Быть или не быть психотерапии

Продолжая отвечать на вопросы о психотерапии, мне захотелось озвучить одну очень простую, но важную данность.

Глубинная психотерапия – это явление не для всех. И здесь я мыслю даже не как психоаналитически ориентированный психотерапевт. На анализабельность пациентов (то есть, возможно ли с данным пациентом использовать психоанализ в качестве метода лечения) вообще существует много различных точек зрения, сейчас я несколько о другом.

Я говорю о том, что есть метод работ, носящий консультативный характер. А есть принципиально другой, процессуальный, где центром является сам человек, его внутренний мир и его процессы в динамике, а не проблема или внешний симптом как главная мишень (поскольку он всего лишь следствие чего-то скрытого, явно более могущественного и влиятельного).

В первом случае человек хотел бы избавиться от некой проблемы, в его восприятии находящейся за пределами его самого. Запросы на консультацию в таком случае обычно касаются внешней реальности, и выглядят примерно следующим образом:

«мой муж-тиран, расскажите, что мне делать»,

«мой женатый любовник уже десять лет обещает и не женится, помогите»,

«мой ребенок не хочет делать уроки, посоветуйте, как его заставить»,

«мне отказали уже на десяти собеседованиях, что они за уроды!?» и т.д.

Это не плохо и не хорошо, просто факт: локус проблемы для такого клиента существует как бы отдельно. Проблема отрезана от него самого, является ответственностью других лиц или просто следствием обстоятельств, и словно никак не связана с особенностями его личности или выборов.
Вот пока взгляд на проблему такой, этому человеку не нужен и не интересен никакой процесс, и для него совершенно нет смысла ни в какой глубинной психотерапии. Он ждет, чтобы его проблему «выключили», ну, в крайнем случае обучили, как ее «выключить» самому. Делай раз, делай два, всё, проблема отсечена.

Чтобы говорить о серьезном психотерапевтическом лечении, а именно о процессе, при котором изменения касаются интрапсихических конструктов, структуры психического аппарата и характера, внутреннего содержания психики (или наоборот, пустот с отсутствием всякого содержания), у пациента должно быть одно, но, на мой взгляд, самое важное «знание» относительно себя и своего страдания.

Психотерапевтический процесс имеет возможность состояться, а значит, имеет высокий шанс  принести помощь пациенту, если хотя бы на каком-то уровне, сознательно или бессознательно, у человека есть понимание (а на бессознательном уровне оно присутствует в виде невыраженного в словах ощущения, томления, интуитивного переживания), что внешняя проблема каким-то образом связана с тем, как сам этот человек устроен. Что именно в нем есть нечто, из-за чего внешняя реальность, его мир и жизнь организуются таким неудовлетворительным образом.
То есть человек хоть как-то связывает неудовлетворенность жизнью с личной ролью в череде неблагоприятных для себя обстоятельств.

Проще говоря, если человек способен задаваться вопросом «что такого есть во мне, из-за чего моя жизнь так плоха», прогноз успешности психотерапии как процесса лечения значительно возрастает.

Если такого вопроса нет, и в ходе первичных консультаций (с любой проблематикой) такое сомнение так и не закрадывается у клиента, никакой психотерапии не состоится.

При этом я, конечно, говорю не о конкретном словесном запросе. Бывает так, что люди ходят на психотерапию несколько лет, на уровне сознания все еще не связывая, какие они сами, с тем, как это влияет на их внешнюю реальность. Однако если человек способен находиться в процессе, выдерживать его рамку и условия, вкладывать ресурсы в этот процесс, само по себе это уже говорит о возможности сделать такое поистине наиважнейшее открытие.

Если человек выдерживает процесс терапии, значит все-таки хоть какая-то часть его психики «знает» об этой связи и готова (пусть не сразу, может через какое-то время, порой  длительное) начать об этом размышлять и связывать одно с другим. Тогда хоть что-то внутри этого человека догадывается, что его страдание, его симптом является следствием того, как «укомплектован» его психический аппарат, на каком уровне он развит и функционирует. Что вроде бы внешняя проблема как-то связана с персональными особенностями, с привычками, характером, прошлыми событиями и травмами. То есть с самим собой.

Да, у человека это знание может быть сразу. Иногда оно может храниться в нем задолго до прихода к психотерапевту, у кого-то с детства, а у кого-то формируясь в ходе жизненных событий. У человека это «знание» может появиться на первых встречах с психотерапевтом, иногда в виде некой размытой надежды на что-то иное в жизни.

Но может и не быть. И никогда не появиться в кабинете у психотерапевта. И тогда человек не выбирает психотерапию как метод и как возможность изменить что-то на своем жизненном пути. Он идет какой-то другой дорогой, а уж к чему в итоге придет, кто знает… Только ведь сразу неизвестно, что может появиться у человека, впервые пришедшего за помощью. Поэтому психотерапия не для всех, но шанс рискнуть и встретиться с собой-настоящим есть у каждого.

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 2

(начало, часть 1)

Еще немного о регрессе в условиях психотерапии.

Как я уже говорила, регресс – это закономерный процесс отката к более ранним, часто инфантильным, состояниям на сессии, в контакте с психотерапевтом и собственным ранним опытом. Опытом доречевым, досознательным, родом из Бессознательного, который непременно начнет проступать и воспроизводиться внутри терапевтического взаимодействия, «разыгрываться по ролям».

Когда пациент во временном или ситуативном регрессе, оставаться в реальности – это задача и ответственность психотерапевта, который создает условия для лечения, понимает, как устроен процесс, в том числе защищая психотерапию от развала.

В силу тех же малоприятных переживаний, неизбежных в глубинной терапии, становится понятно, почему психотерапия – это не хобби, не развлечение, а психотерапевт – не обслуживающий персонал, нанятый ради буквального доставления удовольствия. Удовольствие от жизни возможно и придет. Но гораздо позднее, и не потому, что его кто-то даст извне. Даже внутри психотерапии удовольствие — это скорее переживания более поздних этапов сотрудничества.

Удовлетворение запроса нередко происходит через целые периоды печали, неудовольствия и преодоления, как бы ни мучительно было с этим примиряться. Хотя и много приятного, поддерживающего для пациента присутствует в таких, по-особому интимных отношениях.

Вот ни у кого же не возникает сомнений про тело, например. Человек, всерьез захотевший рельефную фигуру, понимает, что придется регулярно ходить в спортзал и работать там, ради своей цели. В зависимости от того, из какой точки человек стартует в спортзале, а также чего он хочет добиться, работать ему придется долго и интенсивно, а может быть даже на пределе возможного. Точно не за одну тренировку, и не просто прогуливаясь по залу. Нерегулярные занятия, или с большими промежутками между тренировками, так же мало что изменят. Зато вне работы в спортзале человеку понадобится следить за питанием, режимом питья, отдыхом и сном, массажами, настроением и вообще придерживаться здорового образа жизни, чтобы поддерживать и приумножать плоды от тренировок. Иначе добиться желаемого не получится.

С пациентом психотерапевта ситуация похожая. Если он хочет серьезных, реально ощутимых, качественных и длительно устойчивых изменений в своем состоянии – то есть изменений на уровне характера, привычек, мышления, поведения, во взгляде на себя и картине мира — ему придется включить психотерапию в свою жизнь. Я бы сказала, временно обустроить свою жизненную реальность вокруг двух, трех, или одной встречи в неделю. То есть ему для начала придется найти эту возможность для себя.

И как только внутренняя, психическая работа будет запущена, а запускается она на самом деле достаточно быстро, то процесс этот будет происходить как во время встреч в кабинете, так и между сессиями.

Если же человек не готов подстроить себя под свой же психотерапевтический запрос, под намерение изменить самочувствие или внешние стороны персональной реальности, под планомерное, шаг-за-шагом лечение, ему вероятно просто не стоит выбирать такой процессуальный подход и психотерапевта, работающего с опорой на него. Может, лучше прибегнуть к каким-то другим способам помощи. Например, где пациент определяет и регулирует собственную терапию, или к медикаментозному лечению под наблюдением врача, где размышлять и связывать что-то не требуется.

Психотерапия явно не то место, куда получится ситуативно забегать между более важными делами, если все-таки о терапии говорить. Процесс есть процесс. Суп сварить можно за пару часов, а терапия на уровне структуры характера обычно длится месяцы или даже годы, преодолевая вязкость, стремление к гомеостазу и сопротивлению наращивать новый опыт. Это действительно серьезный проект, а не пятиминутка.

Еще Фрейд писал, что «душевные перемены не происходят слишком быстро, разве что в революциях (психозах)», и психоаналитическая практика это наглядно показывает.

Психотерапевта не получится куда-то убрать, пока он не нужен, и достать назад через месяц-другой, отряхнув от пыли, будто это неодушевленный объект, выключить из розетки и включить по ситуации, когда снова понадобился, если речь идет именно о процессуальной работе.

Так что, исходя из этих основополагающих данностей, повторю: я как психотерапевт понимаю, как лучше организовать процесс лечения, и обсуждаю это с пациентом на первых встречах, чтобы понять, разделяет ли он мое видение, согласен ли на то, что я предлагаю и понимает ли, что психотерапия – это проект, а не набор консультаций.

И вот когда мы оба соглашаемся сотрудничать, тогда начнется совместное погружение в психотерапию, и тогда пациенту необходимо будет оплачивать все запланированные сессии, являющиеся частью этого проекта.

Прежде чем спускаться в глубины личного подземного лабиринта, каждый желающий проделать такое путешествие выбирает надежного проводника и договаривается с ним. Проводник еще не был именно в этих краях, но многократно проходил иные лабиринты, поскольку владеет опытом и знаниями. Стоя у края непознанного, двое проверяют страховку, снаряжение  и провиант, в нашем случае – готовность и ресурсы для психотерапии. И лишь затем, решаясь на это совместное мероприятие, начинают спуск туда, где туманно, темно и ничего еще не видно. Но непременно начнет проясняться по ходу работы, когда окажется освещенным, явным.

Хотела бы добавить отдельно, что нередко на терапию приходят люди в экстремальном, возбужденном или остром состоянии. Доведенные до крайней точки, они не хотят подготовки. Они натерпелись, настрадались и спешат побыстрее, с разбега, нырнуть в психотерапевтический (психоаналитический) процесс, держась за эту идею как за спасительную соломинку, не в состоянии обдумывать, насколько они готовы вкладываться со своей стороны.

Бывает, это и не оборачивается большой проблемой, люди быстро осваивают роль пациента и обучаются такой работе, но чаще подобное влетание в терапию без подготовки и обсуждения предстоящего процесса лишь добавляет «пара» в и без того накаленное состояние. Наверное, именно по этой причине не все классические психоаналитические методы предусматривают работу с людьми, находящимися в остром переживании (когда невозможно ни о чем договориться, контакт отсутствует).

Также люди с определенными личностными особенностями, или пребывающие в тяжелом душевном страдании, могут внешне выражать полную готовность и согласие «на всё, что угодно», чтобы их терапия поскорее началась. Их не интересуют детали, у них нет вопросов о процессе, но часто этот первичный импульс заканчивается таким же импульсивным спадом и потерей интереса. Тогда эти пациенты готовы махнуть рукой. Потому что порой уже после первых встреч они чувствуют либо облегчение (вот и полегчало, а чего тогда ходить?), либо разочарование (мгновенной победы над трудностями не произошло, чего тогда ходить?), либо непонимание/недоверие (раз я не понимаю, как это работает, да ну его, затрачиваться), либо уныние (у-у, это все так трудоемко).

В общем, я к тому, что на самом деле лечиться, проходя глубинную психотерапию нормальным образом, решатся далеко не все, кто изначально о ней задумался, даже настаивал скорее к терапии приступить, выспрашивал рекомендации, добывал контакты проверенных специалистов и спешил быстрее познакомиться.

Столкнувшись с тем, что придется  примириться с психотерапевтической властью и согласиться с рекомендациями терапевта по условиям работы, и придется трудиться, вынося эмоциональные и прочие нагрузки, в то время как хотелось бы по-старому, по-своему, этот нелегкий путь выдерживает меньшинство из первично вдохновленных идеей о психотерапевтическом лечения. И еще меньше пациентов достигнут удовлетворяющего их финиша… Но это уже другая история, как до него дойти, и об этом напишу как-нибудь в другой раз.

***

Теперь я побольше расскажу, почему условие об оплате всех встреч необходимо для работающего в глубинном подходе психотерапевта или психоаналитика. Во всяком случае, почему я вижу это необходимостью для себя.

В деталях повторяться о том, что психотерапевтическая деятельность – это трудное, психологически затратное, требующее много чего от личности терапевта и сопряженное с эмоциональным выгоранием занятие, я уже не буду. Про это я много писала в прошлых постах. Как и о том, что для становления психотерапевтом и организации практики в хороших — безопасных для пациента, комфортных, удобных условиях, даже если работа происходит удаленно, нужно много денег. Дорого стоит обучение, не менее дорого стоит практическое обучение и всевозможные повышения квалификации, дорого стоит помощь хорошего супервизора (наставника), без которого практиковать на стабильно-высоком уровне мало возможно, а про дорогую личную психотерапию, занимающую порой годы, я уже говорила многократно.

Учитывая все вышесказанное, и да, несмотря на годы личной терапии или анализа, необходимо подчеркнуть, что и у психотерапевта есть бессознательное. А это значит, что если оплата работы нестабильна, психотерапевту может быть все труднее заниматься этим процессом. А в состоянии объективного неблагополучия, связанного, в том числе, и с финансовой неудовлетворенностью à заметно повышается риск определенного вида отыгрывания с его стороны. Это риск, связанный с бессознательным (а порой и с сознательным) желанием избавиться от пациента. Это так называемый риск «выдавливания» пациента из терапии.

Если сказать проще, в неподходящих условиях работы значительно усиливается сопротивление самого специалиста работе с тем или иным пациентом (который, например, то ходит, то не ходит, и соответственно платит также нерегулярно), при том, насколько велики напряжение и погруженность в материал пациента, чтобы, напомню! – понять этого незнакомого пока еще человека.

Со стороны может казаться иначе, но на самом деле работа психотерапевта не ограничивается 50-тью минутами на встрече, уж поверьте. Психотерапевт обдумывает терапию каждого своего пациента гораздо больше времени, чем находится в кабинете непосредственно рядом с ним. Плюс подготовка к супервизиям и работа над случаем пациента дополнительно в другие часы. Плюс ассоциативный ряд (образы, сновидения, фантазии), отслеживание вне сессий каких-то идей о терапии того или иного пациента или деталей работы с ним.

Глобально, терапевту действительно приходится много думать, понимать, чувствовать, находиться в поиске ответов и рабочих гипотез, и внутри себя перемещаться от одного пациента к другому.

А если это глубинная и продолжительная работа, то длительное время психический аппарат специалиста заполнен и продолжает заполняться обильным материалом, связанным с каждым из них. Психотерапевт фактически выступает контейнером для всего этого объема, а также является и контейнером для своих ответных чувств и переживаний, снов, символов, откликов и состояний, возникающих в ответ на материал пациента.

Психический аппарат психотерапевта даже вне встреч остается активным и в некотором объеме продолжает перерабатывать материал, связанный с пациентом. Потому что, как я уже говорила, психотерапия  — это процесс внутри времени. И на всем протяжении времени задействует психику обоих людей — и терапевта, и пациента.

Потому даже спустя месяцы, а порой и годы после окончания психотерапии, психический аппарат обоих содержит следы и материалы этих отношений, зарядов, чувств, исторических и биографических фактов.

Серьезно обучавшийся и с высокой степенью ответственности специалист не может себе позволить осуществлять такие личные вклады без устраивающей его компенсации.

Много раз я слышала от людей с клиентским опытом истории о саботировании работы со стороны психотерапевта. Обычно всё происходило так, что через некоторое время после начала психотерапии, терапевт все чаще и чаще предпочитал выбирать что-то иное вместо своего обязательства прийти на сессию с пациентом. По своим причинам неожиданно отменял встречи с ним, и не только по болезни, или сам регулярно опаздывал, путал время сессий и т.д. Я говорю не о форс-мажоре, конечно, а о регулярных вещах. Вернее, об все учащающихся случаях отмены работы терапевтом по своим обстоятельствам.

Во всех эпизодах налицо было разрушение психотерапии со стороны терапевта. И во всех таких историях было общее: подобное поведение со стороны терапевта оказывалось весьма тяжелым, дестабилизирующим, а иногда и травмирующим событием для его пациента, у которого уже был сформирован перенос, образовалась привязанность и доверие открываться именно этому специалисту.

Мои предположения во всех случаях нашли подтверждение: контракт всегда был «свободный», и я полагаю, что сопротивление и деструктивность обоих просто суммировались, и чистое, незамутненное Бессознательное, стремящееся к простому удовольствию или избеганию неудовольствия, взяло верх над созидательным, пускай и непростым процессом для обоих.

Как я упоминала выше, в терапии сопротивление пациента (лечению, исследованию, изменениям) является одним  из ключевых конфликтов и основных фокусов внимания, с которыми придется иметь дело на протяжении всей работы. В то время как бессознательное или явное сопротивление терапии со стороны психотерапевта в виде отыгрываний – фактически прямой путь к её разрушению.

Полагаю, во всех наблюдаемых мной ситуациях таких разрушений было общее:
несмотря на то, что внешняя рамка, временные, территориальные, финансовые и личные обстоятельства работы выбирались терапевтом осознанно, как желательные для себя, похоже они все-таки не устраивали его на самом деле. Просто потому, что в основе всего лежит принцип реальности, и психотерапия – это работа, а пациент – не ребенок терапевта, выношенный им на самом деле и рожденный на свет как плод любви.

Против Бессознательного сражение выиграть невозможно, оно точно сильней: если неудовлетворительными оказываются внешние реалии терапевта, выдерживать внутрипсихический процесс, который по напряжению, ответственности, тонкости, психическим нагрузкам, вплоть до интоксикации и даже соматизации терапевта, требует от него больших усилий, практически невозможно. Или такое сотрудничество рано или поздно приведет к выгоранию специалиста, а там и до профнепригодности рукой подать, или более неприятных вещей.

Специалист в области глубинных подходов, неплохо осведомленный в вопросе законов функционирования психического аппарата, не сможет позволить себе такого ни по личным причинам (забота о себе), ни по профессиональным (забота о пациенте, надежность и ответственность перед ним, раз уж подписался быть проводником для этого человека в его психотерапии). Проводник никуда не ходит бесплатно, он снаряжен за счет клиента. Или это любитель, со своими бутербродами в кармане, а спуски на «опасные территории» — его милое хобби.

Следующий вопрос я хотела бы задать взрослым, образованным и работающим людям. Если вас наняли на работу, как долго вы продержитесь на ней при условии, что руководитель время от времени меняет планы и выбирает заниматься другими важными для себя делами, сам перестает приезжать на работу, вам платить в свое отсутствие считает лишним, однако при этом продолжая ожидать от вас успешного результата по своему проекту?

В таких условиях парадокса,  как долго специалист сможет сохранять стабильное намерение вкладываться в проект запросившего помощь?

Как поступит большинство уважающих себя сотрудников, хорошо к себе относящихся людей, кто не является благотворителем, а работает и занимается любимым делом не только ради развлечения, но чтобы обеспечивать себе и своим близким жизнь?

Или вот другой пример: человек решил арендовать себе жилье. Нашел подходящую квартиру, договорился с хозяином этого пространства об оплате, привез и расставил по полочкам свои ценные вещи. Но через пару месяцев собрался в командировку. А еще через месяц в отпуск. А на неделе опоздал на электричку и остался ночевать у друзей.
Почему у него не возникает мысли не оплачивать все эти периоды своего отсутствия? Его же не было дома.
А потому что ни у кого не вызывает вопросов договор, по которому человек платит за то, что либо сам обитает в квартире, либо его вещи надежно хранятся, занимая пространство в отсутствии жильца. Иначе придется освободить жилплощадь, вместе с вещами, а хозяин квартиры заселит туда другого жильца.

По этой аналогии, за что же платит пациент терапевту, когда не приходит? Он платит за непрерывность своего процесса. За поддержание психотерапевтом возможности продолжать работу, сохраняя за пациентом его место, время, условия, и материалы для исследования (в том числе, за счет размещения их в своей психике), и за поддержание намерения продолжать вкладываться в проект пациента.

Оплата пропусков ставит процесс в режим сохранения психотерапии, которая возобновится при следующей встрече.

Но отдельно я хотела бы подчеркнуть следующее.

Если сам психотерапевт не готов подстроить значительную часть жизни под психотерапевтические процессы своих пациентов, то есть сам хотел бы иметь максимальную свободу в любой момент отменять, переносить, на несколько месяцев приостанавливать работу из-за разных неожиданно возникших планов, я не рекомендую ему выбирать в основу практики аналитический (жесткий) сеттинг.

Так, если специалист стабильно практикует, и хорошо понимает свои жизненные ориентиры, знает, например, что ему наверняка важнее поехать в сад на утренник к собственному ребенку, чем на плановую встречу с пациентом, или он склонен отменять встречи с клиентом потому что «подустал«, «решил побыть с семьей«, «а не смотаться ли на море», такому специалисту самому тоже лучше работать в «свободном контракте», согласно которому обе стороны могут переносить и отменять встречи по своему усмотрению.

Здесь не про «правильно-неправильно» мы говорим, это лишь вопрос стиля и подхода к делу, ремеслу, которым практик занимается. И каждый специалист может очень по-разному подходить к планированию времени, своей включенности, и личных затрат на профессию. В конце концов, далеко не все практикуют в психоаналитическом ключе, не все заявляют глубинную работу и стремятся к работе по процессу, не все арендуют кабинеты, задолго планируют свои рабочие часы и прочее.

Я работаю так, что масштабно подстраиваю свою жизненную реальность под психотерапию своих пациентов. Я даже предлагать не стану новому пациенту две встречи в неделю для его терапии, если не уверена, что найду у себя это время, возможность, энергию, волю и другие ресурсы, чтобы обеспечить ему стабильность этих двух встреч еженедельно. И если мне резко захочется съездить отдохнуть, то я выберу отложить свое желание до ближайшего запланированного отпуска, о котором мой пациент будет предупрежден заранее, и на который также сможет рассчитывать наперед.

Было несколько случаев в моей практике, когда я отказалась работать с человеком, и его деньги не поменяли бы такого решения. В редчайших случаях мне и деньги его не нужны, поскольку личная невозможность и нежелание работать именно с данным пациентом оказывались основными.
Однако во всех остальных, 99,5% случаев,  мне крайне важно у себя внутри сохранять и опираться на базовую симпатию к пациентам. Чтобы работать порой с очень тяжелыми случаями, трагедиями, нерегулируемой агрессией, зашкаливающими психозами переноса, закономерно направленными на меня в терапии как на «плохую фигуру».

Чтобы все это выносить вместе с пациентами, не теряя способности оставаться на их стороне в любых условиях, и при этом продолжать мыслить, осуществлять свое понимание процессов пациента, отношение к этим людям действительно должно быть стабильно, неизменно хорошим. Вне зависимости от того, что в процессе возникают заряженные ситуации, эмоционально трудные и полные зашкаливающих чувств периоды.

Помните, я писала в начале про условия, в которых пациенты могли бы почувствовать себя комфортно и безопасно? Вот об этом и речь. Создать для себя хорошие рабочие условия – также означает максимально защитить пациентов и их терапию от собственного агрессивного содержания, по сути, от собственного деструктивного Бессознательного и его атак на пациента, вообще-то не виноватого в них.

Я точно не хочу терять симпатию к пациентам, жертвуя много чем значимым ради стабильности и успешности их психотерапии, вкладываясь в психическое здоровье пришедших за помощью, но не получая при этом стабильной компенсации. Я за обоюдную экологичность, и потому просто не выберу для себя условия работы «с повышенным мазохистическим риском».

Я убеждена, что будет плохим решением — бросать работу с нуждающимися в помощи людьми на полпути лишь потому, что сама плохо о себе позаботилась, соглашаясь работать в неподходящих для себя условиях, к тому же предвидя истощение.

Обо всем этом я думаю на старте каждого нового погружения в психотерапевтический процесс, и предлагаю подумать пациентам об этом же. Я не боюсь, что их не устроит, и они уйдут. Куда важнее для меня выяснять (хотя бы про сознательное решение для начала), готовы ли они сотрудничать на этих условиях. А именно –  установить сначала крепкие и предельно ясные деловые отношения на взрослом уровне, и лишь затем переходить к погружению во внутрипсихическую, глубинную реальность и приступать к исследованию внутреннего мира пациента с его коммуникациями и историей.

Договориться о правилах на берегу, и лишь затем нырять в сакральные воды Бессознательного пациента.

Да, такой рабочий подход устроит не всех, однако я могу и вижу смысл работать в основном так (про благотворительные проекты я не говорю). Это проверено на личном опыте, так что уже появилось накопленное знание: для всех, кого что-то подтолкнуло обратиться именно ко мне, моя работа со всем тем, что в ней есть,  является потенциальной и реальной возможностью к повышению качества жизни и исцелению.

Да, раз уж я упомянула об этом, важно добавить несколько слов об исключениях. Они конечно существуют. Пункт об оплате пропущенных встреч, впрочем как и любой другой пункт контракта, может быть рассмотрен и обсуждаться отдельно, поскольку ситуации и судьбы у людей очень разные, чего только не случается. Например, при работе с психосоматическими пациентами, имеющими онкологическое или иное неизлечимое заболевание, оплата за пропущенные встречи, когда пациент проходит химиотерапию, не берется. Детская психотерапия, или с родителями особых детей может осуществляться иначе. Также практически все благотворительные проекты организуются в ином режиме. Однако я вижу, что благотворительность потенциальна и приносит пользу лишь в стабильных и ресурсных  условиях жизни терапевта. Когда в основе решения заняться благотворительной помощью лежит изобилие и благополучие психотерапевта, а не бессознательное отыгрывание своих дефицитов, например, в самоуважении и от нехватки клиентов.

Заканчивая эту статью, могу сказать так: если человек ко мне все-таки пришел, и согласился на этот контракт, значит, помочь ему с большой долей вероятности получится, хотя и неизвестно заранее, сколько времени это у нас займет.
Все ли эту возможность захотят использовать? Все ли смогут найти ресурс для неё (помните «Кашу из топора»?), все ли разглядят в этом шанс и надежду? Конечно, нет. И следом, наверное, можно было бы затеять беседу о том, имеет ли право психотерапевт уговаривать, вталкивать пациентов в психотерапию, соблазнять чудесно-удобными для пациента разовыми условиями, которые сам же потом не выдержит, или все же лучше оставить выбор и решение на усмотрение самих пациентов? По этому вопросу также много споров ходит в психотерапевтических кругах…

Ну и напоследок еще раз вспомню бесценное высказывание З. Фрейда о том, что «отношения психоаналитика и анализируемого основаны на любви к истине, то есть на признании реальности».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 1

Этот текст давно напрашивался, вынашивался и родился по следам семинара Доктора Франка Йоманса в Москве, посвященного психодинамической терапии, сфокусированной на переносе в работе с пограничными и нарциссическими пациентами.

Много ценного прозвучало от Франка, приводились интересные примеры из практики, были подняты важные вопросы по существу метода, натолкнувшие на размышления и новые идеи.

И, конечно, неудивительно было услышать часто задаваемый и вызывающий бесконечное множество споров у специалистов разных подходов вопрос, какой контракт в своей работе использует Доктор Йоманс, и как он относится к оплате пропущенных пациентом встреч.
Франк ответил лаконично и мудро. Он сказал, что каждый специалист работает так, как считает нужным и правильным для себя. Главным же является то, насколько ясно специалист может аргументировать свою позицию.

В основу данной публикации положен мой ответ на этот важный и неоднозначный вопрос. Не претендуя на истину, мне хотелось бы подробно и аргументировано рассказать, почему для психодинамической психотерапии я выбираю психоаналитический, «жесткий» контракт, согласно которому от пациента в психотерапии ожидается сотрудничество с соблюдением трех основных договоренностей, а именно:
1) приходить на встречи,
2) говорить обо всем, что приходит на ум, насколько возможно без внутренней цензуры,
3) и оплачивать все встречи, включая пропущенные им.

Постараюсь детально прояснить для читателей, интересующихся данным вопросом, с какой целью в проводимой мной психотерапии таким контракт делается ради пациента, а с какой – в интересах терапевта.

***

Известно, что глубинная (психодинамическая, психоаналитическая) психотерапия – это серьезный метод работы с бессознательным содержанием психики человека. Он нацелен на возрастающую способность пациента к осознаванию прежде неявных, скрытых в глубинах бессознательного причин того или иного внешнего негативного симптома или события в своей жизни. Вследствие этих находок и за счет их переработки происходит повышение качества жизни пациента; нежелательный симптом зачастую исчезает по ходу того, как оказывается проведена работа с прежде неосознанным и недоступным материалом.

Отдельно мне хотелось бы сказать о психотерапии характера.

Глубинная психотерапия предусматривает работу на уровне структуры психического аппарата, и потому является довольно эффективным методом помощи людям, страдающим личностными расстройствами различной степени тяжести, людям с расстройствами характера практически всего спектра, включая и некоторые виды расстройств психотического уровня.

Можно сказать, что задачей психодинамической психотерапии является, в том числе, сглаживание определенных черт характера, выравнивание, нормализация, повышение уровня функционирования психического аппарата и облегчение страдания/трудности пациента за счет формирования у него более надежной психической структуры.

Почему так? Потому, что все вклады психотерапии в целом связаны с одной закономерностью: чем лучше функционирует психический аппарат, чем более целостной переживает себя личность. Чем больше человек видит и осознает себя, соединяя внешнее и внутренне, телесное (поведенческое) и психическое, себя-прошлого с собой в настоящем или воображаемом будущем, перерабатывая жизненный опыт и подбирая слова для него, тем качественнее может стать его жизнь, в который будет меньше страданий и больше возможностей выбора.

На мой взгляд, подобная работа на глубине возможна лишь в том случае, если является процессом и организована именно как процесс.

Горсть бусин в ладони отличается от нити с бусинами. Горка из фрагментов пазла не равна собранной воедино картине. Так, набор разрозненных консультаций по сути отличается от психодинамического процесса, в котором следующая встреча неразрывно связана с каждой другой в течение всего времени терапии.

То, к чему двое «притрагиваются» посредством диалога в кабинете, пациент может, и наверняка будет возвращаться мыслями и чувствами в промежутках между встречами. А происходящее во внутреннем мире пациента за пределами встреч, не менее важно чем то, что происходит в кабинете, где запускается непростая внутрипсихическая работа в человеке.

Вне сессий в том или ином виде рождаются отклики на контакт с терапевтом и своим внутренним миром, разбуженным ранее. А на встречах к ним можно и да же весьма полезно возвращаться, размышлять, формулируя мысли и облекая чувства в слова.

То есть психотерапия начинается в кабинете, но поддерживается работой вне встреч, актуализирует динамику психической жизни. Что подпитывает следующие встречи все новым и новым материалом, всплывающим из глубин, либо родившимся в ответ на прошлую, а может быть пропущенную встречу.

Из всего этого и сплетен, подобно венку или цепочке бус, глубокий психотерапевтический процесс, имеющий совершенно уникальный орнамент, контур и фактуру, каких не было и не будет больше никогда. Можно сказать, это штучный товар, своего рода душевный handmade, связанный с индивидуальной подстройкой под психическую реальность незнакомого доселе человека. В условиях процесса совместная работа живет в динамике, за счет чего постепенно эволюционирует, усложняется психика пациента, благодаря которой он станет способен рано или поздно дойти до решения своего запроса, найти ответы на свои вопросы, сделать выборы или что-то еще, ради чего человеку изначально и понадобился  психотерапевт.

Основным фактором, возьмусь ли я как психотерапевт за работу с новым пациентом, для меня является возникновение истинного эмоционального отклика на ситуацию пришедшего за помощью человека, на его страдание, ощущение первоначально человеческой симпатии, интереса, уважения и желания быть полезной в разрешении его трудностей. При наличии достаточного уровня моей компетентности а данном случае, но только если этот отклик произошел, я соглашаюсь взяться за психотерапевтический процесс. И проходить с пациентом порой настоящие «адовы круги».

Кстати, обычно, чем тяжелее состояние обратившегося за помощью на старте, тем с большей долей вероятности именно «адовы круги» нас с ним ждут в ходе терапии.

Также не менее значимо для меня, насколько всерьез пациент относится  к своему же решению о терапии, и насколько готов быть включенным и участвовать в процессе. Какова сила намерения пациента сотрудничать и вкладывать свои ресурсы – время, психическую и эмоциональную энергию, деньги – в собственный проект? Здесь я говорю о стартовой ситуации, конечно. Перепады смыслов, мотивации и энергии в ходе терапии – нормальное явление для такой непростой и порой длительной работы.

Разрешение запроса пациента в глубинной терапии, за что собственно и берет оплату психотерапевт, происходит не в одно мгновение. Оно становится возможным в ходе процесса, целого пути. Так не бывает, чтобы психический аппарат, который не очень справлялся многие годы, за пару консультаций или нерегулярных подходов резко деконструировался, затем кардинально трансформировался, преобразовался и стал стабильно и на более высоком уровне функционировать. Вязкость и защитный характер нашего психического мира отменить не получится. Но ответственность психотерапевта — предвидеть эти базовые вещи и учесть в процессе контакта с пациентом.

Лишь в условиях, где двое сотрудничают, проходят совместный путь, есть шанс и возможность, что цель терапии – если мы говорим именно о ней — будет достигнута.

Всегда в процессе продвижения, вместе с пациентом нам придется столкнуться с двумя основными трудностями, хотя они же являются воротами к исцелению, к нормализации состояния и улучшению психического функционирования. Это разные по форме и качеству проективные процессы (перенос) и неизбежное, в основном бессознательное, сопротивление пациента лечению, включая улучшение своей ситуации.

Об этом я уже многократно писала, но повторю еще раз и расшифрую, о чем идет речь.

Начну со слов из книги моей наставницы, психоаналитика, уважаемой Нэнси Мак-Вильямс, которая пишет следующее:

«… для осуществления этого серьезного плана необходимо, чтобы пациенты могли почувствовать себя достаточно комфортно и безопасно для того, чтобы позволить себе «регрессировать», находясь в кабинете терапии – то есть почувствовать сильные эмоции, характерные для раннего детства.
Многие пациенты сообщают, что, начав ощущать себя во время терапевтического часа более по-детски, они одновременно обнаружили, что чувствуют себя более взрослыми и самостоятельными в другое время; таким образом, они переживают регрессию как контролируемую и сосуществующую одновременно со значительным ростом. В ситуации такой ограниченной регрессии аналитик в представлении пациента постепенно достигает эмоциональной весомости, сравнимой с влиянием людей, заботящихся о нем в раннем детстве
».

Вот это самое «по-детски» рано или поздно актуализируется в отношениях с психотерапевтом, и носит название «перенос».

То есть, перенос – это проживание с терапевтом тех чувств и состояний, которые изначально предназначались первичным близким, но либо были остановлены защитными механизмами, поскольку оказались невыносимыми для детской психики и не смогли быть интегрированы в опыт, либо получили неадекватный для ранних отношений отклик от ближайшего окружения и зафиксировались вместе с травмой.

Иначе говоря, прошлые (обычно бессознательные) состояния, переживания из «там и тогда» детской истории смешиваются с новыми, и находят выход и разрядку в отношениях с психотерапевтом и в специально обустроенных для этого текущих обстоятельствах в кабинете.

Это одновременно и один из основных инструментов лечения пациентов, но и некоторое препятствие в работе. Ведь, как нетрудно догадаться, чувства в большинстве своем переживаются болезненные, вплоть до непереносимых. Именно они в раннем детстве оказались запредельными для психики ребенка. Да и взрослому выдерживать это, когда оно актуализируется в рамках терапии, бывает крайне непросто.

Зачастую пациенты оказываются в замешательстве, потому что шли на терапию за скорейшим облегчением (чаще всего людям представляется быстрое исчезновение симптома), а оказались в состоянии столкновения и проживания сильнейшей боли, тревоги, ярости, разобранности, хаоса, непонимания, и прочих тяжелых и эмоционально заряженных состояний.

Имея внутри этот болезненный, тревожащий, пугающий или стыдный детский опыт, словно на защиту психического ядра, теперь уже у взрослых пациентов психотерапевта возникает сопротивление лечению, лишь бы с этими состояниями не сталкиваться.

Проявляться сопротивление может любыми способами, но наиболее проблематичные для психотерапии – это отыгрывание вовне, то есть действия вместо размышления, связывания и поиска смысла (как правило, действия оказываются привычными для этого человека в ситуации неудовлетворенности в его жизни).

Понятно, что это защита от душевной боли, столь же мучительной, невыносимой, каким бывает размораживание после длительного периода заморозки, или от встречи с запрещенными чувствами, желаниями, потребностями внутри себя.

Детство не только самый беззаботный, но и самый ужасный период в жизни человека, плюс-минус в зависимости от того, насколько повезло с ближайшим окружением. Ибо даже у самой необыкновенно чудесной матери младенцу не избежать столкновения с непереносимым неудовольствием, с провалами окружения, с переживанием тотальной зависимости от воли и власти другого, с обреченностью, страхом, непониманием происходящего и тд. И уж тем более, если детство было полно травм, потерь, ужасов, несправедливости, неадекватности  и ударов судьбы. Становление Человека из первоначального животного состояния невероятно дорого обходится каждому из нас, и у каждого внутри есть области непереработанного травматического, пустотного опыта, который не был интегрирован в психику (но продолжает складироваться внутри нас).

С этой точки зрения сопротивление лечению, в том числе и улучшению своей ситуации, понятно, объяснимо и заслуживает деликатного обращения. Но, тем не менее, в связи с сопротивлением терапия может:
а) не двигаться в сторону запроса /заметно растянуться по срокам;
б) избегаться пациентом всевозможными способами;
в) оказаться досрочно прерванной.

Сопротивление каждого пациента – это его персональная картина реагирования, в том числе и в виде действий. Это не про оценку «хорошо-плохо», а про данность, поскольку такое происходит с любым человеком. Не случайно же говорят, что «характер – это судьба».

Когда в терапии начинает развиваться перенос и актуализироваться досознательный, довербальный опыт, кто-то рефлекторно захочет отменять или передвигать встречи, кто-то «как нарочно» наглухо застрянет в пробке, кто-то внезапно разболеется или окажется вовлеченным в безотлагательные проблемы родни, а кто-то «просто проспит» или «вдруг» станет неплатежеспособным. В общем, сопротивлением в терапии может быть все, что угодно: опоздания и перепутанное время встреч, «забывания» об оплате или настойчивые требования принять в терапию члена семьи, страстная влюбленность в психотерапевта или  разгром его ненавистного кабинета, жалобы и преследования в соцсетях или уход в болезнь, а также многое другое, список неограничен.

Однако пациенты, как правило, мало осведомлены об этом скрытом поле своего психического пространства, и в большинстве своем ничего не думают на этот счет. Разбираться с данным явлением и создавать условия, чтобы пациенту стало возможно помыслить о таких непростых связях внешнего с внутренним, изначально это работа и помощь психотерапевта.

Можно сказать, что любые действия вместо слов атакуют психотерапию, суть которой в том числе и в обучении пациента сначала наблюдать, обдумывать, обнаруживать значение и смысл происходящего для себя, затем размышлять и искать решение, как и ради чего действовать. И лишь после такой внушительной, внутренней работы – воплощать, реализовывать то, что будет возможно вовне.

Но, всё же, человек живет так, как привык, как умеет вне психотерапевтического кабинета, характерным для себя образом действуя или становясь в ответ на боль и неудовольствие. Кто – возмущается, ищет виновных, воюет и уничтожает, кто – бессильно сдается или впадает в ступор, кто – удирает подальше от невыносимого, буквально физически или замыкаясь в себе.

Однако в кабинете этому всему хотя бы возможно уделить должное внимание, обнаруживая связи, когда и если пациент наращивает способность вместе с терапевтом наблюдать за происходящим при помощи обратного отклика и стабильного контакта.

Задача хорошей матери – осуществлять holding, или держание своего младенца (не cтолько буквально на руках, сколько в своем психическом пространстве). Вот и психотерапевт в чем-то напоминает такую мать, организуя этот holding на протяжении всей психотерапии для очень ранней, но весьма могущественной части психического мира своего пациента. Чем-то, но не всем: тогда как мать для ребенка бесплатно, потому что она взяла ответственность привести его в этот мир, пациент нанимает психотерапевта работать по своему случаю, запросу, сам приходит за помощью к Другому.

Внешняя рамка с полной оплатой встреч отчасти защищает терапию от разрушения, происходящего под давлением «детской» идеи, что отыгрывания вовне будут приниматься терапевтом безусловно, как если бы он и являлся такой идеальной матерью, которая просто, как данность, вне времени и своих нужд предназначена ждать его, и за свои решения (или бессознательные отыгрывания) не придется платить.

Если сказать очень просто, во многом ради работы с переносом и сопротивлением терапия обустраивается таким образом, чтобы было возможно эти явления обнаруживать, пронаблюдать и исследовать.

Но помимо внешнего, регулирующего и связанного с ответственностью пациента основания для оплаты пропусков, есть и другой, для меня даже более весомый аргумент для такого решения.

Пропущенная встреча – это встреча, которой не случилось, не произошло. Там, где она ожидалась, замысливалась, присутствовала в договоренностях или планах, вместо этого оказалась дыра, прореха, возник образ отсутствия. Однако, для психотерапевтического процесса представление об отсутствии, лишении чего-то не менее значимо, чем представление о присутствие.

Как каждый человек проживает в жизни события, случившиеся с ним, так же ему никуда не деться от проживания того, что было утрачено, потеряно, отнято или не произошло, хотя и могло.

В терапии происходит подобное – в диалоге посредством слов, или в виде событий, действий или явлений. Но в отличие от жизни, именно в процессе совместной работы с терапевтом появляется возможность наблюдать и интегрировать этот опыт, включая переживания о потерях, опыт горевания, который у большинства людей так и не смог занять место в психическом из-за невыносимости.

Как уже было сказано, психотерапевт работает с любым материалом пациента, связан ли тот с присутствием чего-то в жизни, в психике и т.д., или с отсутствием. Это такая же часть работы по процессу пациента, как любая другая в рамках терапии, поэтому оплачивается в общем порядке, а размышления, переживания и диалог на тему пропуска будет возможен на следующей встрече.

Внутри процесса работа идет со всем, что случается. Поэтому если произошел пропуск, или возникло желание пропустить встречу, это вполне закономерно становится предметом исследования, обдумывания, обсуждения и поиска значения для пациента. Пришел пациент или нет, психический аппарат психотерапевта продолжает свою внутреннюю работу с таким материалом пациента включительно. «Держание в психическом», этот самый holding стабильно продолжается в любом случае, пока идет терапия.

Именно в связи с привычно срабатывающим паттерном защит и способом избегания нежелательного или запретного, не пациент определяет, как его необходимо лечить. Это аксиома. Пациент уже определил – в чем-то сознательно, но в основном, конечно, бессознательно, как он проживает свою жизнь, и ему это не подошло, не удовлетворило или принесло страдание.
В этой связи он приходит просить о помощи к Другому. Так другой, терапевт, посредством своего психического аппарата проделывая интра- и интерпсихическую работу, инвестирует и активизирует психический аппарат пациента.

То, как будет организовано лечение, как это устроено – понимает и рекомендует именно психотерапевт, проведя первичные встречи, ряд диагностических интервью и поняв основу сложностей или нарушений, от которых страдает человек, и с которым терапевту предстоит иметь дело на протяжении терапии.

В моем кабинете за организацию процесса лечения отвечаю я, потому что я берусь или не берусь работать с пациентом, соглашаюсь или нет помочь ему в его запросе. Я этому училась и продолжаю постоянно, сама прошла и продолжаю личную психотерапию (имею свой опыт в качестве пациента, который, кстати, очень многое показал мне изнутри процесса), а также имею возможность обращаться к опытным наставникам за помощью или для расширения своего видения по работе с каждым из своих пациентов.

А еще потому, что регрессирование в более ранние состояния, перенос и сопротивление неизбежны, и работать с такими явлениями — есть ответственность, и вызов для психотерапевта.

Иначе это напоминало бы историю с ребенком, которому дали в руки скальпель для самопомощи. Ни один нормальный человек не использовал бы его на благо, будь он дитя или врач. Ребенок в лучшем случае «полечил бы» игрушку, или отбросил бы в сторону, не понимая, что с ним делать, а то еще и порезался бы. Но собственные проблемы остались бы там, где и были.

Кстати, практика показывает, что немногим даже взрослым пациентам доподлинно известно, что для них полезно, а что нет. Ведь понятие «полезно» далеко не во всех случаях приравнено к «хочу», «приятно» или «нравится», что является довольно важным моментом.

Почему я снова привожу в пример ребенка?

Как более века тому назад написал З.Фрейд, бессознательное представляет собой особое душевное царство инфантильного, и мы (я говорю о психоаналитических терапевтах) работаем именно с ним.
Потому что любой пациент, приходящий на глубинную психотерапию, рано или поздно, но совершенно неизбежно будет проживать этот регресс.

Всякий ребенок, и ребенок внутри каждого из нас, конечно, тяготеет к жизни по «принципу удовольствия». Поэтому взрослый человек в регрессивном состоянии, всегда в той или иной степени запускаемом психотерапией и контактом с анонимным, неизвестным Другим в кабинете, инстинктивно станет ориентироваться на переживания нравится /не нравится, хочу/не хочу.

Ребенок ни за что не платит, и не должен. Он ожидает получать всё удовлетворяющее, кормящее, помогающее просто так, это суть раннего, полностью зависимого периода и его безоговорочное право.

Поэтому когда внутри взрослого просыпается эта инфантильная сила, сопротивление тому, чтобы оплачивать пропущенные собой-взрослым встречи, вполне объяснимо. Детская часть внутри взрослого вполне ожидаемо начинает протестовать в ответ на «такую несправедливость».

Однако мы продолжаем говорить о терапии, и в условиях терапии это является материалом для работы в кабинете, а не поводом согласиться, что за терапией обратился недееспособный, маленький, имеющий опекунов младенец, чтобы обратиться за оплатой к ним. Если мы работаем в клинике с такими пациентами, чья детская часть слишком велика, за них и правда платит «опекун», то есть госбюджет (и это неплохое решение для довольно сильно нарушенных, но отчаянно нуждающихся в помощи пациентов).

Но работая с добровольно пришедшими в психотерапию пациентами, кто в целом способен платить за свои нужды, аналитик не следует за удовлетворением этой инфантильной части буквально. Его работа состоит в том, чтобы искать и находить понимание происходящему, что бы это могло означать для пациента, в контексте его индивидуальной истории, характера и судьбы.

Принцип реальности напоминает нам о том, что мы работаем, словно «вступаем в сложную незнакомую игру», в которой проигрывается содержание психики пациента прежде всего. Однако внешние условия для такой игры, ее правила установлены все же на деловом уровне, между двумя взрослыми людьми. Если эти правила не соблюдаются – игра будет вынуждена прекратиться. Просто потому, что аналитик никогда не станет буквальной мамой пациента и не сможет продолжить работу только на своих ресурсах (психических, временных, физических, территориальных и др., и об этом я немного расскажу далее, что вкладывает аналитик в свою работу).

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

(продолжение, часть 2)

Принцип реальности в психотерапии (Часть 2)

(начало)

«Травмы первых двух лет жизни
оставляют после себя пустоты в
строящемся психаппарате, делая
его хрупким. Это осложняет
прохождение последующих
фаз развития, включая
подросковость и зрелость.
Ранние травмы обязательным
образом сказываются на все
последующие этапы развития
и придают им травматический
аспект даже при самых
благоприятных обстоятельствах».

П. Марти

В специально созданном пространстве психотерапии как раз и есть возможность выудить те самые первичные следы памяти, понять, какие инстинктивные реакции, привычные действия свойственны клиенту, ведомому зачастую не осознанным выбором, а именно ранним и оттого бессознательным опытом. В какую колею прошлого снова и снова тот забредает, реагируя по образу и подобию «себя-маленького» или неосознанно имитируя поведение своих близких, будучи в основе своей истинной природы совершенно иным. Только таким образом частичка бессознательного попадает в поле осознания, и что-то утерянное ранее встает на положенное место. Прошлое как пазл, кусочек к кусочку, обретает явные очертания, проступает из тумана. И зачастую оно проступает как неоднозначная, вызывающая гамму всевозможных эмоций картинка, совсем не такая простая и плоская, как казалось ранее. Далее

Когда терапия не помогает

Совершенно очевидно, что есть люди, которым психотерапия не помогает. Причин тому множество.

Это могут быть люди, выбравшие «не ту таблетку».
Страдание, дискомфорт, тупик, и вместе с тем надежда, а еще СМИ, рекомендации авторитетных персон или отзывы счастливчиков, которым терапия помогла, зачастую подталкивают людей обратиться к психологу или психотерапевту за помощью. Однако дальше приходится чем-то платить. И я говорю не только о времени, эмоциональных и материальных затратах, связанных с прохождением психотерапии, хотя и они весьма внушительны. Далее

Немного о благодарности и выгорании

Психотерапия будет неполной, если пациент никогда
не придет к пониманию того, что пришлось вынести
психотерапевту ради поддержания терапевтического
процесса. Без такого понимания пациент в какой-то
мере находится в положении ребенка, который
не в состоянии понять, чем он обязан своей матери.
Дональд Винникотт

Работая с клиентами пограничной структуры, особенно находящимися в состоянии сильного регресса, депрессии или во власти сильных неуправляемых аффектов, психотерапевт может ощущать себя так, словно становится матерью очень маленького и лишенного благополучия ребенка.

Достаточно хорошая мать не ожидает от ребенка, страдающего, например, от колик, понимания, благодарности и признания её усилий в заботе о нем.

Страдающий малыш – это одно целое поле страдания, поле безвременья и потому — бесконечности этого страдания. Поле бессилия и отчаяния. Хаоса, тревоги и ужаса.  На этом уровне развития еще нет места более зрелым возможностям психики. Если внезапно, чрезмерно или слишком долго плохо – то это и есть всеобъемлющий ад. Ребенок не может ждать. Не может терпеть. Ему не на что опереться, чтобы себе помогать в связи с абсолютно законной незрелостью. Он практически не знаком ни с собой, ни с внешней реальностью, то есть с тем, что не является им самим, и особенно в моменты мучений младенцу не до познавательной активности, гуления и улыбок, адресованных окружению. Это и понятно: чем больше страдания, тем меньше возможностей к развитию. Далее

Особенности пограничных пациентов. Часть 1

«Я буду убит, если покажу настоящего себя»

Известно, что пограничный уровень организации психики нельзя отнести ни к  невротическому, ни к психотическому, и вместе с тем он несет в себе характерные черты и того, и другого.

Ранее схематически я уже описывала особенности функционирования личности на разных уровнях психики, например, здесь или здесь . Один из давних моих текстов на данную тему «Пограничный клиент. Часть 1» также дает некоторые разъяснения относительно формирования пограничной структуры.

В свое время Адольф Стерн ввел в психоаналитическую литературу термин «пограничное состояние», описав группу пациентов (которых он рассматривал как крайне нарциссичных), демонстрировавших явное сопротивление психотерапии, и которые, по его словам, страдали от «психического кровотечения». Кроме того, психическая травма вызывала у этих пациентов эмоциональный паралич, они демонстрировали ригидность ума и тела, неуверенность, часто мазохизм, и страдали от глубоко укорененного чувства неполноценности.

Большинство пограничных пациентов живут так, чтобы избежать сильной психической боли вследствие покинутости, и для этого они используют такие психотические механизмы, как защитная идеализация, расщепление, отрицание и обсессивно-компульсивная активность или, напротив, становятся инертными. Эти психические механизмы заменяют им нормально функционирующую Самость1, которая является основным организатором психической жизни.

Очевидно, самость не может быть мертвой или полностью отсутствовать. Но у пограничной личности она кажется таковой. Далее

Трудный путь клиента. Часть 2

(Начало)

Продолжение таблицы

Что терапевт может

наблюдать в терапии *

Пример возможной жизненной трудности клиента, в том числе,  на что может жаловаться

Повышенная хрупкость.

Любое слово терапевта может переживаться как ранящее, и запускать сильную эмоциональную реакцию. Психотерапевт таким клиентом часто воспринимается как садистическая, плохая, травмирующая фигура, которая одновременно пугает и вызывает злость, причем часто это отношение к терапевту возникает вслед за идеализацией.

Нарушено восприятие реальности (не может отличать настоящее от прошлого, реальных людей от людей из своей истории, слово воспринимает как инструмент насилия; терапевта, являющегося живым человеком, то есть вне каких-то своих иллюзий, не воспринимает).

Проблемы с контактами в любых сферах.

В жизни выражается в повышенной психологической уязвимости, ранимости, гиперчувствительности, которую человек плохо распознает и учитывает.

Жизнь в постоянном напряжении, необходимости  контролировать внешний мир и других людей, страхе и потребности взращивать оборону.

Часто это является следствием травматичных событий из прошлого, которые «удивительным образом» находят повторение и в настоящем.

Привычное состояние:

страдание, униженность, уязвленное самолюбие, обида, усталость от недостигаемого, гнев «к обидчикам» и много претензий к плохо заботящемуся внешнему миру (жизнь в позиции «я – хороший, мир – плохой»).

Большие сложности с доверием, при его противоречивости: человек склонен либо 100%-но доверять другому (часто совсем мало зная о нем). Одновременно не испытывает доверия ни к кому вообще.

Невозможность озвучивать свои состояния, быть в поиске чувств, слов для описания (в этом случае терапевту придется пользоваться другими, невербальными источниками сбора информации, что  занимает куда больше времени для верного понимания клиента);

Слова будто отрезаны от переживаний.

Терапевт воспринимается фигурой, читающей мысли, и на фоне таких ожиданий любое непонимание вызывает ненависть, обесценивание, разочарование.

Разные способы разговаривать: заданные вопросы, озвученные гипотезы, предложения понаблюдать или поисследовать, описать ту или иную ситуацию — способны вызвать волну возмущения или наоборот, полную незаинтересованность. Уточняющие вопросы вызывают обиду, досаду и раздражение, отказ искать ответы. Частое «Не знаю» в ответ, возможность поиска, «вынашивания», нахождения ответа недоступна.

Контакт с терапевтом рвется легко, и затем тратиться приличное время на его восстановление.

Нарушены социальные контакты, с самим собой тоже. Человек склонен вести замкнутую, одинокую жизнь, в которой крайне мало близких и значимых, дорогих людей. Жизнь, в которой «мало что имеет значение». Минимум общения. Живущему так обычно свойственны стеснительность, закрытость, молчаливость (в группе людей старается быть незаметным, не привлекать внимания, но сам от этого же страдает, теряет смысл отношений, в итоге обрывая их).

Почти всегда есть бессознательные нереальные ожидания по отношению к другим, которые «должны все чувствовать, понимать, заботиться и удовлетворять», и, как следствие – хороших отношений и близких людей практически нет, ибо никто не справляется.

Ощущение себя отрезанным от мира, неприспособленным, непонятым и непонимающим, одиноким и боящимся, и вместе с тем разочарованным, досадующим, не надеющимся уже установить крепкие отношения.

Внешнее согласие со всем, что бы ни сказал терапевт (затем клиент быстро забывает сказанное). Или ровно наоборот, «забраковывание» всего: любой версии, гипотезы, исходящей от терапевта;

Отказ мыслить, вдумываться, вчувствоваться. Защитное поведение.

Трудности с начинанием нового, изменением привычного, сильная неуверенность, сомнения в себе, негибкость. Например, женщина может долго сохранять изживший себя брак, несмотря на его формальность.

Возможен опыт насилия в прошлом.

Основные переживания: страх, недоверие, беспокойство, тревога за будущее и жизнь «словно на войне», ожидание катастрофы. Потребность в безопасности, гарантиях и стабильности. Недопустимость совершить ошибку.

Клиенту скучно и неинтересно говорить о себе. Своя жизнь и события, а также переживания не являются значимыми для него. А потому говорит о себе неохотно, не любит повторять что-то, сказанное ранее мимоходом, не считает важным ни общее, ни детали.

Часто повторяет, что «говорить не о чем».

Депрессия, связанная с серьезной потерей, и горем, которое так и осталось непережитым.

Возможно, в детском опыте имело место серьезное нарушение привязанности в связи с эмоционально-мертвой, холодной, неразвитой или реально отсутствующей матерью. В опыте нет знания, как это – быть в поле внимания другого, быть интересным для другого.

Также возможное наличие у человека какого-то хронического физического недуга.

Отсутствие смысла жизни. Ощущение пустоты, апатии, тоски, временами страха, но чаще бессмысленности всего

И т.п.

Я привела лишь немногие примеры того, как проявления себя в терапевтическом пространстве и контакте с Другим  может много рассказать о способах жизни того или иного человека. Далее

О Родительской Любви

Во время интервью в одной телепередаче. С умным видом:
– О-о, у неё дочка-подросток! В 12-13 лет нужно обратить
внимание на ребенка, это переходный возраст…

Ну надо же, а мне всегда казалось, что внимание ребенку стоит уделить прямо с самого его первого дня. И не утрачивать этого внимания во все времена… Может, и переходный возраст тогда не страшен.

Возможно, я довольно резко выскажусь, да простят меня родители, которых могут задеть мои слова. Или прямо озвучу свою идею сейчас, как кому покажется. Но высказать это меня натолкнула потребность обозначить, наконец, иллюзии относительно феномена родительской любви. Далее

О неприглядной правде жизни

Велика и неизбывна тяга русского человека к чудесам и всевозможной магии.
Под этой тягой глубоко и крепко запечатан сценарий соблазнения, ощущение внутреннего дефицита и настороженного недоверия. Ибо с детских времен (с тех самых, когда психологически хрупкие взрослые создавали ребенку мир, в котором невозможно было говорить о реальности – ни то, что внутренней, а даже внешней) слово, описывающее реальность, представляет серьезную опасность для многих людей, унаследовавших ту самую внутреннюю хрупкость от своего окружения.
Поэтому возможно я тут что-то крамольное выскажу, но на истину и не претендую.
Вот любит русский человек фокусы и шоу с незапамятных времен, когда нужно было народу конкретного, а именно хлеба и зрелищ.. Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений