассматривается ли супервизия как встреча двух людей, или как внутренний диалог.

Мне вспомнилось высказывание С.А. Кулакова, которое я несколько лет назад встретила в его книге «Супервизия в психотерапии», и которое я полностью разделяю.

«Cупервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — пациентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и — нивелировать  все ценности предшествующего контакта. Поэтому, супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Если начинающий психотерапевт нуждается в психотерапии, то её следует проводить другому профессионалу, а не супервизору».

Для начала, чтобы наглядно продемонстрировать различия между психотерапевтической (консультативной) и супервизионной помощью, я хотела бы привести сравнительную таблицу. Более подробно описать представленные к сравнению феномены я постараюсь ниже. Для удобства восприятия, всех практиков psy-сферы — психологов, психотерапевтов, психоаналитиков, консультантов и пр., —  я условно объединила понятием «специалист», а пациентов, клиентов, нуждающихся в помощи психолога или коуча, аналитика, телесного терапевта и тд., людей назвала «пациентами».

Кроме того, здесь важно отметить то, что прежде всего я опираюсь на собственный практический опыт и описываю взаимодействие в рамках глубинных, психодинамических подходов (основанных на исследовании скрытого от сознания материала, то есть построенных на исследовании и налаживании связей с бессознательным), поэтому далее, в тексте, я делаю сравнение явлений, характерных именно для глубинной психодинамической психотерапии и, соответственно, для супервизирования психотерапевтических случаев, что, несомненно, может существенно отличаться от супервизирования работы коуча, телесного психотерапевта или психолога-консультанта, не работающего с переносными явлениями.

Таблица 1

Психотерапия (психоанализ)

Супервизия

Коммуникация

Специалист Пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и пр.) Супервизор ↔ Специалист + ↔ всегда заочно присутствующий пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и др.)

Задача

Психотерапия (анализ, консультирование) пациента;

«Терапия психотерапии», проводимой специалистом с выбранным для предоставления случая пациентом;

Цель

Выполнение запроса пациента;

Специалист оказывает помощь пациенту в разрешении затруднения последнего;

Выполнение запроса специалиста;

Оказание помощи специалисту в связи с возникающими у него затруднениями при оказании помощи пациенту или её неэффективности.
Конечным смысловым звеном в помощи специалисту является забота о пациенте, и в чем-то – разделение этой заботы о пациенте;

Препятствия на пути к цели

Защитные механизмы пациента, характерные и свойственные ему в связи с личной историей, обусловленность  рамками «картины себя и мира», сопротивление лечению различных форм;

Неконтейнируемые (неосознанные) контрпереносные реакции (действия) специалиста, вызванные материалом пациента;

Собственные переносные реакции специалиста (в связи со своей личной историей), возникающие в отношениях с пациентом;

Защиты пациента внутри коммуникации со специалистом;

Неконтейнируемые контрпереносные реакции специалиста в связи с материалом пациента;

Собственные перенос специалиста в отношении пациента;

Нарциссическая уязвимость специалиста при прицельном фокусировании супервизора на его работе;

Инфантильный перенос в отношении супервизора;

Сопротивление супервизии;

Забота

О пациенте – О пациенте (посредством организации особой коммуникации и оказания помощи специалисту, работающему с данным пациентом);

– О специалисте (заботясь о профессионализме, этичности, осознанности  и эффективности в работе, а значит – о репутации и профессиональном развитии специалиста);

Позиция

Специалист стремится к безоценочной позиции в отношении пациента;

Для супервизора неизбежна доля оценочной позиции в отношении деятельности специалиста. Надзорная (нормативная), контролирующая функция совмещается с обучающей, тонизирующей, формирующей и поддерживающей в рамках супервизии;

Контракт

«Психоаналитический» контракт;
В основе – жёсткий (в смысле постоянный, стабильный, неизменный) «кадр», учитывающий ассиметрию отношений при психотерапии и предусматривающий развитие переноса (включая регрессирование пациента на более ранние стадии развития).

На этапе симбиоза (в отношениях «по типу опор») опираться на уважение клиента в отношении терапевта чаще всего нецелесообразно;

Свободный («Невротический») контракт;

В основе – нацеленность на горизонтальную коммуникацию, выстроенную на основе взаимоуважения к пространству, ресурсам, границам и отдельности каждого из коллег;

Ожидания

Пациент может быть любым;

От специалиста ожидается наличие серьезного опыта личной психотерапии, то есть достаточной степени осведомленности о том, как устроен и функционирует его собственный психический аппарат, достигнутой опытным путём (именно через аффективное, а не только интеллектуальное проживание).

Т.о. супервизор частично опирается на уже развитую способность специалиста  к самонаблюдению и на его способность самостоятельно справляться с реакциями переноса внутри процесса супервизии, а также управлять собственным аффектом, контейнировать и перерабатывать его.

Ответственностью специалиста является подготовить случай к супервизии, однако формы подготовки случая могут быть разными;

Материал

Пациенту предлагается говорить «обо всем, что приходит на ум», свободное выражение любых мыслей, тем, идей, ассоциаций и т.д. Специалист говорит обо всем, что связано с пациентом; в случае обозначения своих личных переживаний и реакций – также старается представлять и наблюдать эти явления в свете материала данного пациента;

Отношения

Психотерапевтические отношения изначально ориентированы, рассчитаны на неизбежное регрессирование пациента в рамках глубинного процесса;

Взаимодействие внутри слияния, и с феноменом слияния (в зависимости от этапа работы временный регресс может поддерживаться).

В основе – работа с переносом, инфантильными потребностями и аффектами;

Регресс к инфантильным состояниям специалиста в супервизии не поддерживается ни на каком этапе работы;

Отношения основаны на коммуникации и обучении двух коллег (один из которых, например, более опытный, хотя это не обязательный критерий).

Фокус внимания в паре

Любое явление как внутри психотерапии — слова, феномены, действия или чувства пациента, или возникшие у психотерапевта в связи с пациентом; в настоящем или прошлом пациента, и т.д. Обязательно связан с пациентом.

При выпадении из фокуса внимания пациента процесс перестает быть супервизией.

Не сфокусированное на конкретном пациенте наставничество, обучение или тренировка навыков, конкретных технических приемов, обсуждение инструментария, коучинг, направленный на развитие частной практики – это другие формы работы, которые не могут называться супервизией, но также могут быть необходимы специалисту и запрошены им.

«Разыгрывание»

Со специалистом на всех уровнях (проективном, вербальном, поведенческом) разыгрывается история пациента;

С супервизором чаще всего разыгрывается то, что происходит в кабинете между специалистом и его пациентом; плюс может быть «разыграна» история пациента.

Супервизором обычно останавливаются, но также возможны попытки разыгрывания личного материала специалиста в связи с его персональной историей и развивающимся переносом в отношении супервизора;

Этика

Этический кодекс специалиста помогающих профессий; Этический кодекс специалиста помогающих профессий;

Этический кодекс супервизора;

Полагаю, данная таблица наглядно показывает явные различия между психотерапевтическим и супервизионным взаимодействием. Причем, на мой взгляд, вне зависимости от школ и направлений помогающих специальностей.

Далее, как обещала, некоторые пояснения и уточнения.

Коммуникация

Внешне может показаться, что коммуникация в кабинете терапевта идентична взаимодействию в кабинете супервизора, однако это не так. Несмотря на то, что в обоих случаях происходит взаимодействие двух людей, по своей сути и цели оно кардинально отличается.

На первом рисунке я схематически изобразила коммуникацию между психотерапевтом и его пациентом. Зеленым цветом я постаралась выделить двусторонне направленные, «взрослые» коммуникации (словесно выраженные, с опорой на договоренности, обращенные к взрослой и тестирующей реальность части психического аппарата каждого из двоих).

Но как можно увидеть, и это очевидно, помимо реально происходящего, вербального, рационального и аффективного обмена в кабинете, влияние оказывает также неосознанный материал пациента, непосредственно связанный с его жизненными затруднениями, с его запросом и личной историей (Бессознательное). Внутри синего овала я символически отметила сознательные и бессознательные элементы, в разной степени влияющие и проявляющиеся в кабинете – в виде эмоциональных, интуитивных воздействий, неосознанных манипуляций, поведенческих «отыгрываний», невысказанных желаний и пр.

На этом рисунке я умышленно изобразила область Бессознательного специалиста в полупрозрачных тонах. Это означает, что влияние внутренних процессов самого практика хотя бы в какой-то степени изучено и осмыслено им, и его встречное влияние по большей части находится под наблюдением самого специалиста.

Здесь мне важно подчеркнуть, что готовый практиковать специалист уже имеет достаточный опыт личной психотерапии, во многих аспектах исследовал свой психический аппарат и в состоянии отделять личные, не имеющие отношения к клиенту переживания, от тех, что непосредственно связаны с пациентом.

Проще говоря, специалист хорошо понимает, кто он, где он, в чем заключается его деятельность, каковы возможности и ограничения его интервенций, с чем связана их польза и в чем их смысл, а также справляется с контейнированием себя, своих эмоциональных переживаний и проявлений (осознает и перерабатывает контрперенос, а также прочие реакции, импульсы, желания как по отношению к пациенту, так и не касающиеся его).

Таким образом, на моем рисунке изображен специалист с довольно устойчивой профессиональной идентичностью, а потому его собственное бессознательное (в том числе не имеющее отношения к клиенту) мы имеем в виду, но рассматриваем как второстепенное по силе и степени влияния на коммуникацию в кабинете.

Второй рисунок схематически отображает, как может выглядеть коммуникация между супервизором и специалистом, представляющим случай своего пациента.

Очевидно, что в таком взаимодействии на единицу времени приходится гораздо больше слоев, фокусов внимания, мишеней работы, и неизбежно подвергнутых какому-то искажению областей (в связи с особенностями восприятия и ментализации каждой личности в двух данных парах) и пр.

Можно увидеть, каким образом в кабинете супервизора так или иначе присутствует пациент, с его феноменами, затруднениями и историей, хотя это присутствие и будет условным, лишь со слов специалиста вынесенным к супервизору.

Кроме того, в большинстве случаев, какая-то часть психического аппарата специалиста во время супервизии определенным образом реагирует на авторитетную фигуру супервизора. Это влияние также придется учитывать, даже с расчетом на то, что способность к рефлексии у специалиста достаточно высоко развита, и он справляется с тревогой, ненавистью, импульсами к разрядке через действие и собственным перевозбуждением.

Самому же супервизору с особым вниманием имеет смысл наблюдать за возникающими в супервизии «параллельными процессами» и всевозможными «разыгрываниями», как относящимися в первую очередь к пациенту, и лишь вторично – непосредственно к супервизии, а уже в третью очередь — к регрессу специалиста; именно они зачастую дают максимально богатые ответы и четкие подсказки в отношении малопонятных процессов пациента или коммуникации в паре с терапевтом.

Таким образом, общая позиция, занимаемая супервизором, заключается в исследовании эмоционального воздействия пациента на супервизируемого, того, что происходит между ними в кабинете, что происходило с пациентом в его прошлом и существует сейчас, но никак не на переработку инфантильного переноса специалиста в отношении супервизора.

Отдельно важно подчеркнуть, что аффективные процессы супервизора максимально перерабатываются им самим и не должны вталкиваться в пространство супервизии данного пациента. Это определенно вопрос этики, устойчивости и сформированной идентичности супервизора, по-хорошему, опытного практика с достаточным стажем работы и, естественно, внушительным опытом (а порой и не одним) личной терапии или анализа. И все же некоторое влияние функционирования психического аппарата супервизора неизменно будет влиять и на специалиста в процессе супервизии, и на психотерапевтический процесс пациента.

Цель, задача и забота

Если с психотерапией все более-менее понятно, и мишенью работы специалиста является затруднение (специфика характера, паттерн, запрос, жалоба и др.) пациента, работа в отношении чего и будет определять психотерапевтический процесс, то в заочной супервизии фокусом внимания оказывается запрос специалиста на оказание ему помощи в связи с затруднениями, возникающими при работе с конкретным пациентом.
Таким образом, прицельно решаются не личные проблемы специалиста (хотя косвенно влияние распространяется и на них), и тем более далек от супервизора пациент, которого супервизор никогда не видел и о котором известно лишь со слов специалиста, причем с обязательным изменением части биографических данных.

В супервизии работа двоих будет выстраиваться в направлении поиска того, что именно в работе специалиста препятствует улучшению ситуации пациента, или, что снижает эффективность помощи специалиста в этом конкретном случае, а также того, что бы помогало специалисту в сложившихся обстоятельствах.

Например, одной из форм помощи в супервизии может быть работа с клиентской сессией путем исследования текстового материала. При такой форме работы  ответственностью специалиста является подготовить сессию к разбору на супервизии, предоставив в виде текста диктофонную запись полной сессии или какой-то ее части. Естественно, эта форма работы возможна, только если пациент дал свое согласие на запись сессий, а также на предоставление случая к супервизионному разбору.

Как ремесленник, находящий смысл и удовольствие в своем ремесле, когда дело приносит пользу заинтересованным в этом людям, так и психотерапевт делает работу, которой обучался (обычно немало) ради помощи и пользы обратившихся. То, каким образом этичный психотерапевт организует процесс работы, связано прежде всего с заботой о пациенте.

Супервизор, чаще всего также являющийся практикующим психотерапевтом, с одной стороны разделяет заботу о пациенте обратившегося к нему супервизанта, помогая последнему лучше понимать происходящее в терапии пациента, именно посредством супер-видения извне. Параллельно в рамках супервизии осуществляется забота о специалисте, в контексте развития его профессиональных навыков, этичности, эффективности и пр., благодаря чему закономерно происходит забота об уровне и репутации практикующего специалиста. Проще говоря, на фоне постоянного прохождения супервизии профессиональный уровень специалиста как минимум становится выше.

Ожидания в отношении пациента и специалиста

О безоценочной позиции специалиста в отношении пациента говорится довольно много, в том числе споров и сомнений. Однако, на мой взгляд, это просто аксиома для практиков. Пациент может быть каким угодно.

Чтобы эта данность не вызывала вопросов, психотерапевту придется постоянно взвешивать и оценивать, но только не пациента, а самого себя; свою готовность работать с той или иной проблематикой или глубиной нарушения у пациента, степень своей симпатии и заинтересованности в работе с тем или иным человеком, свою компетентность, свои ограничения и возможности, свой прогноз лечения в каждом конкретном случае и прочее.

Ответственно оценив все свои «за» и «против», возможности и ограничения, психотерапевт в любой момент вправе отказаться от работы с пациентом (как до соглашения о терапии, так и уже в процессе работы). Но именно по причине своей невозможности, своих ограничений или нежелания работать. А не потому, что клиент какой-то не такой.

Полагаю, стремление к  безоценочной позиции в отношении пациентов – одна из основных опор для специалиста в его практике. Иначе нет возможности работать с довербальными событиями в жизни человека (а ранним инфантильным опытом, переносом, которые почти всегда нерациональны), с нарушениями и искажениями в тестировании реальности, отыгрываниями и пр. Пациент может не уважать, ненавидеть или наоборот страстно желать терапевта, сбегать с терапии, не выполнять договоренности, рыдать всеми сессиями или не проронить ни слезинки – это и есть его реальность, какой бы странной она не была, как бы не отличалась от имеющихся у самого терапевта представлений об устройстве мира.

Реальность терапевта — работать с человеком, и всем, что представлено этим человеком. Или не работать, если терапевт выбрал отказаться.

В супервизии дело обстоит несколько иначе. Отсутствию ожиданий от пациента в психотерапии я бы противопоставила наличие определенных ожиданий от супервизанта. Не случайно одной из функций супервизора является надзор за работой своего подопечного.

В то время как психотерапевт не имеет оснований и права вмешиваться в выборы своих пациентов (кроме случаев угрозы жизни и здоровью), вмешательство в процесс лечения пациента специалистом в некотором смысле является одной из обязанностей супервизора.

Например, при обнаружении этического нарушения (к тому же есть мнение, что зачастую ошибки в технике работы одновременно являются этическими, и наоборот), отыгрывания или злоупотребления со стороны специалиста – прямой обязанностью супервизора является указать специалисту на нарушение, а также предупредить, каким вредом для пациента это чревато, или какими последствиями для специалиста грозит (к сожалению, нередко бывает, что супервизант реагирует только на последнее, не прогнозируя реальных последствий своих действий в отношении пациентов).

Мне известно об эпизоде, когда супервизор был вынужден буквально потребовать от специалиста временно приостановить практику с пациентами, до тех пор, пока специалистом не будет как минимум возобновлена (а еще лучше пройдена) личная психотерапия, без которой специалист не в состоянии владеть собой, а потому склонен к регулярным и серьезным (по степени вреда для пациента) нарушениям Этического Кодекса, причем даже не замечая существования этой проблемы и отрицая ее как проблему.

Конечно, это редкий, скорее даже из ряда вон выходящий случай крайности. В 99,5% случаев регулярная супервизия всё же нацелена поддерживать и укреплять практику специалиста, работает на её расширение, рост эффективности, нежели стремится угрожать ей.

И да, в отношениях с коллегой от него ожидается достаточно налаженное тестирование реальности, способность быть в отношениях с Другим, способность к уважению (времени, договоренностей, границ, личности), что, в общем, характерно для любых хороших отношений с другим человеком; во многом это залог того, что специалист способен к выстраиванию контакта и со своими пациентами.

Отношения

Глубинная психотерапия изначально построена с учетом неизбежного регрессирования пациента к более ранним этапам в функционировании психического аппарата. Как об этом прекрасно точно написала Нэнси Мак-Вильямс, многие пациенты отмечали, что чем более маленькими они себя чувствовали во время анализа или психоаналитической терапии, чем более в детское иррациональное состояние погружались, проживая его рядом с психотерапевтом или аналитиком, тем более взрослыми, устойчивыми и способными принимать важные решения могли затем обнаружить себя в реальной жизни. Еще и поэтому безоценочное восприятие психотерапевта лежит в основе таких отношений. 

В супервизии инфантильные состояния специалиста сознательно не поддерживаются, так как это область работы другого специалиста, не супервизора. Речь идет не о том, что специалист ничего не должен испытывать, а вынуждается подавлять или отрицать себя, конечно это не так.

Речь здесь о том, что на супервизии именно взрослой, рабочей части специалиста должно быть достаточно, чтобы самостоятельно справляться со своими переносными реакциями (понимая, из какой области эти вещи, перерабатывая их внутри своей психики) в отношении супервизора. Однако это не относится к анализу контрпереноса специалиста, о котором может идти речь в связи с тем или иным терапевтическим случаем и пациентом.

Полученный мною опыт – как в качестве супервизируемого, так и собственно супервизора — отчетливо подтверждает, что интенсивность развития негативных проективных реакций у специалистов в отношении супервизора напрямую связаны с качеством или продолжительностью той терапии, которая у них есть или была ранее и уже завершилась.

Обычно супервизию более спокойно и с пользой могут выдерживать те специалисты, кому в личной терапии хотя бы в какой-то степени уже удавалась проработка любовной (сексуальной) и враждебной (агрессивной) проблематики в отношениях со своими терапевтами.

В условиях, когда терапии либо пока недостаточно для этого человека, либо, несмотря на значительную продолжительность, в ней по каким-то причинам не происходит проработки агрессии, ненависти с одной стороны, и тяги, влечения с другой, причем обращенных к одной и той же значимой фигуре (аналитику, психотерапевту), тогда бессознательное стремление специалиста к удовлетворению этой потребности, к интеграции именно такого опыта амбивалентности – чуть ли не самого ключевого для терапии и отношений вообще, — неизбежно будет сохраняться и накапливаться. И тогда все эти потребности, и импульсы автоматически приносятся в кабинет супервизора и адресуются ему.

В таком положении возрастает риск покинуть клиентов, отвлечься от заботы о них, снизить инвестирование их психотерапии (как, впрочем, и инвестирование профессионального развития специалиста), а вместо этого включиться в терапию специалиста и разбираться с его ранними травмами, его детским опытом, не имеющим никакого отношения к пациентам и их трудностям, а также процессу помощи;

Если личная психотерапия специалиста достаточно эффективна, как правило, он способен к горизонтальному сотрудничеству с супервизором, способен переключаться на разные уровни переживаний (см. рисунок 2), отделять личные темы от связанных с профессиональной деятельностью задач, наблюдать за происходящим со стороны, и воспринимать слова супервизора не как атаку, а как опору для себя и практики, с возможностью присвоить этот опыт и применять его ради блага своих пациентов, своей карьеры, а не защищаться от него или саботировать.

Я прокомментировала далеко не все отличия в сравнении супервизии и личной терапии, подчеркнув только самое основное на мой взгляд. Таким образом, подводя итог, можно сказать, что супервизия протекает на ином языке, отличном от языка психотерапии. Супервизия иначе строится, на ином фокусируется, преследует иные цели и предъявляет к специалисту иные требования.

Закончить эту статью мне бы хотелось метафорой о передачи здорового опыта поколений. Поскольку это действительно так: практику психотерапии можно считать довольно здоровой и полно организованной, когда за спиной каждого нашего пациента стоит не только хорошие родители внимательный терапевт, но и мудрое старшее поколение опытный супервизор».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Принцип реальности в психотерапии (Часть 2)

(начало)

«Травмы первых двух лет жизни
оставляют после себя пустоты в
строящемся психаппарате, делая
его хрупким. Это осложняет
прохождение последующих
фаз развития, включая
подросковость и зрелость.
Ранние травмы обязательным
образом сказываются на все
последующие этапы развития
и придают им травматический
аспект даже при самых
благоприятных обстоятельствах».

П. Марти

В специально созданном пространстве психотерапии как раз и есть возможность выудить те самые первичные следы памяти, понять, какие инстинктивные реакции, привычные действия свойственны клиенту, ведомому зачастую не осознанным выбором, а именно ранним и оттого бессознательным опытом. В какую колею прошлого снова и снова тот забредает, реагируя по образу и подобию «себя-маленького» или неосознанно имитируя поведение своих близких, будучи в основе своей истинной природы совершенно иным. Только таким образом частичка бессознательного попадает в поле осознания, и что-то утерянное ранее встает на положенное место. Прошлое как пазл, кусочек к кусочку, обретает явные очертания, проступает из тумана. И зачастую оно проступает как неоднозначная, вызывающая гамму всевозможных эмоций картинка, совсем не такая простая и плоская, как казалось ранее. Далее

О значимости отделения

«Ребенок — гость в твоем доме: накорми, воспитай и отпусти»
(Индейская поговорка)

Размышляла я недавно о людях, испытывающих затруднения в связи с отделением от родительской семьи.

Не стану вдаваться в детали и описывать здесь особенности семей такого склада. Замечу лишь, что в ряде случаев именно родительская семейная система препятствует сепарации, ну или, по крайней мере, с трудом смиряется и слабо помогает детям покинуть её, отсоединиться.

Обычно ребенок там настолько прочно и удобно «встроен», что недальновидной семье совершенно нет резона с ним расставаться (а в особенности, с возложенными на него ролевыми задачами, функциями и симптомами, как мы понимаем). Но сейчас речь не об этом, не о помехах…

Эволюционно сепарация – это задача детей, вне зависимости от того, мешают им в этом процессе, или помогают. Способствует внешняя среда или препятствует. Единственное, что можно добавить: если препятствует, не вовремя к этому сподвигает, или недостаточно подготавливает к отделению, судьба детей из таких семей определенно незавидна.
Им точно придется несладко, и в разы труднее – вплоть до невыносимости — решать эту задачу самостоятельно, без поддержки рода… Далее

Когда терапия не помогает

Совершенно очевидно, что есть люди, которым психотерапия не помогает. Причин тому множество.

Это могут быть люди, выбравшие «не ту таблетку».
Страдание, дискомфорт, тупик, и вместе с тем надежда, а еще СМИ, рекомендации авторитетных персон или отзывы счастливчиков, которым терапия помогла, зачастую подталкивают людей обратиться к психологу или психотерапевту за помощью. Однако дальше приходится чем-то платить. И я говорю не только о времени, эмоциональных и материальных затратах, связанных с прохождением психотерапии, хотя и они весьма внушительны. Далее

Немного о благодарности и выгорании

Психотерапия будет неполной, если пациент никогда
не придет к пониманию того, что пришлось вынести
психотерапевту ради поддержания терапевтического
процесса. Без такого понимания пациент в какой-то
мере находится в положении ребенка, который
не в состоянии понять, чем он обязан своей матери.
Дональд Винникотт

Работая с клиентами пограничной структуры, особенно находящимися в состоянии сильного регресса, депрессии или во власти сильных неуправляемых аффектов, психотерапевт может ощущать себя так, словно становится матерью очень маленького и лишенного благополучия ребенка.

Достаточно хорошая мать не ожидает от ребенка, страдающего, например, от колик, понимания, благодарности и признания её усилий в заботе о нем.

Страдающий малыш – это одно целое поле страдания, поле безвременья и потому — бесконечности этого страдания. Поле бессилия и отчаяния. Хаоса, тревоги и ужаса.  На этом уровне развития еще нет места более зрелым возможностям психики. Если внезапно, чрезмерно или слишком долго плохо – то это и есть всеобъемлющий ад. Ребенок не может ждать. Не может терпеть. Ему не на что опереться, чтобы себе помогать в связи с абсолютно законной незрелостью. Он практически не знаком ни с собой, ни с внешней реальностью, то есть с тем, что не является им самим, и особенно в моменты мучений младенцу не до познавательной активности, гуления и улыбок, адресованных окружению. Это и понятно: чем больше страдания, тем меньше возможностей к развитию. Далее

О желаниях и потребностях

Умный желает владеть собой — ребенок хочет сладостей.
Руми

Сегодня мне бы хотелось коснуться темы желаний и потребностей.

Периодически за помощью ко мне обращаются люди, которые уже пытались получить ее на всевозможных оптимистических тренингах и возбуждающих группах «личностного роста».

Да, уверенный призыв ведущих из серии «Следуйте за своими желаниями», «Поступайте, как велит сердце», «Делайте, что хотите!» действительно прибавлял оптимизма поначалу.

Однако спустя время оказывалось, что старые проблемы после следования этому совету так почему-то никуда и не испарились, а порой наоборот, усугубились и обросли новыми, несимпатичными последствиями. Не удивительно, что клиенты приходили в поисках понимания, как все-таки относиться к своим «Хочу», следовать ли за ними, или бороться и противостоять.
Вопрос довольно интересный, вот ему я бы и хотела уделить внимание в этой статье.

Чаще всего мы не задумываемся и не разделяем понятия «желание» и «потребность», даже в словаре они обозначаются довольно близкими по смыслу. Но, на мой взгляд, разница есть и существенная.

Начну я издалека, отталкиваясь от базового, то есть от детско-родительских отношений.
Новорожденный младенец неосознан. Но как любое живое существо –  чувствует и реагирует на изменения внешней среды или внутренних ощущений. Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений