Нарциссическая семья (цитаты из книги С. Дональдсон-Прессман и Р. М. Прессмана), часть 4

Продолжаю делиться фрагментами из книги Стефани Дональдсон-Прессман и Роберта М. Прессмана «Нарциссическая семья: диагностика и лечение»

Для жертв таких семей существует правило: чем меньше они получили эмоциональной поддержки от родителей, тем больше они боятся потерять то малое, что имеют.

Доверие и Близость

В версии мифа Овидия, Нарцисс неоднократно запрещает Эхо дотрагиваться до него: «Руки прочь! Не обнимай меня!» …Тем, кто вырос в таких семьях, так трудно поддерживать близкие отношения.

Близость основана на доверии. Если доверие есть, можно впустить людей, убрать защитную стойку и общаться открыто. Если доверия нет, то имеет место танец под названием «иди сюда/стой там», с позиции «я подпущу тебя к себе, но не слишком близко и не слишком надолго», вслед за чем наступает разочарование, перерастающее во враждебность и, как правило, разрыв отношений.

Без доверия как важнейшего элемента, близость не может установиться. И таким образом мы приходим к вопросу доверия – когда человек или не научился доверять, или разучился доверять (научился не доверять).

Цикл

Процесс того, как ребенок в нарциссической семье учится не доверять, напоминает цикл и выглядит следующим образом:

Мне плохо, мне больно. Нет никого, кто бы действительно заботился обо мне. Всякий раз, когда я позволяю себе чувствовать что-то, меня ранят. Я не хочу чувствовать. Я не буду чувствовать. Я не имею никаких чувств. Если я не могу чувствовать, то меня и нет. Меня нет, но я могу наблюдать и приспосабливаться. Я могу потерять себя, и быть тем, кем я должен быть, чтобы выжить. Тогда я могу иметь отношения с кем-нибудь. Я имею отношения, но я не могу доверять ему/ей (он/она может сделать мне больно), и я не могу доверять себе (меня нет). Поэтому, я не могу позволить ему подойти слишком близко; он может узнать, что меня нет. Чтобы защитить себя, я не могу иметь близких и общих с кем-то отношений, хоть я и отчаянно хочу этого. Поэтому я саботирую свои отношения с человеком. Я теряю эти отношения. Мне больно. [Цикл повторяется снова]

Поскольку близость между мужчиной и женщиной часто подразумевает сексуальные отношения, секс часто становится проблемой.

Абстрагироваться от чувств

Ирония судьбы в том, что то качество, которое позволяло детям абстрагироваться от их чувств и остаться в живых в течение их эмоционально бедного детства, является тем же самым качеством, которое делает их взрослую жизнь настолько болезненной. Все люди хотят и нуждаются в близости; быть неспособным достигнуть близких отношений означает чувствовать себя эмоционально обделенным.

Взрослые, воспитанные в нарциссических семьях, учатся абстрагироваться от своих чувств. Способность абстрагироваться от чувств является механизмом компенсации, который поддерживает жизнь многих детей. Ведь взглянуть на действительность как она есть – и увидеть, что их опасения быть брошенными вполне обоснованны, и что они фактически предоставлены сами себе, без надежного тыла, куда можно отступить – это означает провоцировать детский суицид. Маленькие дети действительно совершают самоубийства; поэтому, абстрагирование от чувств несет очень осязаемую защитную функцию.

Более серьезная форма деперсонализации или абстрагирования часто встречается у тех, кто пережил в детстве сексуальное и физическое насилие. У практиков, специализирующихся на реабилитации жертв инцеста и других форм сексуальных посягательств, обычно непропорционально высокий процент пациентов имеет диагноз посттравматического стрессового расстройства, пограничного состояния личности или расщепления личности. Заново объединить чувственный компонент (эмоция, дух, душа) с физическим телом человека – долгая и трудная работа.

Жертвы травмирующего сексуального злоупотребления обычно становятся пациентами на долгий срок. Когда эти люди начинают терапию, они часто хотят знать, «Сколько это займет?». «От двух до пяти лет», отвечаем мы. Что интересно, женщины обычно принимают этот ответ без возражений, а мужчины пытаются торговаться.

Тогда мы уменьшаем срок до полутора лет, а по прошествии полутора лет мы снова пересматриваем срок. Реабилитация занимает от двух до пяти лет еженедельных встреч с врачом, хотя это необязательно для некоторых пациентов. Систематическое травмирование в течение долгого времени производит целый спектр механизмов компенсации, или не наблюдаемых у других пациентов или наблюдаемых, но не с такой глубиной и интенсивностью; эти жертвы травмирующих, открыто нарциссических семей могут неоднократно проходить курсы психологической реабилитации в течение большей части своей жизни.

Крайние механизмы компенсации, развивающиеся в случаях травматических злоупотреблений

Как уже говорилось, дети из нарциссических домов являются отражающими/реактивными; то есть, они отражают потребности родительской системы, а не исследуют их собственные, и поэтому развивают стиль поведения, который является реактивным (реагирующим на раздражитель), а не про-активным (инициативным). Когда в систему воспитания входит физическое насилие (сильные побои, изнасилования или целенаправленные истязания), отражение/реакция становятся бесконечно более сложными. Теперь, вместо того, чтобы лишь абстрагироваться от чувств (убрать компонент чувств из физического тела в качестве защиты против боли), человек может расколоться и фрагментироваться (сердитые чувства идут туда, нежные чувства пусть будут там, преданные чувства отправим сюда назад, желания убить засунем сюда под низ, и т.д). В нашей практике мы рассматриваем эту фрагментацию – если еще не развился психоз – как механизм компенсации, вызванный злоупотреблением.

Работа по модели нарциссической семьи с потерпевшими от попечителя

Люди, подвергавшиеся половому принуждению и инцесту, особенно со стороны того, кто выступал в роли попечителя семьи, ощущают особенный стыд. Когда человек, который по своему положению должен быть защитником и кормильцем ребенка, принуждает его или ее к сексуальным контактам, это наносит особенно тяжелый ущерб детской психике: ведь тот человек, к которому ребенок обычно бежит за утешением, когда ему больно, и есть тот, кто приносит боль. Именно поэтому мы теперь классифицируем сексуальные домогательства со стороны священнослужителей как инцест: священник (или монахиня, духовник и т.д.) обычно бывают поставлены семьей – и называемые соответствующе – в роль отца (или сестры, брата и т.д.). И роль этих людей как духовных попечителей, как человека от Бога, помещает их по своей важности/значимости выше всех других в жизни ребенка, за исключением родителей или основных попечителей. Взрослые, подвергавшиеся сексуальным домогательствам со стороны духовных лиц, будь то в детском возрасте или взрослом, склонны брать на себя ту же самую степень ответственности за свое преследование как и те, кто подвергался сексуальным домогательствам со стороны родителей.

Интепретация принуждения к сексу как части большей структуры – нарциссической семейной модели – может помочь этим пациентам чувствовать себя менее заклейменными. Им можно помочь увидеть, что в их семье происхождения, по любой причине, (1) потребности и чувства детей не были главным центром внимания, (2) действовала система, которая программировала их на испытывание трудностей в течение долгого периода времени, и (3) одна из вещей, которые могут случиться с детьми, воспитанными в этих системах, – это принуждение к сексу.

Новая интерпретация злоупотребления помогает. Она позволяет оценить произошедшее в количественном отношении, сделать его частью большей картины, и дать этим пациентам почувствовать себя менее непохожими на других. Чувства своей изоляции, отличности от других и презренности, испытываемые людьми, которые являются жертвами инцеста, представляют серьезную проблему в терапии; как один пациент выразился, «у меня такое чувство, что у меня на лбу крупно написано «Я». Придание новой интепретации злоупотреблению не минимизирует его, но позволяет жертвам насилия ощутить себя «частью», вместо ощущения своей инаковости и расширить фокус пациента, переместив его с того, что он сделал или не сделал на нациссическую семью как таковую.

Роль Врача

Важнейшим фактором в восстановлении пациента есть его способность доверять врачу: «Вы были первым человеком, кому я доверился [начиная с детства]…  Вы сказали, что я не сумасшедший. Вы дали мне надежду.»

Научиться не доверять – болезненный, но очень полезный механизм компенсации. Трудно оставить механизм компенсации, который, возможно, позволил вам выжить. Научиться (впервые или заново) доверять, став взрослым, является первостепенной задачей, которую мы решаем в ходе лечения.   Тот, кто находится в удобном положении для того, чтобы научить пациента, что доверять безопасно – это врач.

Вероятно самые важные функции, которые врач выполняет по отношению к пережившим злоупотребления, следующие:

. Обеспечивает постоянное одобрение и поддержку (человека, но не обязательно его или ее действий)

. Моделирует открытое, взрослое, не навязывающее моральных принципов общение (включая схему «я чувствую… я хочу»)

. Обеспечивает среду для познавательных дискуссий, обсуждения вариантов и их последствий.

. Устанавливает параметры нормального и ненормального, здорового и нездорового, чтобы у пациента появился некий стандарт, которого можно придерживаться и оценивать события прошлого и настоящего, суждения и действия.

. Не обманывать доверия – перезванивать, если не удалось принять звонок, приходить в назначенное время,  действовать профессионально и последовательно.

Пациенты с пограничным состоянием

Нарциссические семьи часто производят пациентов с расстройством пограничного состояния личности. Более 20 процентов нашей практики составляют пациенты с пограничным состоянием, а это выше среднего показателя по другим категориям.

Другие врачи, у которых большой процент пациентов составляют взрослые, воспитанные в нарциссических семьях, также вероятно скажут, что многие пациенты имеют расстройство пограничного состояния личности.  Как известно большинству врачей, работа с даже одним пациентом с пограничным состоянием личности является чрезвычайно обременительной. Если у врача на руках одновременно оказывается несколько таких пациентов, он вполне может сгореть на работе. Из-за этого, установить перечисленные выше параметры (см. «Роль врача») особенно важно и трудно; там, где проблема недоверия пропитывает суть человека, легко предугадать, что пациент будет раз за разом испытывать и проверять врача.

Терапевтические руководящие принципы

Если личность пациента находится в пограничном состоянии, он имеет повышенную склонность устраивать немыслимые испытания для профессиональных умений врача, его готовности помочь и верности своему слову.  Поэтому при работе с такими пациентами, самым важным будет, чтобы врач с самого начала четко и открыто определил, что является предметом его договора с пациентом. Сюда входит открытое и без недосказанностей обсуждение следующего:

. условий оплаты; числа, продолжительности и частоты встреч;

. телефонного контакта;

. доступности врача в чрезвычайной ситуации;

. графика отпусков и

. замещения лечащего врача другим врачом, когда лечащий врач в отпуске.

Так как эти пациенты имеют тенденцию быть бескомпромиссными, живя по принципу «все или ничего», они слабо умеют устанавливать границы позволенного и могут глубоко обидеться на попытки врача наложить границы на терапевтические отношения. Врач должен всегда поощрять обсуждение и признавать правомерность таких чувств пациента как расстройство, гнев, негодование и страх, но при этом продолжать настаивать на соблюдении границ, изложенных в контракте между пациентом и врачом.

Моделирование устанавливающего уместные границы поведения – это постоянный вызов для врача. Это – также один из самых ценных вкладов длительного действия, из того что врач может дать пациенту, поскольку именно в рамках безопасных терапевтических отношений может пациент узнать о доверии, об установлении уместных границ, об уважительном общении взрослых, и о том, сколько будет разумным ожидать от другого человека в плане удовлетворения им твоих нужд.

Перенос

Перенос – это всегда щекотливый вопрос,  если мы имеем дело с пациентами, перенесшими сексульные злоупотребления. Эти пациенты часто соблазнительны, как в прямом смысле слова, так и потому что больше чем другие пациенты, они способны навязать врачу роль «единственного человека, который может спасти меня». Хотя это и нонсенс (есть много компетентных врачей), это может льстить врачу и вовлекать его в обязывающие отношения.

Поэтому особенно важно, чтобы врач вел себя в манере, которая не поощряет фантазии «особых отношений» между врачом и пациентом. Вопросы безопасности нужно серьезно рассмотреть, как ради пациента, так и ради врача. Очевидно, что социальный или сексуальный контакт запрещен этическими нормами, здравым смыслом, а теперь все чаще и по закону. Но есть более тонкие вещи, которые могут представить трудности для пациента: имеется в виду, что они могут создавать противоречивые сообщения и вызвать беспокойство.

Хотя большинству врачей хорошо известны основные вещи из того, что нужно делать и чего не нужно делать в этическом и терапевтическом смысле, существуют и более тонкие поведенческие моменты, которые могут вызвать проблемы в отношениях врача и пациента. Поскольку мы оба тратим значительное время на инспектирование, нам известны некоторые из этих потенциально проблемных вариантов поведения, которым не уделяется достаточно внимания в программах клинического обучения, как в ходе учебного курса, так и в интернатуре.  Поэтому мы включили эти несколько соображений в книгу, поскольку их важно учитывать при работе со всеми взрослыми, выросшими в нарциссических семейных системах, но особенно при работе с теми, кто пережил травматические злоупотребления.

1. Не принимайте пациентов, когда вы в клинике один. Это может испугать пациента с точки зрения его или ее личной безопасности, либо же может подтолкнуть пациента к фантазированию на тему секса или «особых» отношений с врачом. Врач в этом случае тоже рискует. Если разгневанный или смущенный пациент начнет выдвигать обвинения в сексуальных правонарушениях, врачу будет труднее опровергнуть эти обвинения, если нет никого больше вокруг; если же пациент потеряет над собой контроль в ходе беседы или станет угрожать врачу, то некому будет придти на помощь.

2. Никогда не прикасайтесь к пациенту, не спросив его или ее разрешения; это включает и рукопожатие. Взрослым, воспитанным в нарциссических семьях, трудно устанавливать личные границы. Они могут не суметь сказать, что им неприятны прикосновения, но это не значит, что они не испытывают страха, или опасений, что врач может ожидать сексуального контакта, или что все формы физических прикосновений агрессивны по своей сути.    Одна из вещей, которые врач может сделать для пациента, это построить ситуацию, демонстрирующую, что пациент (или пациентка) владеет своим телом и имеет полное право диктовать кто, когда и как может прикоснуться к нему (ней).

3. Осторожнее с объятиями, даже если пациент хотел бы обняться. Некоторые врачи очень хорошо чувствуют, когда и как можно обнять пациента, чтобы это было уместно, ободряюще, несексуально и помогло ему. У большинства врачей нет такого тонкого чувства. Всегда идите в направлении наибольшей безопасности и для врача и для пациента; если сомневаетесь, не делайте этого. Будет меньше вреда, если следовать старому правилу избегать физического контакта с пациентом, чем совершить контакт, который окажется неуместным.

Здесь играет роль вопрос безопасности для пациента и для врача. Из нашей практики мы знаем, что некоторые врачи практикуют объятие, но большинство нет. Объятие может легко поощрить сексуальные фантазии и иллюзии «особых отношений» со стороны пациента. Далее, тот факт, что пациент один раз хотел, чтобы его обняли, не означает, что в следующий раз во время объятия он не переступит границы.    Это «следующее объятие» может почувствоваться как нежеланное, навязчивое или агрессивное, поэтому объятия «на прощание после каждой беседы» или «если пациент заплачет», или по любым иным ритуальным соображениям, может представлять проблемы для пациента.

Это может представлять проблемы и для врача. В ходе лечения может легко возникать явление излишней вовлеченности врача в жизнь пациента, и если случаются прикосновения (в любой их форме) между врачом и пациентом, для врача могут возникнуть сложности в установке границ.  Пациент склонен фантазировать об «особых» отношениях с их врачом, но столь же верно и обратное. Никому от этого не лучше, если врач становится эмоционально связанным с пациентом, и если прикосновения облегчают возникновение этой связи или усиливают ее, их необходимо прекратить. 

Забота о Враче

Сейчас пишется немало статей и книг на тему того, как можно сгореть на работе и как позаботиться о враче (см. Библиографию). Мы настоятельно рекомендуем, чтобы врачи, которые работают с пациентами из агрессивно-нарциссических семей, прочли эти и другие источники. Наш опыт говорит о том, что врачи не заботятся о себе как следует. Если они ведут частную практику, они не отводят разумного времени для приема пищи и отдыха. Они распределяют время для пациентов, и часто для своих супругов и детей, но редко для себя, чтобы побыть одному, поразмышлять, побыть в мире и покое.

Важно помнить, что одна из важнейших функций врача состоит в моделировании, показе на своем примере тех навыков, которым он хочет обучить пациента.  Часть помощи пациентам в том, чтобы научиться доверять себе, состоит в том, что пациент учится этому благодаря растущему доверию к врачу и его способности позаботиться о себе. Недавно одному из нас пришлось отменить групповой сеанс психотерапии из-за болезни. Когда группа собралась неделю спустя, часть пациентов (все из нарциссических домов) отметили, что были рады тому, что встреча была отменена. С одной стороны, отмена занятия огорчила их лично, но с другой они увидели в этом, что врач способен позаботиться о себе – т.е. обладает тем самым навыком, которому они обучаются у него.  Фраза древних «Врачу, исцелися сам» остается важным советом для врачей.

Близость, секс и дружба

Несмотря на то, что проблемы доверия и близости уже подробно обсуждались (см. восьмую главу), проблема половой близости заслуживает отдельного рассмотрения.

Взрослые из нарциссических систем часто бывают умелыми партнерами по сексу, потому что, чтобы быть желанным партнером, нужно уметь отражать делания другого – что значит быть отражающей/реактивной личностью.  Когда отношения становятся зрелыми («доходят до белого каления», по выражению одного из наших коллег), тогда здоровые отношения перемещаются в направлении близости.

Дружба

Взрослые из нарциссических семей – часто одинокие люди. Даже если интенсивно общаются с группами людей, часто они не имеют близких друзей, и особую сложность может представлять дружба с людьми своего пола.

Когда человек растет не в атмосфере приятия и не зависящей от каких-то условий любви, то он, вероятно, будет полагать, что друг будет любить его, только если тот отвечает на его потребности. Поскольку на опыте они узнали, как бывает трудно удовлетворить потребности других, и как бывает болезнененна отповедь, если ты терпишь в этом неудачу, то не удивительно, что эти люди часто саботируют дружбу.

Слишком требовательные, слишком принимающие, слишком много дающие, слишком сдержанные, слишком властные; слишком беспорядочные, слишком навязчивые, слишком отстраненные, слишком ответственные, слишком безответственные – такими бывают в дружбе люди из нарциссических семей, и это не полный список. Фактически, ими движет ложная попытка контролировать, сходная с тем, как ребенок пытался взять ситуацию под контроль, пока рос в нарциссической семье. «Ты так или иначе отвергнешь меня, так лучше я спровоцирую это сам» – вот деструктивная форма управления, которой учится тот, кто боится (или знает), что настоящего контроля у него нет.

Отношения

Люди, которые пытаются построить отношения с этими людьми, часто чувствуют, что они не могут «пробиться к ним» эмоционально. Посыл зачастую такой: «я хочу, чтобы ты приблизился – но не слишком близко» или «только иногда, и ты должен угадать, когда я согласна, а когда нет!». И наоборот, такой человек может очень быстро сблизиться с другим, но лишь для того, чтобы испугаться близости и резко отдалиться. Они хотят близости  – фактически жаждут ее – но становятся напуганными, что (1) они не могут выдержать отношения из-за своей дефектности, (2) другой человек предъявит требования, которые они несклонны/неспособны принять, или (3) другой человек узнает, насколько они дефектны и отвергнет их.

Решением по поводу дискомфорта от неконтролируемой близости, обычно выступает попытка управлять степенью близости, часто обрекающая отношения на гибель. Быть немножко близкими  – все равно что быть немножко беременной; такого не бывает в реальном мире. Отношения становятся самоисполняемым пророчеством: человек знает, что отношения провалятся и поэтому действует так, чтобы гарантировать этот результат. И тут либо партнер в конечном счете отступит из-за неравенства отношений, или продукт нарциссической семьи пойдет на поводу своего чувства страха и отсутствия контроля, прекратив отношения сам (механизм компенсации «я достану тебя раньше, чем ты меня»).

Как упомянуто выше, учреждение поддельных механизмов контроля является одним из уроков, преподаваемых в нарциссических домах. Очевидно, что люди, которые были «другой половиной» этих отношений часто чувствуют, что их использовали, и это их ранит -  они жертвы внезапной отповеди, причин которой не могут понять.

Оба конца спектра сразу

Странное присутствие вместе обоих (противоположных) концов спектра любой конкретной черты характера – обычная вещь среди взрослых, выросших в нарциссических домах. Одна из интересных вещей, которая случается в групповой терапии с людьми из нарциссических семей, – то, что люди обычно впервые признают, что сами они демонстрируют обе крайности той или иной черты, когда они слышат обсуждение тех черт другими членами группы.

Джин: «Я не доверяю никому. Я понимаю, что большая часть моей проблемы с мужчинами – это то, что я держу их на дистанции. В конечном счете, они просто говорят «да черт с ней» и переходят к кому-то более отзывчивому.»

Сара: (энергично кивает), «Точно-точно, это про меня»

Лиззи: «Думаю, я тоже иногда делаю так, но есть другие моменты, когда я просто обнажаю душу перед первым встречным. Вы знаете – встречаю парня на вечеринке, рассказываю ему историю моей жизни, и ложусь с ним в постель. Хлоп, бац!»

Сара: (энергично кивает), «вот-вот, и у меня то же самое!»

Полиэтиленовая стена

Понятие постройки психологических барьеров (или стен) в качестве защиты против близости и возможного чувства боли имеет множество документальных подтверждений и хорошо описано в литературе. (Возможно самую сжатую и полезную иллюстрацию этого понятия можно найти в книге Элианы Джил «Перерасти боль»)

Конечно, психологическим стенам присуща та же проблема, что и настоящим: они не пускают внутрь нежеланных, но они могут и заключить в ловушку того, кто спасается за стенами. Как выразился Фрост:

Ведь нужно знать пред тем, как ограждаться,
Что ограждается и почему,
Кому мы причиняем неприятность.
Есть что-то, что не любит ограждений
И рушит их»

Но многие жертвы нарциссических семей действительно любят свои стены и не хотят их разрушать. Может показаться, что хорошо адаптировавшийся к обществу человек из нарциссической семьи разрушил свои стены, чтобы быть в меру эмоционально доступным. И для всех намерений и целей, он может таким и оставаться – большую часть времени. Но если ему почудится угроза, он отделяется, становится отстраненным, холодным и дистанцированным. Близкие могут внезапно почувствовать себя отрезанными. Они пугаются, боясь потерять своего любимого или родителя; они чувствуют себя виноватыми и ответственными за произошедшее.

Взрослые, которые ставят «полиэтиленовую стену» (представьте кого-то обернутого в пищевую полиэтиленовую пленку – она не очень плотная, но определенно защищает) – есть зачастую плоды скрыто-нарциссических семей: их можно видеть, их можно потрогать, они могут делать все правильные вещи, но во времена чрезвычайного напряжения у них отсутствует элемент эмоциональности

«Я делаю, следовательно, я существую» против признания сокровища

Компетентность в заданной области: я делаю, следовательно, я существую (парафраз слов Декарта «Я мыслю, следовательно, существую»)

Большим камнем преткновения для многих, кто вырос в нарциссической семье, является их подавляющая потребность в одобрении со стороны. Часто эти люди могут компенсировать эту потребность, занимаясь деятельностью, за которую они, вероятно, заслужат одобрение в той или иной форме.  Например, журналисты увидят свои слова в печати, воспитателей детского сада будут обнимать и целовать за их работу, религиозные деятели будут иметь аудиторию паствы по воскресеньям утром, преподаватели университета будут купаться в лести боготворящих их студентов, а психотерапевты и терапевты увидят, что пациенты внимают их словам будто слову божьему и покорно выполняют их указания.

Эта способность получить одобрение благодаря компетентности в той или иной области является одним из способов, которым такие люди могут устроиться в обществе. Эти люди – часто добившиеся успеха «профессионалы», и редко кто способен разглядеть под этой личиной прискорбное состояние их самооценки.   Их компетентность в своей области -  благословение и проклятие одновременно.  С одной стороны, адвокат, который является героем для своих клиентов, по роду своей деятельности насыщает многие из своих потребностей в уважении; с другой стороны, если он пытается раскрыть свою потребность в одобрении близким людям, к нему могут отнестись с недоверием или, хуже того, с негодованием и отвергнуть его. Очень часто, когда добившимся успеха выходцам из нарциссических семей случается попросить о помощи, они сталкиваются с отношением «На что же вам жаловаться?»

Далее, если компетентность в решении определенных задач – единственный известный человеку способ доказать себе и другим, что он имеет ценность, тогда он должен, по определению, иметь перед собой задачи. Таким образом, всегда должны быть еще курсы, которые нужно пройти, еще степени, которые нужно получить, еще работы, в которые нужно впрячься, еще спортивные команды малышей, которые нужно тренировать, еще разновидности печенья, которые нужно испечь, еще клиенты, с которыми нужно заключить контракты, еще более высокие нормы, которые нужно выполнить, еще души, которые нужно спасти и так далее, и так далее.  Семена трудоголизма действительно сеются в нарциссических домах; слова «я делаю, следовательно, я существую» могут послужить девизом на гербе многих, кто вырос в таких домах.

как бы мы ни любили или ни ценили другого человека, мы редко способны поддержать абсолютно все его действия, слова или идеи. Это вдвойне сложно, поскольку человеку может быть трудно отличить критику (недостаток одобрения) своих действий от критики своей личности. Перефразируя «я делаю, следовательно, я существую», можно сказать «не одобряешь того, что я делаю – следовательно, не одобряешь меня самого».

Человеку, выросшему в нарциссической семье, может быть трудно стать хорошим работодателем, менеджером или администратором, поскольку он приравнивает коррекцию к отверганию, и ему может быть очень сложно проводить необходимые коррекции или укреплять дисциплину среди подчиненных. Такой человек склонен неправильно пользоваться служебными полномочиями.

Власть и ответственность

В четвертой главе мы ввели диалектическую пару «ответственность-контроль». Пара «власть-ответственность» также представляет проблему для людей из нарциссических семей.  Поскольку эти люди склонны принимать ответственность за вещи, которые не контролируют, и отказываться от ответственности за вещи, которые в их власти, то они соответственно склонны пользоваться властными полномочиями, которых у них нет и отказываться от полномочий, принадлежащих им по праву.

Трудность принимать и разумно пользоваться властью может лежать очень глубоко. Поскольку в своих нарциссических семьях они хорошо усвоили, как быть отражающим и реактивным, такие люди склонны занимать позицию угодничества. Эта потребность быть принятым часто маскируется под сверхдемократичность: я не могу принять решение (высказать суждение, прервать обсуждение), так как должен быть справедлив ко всем.

Перевод: я боюсь, что кто-то отнесется ко мне неодобрительно. Эта нерешительность, маскирующаяся под «справедливость» есть злоупотребление властью, и это ощущается теми, кого это затрагивает, вызывает их негодование.   Власть несет на своей спине ответственность; готовность использовать власть должным образом и честность встать за окончательными решениями, что и подразумевает власть – вот суть ответственности. Отказ действовать необходимым образом в любой из областей оскорбителен для тех, кто зависит от человека, наделенного властью.

Действительность текущего момента

Фокус, конечно, состоит в том, чтобы принять действительность текущего момента. Так же, как в принятии действительности прошлого (см. четвертую главу), эти пациенты нуждаются в помощи, чтобы принять действительность того, кто они теперь как взрослые. Так как старые ленты из прошлого продолжают проигрываться в их сознании, убеждая их не перехитрить себя или «не вырасти из своих штанишек» (говоря «Ты ведешь себя как эгоист» или «Да кто ты такой?»), этим пациентам действительно нужна проверка действительности по поводу того, кто они и кем себя считают, чтобы переориентироваться на принятие власти и ответственности, приличествующих взрослому.

По мнению врачей, которые обучались применению модели нарциссической семьи, особая сила этой модели состоит в ее способности позволить пациенту увидеть свой опыт жизни в семье происхождения в таком свете, который позволяет почувствовать себя менее «дефектно особенным» (или, как выразился один пациент, «неизлечимо уникальным») и как более подлинно ценным; это – положительный, обнадеживающий вид терапии. Эти практики ощутили больше силы в своих руках, получив базовую схему логических связей и техники, хорошо работающие с большим процентом пациентов.

Источник: Stephanie Donaldson-Pressman, Robert M.Pressman – The Narcissistic Family: Diagnosis & Treatment
Стефани Дональдсон-Прессман и Роберт М. Прессман «Нарциссическая семья: диагностика и лечение»

Иллюстрация: Sam Moshaver

Нарциссическая семья (цитаты из книги С. Дональдсон-Прессман и Р. М. Прессмана), часть 3

Продолжаю делиться фрагментами из книги Стефани Дональдсон-Прессман и Роберта М. Прессмана «Нарциссическая семья: диагностика и лечение»

Чувства и общение

У взрослых родом из нарциссических семей сама идея признания и обоснования собственных чувств часто отсутствует в опыте, полученном за годы жизни в родительской семье. В результате, умение выражать свои чувства подходящим образом становится исполинской задачей: как я могу словами сказать о том, в чем не могу признаться самому себе? Если вас не учили тому, что человек имеет право чувствовать, то вас конечно не обучили, как выражать чувства в прямой и утвердительной манере.

Обучение пациентов тому, как трезво оценивать свои способности, быть уверенным в себе и в нужной мере проявлять настойчивость – есть зачастую наибольшая трудность для врача, работающего с людьми, выросшими в нарциссических семьях.

Обучение пациента этому многоуровневому навыку – позволить себе испытывать чувства, признать их существование, определить их словесно, обосновать для себя их появление, подходящим образом выразить их и, наконец, понятным языком высказать свои ожидания – является чрезвычайно сложной задачей. Она касается самой сути состояния человека: если я не знаю сам, кто я такой, как я могу объяснить это тебе?

Уверенность в себе -  большая проблема для людей, воспитанных в нарциссических семьях. Есть две части в уверенности в себе: это знать, что ты чувствуешь, и сметь и уметь выразить это в ясной, неагрессивной манере. …и знание своих чувств, и их выражение – трудные задачи для людей родом из дисфункциональных семей. В нашей практике вместо слов «уверенность в себе» мы предпочитаем использовать выражение «уважительное взрослое общение».

Для людей, выросших в нарциссических семьях, часто трудно приписать чувства себе, особенно если испытывать чувства в прошлом было болезненным, не производительным, или грозило наказанием.

Выражение чувств

«Я чувствую… Я хочу»

Как только люди в состоянии (1) признать, что они имеют чувства, и (2) обозначить словами свои чувства, они затем способны учиться выражать свои чувства соответствующим образом – часть «я чувствую». Когда они затем в состоянии принять (3) что они имеют право испытывать эти чувства и (4) что их чувства важны, им становится легче выразить словами свои ожидания другим людям – часть «я хочу». Они быстро узнают, что как только они в состоянии выразить «я чувствую», зачастую становится ненужным обстоятельно объяснять «я хочу». Чаще всего самое важное – быть способным услышать чувства.

Установление границ

Способность установить личные границы уже давно признана важнейшим компонентом здорового функционирования. Границы имеют отношение к определению эго и его отличию от других – старая концепция «твой, мой и наш». Что будет уместно полагать принадлежащим тебе, что – мне, и что – нам обоим поровну? Человек с хорошими границами эго может сделать суждения о своей уместной доступности для других (физически, эмоционально и мысленно). Он (она) может сказать «да» или «нет» всевозможным вещам с относительным комфортом по поводу уместности своих суждений.

Угождать людям

Люди, которые годами подвергаются такому исковерканному воспитанию, могут стать «человекоугодниками» (термин Анонимных Алкоголиков) в крайней степени. Поскольку им никогда не позволяли установить границы, пока они были детьми, они неспособны сделать это, став взрослыми. Они могут быть в состоянии установить разумные границы в некоторых областях своей жизни, обычно в тех областях, которые не входили в круг семейного обучения (типа ситуаций на рабочем месте). Эти же люди, как показано в случае ниже, могут быть полностью неспособными сделать это в другой области -  обычно в семье и других межличностных отношениях, поскольку подобные ситуации проигрывались в их нарциссическом доме.

Все или ничего

Неспособность установить разумные границы часто приводит к синдрому «все или ничего». Большинство врачей видели пациентов, которые предпочитали просто развестись с супругом, чем сесть и обсудить, как можно что-то изменить в отношениях. Или подросток, который не будет подходить к телефону, потому что может звонить кто-то, кто ему не нравится, и будет просить о свидании, а он не знает, как сказать нет. Или мужчина, который предпочитает уволиться, чем попросить у босса повышения зарплаты. Если у этих людей не складывается прекрасных отношений с другим человеком, который бы интуитивно знал, как удовлетворить их потребности (часть «все»), тогда они предпочитают сократить свои потери и развестись, или уволиться, или отказаться от всякого общения, не имея отношений вообще (часть «ничего»).

Эти пациенты не являются ни невероятно глупыми, ни столь же невозможно упрямыми, какими часто кажутся их врачам, которым может приходиться нелегко с этими пациентами типа «да, но…» На самом деле, эти люди не могут признать законность их чувств и потребностей, не могут их обосновать сами для себя, они искренне не могут представить себе возможность присесть с супругом, другом, коллегой, или кем бы то ни было за стол и разумно обсудить, как им установить границы так, чтобы чувства и потребности могли быть удовлетворены.

Ответственность и контроль

Как упомянуто ранее, взрослые, воспитанные в нарциссических семьях имеют тенденцию брать ответственность за вещи, которыми они не управляют. Они не видят никакой логической несогласованности в этом, поскольку это так хорошо соответствует их мировоззрению. Им трудно справиться с понятием, что принятие ответственности за что-то, чем они не управляют, грозит потерей рассудка или, по меньшей мере, неудачей, самобичеванием и чувством собственного ничтожества.

Умение легко устанавливать границы естественно развивается в детях, родители которых уважали их чувства. Что это подразумевает? -  детям разрешают участвовать в решениях, которые касаются их; их поощряют говорить о своих чувствах, разрешают выражать их соответствующим образом, не доводя дело до крика и слез, если принимается решение не такое, как им бы хотелось. Другими словами, дети учатся использовать формат «я чувствую… я хочу» (см. пятую главу).

Дети учатся не только настраиваться на собственные ощущения и чувства других людей, но и тому, что они могут жить в обстановке периодического неодобрения со стороны других. Это – важный урок. Большинству людей трудно умышленно вызвать неодобрение – в действительности имея в виду следующее: «Я бы хотел удовлетворить ваши потребности, но не могу. В этом случае наши интересы противоречат друг другу, и я должен соблюсти свой интерес. Я вынужден сказать нет». Пациентам важно понять, что хотя этот навык и трудно приобрести, но для нашего умственного здоровья и положительного образа самого себя жизненно важно, чтобы мы научились отстаивать свои интересы. Иначе кончится тем, что мы будем удовлетворять потребности других людей за счет наших собственных. Если мы будем способны сказать то, что мы имеем сказать, уважительным и взрослым способом, то люди смогут ясно услышать наше сообщение, не ощущая угрозы или неуважения к себе.

Если это трудная задача для достаточно здорового взрослого, то для мальчика или девочки это подвиг Геракла. Но задача становится неизмеримо легче, если ребенок дома изучает следующее:

1. Поправляющее высказывание, если оно сделано в корректной форме, не является уничтожающим, обидным и не повергает в стыд.

2. Потребности человека не всегда могут быть удовлетворены другими, но о них всегда можно сказать другим в ясной и соответствующей обстановке форме.

3. Для чувств не нужно искать оправдания, каждый всегда имеет право чувствовать то, что чувствует.

4. Человек не всегда имеет право действовать согласно чувствам: все действия имеют последствия, и о них нужно думать.

5. Компромисс означает в чем-то уступить и что-то получить.

6. Передумать – не обязательно плохо; взросление проявляется и в том, чтобы уметь реагировать, основываясь на новой информации.

7. Часто мы учимся именно на ошибках. В этом нет никакого стыда.

8. Быть способным признать ошибки, принести извинения если это нужно, и где возможно скомпенсировать ущерб, – так и растет человек. «Я сожалею; скажите мне, чем я могу поправить случившееся» – это утверждение силы, а не признание своей слабости или позора.

Если детям повезет вырасти в доме, где эти восемь правил применяются ежедневно, то они, вероятно, станут здоровыми взрослыми с надежной психикой и положительным самовосприятием. Они не будут испытывать дискомфорта по поводу своих чувств и им будет достаточно легко устанавливать разумные границы.

Для того чтобы помочь пациентам решать вопросы власти и управления, врач должен помочь им научиться устанавливать необходимые границы в их жизни – это представляет трудность для многих, выросших в Н. семьях. Такая задача может выглядеть угрожающей для пациента, а врачу приносить огорчения.

У пациента велики шансы застрять на этом этапе, потому что понятие установки границ бьет в самое сердце того, чему учили большинство из тех, кто вырос в нарциссической семье. И все же, не овладев способностью устанавливать границы и наводить порядок в своей жизни, пациенты не смогут продвинуться в своем восстановлении. 

Принятие решений и умение долго ждать награды

Взрослые, кто был воспитан или в открыто- или скрыто-нарциссических семейных системах, научились не доверять. У них может существовать набор образцов поведения, которые они называют доверием или доверительным отношением  – куда входит необдуманное самораскрытие, немедленное и полное доверие всему, что говорит им другой человек, без оглядки на опыт, или наивная вера в то, что другой человек может  удовлетворить все их потребности или решить все их проблемы. Но когда такие отношения разваливаются (а неизменно так и происходит), они возвращаются к их мировоззрению: «я не могу доверять никому, потому что всякий раз, когда я доверяю, я обжигаюсь».

Подлинное доверие – это то, чему учатся в детстве. Нарциссическая семья, конечно, не лучшее место, чтобы учиться доверять, поскольку детям не дают возможности узнать о своих чувствах и потребностях сколько-нибудь последовательно, и они не могут научиться доверять себе – своей адекватности, восприятию, характеру, уникальности, способностям или ценности. Без корневого доверия (доверия себе), принятие решений становится трудным, поскольку это подразумевает способность планировать на долгий срок с получением награды/результата в отдаленном будущем. Работать для достижения цели, не имея немедленной отдачи означает, что человек верит в результат своих усилий: верит себе, что добьется намеченного и доверяет другим в том, что они «не изменят правила» и не представят непреодолимых препятствий.

В нарциссической семье события происходят более или менее по прихоти родителя (ей). Обещания дают, но могут их не сдерживать. В результате ребенку трудно как-либо предугадать, будет ли то или иное обещание сдержано, потому что он или она не понимает, что основанием для родительского принятия решения служат потребности родителя (ей).

Достижение быстрого результата

Дисфункциональные семьи производят людей, которые нуждаются в немедленном вознаграждении – им нужен быстрый успех. Эти люди не имеют никакой веры в то, что в конечном счете способны добиться своего, и потому они ищут способы немедленно почувствовать себя лучше; пища, алкоголь, трата денег и секс являются их обычными путями самовознаграждения. Все эти способы «кайфануть по-быстрому» могут вызывать чувство гадливости по отношению к себе, депрессию, что требует еще больше актов подобного самовознаграждения, а это ведет к еще большей депрессии.  Как один пациент выразился, «я должен был выпить, чтобы решить проблему, вызванную тем, что я пью». В эпоху телерешений длиною в тридцать секунд, нереалистичных изображений тела, немотивированного насилия в реальной жизни (даже в начальных школах), отсутствия действенного контроля над оружием, в эпоху, когда в СМИ и индустрии развлечений секс и насилие занимают первое место, в эпоху атомных аварий, закрепленной законом  дискриминации, неконтролируемой полиции, упадка организованной религии и семейных ценностей, к вариантам получить получить удовольствие немедленно не только подталкивают – это выглядит весьма оправданным. Это особенно верно в отношении взрослых из нарциссических домов; всем, кто проходил у нас лечение,  было трудно дождаться результата или награды в будущем, и у всех была по крайней мере одна проблема из «большой тройки»: алкоголь и наркотики, еда и чрезмерная трата денег. В конце концов, в хаотической и пугающей вселенной, каждый рассчитывает на то, чем можно наиболее легко управлять.

Даже в начале 1900-ых Юнг писал о своей обеспокоенности тем направлением, которое избрало общество: прочь от духовной основы навстречу к саморазлагающему поведению.

Во все эпохи до нас люди верили в богов в той или иной форме. Только беспрецедентное обнищание символики могло позволить нам открыть вновь богов как психические факторы, то есть, как образцы бессознательного.

Связывая теории Юнга с увеличивающимся присутствием оральных пристрастий (расстройства пищевого поведения, злоупотребление алкоголем, курением) дает тем из нас, кто работает в области умственного здоровья, много пищи для ума (простите за невольный каламбур). Мы хотим расширить этот тезис, включив в него нарциссическую семью. В пределах такой семейной структуры для ребенка невозможно иметь веру в постоянство и предсказуемость действий его родителей, поскольку он не ведает об их побуждениях. В результате, он помещается в уникальную ситуацию, которая развивает в нем веру только в то, что он может контролировать внешне – а это еда, наркотики, расходы и секс.

Существенное число взрослых, которых мы лечим от расстройств, вызванных нарциссической семьей, имеют симптомы булимии в той или иной степени. Для них более обычно не объедаться, а потом промывать кишечник, а объедаться, а потом голодать. Им нужно «поправить себя по-быстрому», поэтому они объедаются. Затем они чувствуют вину, им становится стыдно – они начинают голодать. Моря себя голодом, они начинают чувствовать себя обделенными, ощущают депрессию -  и снова начинают есть, чтобы почувствовать себя лучше.     Поскольку для них мотивом являются внешние влияния, а чувство самоценности у них низко, они смотрят на фотографии моделей или на телеведущих, чувствуют себя непривлекательными и снова резко ограничивают себя в еде. Обычно они неохотно признаются в этом перед врачом. Они понимают, что это не опасно, поскольку они не доводят себя до рвоты. Мы полагаем, они также боятся, что врач заставит их отказаться от такого образа жизни, а они не знают, как жить иначе.  Для врачей, которые работают с этими людьми, важно в ходе лечения вернуться к этим образцам поведения из «большой тройки», потому что только тогда, когда уже установились прочные взаимоотношения врача с пациентом, эти пациенты могут преодолеть свой стыд и признаться в этих дисфункциональных привычках.

Искажение Действительности

Из-за нехватки закладываемой с детства способности доверять, многие пациенты из нарциссических семей не имеют веры ни в долговременные цели, ни в свою способность достичь этих целей. Проблема возникает из-за низкого чувства собственного достоинства.

Они часто имеют серьезно искаженное представление о действительности,  которое говорит им, что все что существует, не представляет особой сложности. Они склонны видеть других как более привлекательных, более способных, лучше во всем, чем они сами. Для них непредставимо, чтобы кто-то кроме них мог чувствовать себя неуверенным, или непопулярным, или толстым, или в любом ином смысле хуже (меньше), чем они сами себя чувствуют. По иронии судьбы, взрослые, воспитанные в нарциссических семьях, ни в чем так не эгоцентричны, как в озабоченности собственной неполноценностью! Они уверены, что они являются особенно, уникально дефектными: другие люди могут иногда делать ошибки, но только их собственные  ошибки  непростительны.

Поэтому проверка действительности – это существенная часть работы с такими пациентами. Удивительно бывает узнавать об ошибочных предположениях, которые они строят, с которыми затем сопоставляют себя и приходят к выводу о своей неполноценности.

Нереалистичные ожидания

Искаженное мировоззрение часто ведет взрослых из нарциссических семей к тому, чтобы иметь нереалистичные ожидания по поводу себя и других. Когда они сочетают это с неверием получить награду в отдаленной перспективе и с неспособностью устанавливать реалистичные границы, эти люди часто говорят о себе, что легко пасуют перед трудностями, вечно канителятся или ленятся. Их и без того низкое чувство собственного достоинства еще более снижается, потому что они якобы не могут довести начатое дело до конца.

Вот некоторые варианты самооценки, которые мы слышали от пациентов:

. У меня все по олимпийскому принципу «главное не победа, а участие» – за все берусь, но не могу закончить ничего!

. Я – королева незаконченных проектов.

. Думаю, что я просто трус. Когда вещи принимают крутой оборот, я сразу в кусты.

. Я начинаю новое дело с таким энтузиазмом! Но потом, не знаю почему, интерес улетучивается.

. У меня так: я собираю всю свою смелость и делаю первый шаг. Но потом, чуть малейшая трудность, или если все как один не подбадривают меня, я теряю запал. Я пугаюсь. Мне уже нужно начать что-то другое.

. Я всю жизнь на вторых ролях.

. Возможно, я генетический урод. У меня нету гена упорства.

. Я ненавижу себя за то, что я такая ленивая! Все остальные, вроде бы могут сделать все эти дела. А я пытаюсь, но не могу. Думаю, я лентяйка. (Так часто звала ее мать.)

Старый ненадежный Я

Бывает интересно, выслушав от пациента или пациентки знакомую историю о том, какой он тряпка и слабак или безвольная трусиха, спросить их, а могут ли они просто изменить свое мнение.

В действительности, эти люди воспитывались не так, чтобы знать себя. Они воспитывались так, чтобы знать других, быть в состоянии предсказать то, что другие ожидают из них, и удовлетворять (или не суметь удовлетворить) эти явные или неявные потребности. Поэтому они пробуют много вещей, которые им плохо подходят. В тот период жизни (детство и юность), когда другие дети пробовали на себе разные варианты поведения, делали то и это, набивали шишки, и тем учились, что работает в этом мире, а что не работает, эти дети пеклись об эмоциональных потребностях их родителей. Но хоть они и не могли экспериментировать и пробовать новые вещи тогда, они могут делать это теперь.

Нереалистичные ожидания, характерные для многих взрослых детей из нарциссических семей, заставляют их брать на себя завышенные обязательства, требующие затрат времени и энергии. Как думала одна из наших пациенток, если все остальные могут делать эти вещи – работать полный рабочий день, воспитать двух детей, содержать дом, вести кассу родительского комитета, вести младшую группу бойскаутов, преподавать в воскресной школе, избираться в городской совет, делать всю выпечку самой и защитить кандидатскую, то она должна быть в состоянии сделать то же самое. Когда стало невозможно выполнить все эти задачи, она почувствовала себя неполноценной. Действительность, тем не менее, состояла в том, что ожидания были нереалистичны,  а не в том, что она была неполноценной.

Часть ответственного принятия решения – способность изменить решение, основываясь на новой информации. Не может быть никакого прогресса в любой области усилий, если это не так. Отсюда следует логически, что люди должны признать, что для любой конкретной ситуации существует ряд доступных для рассмотрения вариантов.

Варианты и последствия принятия решений

Мы уже отмечали, что взрослые, выросшие в нарциссических семьях, часто живут по принципу «все или ничего» (см. шестую главу). Вещи рассматриваются в их крайностях: черное и белое, хорошее и плохое, с морализаторской позиции, предполагающей, что существует правильный (и неправильный) ответ или решение практически для любой ситуации.  Они, образно говоря, ищут некую космическую шкалу, по которой можно оценить все чувства, мысли и действия в баллах от одного (наименее приемлемое, плохое) до десяти (самое приемлемое, хорошее). Они – люди, ежедневно и многократно употребляющие слова «должен, должна, должны, должно». Для людей с этой ориентацией сделать ошибку и затем отмахнуться от нее или извлечь из нее урок – такое поведение совершенно чужеродно. В их понимании ошибка – это что-то неправильное или плохое, с сильным подтекстом безнравственности или даже греховности. Если кто-то делает ошибку, этот человек сам – ошибка, и совершенная им ошибка лишний раз подтверждает его ничтожество и корневую ущербность. Чувства  не имеют никакого значения. Имеет значение только одно – поступить правильно, угадать правильно, что нужно другому человеку, и заслужить его одобрение.

Для этих пациентов идея того, что есть целое меню вариантов выбора, – чужда, если не сказать странна. Они считают, что варианты  – это не возможности добиться успеха, они просто умножают шансы сделать ошибку. Ведь в конце концов, полагают они, на свете может существовать только один правильный ответ на отдельно взятый вопрос. (С таким отношением, люди, воспитанные в нарциссических семьях, наверное, получают плохие оценки по философии в вузе.)

И для такой моралистической, черно-белой интеллектуальной конструкции это огромный прыжок – признать, что фактически в каждой ситуации есть варианты, которые надо рассматривать; что каждый вариант несет автоматические последствия; и что основанием для разумного принятия решения будет соотнесение эффективности каждого варианта с последствиями, которые он несет для тебя  – а вовсе не то, сколь правильным или неправильным это решение является по меркам некоего внешнего стандарта. Всякий раз, когда пациент использует слово «должен», он рассматривает решение с позиции соответствия внешнему стандарту, а не его внутренним потребностям.  В нашей практике мы говорим пациентам, что слово «должен» в действительности означает «я не хочу этого делать, но меня заставляют». В нарциссических семьях детей хорошо выучивают принимать решения по модели «должен», поскольку все решения основываются на удовлетворении нужд других людей, а не своих нужд.

Как мы сказали, понятие, что жизнь это ряд вариантов, каждый из которых несет свои последствия, – это понятие не входит в область познания человека, рожденного в нарциссической семье.

Пациенты охотно соглашаются с тем тезисом, что способность принимать решения, строить долгосрочные планы, уметь рассчитывать на вознаграждение в будущем, доводить начатое дело до конца – как бы вы ни назвали это – является приобретаемым навыком. Мы строим наши рассуждения так, чтобы не осудить, не возложить на кого-либо вину. Не обязательно родители были плохими, они просто не смогли научить важным навыкам в этой области; мы говорим не о моральной неудаче, а о недостатке обучения.

Общаясь с пациентами, мы подчеркиваем, что в принятии решений всегда присутствуют риски. Человек может сделать ошибку.  Фактически, мы гораздо больше учимся на наших ошибках, чем на наших успехах, таким образом, ошибки в действительности являются замаскированными сеансами обучения. …Когда пациентам удается показать связи между тем, что они испытали в детстве и тем, что они делают и чувствуют сейчас, они способны почувствовать себя менее дефектными. Они могут допустить возможность изменения.

(продолжение – часть 4)

Источник: Stephanie Donaldson-Pressman, Robert M.Pressman – The Narcissistic Family: Diagnosis & Treatment
Стефани Дональдсон-Прессман и Роберт М. Прессман «Нарциссическая семья: диагностика и лечение»

Иллюстрация: Sam Moshaver

«Безутешное дитя»

Небольшой отрывок лекции о первичной проекции, областях негатива в психическом и, собственно, предпосылках формирования пограничной личностной организации психики и того, что в последствие, в терапевтическом пространстве скорее всего проявится в виде негативной терапевтической реакции. Об этом детально и ярко рассказывает А.И. Коротецкая (преподаватель Института Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах)

«Фрейд говорил о так называемой первичной проекции. Т.е. существует период в нашем функционировании, который Фрейд называет «Я чистое удовольствие», или «наслаждающееся Я». Существует период в жизни человека, когда Я функционирует согласно принципу удовольствия. Это парадоксально звучит, потому что Я появляется, наталкиваясь на реальность. И принимает принцип реальности, только тогда появляется Я – инстанция.
Этот маленький отрезок времени, неизвестно сколько длящийся – 10 минут, день, час — но он существует. Он характерен тем, что все то, что вызывает удовольствие, остается внутри. А все то, что вызывает неудовольствие, проецируется сразу же вовне, как не принадлежащее Я, а имеющее отношение только к внешнему миру.
В этом периоде формируется внутренний объект, и это внутренний объект является объектом, который в себе несет лишь положительные, лишь хорошие качества, способности хорошо, правильно, достаточно удовлетворять субъект.
А во вне остается то, что выталкивается, это становится внешним объектом. Это первичная проекция.
То есть неудовольствие выталкивается вовне, удовольствие остается внутри. Из чистого удовольствия формируются объекты – источники удовольствия, а из вытолкнутого – появляется внешний объект.
Как говорит Фрейд, внешнее, то есть ненавистное и объект в самом начале были идентичны.
То есть внешнее = ненавистное = объект.

Здесь мы находим первичное расщепление, то есть опыт, который переживается субъектом, расщепляется на две части, удовлетворяющую и неудовлетворяющую.

Мы помним, что переживание удовольствия оставляет мнестические следы, в которые происходит повторная инвестиция, и последующие…
И вот это будет той основой, из которой будет развиваться психическая ткань.
Андре Грин говорит о том, что вот есть этот первичный опыт получения удовольствия. Потом как при любом нормальном функционировании, наступает период, когда это удовольствие нельзя получить сиюминутно, нужно подождать, пока объект внешний не удовлетворит потребности этого субъекта. Для того, чтобы справиться с этим ожиданием, у субъекта развивается так называемое галлюцинаторное удовлетворение желания.
То, что галлюцинируется, по качеству отсылается к периоду «я чистое удовольствие» (из внутреннего источника). То есть галлюцинируется не то, что твое желание удовлетворяется так себе «на троечку», а галлюцинируется, что это желание удовлетворяется по полной программе.
То есть галлюцинаторная реализация желания переживается как достаточно полное удовлетворение. А потом уже появляется объект, который на самом деле удовлетворяет желание субъекта.

И тут появляется большая головная боль для нас. Потому что реальный объект никогда не сможет удовлетворять так, как удовлетворялось Я в этом «периоде чистого наслаждения».
И тогда мы имеем следующее: мы имеем реальный объект, который удовлетворяет желание этого человека, как может. И имеем его опыт полной реализации его желания. И чем больше разница между первым опытом, и тем опытом, который он получает потом, тем хуже его способность принимать удовлетворение с помощью реального объекта.

И тогда этот реальный объект, который как-то пытается удовлетворить, просто отвергается субъектом. Это и есть область негатива в психике. То есть, там где объект не подошел к субъекту достаточно быстро, как субъект этого желал, когда он еще не истощился до конца своей способности и возможности, какая у него есть.

Пока он не слишком долго галлюцинировал эту реализацию желания, тогда эта связь объект-субъект сохраняется.
А когда субъект был вынужден слишком долго удовлетворяться галлюцинаторно, этим способом, тогда он просто не может принять реальный способ удовлетворения. Потому что слишком большая разница между одним качеством и другим. Качество, который дает реальный объект, уже не является для субъекта удовлетворением.

Это происходит тогда, когда субъект вынужден долго галлюцинировать эту реализацию желания, то есть реальный объект долго отсутствует, долго неудовлетворительный, неудовлетворяющий.
И тогда любой неудовлетворяющий [как хотелось бы в идеальном представлении] объект автоматически становится плохим объектом.
То есть плохой не потому, что не дает грудь, а потому что дает грудь не так, как хочет субъект. Не потому, что молока нет, а потому что молоко какого-то другого качества, не того, какого ожидает субъект.
А если объект плохой, то по логике первичной проекции, он сразу выталкивается вовне, как принадлежащий к внешнему миру, и между ним и субъектом появляется дистанция. От плохого объекта нужно держаться подальше.

«Он плохой, от него надо держаться подальше, следовательно, брать у него молоко нельзя». А кушать-то хочется… И этот плохой объект становится еще больше неудовлетворяющий, и его еще менее можно допускать к себе, и от него еще дальше нужно держаться.
Если наблюдать за такими мамами с такими детьми (которых мать трясет и трясет, но не может успокоить) ощущается, как это напряжение увеличивается. Все напряженнее и напряженнее становится, сгустком какого-то напряжения.

Плохой объект, он изначально плох только тем, что он не смог подстроиться под ритмы субъекта: когда подходить, с чем подходить, и как его удовлетворять. Он отсутствовал больше, чем мог выдержать субъект это его отсутствия.

Поэтому с хорошими намерениями этот объект, эта мама с намерением накормить ребенка подходит к нему, а ребенок не может принять эту грудь, потому что эта грудь не соответствует ожидаемому. Потому что пока она подходила к нему, он уже настолько насытился этими галлюцинациями, и эта реальность будет настолько не схожа с той, что он себе представлял, что воспринимается как чужая, и принять ее невозможно.

Вопрос из аудитории: — На всю жизнь?
А.К. — На всю жизнь. Потому что на выходе мы имеем пограничную личность. В лучшем случае. Которая конечно же страдает от того, что не всё у него получается так, как она хочет. А больше получается, как она не хочет.
Это как в том примере, когда долгая засуха – несколько лет — а потом пошел дождь. И когда уже дождь пошел, то вода не впитывается, потому что ей некуда проникнуть, не осталось этих ходов. Это клиника негатива.
Мать пришла. Она была столько ожидаема, ожидание ее столько инвестировалось, что она стала этим отрицаемым объектом, когда она появилась в реальности.
Она появилась, а для субъекта её нет [по причине несоответствующего фантазмам качества].
Люди потом всю жизнь ждут. Они могут получать, но все время не то. И отсюда вот эти пустоты, которые характеризуются клиникой негатива, что свойственно пограничным пациентам, и о которой они активно говорят. Они же очень часто описывают свои переживания: чувствую пустоту, в душе, в груди, в голове, отсутствие, нехватку.
Эта не та нехватка, кастрационная, нет. Это глубинная нехватка, пропасть. Я как будто проваливаюсь в пропасть. Это не психотическая пропасть, из которой нет выхода. Это ощущение пустоты. Потому что там, где должен был быть объект в психике, там отрицаемый объект. И описывают пациенты эту пустоту как страдание. Как мучительное состояние, где боль, оттого что нет душевной боли.

Для того, чтобы другой появился, нужно чтобы качество этого удовлетворения менялось во времени. Другой появляется, когда мать становится другой во взаимоотношениях. То есть она не полностью инвестирует его, как в первый день, а дала что-то ему, потом пошла мужа «поинвестировала», потом кошку, или соседку. Потом вернулась к своему ребенку, и вернулась иная, с другой дозой инвестиций вернулась к нему. Не с той, с которой он ее ожидает, а с другой. То есть плохая, чужая. Первая реакция на чужого «все чужие – плохие», и чем хуже с этой чуждостью, инаковостью другого мы справлялись в детстве, тем хуже потом справляемся с чуждостью других во взрослой жизни. Но это универсальная реакция: чужого оценивать как плохого. Но в начале…»

При копировании или цитировании ссылка на Институт Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах обязательна

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 1

Этот текст давно напрашивался, вынашивался и родился по следам семинара Доктора Франка Йоманса в Москве, посвященного психодинамической терапии, сфокусированной на переносе в работе с пограничными и нарциссическими пациентами.

Много ценного прозвучало от Франка, приводились интересные примеры из практики, были подняты важные вопросы по существу метода, натолкнувшие на размышления и новые идеи.

И, конечно, неудивительно было услышать часто задаваемый и вызывающий бесконечное множество споров у специалистов разных подходов вопрос, какой контракт в своей работе использует Доктор Йоманс, и как он относится к оплате пропущенных пациентом встреч.
Франк ответил лаконично и мудро. Он сказал, что каждый специалист работает так, как считает нужным и правильным для себя. Главным же является то, насколько ясно специалист может аргументировать свою позицию.

В основу данной публикации положен мой ответ на этот важный и неоднозначный вопрос. Не претендуя на истину, мне хотелось бы подробно и аргументировано рассказать, почему для психодинамической психотерапии я выбираю психоаналитический, «жесткий» контракт, согласно которому от пациента в психотерапии ожидается сотрудничество с соблюдением трех основных договоренностей, а именно:
1) приходить на встречи,
2) говорить обо всем, что приходит на ум, насколько возможно без внутренней цензуры,
3) и оплачивать все встречи, включая пропущенные им.

Постараюсь детально прояснить для читателей, интересующихся данным вопросом, с какой целью в проводимой мной психотерапии таким контракт делается ради пациента, а с какой – в интересах терапевта.

***

Известно, что глубинная (психодинамическая, психоаналитическая) психотерапия – это серьезный метод работы с бессознательным содержанием психики человека. Он нацелен на возрастающую способность пациента к осознаванию прежде неявных, скрытых в глубинах бессознательного причин того или иного внешнего негативного симптома или события в своей жизни. Вследствие этих находок и за счет их переработки происходит повышение качества жизни пациента; нежелательный симптом зачастую исчезает по ходу того, как оказывается проведена работа с прежде неосознанным и недоступным материалом.

Отдельно мне хотелось бы сказать о психотерапии характера.

Глубинная психотерапия предусматривает работу на уровне структуры психического аппарата, и потому является довольно эффективным методом помощи людям, страдающим личностными расстройствами различной степени тяжести, людям с расстройствами характера практически всего спектра, включая и некоторые виды расстройств психотического уровня.

Можно сказать, что задачей психодинамической психотерапии является, в том числе, сглаживание определенных черт характера, выравнивание, нормализация, повышение уровня функционирования психического аппарата и облегчение страдания/трудности пациента за счет формирования у него более надежной психической структуры.

Почему так? Потому, что все вклады психотерапии в целом связаны с одной закономерностью: чем лучше функционирует психический аппарат, чем более целостной переживает себя личность. Чем больше человек видит и осознает себя, соединяя внешнее и внутренне, телесное (поведенческое) и психическое, себя-прошлого с собой в настоящем или воображаемом будущем, перерабатывая жизненный опыт и подбирая слова для него, тем качественнее может стать его жизнь, в который будет меньше страданий и больше возможностей выбора.

На мой взгляд, подобная работа на глубине возможна лишь в том случае, если является процессом и организована именно как процесс.

Горсть бусин в ладони отличается от нити с бусинами. Горка из фрагментов пазла не равна собранной воедино картине. Так, набор разрозненных консультаций по сути отличается от психодинамического процесса, в котором следующая встреча неразрывно связана с каждой другой в течение всего времени терапии.

То, к чему двое «притрагиваются» посредством диалога в кабинете, пациент может, и наверняка будет возвращаться мыслями и чувствами в промежутках между встречами. А происходящее во внутреннем мире пациента за пределами встреч, не менее важно чем то, что происходит в кабинете, где запускается непростая внутрипсихическая работа в человеке.

Вне сессий в том или ином виде рождаются отклики на контакт с терапевтом и своим внутренним миром, разбуженным ранее. А на встречах к ним можно и да же весьма полезно возвращаться, размышлять, формулируя мысли и облекая чувства в слова.

То есть психотерапия начинается в кабинете, но поддерживается работой вне встреч, актуализирует динамику психической жизни. Что подпитывает следующие встречи все новым и новым материалом, всплывающим из глубин, либо родившимся в ответ на прошлую, а может быть пропущенную встречу.

Из всего этого и сплетен, подобно венку или цепочке бус, глубокий психотерапевтический процесс, имеющий совершенно уникальный орнамент, контур и фактуру, каких не было и не будет больше никогда. Можно сказать, это штучный товар, своего рода душевный handmade, связанный с индивидуальной подстройкой под психическую реальность незнакомого доселе человека. В условиях процесса совместная работа живет в динамике, за счет чего постепенно эволюционирует, усложняется психика пациента, благодаря которой он станет способен рано или поздно дойти до решения своего запроса, найти ответы на свои вопросы, сделать выборы или что-то еще, ради чего человеку изначально и понадобился  психотерапевт.

Основным фактором, возьмусь ли я как психотерапевт за работу с новым пациентом, для меня является возникновение истинного эмоционального отклика на ситуацию пришедшего за помощью человека, на его страдание, ощущение первоначально человеческой симпатии, интереса, уважения и желания быть полезной в разрешении его трудностей. При наличии достаточного уровня моей компетентности а данном случае, но только если этот отклик произошел, я соглашаюсь взяться за психотерапевтический процесс. И проходить с пациентом порой настоящие «адовы круги».

Кстати, обычно, чем тяжелее состояние обратившегося за помощью на старте, тем с большей долей вероятности именно «адовы круги» нас с ним ждут в ходе терапии.

Также не менее значимо для меня, насколько всерьез пациент относится  к своему же решению о терапии, и насколько готов быть включенным и участвовать в процессе. Какова сила намерения пациента сотрудничать и вкладывать свои ресурсы – время, психическую и эмоциональную энергию, деньги – в собственный проект? Здесь я говорю о стартовой ситуации, конечно. Перепады смыслов, мотивации и энергии в ходе терапии – нормальное явление для такой непростой и порой длительной работы.

Разрешение запроса пациента в глубинной терапии, за что собственно и берет оплату психотерапевт, происходит не в одно мгновение. Оно становится возможным в ходе процесса, целого пути. Так не бывает, чтобы психический аппарат, который не очень справлялся многие годы, за пару консультаций или нерегулярных подходов резко деконструировался, затем кардинально трансформировался, преобразовался и стал стабильно и на более высоком уровне функционировать. Вязкость и защитный характер нашего психического мира отменить не получится. Но ответственность психотерапевта — предвидеть эти базовые вещи и учесть в процессе контакта с пациентом.

Лишь в условиях, где двое сотрудничают, проходят совместный путь, есть шанс и возможность, что цель терапии – если мы говорим именно о ней — будет достигнута.

Всегда в процессе продвижения, вместе с пациентом нам придется столкнуться с двумя основными трудностями, хотя они же являются воротами к исцелению, к нормализации состояния и улучшению психического функционирования. Это разные по форме и качеству проективные процессы (перенос) и неизбежное, в основном бессознательное, сопротивление пациента лечению, включая улучшение своей ситуации.

Об этом я уже многократно писала, но повторю еще раз и расшифрую, о чем идет речь.

Начну со слов из книги моей наставницы, психоаналитика, уважаемой Нэнси Мак-Вильямс, которая пишет следующее:

«… для осуществления этого серьезного плана необходимо, чтобы пациенты могли почувствовать себя достаточно комфортно и безопасно для того, чтобы позволить себе «регрессировать», находясь в кабинете терапии – то есть почувствовать сильные эмоции, характерные для раннего детства.
Многие пациенты сообщают, что, начав ощущать себя во время терапевтического часа более по-детски, они одновременно обнаружили, что чувствуют себя более взрослыми и самостоятельными в другое время; таким образом, они переживают регрессию как контролируемую и сосуществующую одновременно со значительным ростом. В ситуации такой ограниченной регрессии аналитик в представлении пациента постепенно достигает эмоциональной весомости, сравнимой с влиянием людей, заботящихся о нем в раннем детстве
».

Вот это самое «по-детски» рано или поздно актуализируется в отношениях с психотерапевтом, и носит название «перенос».

То есть, перенос – это проживание с терапевтом тех чувств и состояний, которые изначально предназначались первичным близким, но либо были остановлены защитными механизмами, поскольку оказались невыносимыми для детской психики и не смогли быть интегрированы в опыт, либо получили неадекватный для ранних отношений отклик от ближайшего окружения и зафиксировались вместе с травмой.

Иначе говоря, прошлые (обычно бессознательные) состояния, переживания из «там и тогда» детской истории смешиваются с новыми, и находят выход и разрядку в отношениях с психотерапевтом и в специально обустроенных для этого текущих обстоятельствах в кабинете.

Это одновременно и один из основных инструментов лечения пациентов, но и некоторое препятствие в работе. Ведь, как нетрудно догадаться, чувства в большинстве своем переживаются болезненные, вплоть до непереносимых. Именно они в раннем детстве оказались запредельными для психики ребенка. Да и взрослому выдерживать это, когда оно актуализируется в рамках терапии, бывает крайне непросто.

Зачастую пациенты оказываются в замешательстве, потому что шли на терапию за скорейшим облегчением (чаще всего людям представляется быстрое исчезновение симптома), а оказались в состоянии столкновения и проживания сильнейшей боли, тревоги, ярости, разобранности, хаоса, непонимания, и прочих тяжелых и эмоционально заряженных состояний.

Имея внутри этот болезненный, тревожащий, пугающий или стыдный детский опыт, словно на защиту психического ядра, теперь уже у взрослых пациентов психотерапевта возникает сопротивление лечению, лишь бы с этими состояниями не сталкиваться.

Проявляться сопротивление может любыми способами, но наиболее проблематичные для психотерапии – это отыгрывание вовне, то есть действия вместо размышления, связывания и поиска смысла (как правило, действия оказываются привычными для этого человека в ситуации неудовлетворенности в его жизни).

Понятно, что это защита от душевной боли, столь же мучительной, невыносимой, каким бывает размораживание после длительного периода заморозки, или от встречи с запрещенными чувствами, желаниями, потребностями внутри себя.

Детство не только самый беззаботный, но и самый ужасный период в жизни человека, плюс-минус в зависимости от того, насколько повезло с ближайшим окружением. Ибо даже у самой необыкновенно чудесной матери младенцу не избежать столкновения с непереносимым неудовольствием, с провалами окружения, с переживанием тотальной зависимости от воли и власти другого, с обреченностью, страхом, непониманием происходящего и тд. И уж тем более, если детство было полно травм, потерь, ужасов, несправедливости, неадекватности  и ударов судьбы. Становление Человека из первоначального животного состояния невероятно дорого обходится каждому из нас, и у каждого внутри есть области непереработанного травматического, пустотного опыта, который не был интегрирован в психику (но продолжает складироваться внутри нас).

С этой точки зрения сопротивление лечению, в том числе и улучшению своей ситуации, понятно, объяснимо и заслуживает деликатного обращения. Но, тем не менее, в связи с сопротивлением терапия может:
а) не двигаться в сторону запроса /заметно растянуться по срокам;
б) избегаться пациентом всевозможными способами;
в) оказаться досрочно прерванной.

Сопротивление каждого пациента – это его персональная картина реагирования, в том числе и в виде действий. Это не про оценку «хорошо-плохо», а про данность, поскольку такое происходит с любым человеком. Не случайно же говорят, что «характер – это судьба».

Когда в терапии начинает развиваться перенос и актуализироваться досознательный, довербальный опыт, кто-то рефлекторно захочет отменять или передвигать встречи, кто-то «как нарочно» наглухо застрянет в пробке, кто-то внезапно разболеется или окажется вовлеченным в безотлагательные проблемы родни, а кто-то «просто проспит» или «вдруг» станет неплатежеспособным. В общем, сопротивлением в терапии может быть все, что угодно: опоздания и перепутанное время встреч, «забывания» об оплате или настойчивые требования принять в терапию члена семьи, страстная влюбленность в психотерапевта или  разгром его ненавистного кабинета, жалобы и преследования в соцсетях или уход в болезнь, а также многое другое, список неограничен.

Однако пациенты, как правило, мало осведомлены об этом скрытом поле своего психического пространства, и в большинстве своем ничего не думают на этот счет. Разбираться с данным явлением и создавать условия, чтобы пациенту стало возможно помыслить о таких непростых связях внешнего с внутренним, изначально это работа и помощь психотерапевта.

Можно сказать, что любые действия вместо слов атакуют психотерапию, суть которой в том числе и в обучении пациента сначала наблюдать, обдумывать, обнаруживать значение и смысл происходящего для себя, затем размышлять и искать решение, как и ради чего действовать. И лишь после такой внушительной, внутренней работы – воплощать, реализовывать то, что будет возможно вовне.

Но, всё же, человек живет так, как привык, как умеет вне психотерапевтического кабинета, характерным для себя образом действуя или становясь в ответ на боль и неудовольствие. Кто – возмущается, ищет виновных, воюет и уничтожает, кто – бессильно сдается или впадает в ступор, кто – удирает подальше от невыносимого, буквально физически или замыкаясь в себе.

Однако в кабинете этому всему хотя бы возможно уделить должное внимание, обнаруживая связи, когда и если пациент наращивает способность вместе с терапевтом наблюдать за происходящим при помощи обратного отклика и стабильного контакта.

Задача хорошей матери – осуществлять holding, или держание своего младенца (не cтолько буквально на руках, сколько в своем психическом пространстве). Вот и психотерапевт в чем-то напоминает такую мать, организуя этот holding на протяжении всей психотерапии для очень ранней, но весьма могущественной части психического мира своего пациента. Чем-то, но не всем: тогда как мать для ребенка бесплатно, потому что она взяла ответственность привести его в этот мир, пациент нанимает психотерапевта работать по своему случаю, запросу, сам приходит за помощью к Другому.

Внешняя рамка с полной оплатой встреч отчасти защищает терапию от разрушения, происходящего под давлением «детской» идеи, что отыгрывания вовне будут приниматься терапевтом безусловно, как если бы он и являлся такой идеальной матерью, которая просто, как данность, вне времени и своих нужд предназначена ждать его, и за свои решения (или бессознательные отыгрывания) не придется платить.

Если сказать очень просто, во многом ради работы с переносом и сопротивлением терапия обустраивается таким образом, чтобы было возможно эти явления обнаруживать, пронаблюдать и исследовать.

Но помимо внешнего, регулирующего и связанного с ответственностью пациента основания для оплаты пропусков, есть и другой, для меня даже более весомый аргумент для такого решения.

Пропущенная встреча – это встреча, которой не случилось, не произошло. Там, где она ожидалась, замысливалась, присутствовала в договоренностях или планах, вместо этого оказалась дыра, прореха, возник образ отсутствия. Однако, для психотерапевтического процесса представление об отсутствии, лишении чего-то не менее значимо, чем представление о присутствие.

Как каждый человек проживает в жизни события, случившиеся с ним, так же ему никуда не деться от проживания того, что было утрачено, потеряно, отнято или не произошло, хотя и могло.

В терапии происходит подобное – в диалоге посредством слов, или в виде событий, действий или явлений. Но в отличие от жизни, именно в процессе совместной работы с терапевтом появляется возможность наблюдать и интегрировать этот опыт, включая переживания о потерях, опыт горевания, который у большинства людей так и не смог занять место в психическом из-за невыносимости.

Как уже было сказано, психотерапевт работает с любым материалом пациента, связан ли тот с присутствием чего-то в жизни, в психике и т.д., или с отсутствием. Это такая же часть работы по процессу пациента, как любая другая в рамках терапии, поэтому оплачивается в общем порядке, а размышления, переживания и диалог на тему пропуска будет возможен на следующей встрече.

Внутри процесса работа идет со всем, что случается. Поэтому если произошел пропуск, или возникло желание пропустить встречу, это вполне закономерно становится предметом исследования, обдумывания, обсуждения и поиска значения для пациента. Пришел пациент или нет, психический аппарат психотерапевта продолжает свою внутреннюю работу с таким материалом пациента включительно. «Держание в психическом», этот самый holding стабильно продолжается в любом случае, пока идет терапия.

Именно в связи с привычно срабатывающим паттерном защит и способом избегания нежелательного или запретного, не пациент определяет, как его необходимо лечить. Это аксиома. Пациент уже определил – в чем-то сознательно, но в основном, конечно, бессознательно, как он проживает свою жизнь, и ему это не подошло, не удовлетворило или принесло страдание.
В этой связи он приходит просить о помощи к Другому. Так другой, терапевт, посредством своего психического аппарата проделывая интра- и интерпсихическую работу, инвестирует и активизирует психический аппарат пациента.

То, как будет организовано лечение, как это устроено – понимает и рекомендует именно психотерапевт, проведя первичные встречи, ряд диагностических интервью и поняв основу сложностей или нарушений, от которых страдает человек, и с которым терапевту предстоит иметь дело на протяжении терапии.

В моем кабинете за организацию процесса лечения отвечаю я, потому что я берусь или не берусь работать с пациентом, соглашаюсь или нет помочь ему в его запросе. Я этому училась и продолжаю постоянно, сама прошла и продолжаю личную психотерапию (имею свой опыт в качестве пациента, который, кстати, очень многое показал мне изнутри процесса), а также имею возможность обращаться к опытным наставникам за помощью или для расширения своего видения по работе с каждым из своих пациентов.

А еще потому, что регрессирование в более ранние состояния, перенос и сопротивление неизбежны, и работать с такими явлениями — есть ответственность, и вызов для психотерапевта.

Иначе это напоминало бы историю с ребенком, которому дали в руки скальпель для самопомощи. Ни один нормальный человек не использовал бы его на благо, будь он дитя или врач. Ребенок в лучшем случае «полечил бы» игрушку, или отбросил бы в сторону, не понимая, что с ним делать, а то еще и порезался бы. Но собственные проблемы остались бы там, где и были.

Кстати, практика показывает, что немногим даже взрослым пациентам доподлинно известно, что для них полезно, а что нет. Ведь понятие «полезно» далеко не во всех случаях приравнено к «хочу», «приятно» или «нравится», что является довольно важным моментом.

Почему я снова привожу в пример ребенка?

Как более века тому назад написал З.Фрейд, бессознательное представляет собой особое душевное царство инфантильного, и мы (я говорю о психоаналитических терапевтах) работаем именно с ним.
Потому что любой пациент, приходящий на глубинную психотерапию, рано или поздно, но совершенно неизбежно будет проживать этот регресс.

Всякий ребенок, и ребенок внутри каждого из нас, конечно, тяготеет к жизни по «принципу удовольствия». Поэтому взрослый человек в регрессивном состоянии, всегда в той или иной степени запускаемом психотерапией и контактом с анонимным, неизвестным Другим в кабинете, инстинктивно станет ориентироваться на переживания нравится /не нравится, хочу/не хочу.

Ребенок ни за что не платит, и не должен. Он ожидает получать всё удовлетворяющее, кормящее, помогающее просто так, это суть раннего, полностью зависимого периода и его безоговорочное право.

Поэтому когда внутри взрослого просыпается эта инфантильная сила, сопротивление тому, чтобы оплачивать пропущенные собой-взрослым встречи, вполне объяснимо. Детская часть внутри взрослого вполне ожидаемо начинает протестовать в ответ на «такую несправедливость».

Однако мы продолжаем говорить о терапии, и в условиях терапии это является материалом для работы в кабинете, а не поводом согласиться, что за терапией обратился недееспособный, маленький, имеющий опекунов младенец, чтобы обратиться за оплатой к ним. Если мы работаем в клинике с такими пациентами, чья детская часть слишком велика, за них и правда платит «опекун», то есть госбюджет (и это неплохое решение для довольно сильно нарушенных, но отчаянно нуждающихся в помощи пациентов).

Но работая с добровольно пришедшими в психотерапию пациентами, кто в целом способен платить за свои нужды, аналитик не следует за удовлетворением этой инфантильной части буквально. Его работа состоит в том, чтобы искать и находить понимание происходящему, что бы это могло означать для пациента, в контексте его индивидуальной истории, характера и судьбы.

Принцип реальности напоминает нам о том, что мы работаем, словно «вступаем в сложную незнакомую игру», в которой проигрывается содержание психики пациента прежде всего. Однако внешние условия для такой игры, ее правила установлены все же на деловом уровне, между двумя взрослыми людьми. Если эти правила не соблюдаются – игра будет вынуждена прекратиться. Просто потому, что аналитик никогда не станет буквальной мамой пациента и не сможет продолжить работу только на своих ресурсах (психических, временных, физических, территориальных и др., и об этом я немного расскажу далее, что вкладывает аналитик в свою работу).

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

(продолжение, часть 2)

Основные отличия супервизии от личной психотерапии

«Невозможно мысленно представить себе анализ без супервизии, ибо,
как говорил Винникотт, представление об анализе без супервизии
столь же немыслимо, как представление о младенце без матери.
В обоих случаях первый не мог бы существовать без второй».

За то время, что я практикую, мне довелось услышать достаточно много точек зрения, зачастую весьма противоречивых и удивительных, в отношении такого явления, как супервизия. Периодически я встречаю вопросы и отклики коллег, связанные с ожиданиями от супервизии, или темы, вызывающие беспокойство именно в контексте взаимоотношений с супервизором.  С любопытством я замечаю, как по-разному этот процесс может восприниматься работающими психологами и психотерапевтами, вне зависимости от стажа своей деятельности или подхода, в котором помогающий специалист реализует себя.

Я хотела бы поделиться своим взглядом на супервизию, и в особенности — сосредоточить внимание на явных различиях, которые существуют между супервизией и личной психотерапией.

Большинству практикующих специалистов известно, что супервизией в психологии называют один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области помогающих дисциплин, таких как психологическое консультирование, психотерапия, клиническая психология и др.

Говоря проще, супервизия – это специфическая форма коммуникации, основная цель которой заключается в том, чтобы один человек, супервизор, встретился с другим, терапевтом, и попытался сделать последнего более эффективным в помощи клиентам (пациентам).

Перевод слова supervisor с английского приносит нам разнообразие значений, таких как, например, наставник, руководитель, инспектор, контролер, диспетчер, надсмотрщик и т.д., а супервизия в этом контексте соответственно определяется как надзор, руководство, взгляд сверху, наставничество, контроль и пр.

На мой взгляд, супервизия ближе всего к понятию супер-видение, то есть взгляду,  идущему извне, превосходящему и включающему возможность более широкой перспективы, чем та, что доступна узконаправленному видению, происходящему изнутри ситуации или явления. Кроме этого, супервизия означает вмещение, контейнирование, поддержание формы и неукоснительное следование самой задаче психологической помощи или анализа. При этом связь между анализом (психотерапией) и супервизией кажется абсолютной, независимо от того, рассматривается ли супервизия как встреча двух людей, или как внутренний диалог.

Мне вспомнилось высказывание С.А. Кулакова, которое я несколько лет назад встретила в его книге «Супервизия в психотерапии», и которое я полностью разделяю.

«Cупервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — пациентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и — нивелировать  все ценности предшествующего контакта. Поэтому, супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Если начинающий психотерапевт нуждается в психотерапии, то её следует проводить другому профессионалу, а не супервизору».

Для начала, чтобы наглядно продемонстрировать различия между психотерапевтической (консультативной) и супервизионной помощью, я хотела бы привести сравнительную таблицу. Более подробно описать представленные к сравнению феномены я постараюсь ниже. Для удобства восприятия, всех практиков psy-сферы — психологов, психотерапевтов, психоаналитиков, консультантов и пр., —  я условно объединила понятием «специалист», а пациентов, клиентов, нуждающихся в помощи психолога или коуча, аналитика, телесного терапевта и тд., людей назвала «пациентами».

Кроме того, здесь важно отметить то, что прежде всего я опираюсь на собственный практический опыт и описываю взаимодействие в рамках глубинных, психодинамических подходов (основанных на исследовании скрытого от сознания материала, то есть построенных на исследовании и налаживании связей с бессознательным), поэтому далее, в тексте, я делаю сравнение явлений, характерных именно для глубинной психодинамической психотерапии и, соответственно, для супервизирования психотерапевтических случаев, что, несомненно, может существенно отличаться от супервизирования работы коуча, телесного психотерапевта или психолога-консультанта, не работающего с переносными явлениями.

Таблица 1

Психотерапия (психоанализ)

Супервизия

Коммуникация

Специалист Пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и пр.) Супервизор ↔ Специалист + ↔ всегда заочно присутствующий пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и др.)

Задача

Психотерапия (анализ, консультирование) пациента;

«Терапия психотерапии», проводимой специалистом с выбранным для предоставления случая пациентом;

Цель

Выполнение запроса пациента;

Специалист оказывает помощь пациенту в разрешении затруднения последнего;

Выполнение запроса специалиста;

Оказание помощи специалисту в связи с возникающими у него затруднениями при оказании помощи пациенту или её неэффективности.
Конечным смысловым звеном в помощи специалисту является забота о пациенте, и в чем-то – разделение этой заботы о пациенте;

Препятствия на пути к цели

Защитные механизмы пациента, характерные и свойственные ему в связи с личной историей, обусловленность  рамками «картины себя и мира», сопротивление лечению различных форм;

Неконтейнируемые (неосознанные) контрпереносные реакции (действия) специалиста, вызванные материалом пациента;

Собственные переносные реакции специалиста (в связи со своей личной историей), возникающие в отношениях с пациентом;

Защиты пациента внутри коммуникации со специалистом;

Неконтейнируемые контрпереносные реакции специалиста в связи с материалом пациента;

Собственные перенос специалиста в отношении пациента;

Нарциссическая уязвимость специалиста при прицельном фокусировании супервизора на его работе;

Инфантильный перенос в отношении супервизора;

Сопротивление супервизии;

Забота

О пациенте – О пациенте (посредством организации особой коммуникации и оказания помощи специалисту, работающему с данным пациентом);

– О специалисте (заботясь о профессионализме, этичности, осознанности  и эффективности в работе, а значит – о репутации и профессиональном развитии специалиста);

Позиция

Специалист стремится к безоценочной позиции в отношении пациента;

Для супервизора неизбежна доля оценочной позиции в отношении деятельности специалиста. Надзорная (нормативная), контролирующая функция совмещается с обучающей, тонизирующей, формирующей и поддерживающей в рамках супервизии;

Контракт

«Психоаналитический» контракт;
В основе – жёсткий (в смысле постоянный, стабильный, неизменный) «кадр», учитывающий ассиметрию отношений при психотерапии и предусматривающий развитие переноса (включая регрессирование пациента на более ранние стадии развития).

На этапе симбиоза (в отношениях «по типу опор») опираться на уважение клиента в отношении терапевта чаще всего нецелесообразно;

Свободный («Невротический») контракт;

В основе – нацеленность на горизонтальную коммуникацию, выстроенную на основе взаимоуважения к пространству, ресурсам, границам и отдельности каждого из коллег;

Ожидания

Пациент может быть любым;

От специалиста ожидается наличие серьезного опыта личной психотерапии, то есть достаточной степени осведомленности о том, как устроен и функционирует его собственный психический аппарат, достигнутой опытным путём (именно через аффективное, а не только интеллектуальное проживание).

Т.о. супервизор частично опирается на уже развитую способность специалиста  к самонаблюдению и на его способность самостоятельно справляться с реакциями переноса внутри процесса супервизии, а также управлять собственным аффектом, контейнировать и перерабатывать его.

Ответственностью специалиста является подготовить случай к супервизии, однако формы подготовки случая могут быть разными;

Материал

Пациенту предлагается говорить «обо всем, что приходит на ум», свободное выражение любых мыслей, тем, идей, ассоциаций и т.д. Специалист говорит обо всем, что связано с пациентом; в случае обозначения своих личных переживаний и реакций – также старается представлять и наблюдать эти явления в свете материала данного пациента;

Отношения

Психотерапевтические отношения изначально ориентированы, рассчитаны на неизбежное регрессирование пациента в рамках глубинного процесса;

Взаимодействие внутри слияния, и с феноменом слияния (в зависимости от этапа работы временный регресс может поддерживаться).

В основе – работа с переносом, инфантильными потребностями и аффектами;

Регресс к инфантильным состояниям специалиста в супервизии не поддерживается ни на каком этапе работы;

Отношения основаны на коммуникации и обучении двух коллег (один из которых, например, более опытный, хотя это не обязательный критерий).

Фокус внимания в паре

Любое явление как внутри психотерапии — слова, феномены, действия или чувства пациента, или возникшие у психотерапевта в связи с пациентом; в настоящем или прошлом пациента, и т.д. Обязательно связан с пациентом.

При выпадении из фокуса внимания пациента процесс перестает быть супервизией.

Не сфокусированное на конкретном пациенте наставничество, обучение или тренировка навыков, конкретных технических приемов, обсуждение инструментария, коучинг, направленный на развитие частной практики – это другие формы работы, которые не могут называться супервизией, но также могут быть необходимы специалисту и запрошены им.

«Разыгрывание»

Со специалистом на всех уровнях (проективном, вербальном, поведенческом) разыгрывается история пациента;

С супервизором чаще всего разыгрывается то, что происходит в кабинете между специалистом и его пациентом; плюс может быть «разыграна» история пациента.

Супервизором обычно останавливаются, но также возможны попытки разыгрывания личного материала специалиста в связи с его персональной историей и развивающимся переносом в отношении супервизора;

Этика

Этический кодекс специалиста помогающих профессий; Этический кодекс специалиста помогающих профессий;

Этический кодекс супервизора;

Полагаю, данная таблица наглядно показывает явные различия между психотерапевтическим и супервизионным взаимодействием. Причем, на мой взгляд, вне зависимости от школ и направлений помогающих специальностей.

Далее, как обещала, некоторые пояснения и уточнения.

Коммуникация

Внешне может показаться, что коммуникация в кабинете терапевта идентична взаимодействию в кабинете супервизора, однако это не так. Несмотря на то, что в обоих случаях происходит взаимодействие двух людей, по своей сути и цели оно кардинально отличается.

На первом рисунке я схематически изобразила коммуникацию между психотерапевтом и его пациентом. Зеленым цветом я постаралась выделить двусторонне направленные, «взрослые» коммуникации (словесно выраженные, с опорой на договоренности, обращенные к взрослой и тестирующей реальность части психического аппарата каждого из двоих).

Но как можно увидеть, и это очевидно, помимо реально происходящего, вербального, рационального и аффективного обмена в кабинете, влияние оказывает также неосознанный материал пациента, непосредственно связанный с его жизненными затруднениями, с его запросом и личной историей (Бессознательное). Внутри синего овала я символически отметила сознательные и бессознательные элементы, в разной степени влияющие и проявляющиеся в кабинете – в виде эмоциональных, интуитивных воздействий, неосознанных манипуляций, поведенческих «отыгрываний», невысказанных желаний и пр.

На этом рисунке я умышленно изобразила область Бессознательного специалиста в полупрозрачных тонах. Это означает, что влияние внутренних процессов самого практика хотя бы в какой-то степени изучено и осмыслено им, и его встречное влияние по большей части находится под наблюдением самого специалиста.

Здесь мне важно подчеркнуть, что готовый практиковать специалист уже имеет достаточный опыт личной психотерапии, во многих аспектах исследовал свой психический аппарат и в состоянии отделять личные, не имеющие отношения к клиенту переживания, от тех, что непосредственно связаны с пациентом.

Проще говоря, специалист хорошо понимает, кто он, где он, в чем заключается его деятельность, каковы возможности и ограничения его интервенций, с чем связана их польза и в чем их смысл, а также справляется с контейнированием себя, своих эмоциональных переживаний и проявлений (осознает и перерабатывает контрперенос, а также прочие реакции, импульсы, желания как по отношению к пациенту, так и не касающиеся его).

Таким образом, на моем рисунке изображен специалист с довольно устойчивой профессиональной идентичностью, а потому его собственное бессознательное (в том числе не имеющее отношения к клиенту) мы имеем в виду, но рассматриваем как второстепенное по силе и степени влияния на коммуникацию в кабинете.

Второй рисунок схематически отображает, как может выглядеть коммуникация между супервизором и специалистом, представляющим случай своего пациента.

Очевидно, что в таком взаимодействии на единицу времени приходится гораздо больше слоев, фокусов внимания, мишеней работы, и неизбежно подвергнутых какому-то искажению областей (в связи с особенностями восприятия и ментализации каждой личности в двух данных парах) и пр.

Можно увидеть, каким образом в кабинете супервизора так или иначе присутствует пациент, с его феноменами, затруднениями и историей, хотя это присутствие и будет условным, лишь со слов специалиста вынесенным к супервизору.

Кроме того, в большинстве случаев, какая-то часть психического аппарата специалиста во время супервизии определенным образом реагирует на авторитетную фигуру супервизора. Это влияние также придется учитывать, даже с расчетом на то, что способность к рефлексии у специалиста достаточно высоко развита, и он справляется с тревогой, ненавистью, импульсами к разрядке через действие и собственным перевозбуждением.

Самому же супервизору с особым вниманием имеет смысл наблюдать за возникающими в супервизии «параллельными процессами» и всевозможными «разыгрываниями», как относящимися в первую очередь к пациенту, и лишь вторично – непосредственно к супервизии, а уже в третью очередь — к регрессу специалиста; именно они зачастую дают максимально богатые ответы и четкие подсказки в отношении малопонятных процессов пациента или коммуникации в паре с терапевтом.

Таким образом, общая позиция, занимаемая супервизором, заключается в исследовании эмоционального воздействия пациента на супервизируемого, того, что происходит между ними в кабинете, что происходило с пациентом в его прошлом и существует сейчас, но никак не на переработку инфантильного переноса специалиста в отношении супервизора.

Отдельно важно подчеркнуть, что аффективные процессы супервизора максимально перерабатываются им самим и не должны вталкиваться в пространство супервизии данного пациента. Это определенно вопрос этики, устойчивости и сформированной идентичности супервизора, по-хорошему, опытного практика с достаточным стажем работы и, естественно, внушительным опытом (а порой и не одним) личной терапии или анализа. И все же некоторое влияние функционирования психического аппарата супервизора неизменно будет влиять и на специалиста в процессе супервизии, и на психотерапевтический процесс пациента.

Цель, задача и забота

Если с психотерапией все более-менее понятно, и мишенью работы специалиста является затруднение (специфика характера, паттерн, запрос, жалоба и др.) пациента, работа в отношении чего и будет определять психотерапевтический процесс, то в заочной супервизии фокусом внимания оказывается запрос специалиста на оказание ему помощи в связи с затруднениями, возникающими при работе с конкретным пациентом.
Таким образом, прицельно решаются не личные проблемы специалиста (хотя косвенно влияние распространяется и на них), и тем более далек от супервизора пациент, которого супервизор никогда не видел и о котором известно лишь со слов специалиста, причем с обязательным изменением части биографических данных.

В супервизии работа двоих будет выстраиваться в направлении поиска того, что именно в работе специалиста препятствует улучшению ситуации пациента, или, что снижает эффективность помощи специалиста в этом конкретном случае, а также того, что бы помогало специалисту в сложившихся обстоятельствах.

Например, одной из форм помощи в супервизии может быть работа с клиентской сессией путем исследования текстового материала. При такой форме работы  ответственностью специалиста является подготовить сессию к разбору на супервизии, предоставив в виде текста диктофонную запись полной сессии или какой-то ее части. Естественно, эта форма работы возможна, только если пациент дал свое согласие на запись сессий, а также на предоставление случая к супервизионному разбору.

Как ремесленник, находящий смысл и удовольствие в своем ремесле, когда дело приносит пользу заинтересованным в этом людям, так и психотерапевт делает работу, которой обучался (обычно немало) ради помощи и пользы обратившихся. То, каким образом этичный психотерапевт организует процесс работы, связано прежде всего с заботой о пациенте.

Супервизор, чаще всего также являющийся практикующим психотерапевтом, с одной стороны разделяет заботу о пациенте обратившегося к нему супервизанта, помогая последнему лучше понимать происходящее в терапии пациента, именно посредством супер-видения извне. Параллельно в рамках супервизии осуществляется забота о специалисте, в контексте развития его профессиональных навыков, этичности, эффективности и пр., благодаря чему закономерно происходит забота об уровне и репутации практикующего специалиста. Проще говоря, на фоне постоянного прохождения супервизии профессиональный уровень специалиста как минимум становится выше.

Ожидания в отношении пациента и специалиста

О безоценочной позиции специалиста в отношении пациента говорится довольно много, в том числе споров и сомнений. Однако, на мой взгляд, это просто аксиома для практиков. Пациент может быть каким угодно.

Чтобы эта данность не вызывала вопросов, психотерапевту придется постоянно взвешивать и оценивать, но только не пациента, а самого себя; свою готовность работать с той или иной проблематикой или глубиной нарушения у пациента, степень своей симпатии и заинтересованности в работе с тем или иным человеком, свою компетентность, свои ограничения и возможности, свой прогноз лечения в каждом конкретном случае и прочее.

Ответственно оценив все свои «за» и «против», возможности и ограничения, психотерапевт в любой момент вправе отказаться от работы с пациентом (как до соглашения о терапии, так и уже в процессе работы). Но именно по причине своей невозможности, своих ограничений или нежелания работать. А не потому, что клиент какой-то не такой.

Полагаю, стремление к  безоценочной позиции в отношении пациентов – одна из основных опор для специалиста в его практике. Иначе нет возможности работать с довербальными событиями в жизни человека (а ранним инфантильным опытом, переносом, которые почти всегда нерациональны), с нарушениями и искажениями в тестировании реальности, отыгрываниями и пр. Пациент может не уважать, ненавидеть или наоборот страстно желать терапевта, сбегать с терапии, не выполнять договоренности, рыдать всеми сессиями или не проронить ни слезинки – это и есть его реальность, какой бы странной она не была, как бы не отличалась от имеющихся у самого терапевта представлений об устройстве мира.

Реальность терапевта — работать с человеком, и всем, что представлено этим человеком. Или не работать, если терапевт выбрал отказаться.

В супервизии дело обстоит несколько иначе. Отсутствию ожиданий от пациента в психотерапии я бы противопоставила наличие определенных ожиданий от супервизанта. Не случайно одной из функций супервизора является надзор за работой своего подопечного.

В то время как психотерапевт не имеет оснований и права вмешиваться в выборы своих пациентов (кроме случаев угрозы жизни и здоровью), вмешательство в процесс лечения пациента специалистом в некотором смысле является одной из обязанностей супервизора.

Например, при обнаружении этического нарушения (к тому же есть мнение, что зачастую ошибки в технике работы одновременно являются этическими, и наоборот), отыгрывания или злоупотребления со стороны специалиста – прямой обязанностью супервизора является указать специалисту на нарушение, а также предупредить, каким вредом для пациента это чревато, или какими последствиями для специалиста грозит (к сожалению, нередко бывает, что супервизант реагирует только на последнее, не прогнозируя реальных последствий своих действий в отношении пациентов).

Мне известно об эпизоде, когда супервизор был вынужден буквально потребовать от специалиста временно приостановить практику с пациентами, до тех пор, пока специалистом не будет как минимум возобновлена (а еще лучше пройдена) личная психотерапия, без которой специалист не в состоянии владеть собой, а потому склонен к регулярным и серьезным (по степени вреда для пациента) нарушениям Этического Кодекса, причем даже не замечая существования этой проблемы и отрицая ее как проблему.

Конечно, это редкий, скорее даже из ряда вон выходящий случай крайности. В 99,5% случаев регулярная супервизия всё же нацелена поддерживать и укреплять практику специалиста, работает на её расширение, рост эффективности, нежели стремится угрожать ей.

И да, в отношениях с коллегой от него ожидается достаточно налаженное тестирование реальности, способность быть в отношениях с Другим, способность к уважению (времени, договоренностей, границ, личности), что, в общем, характерно для любых хороших отношений с другим человеком; во многом это залог того, что специалист способен к выстраиванию контакта и со своими пациентами.

Отношения

Глубинная психотерапия изначально построена с учетом неизбежного регрессирования пациента к более ранним этапам в функционировании психического аппарата. Как об этом прекрасно точно написала Нэнси Мак-Вильямс, многие пациенты отмечали, что чем более маленькими они себя чувствовали во время анализа или психоаналитической терапии, чем более в детское иррациональное состояние погружались, проживая его рядом с психотерапевтом или аналитиком, тем более взрослыми, устойчивыми и способными принимать важные решения могли затем обнаружить себя в реальной жизни. Еще и поэтому безоценочное восприятие психотерапевта лежит в основе таких отношений. 

В супервизии инфантильные состояния специалиста сознательно не поддерживаются, так как это область работы другого специалиста, не супервизора. Речь идет не о том, что специалист ничего не должен испытывать, а вынуждается подавлять или отрицать себя, конечно это не так.

Речь здесь о том, что на супервизии именно взрослой, рабочей части специалиста должно быть достаточно, чтобы самостоятельно справляться со своими переносными реакциями (понимая, из какой области эти вещи, перерабатывая их внутри своей психики) в отношении супервизора. Однако это не относится к анализу контрпереноса специалиста, о котором может идти речь в связи с тем или иным терапевтическим случаем и пациентом.

Полученный мною опыт – как в качестве супервизируемого, так и собственно супервизора — отчетливо подтверждает, что интенсивность развития негативных проективных реакций у специалистов в отношении супервизора напрямую связаны с качеством или продолжительностью той терапии, которая у них есть или была ранее и уже завершилась.

Обычно супервизию более спокойно и с пользой могут выдерживать те специалисты, кому в личной терапии хотя бы в какой-то степени уже удавалась проработка любовной (сексуальной) и враждебной (агрессивной) проблематики в отношениях со своими терапевтами.

В условиях, когда терапии либо пока недостаточно для этого человека, либо, несмотря на значительную продолжительность, в ней по каким-то причинам не происходит проработки агрессии, ненависти с одной стороны, и тяги, влечения с другой, причем обращенных к одной и той же значимой фигуре (аналитику, психотерапевту), тогда бессознательное стремление специалиста к удовлетворению этой потребности, к интеграции именно такого опыта амбивалентности – чуть ли не самого ключевого для терапии и отношений вообще, — неизбежно будет сохраняться и накапливаться. И тогда все эти потребности, и импульсы автоматически приносятся в кабинет супервизора и адресуются ему.

В таком положении возрастает риск покинуть клиентов, отвлечься от заботы о них, снизить инвестирование их психотерапии (как, впрочем, и инвестирование профессионального развития специалиста), а вместо этого включиться в терапию специалиста и разбираться с его ранними травмами, его детским опытом, не имеющим никакого отношения к пациентам и их трудностям, а также процессу помощи;

Если личная психотерапия специалиста достаточно эффективна, как правило, он способен к горизонтальному сотрудничеству с супервизором, способен переключаться на разные уровни переживаний (см. рисунок 2), отделять личные темы от связанных с профессиональной деятельностью задач, наблюдать за происходящим со стороны, и воспринимать слова супервизора не как атаку, а как опору для себя и практики, с возможностью присвоить этот опыт и применять его ради блага своих пациентов, своей карьеры, а не защищаться от него или саботировать.

Я прокомментировала далеко не все отличия в сравнении супервизии и личной терапии, подчеркнув только самое основное на мой взгляд. Таким образом, подводя итог, можно сказать, что супервизия протекает на ином языке, отличном от языка психотерапии. Супервизия иначе строится, на ином фокусируется, преследует иные цели и предъявляет к специалисту иные требования.

Закончить эту статью мне бы хотелось метафорой о передачи здорового опыта поколений. Поскольку это действительно так: практику психотерапии можно считать довольно здоровой и полно организованной, когда за спиной каждого нашего пациента стоит не только хорошие родители внимательный терапевт, но и мудрое старшее поколение опытный супервизор».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

По следам лекции Рене Руссийона

Послушала недавно лекцию Рене Руссийона о переносе, и в частности — о связи вопроса переноса с нарциссической проблематикой, о парадоксальном переносе (Дидье Анзье), возвратном переносе и бредовом переносе (Маргарет Литтл). О движениях любви младенца, адресованных матери и об адекватном и неадекватном материнском ответе на них, а также о том, что впоследствии было названо примитивной агонией (Биона) или безымянном ужасом (Винникотта). Про то, что пережитое субъектом пассивно, он заставит активно переживать Другого (и в аналитической ситуации этим Другим будет никто иной как аналитик, которому предстоит выживать, и возможно не раз, под атаками такого чуждого деградированного нарциссизма).

Нахожусь под огромным впечатлением, уже наверное месяца полтора, и все возвращаюсь мысленно к звучавшему в ней. И не потому, что узнала что-то совершенно неожиданное или неизвестное ранее, нет. А потому, что прочитана она Рене Руссийоном была так, что на каком-то новом уровне, и очень простым и внятным языком зазвучало в ней о вещах, хорошо и давно знакомых мне по опыту психотерапевтической практики (и многим коллегам, думаю). И в тоже время озвученных таким образом, что неизбежно происходит переход на новый уровень восприятия этих феноменов, какое-то расширение сознание необъяснимое.
Мне хотелось бы немного поделиться ею здесь. Потому что целиком прослушать эту и подобные интереснейшие лекции могут все желающие пройти обучение непосредственно в Институте Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах. Далее

Принцип реальности в психотерапии (Часть 2)

(начало)

«Травмы первых двух лет жизни
оставляют после себя пустоты в
строящемся психаппарате, делая
его хрупким. Это осложняет
прохождение последующих
фаз развития, включая
подросковость и зрелость.
Ранние травмы обязательным
образом сказываются на все
последующие этапы развития
и придают им травматический
аспект даже при самых
благоприятных обстоятельствах».

П. Марти

В специально созданном пространстве психотерапии как раз и есть возможность выудить те самые первичные следы памяти, понять, какие инстинктивные реакции, привычные действия свойственны клиенту, ведомому зачастую не осознанным выбором, а именно ранним и оттого бессознательным опытом. В какую колею прошлого снова и снова тот забредает, реагируя по образу и подобию «себя-маленького» или неосознанно имитируя поведение своих близких, будучи в основе своей истинной природы совершенно иным. Только таким образом частичка бессознательного попадает в поле осознания, и что-то утерянное ранее встает на положенное место. Прошлое как пазл, кусочек к кусочку, обретает явные очертания, проступает из тумана. И зачастую оно проступает как неоднозначная, вызывающая гамму всевозможных эмоций картинка, совсем не такая простая и плоская, как казалось ранее. Далее

Любовь из коробки

Сегодня весь день вспоминаю один симпатичный художественный фильм, далеко не новый и не особо кассовый, однако действительно глубоко меня тронувший.

Это кино под названием «Ларс и настоящая девушка» (Lars and the Real Girl), с чудесным Райаном Гослингом в главной роли, снятое в 2007 году австралийским режиссером Крэйгом Гиллеспи (большое спасибо Гинте Р., когда-то рассказавшей мне о нем).

То и дело я мысленно возвращаюсь к истории застенчивого парня по имени Ларс – то ли комедийной, то ли драматичной – но весьма символично открывающей глубочайший смысл такого процесса, как «работа скорби», отражая всю важность и необходимость проделать эту работу горя, во имя способности человека к зрелой любви.

Но начать я хочу издалека. Далее

О значимости отделения

«Ребенок — гость в твоем доме: накорми, воспитай и отпусти»
(Индейская поговорка)

Размышляла я недавно о людях, испытывающих затруднения в связи с отделением от родительской семьи.

Не стану вдаваться в детали и описывать здесь особенности семей такого склада. Замечу лишь, что в ряде случаев именно родительская семейная система препятствует сепарации, ну или, по крайней мере, с трудом смиряется и слабо помогает детям покинуть её, отсоединиться.

Обычно ребенок там настолько прочно и удобно «встроен», что недальновидной семье совершенно нет резона с ним расставаться (а в особенности, с возложенными на него ролевыми задачами, функциями и симптомами, как мы понимаем). Но сейчас речь не об этом, не о помехах…

Эволюционно сепарация – это задача детей, вне зависимости от того, мешают им в этом процессе, или помогают. Способствует внешняя среда или препятствует. Единственное, что можно добавить: если препятствует, не вовремя к этому сподвигает, или недостаточно подготавливает к отделению, судьба детей из таких семей определенно незавидна.
Им точно придется несладко, и в разы труднее – вплоть до невыносимости — решать эту задачу самостоятельно, без поддержки рода… Далее

Немного о благодарности и выгорании

Психотерапия будет неполной, если пациент никогда
не придет к пониманию того, что пришлось вынести
психотерапевту ради поддержания терапевтического
процесса. Без такого понимания пациент в какой-то
мере находится в положении ребенка, который
не в состоянии понять, чем он обязан своей матери.
Дональд Винникотт

Работая с клиентами пограничной структуры, особенно находящимися в состоянии сильного регресса, депрессии или во власти сильных неуправляемых аффектов, психотерапевт может ощущать себя так, словно становится матерью очень маленького и лишенного благополучия ребенка.

Достаточно хорошая мать не ожидает от ребенка, страдающего, например, от колик, понимания, благодарности и признания её усилий в заботе о нем.

Страдающий малыш – это одно целое поле страдания, поле безвременья и потому — бесконечности этого страдания. Поле бессилия и отчаяния. Хаоса, тревоги и ужаса.  На этом уровне развития еще нет места более зрелым возможностям психики. Если внезапно, чрезмерно или слишком долго плохо – то это и есть всеобъемлющий ад. Ребенок не может ждать. Не может терпеть. Ему не на что опереться, чтобы себе помогать в связи с абсолютно законной незрелостью. Он практически не знаком ни с собой, ни с внешней реальностью, то есть с тем, что не является им самим, и особенно в моменты мучений младенцу не до познавательной активности, гуления и улыбок, адресованных окружению. Это и понятно: чем больше страдания, тем меньше возможностей к развитию. Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений