Особенности пограничных пациентов. Часть 2

(Начало)

Как я уже писала ранее, одной из характерных черт личности людей с пограничной организацией является использование ими примитивных психических защит (отрицания, проективной идентификации, расщепления и как его следствие – примитивной идеализации и обесценивания).
На одной из них считаю необходимым остановиться подробнее, поскольку без понимания ее особенностей и функционирования трудно понять устройство психического аппарата пограничного человека.

Мастерсон рассматривал пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации, когда ребенок уже обрел некую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке в возрасте около двух лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери («Я могу это сделать сам!») и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях.

Эти люди небезызвестны работникам психиатрических служб, в чьих дверях они часто появляются с разговорами о самоубийстве, демонстрируя одновременно с просьбой о помощи отвергающее помощь поведение.

В кабинете терапевта, даже если не слышно угроз самоубийства, постоянно будет витать дух этой двойственности, заключающейся в одновременном призыве о помощи и отказе от возможности ее получить (проявленном в разных формах сопротивления терапии, наиболее часто в виде отыгрываний вовне и вытеснения).

Переносы пограничных клиентов сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью плохой, либо как полностью хороший: не является необычным обстоятельство, что пребывая в одном психическом состоянии, погранично организованный клиент воспримет терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) — как слабого и заслуживающего лишь презрения.

Внутренний мир пограничного клиента пронизан эмоционально заряженным глубинным материалом, проекции которого могут создавать у человека, на которого они направлены, инородное, почти измененное состояние сознания. Такая динамика проективной идентификации играет существенную роль в работе с пограничными пациентами, которые известны своей исключительной способностью раздражать людей.

Около 70-ти лет назад Мелани Кляйн опубликовала работу, в которой предложила использовать термин «проективная идентификация», описывая объектные отношения матери и младенца с точки зрения концепции частичных объектов, согласно которой части одной личности как бы перемещаются в другого человека и идентифицируются с ним.
Вот кляйнинское описание этого феномена для периода младенчества:
«… нападение на тело матери в фантазиях младенца осуществляется по двум основным направлениям. Одно из них определяет преимущественно оральные импульсы, стремление опустошить, исчерпать и лишить тело матери всех хороших частей. <…> Другое направление атак имеет в своем основании анальные и уретральные импульсы и направлено на удаление опасных субстанций (экскрементов) наружу и помещение их внутри тела матери. Вместе с этими вредными экскрементами отторгаются и ненавидимые части самости младенца, проецируясь на мать или скорее внутри матери. Эти экскременты и плохие части самости символизируют не только нанесение повреждения объекту, но также обозначают и обладание, контроль над объектом. Таким образом, поскольку мать является вместилищем плохих частей самости младенца, она не ощущается как сепарированная индивидуальность. Младенец ощущает ее как свою плохую самость.

Ненависть по отношению к различным частям самости в значительной мере направляется теперь на мать. Это приводит к появлению специфических форм идентификации, которые образуют прототип агрессивного объектного отношения».

Так же Мелани Кляйн была первым аналитиком, описавшим защитный процесс, обнаруженный ею у наиболее нарушенных пациентов и который она назвала «проективной идентификацией».
Огделл (Ogdell, 1982) сжато охарактеризовал это соединение проективного и интроективного механизмов следующим образом:

« При проективной идентификации не только пациент воспринимает терапевта искаженным образом, обусловленным ранними объектными отношениями пациента. Кроме этого, на терапевта оказывается давление, чтобы он тоже переживал себя в соответствии с бессознательной фантазией пациента».

Важно знать, что проективная идентификация может быть использована как в исследовательских целях, так и для защиты.
Здесь я хотела бы поделиться примерами, приведенными Нэнси Мак-Вильямс, чтобы показать отличия этого смешанного процесса от зрелой проекции.

Нэнси предлагает рассмотреть гипотетические высказывания двух молодых людей на предварительной беседе перед госпитализацией.

Пациент А (несколько извиняющимся тоном):

– Я знаю, что у меня нет причин считать, что Вы меня осуждаете, но я все равно так думаю и ничего не могу с этим поделать.

Пациент В (обвинительным тоном):

– Вы, психиатры паршивые, все любите вот так сидеть в кресле и судить людей, но мне плевать, что вы там думаете!

Предположим, что в  реальности психотерапевт начинает сессию с каждым из них, находясь в искренне дружественной, заинтересованной и безоценочной позиции.

Дополню этот пример своей идеей о том, что специалиста можно считать достаточно подготовленным проделавшим длительную глубинную работу по исследованию и, что важно, распознаванию и совладанию с процессами в собственной психике, а потому в большинстве случаев способным отделять свои переживания из реальной жизни вне кабинета от привнесенных клиентами в пространство между ними уже в процессе работы, а также способным на рефлексию и выбор поведения.

Итак, судя по содержанию, пациентов беспокоит примерно одно и тоже, а именно что терапевт может принять по отношению к ним жесткую оценочную позицию. Оба пациента проецируют на терапевта интернализованный критикующий объект. Однако их коммуникации сильно отличаются по следующим трем аспектам.

Во-первых, пациент А обнаруживает признаки наблюдающего Эго, части собственного Я, которая может видеть, что его фантазия совершенно не обязательно соответствует реальности (его проекция Эго-дистонна).

Пациент В, напротив, переживает проецируемое как «точное описание позиции терапевта», и даже эмоционально переживает свою идею как уже случившееся (его проекция Эго-синтонна). Он настолько убежден в своей фантазии, что тут же предпринимает встречную атаку в ответ на «нападение», которое, как он уверен, уже планирует терапевт. Таким образом, здесь имеет место слияние когнитивных, аффективных и поведенческих измерений опыта, характерное для примитивных процессов.

Во-вторых, проективные процессы двух пациентов различаются в том, насколько они достигают защитной цели – избавления от неприятного чувства.

Пациент А вывел вовне критическую позицию и испытывает облегчение, сообщая о ней.

Пациент В проецирует и,  в то же время, сохраняет ее при себе. Он приписывает ее другому человеку, но это не избавляет его от того обстоятельства, что он чувствует себя осужденным. Кернберг характеризует данный аспект проективной идентификации как «сохранение эмпатии» с проецированным содержанием.

Наконец, коммуникации пациентов имеют совершенно разное эмоциональное воздействие. Терапевту легко симпатизировать пациенту А. Между ними должен быстро сформироваться рабочий альянс. С пациентом  В терапевт столь же быстро может начать ощущать себя именно таким, каким тот его воспринимает: равнодушным, осуждающим и не собирающимся тратить энергию, необходимую для того, чтобы попытаться проявить заботу об этом пациенте. То есть контр-перенос (ощущения терапевта) с первым пациентом будет позитивным и мягким, тогда как со вторым – негативным и интенсивным.

Таким образом, свойство проективной идентификации действовать как «самоактуализирующееся пророчество» является естественным результатом степени нарушений, достаточной для того, чтобы восприятие реальности основывалось на очень примитивных механизмах, но недостаточной для психоза (хотя ПИ свойственна не только пограничным людям, а повсеместно встречается в обыденной жизни без какой-либо психопатологии).

Юнг использовал такие термины, как бессознательная идентичность, психическая инфекция, индукция, и говорил о природе «вчуствования», и все они являются синонимами проективной идентификации.

Я как-то приводила высказывание на тему того, что «в психотерапии все состоит из материала клиента».

Еще раз озвучу, но теперь с пояснениями. На мой взгляд, это так и есть. Изначально, или то, с чем клиент приходит в кабинет. Однако возникающий в терапии клиентский материал и формы, в которых он привносится в процесс, запускает своеобразную, неповторимую с каждым другим клиентом динамику, характерную только для уникальных отношений с этим человеком.

Так, в течение одного дня терапевт, в реальности являющийся одним и тем же человеком, со своей идентичностью, особенностями, привычками, реакциями и опытом, благодаря изначальному воздействию защитных механизмов клиента, «превращается» в разные фигуры и части, вылепливается и трансформируется под воздействием отношений, но что в реальности может совершенно не (или минимально) относиться к его личности.

В качестве метафоры предлагаю представить какой-нибудь оттенок краски, например желтую. Если смешать желтую с красной, то получившийся оранжевый будет уже не тем, что было изначально, а нечто совершенно иным. И возникает законный вопрос: чье это было влияние? Определенно – обоих, но только в этой уникальной паре родился именно такой оттенок. Капнуть в желтый зелени — получится салатовый, а черный – выйдет грязно-серый.

Так и терапевт весь день может ощущать эти смешения чего-то в нем, и иного, чего до прихода каждого из  клиентов в пространстве не проявлялось. Однако приведенные выше примеры описывают все же процессы, отражающие динамику невротического уровня.

Если же использовать метафору смешения красок, описывая именно отношения с пограничным клиентом – то оно будет отличаться выраженной странностью. В поле может присутствовать или только «цвет» клиента, и совершенно не видно, что там есть индивидуального от терапевта, словно того не существует вовсе (из-за интенсивности и масштабов привносимых в пространство терапии клиентских проекций, затопляющих поле аффектов, обесценивания и атакующей ненависти к терапевту, по типу «Заткнись и слушай!» или «А ну давай работай!», что их  объединяет с нарциссами).
Или может создаваться впечатление, как будто с приходом клиента вообще ничего не изменилось в пространстве пары, и остался только «оттенок» самого терапевта (когда самость клиента не присутствует или не функционирует в паре, а словно слита с самостью терапевта в защитной мимикрии).

Часто представлен и третий вариант, а именно хаотическая смена «оттенков цвета», молниеносные и неустойчивые, «перетекающие цвета», что трудно бывает отследить, что с чем в каждый момент смешалось и что запустило очередную перемену. Тогда союз двоих напоминает какой-то распадающийся на воздухе химический элемент, который невозможно сохранить в устойчивом виде.

Эти примеры еще раз подтверждают идею об особенностях взаимодействия с пограничным клиентом,  а именно его парадоксальность: союза нет (а есть слияние или дистантность) , и вместе с тем существует ощущения чего-то заряженного и воздействующего, словно присутствует нечто невидимое, но влиятельное в паре клиент-терапевт.

Но, так же важно помнить, что механизм проективной идентификации – это средство, при помощью которого пограничная личность пытается наладить связь со своим бессознательным. В этот процесс человек вовлекает энергии того, что часто называется «тонким телом», или некоей «третьей области».

Поэтому пристальное внимание к этой области является решающим при работе с пограничными состояниями, и терапевт должен научиться способствовать входу и выходу из нее.

Винникотт писал:

«Я заявляю, что есть промежуточная зона непосредственного опыта, и две другие зоны  (внутренняя реальность и внешняя жизнь) вносят свой вклад… Я настаиваю на положении о промежуточном состоянии между беспомощностью ребенка и ростом его способности понимать и принимать реальность. Поэтому я изучаю иллюзии, данные ребенку, которые во взрослой жизни являются неотъемлемыми составляющими искусства и религии, или становятся признаком безумия».

К теме взаимодействия на уровне некоего «пространства между» в «здесь-и-теперь» я хотела бы вернуться в разделе об особенностях психотерапии пограничных личностей.

А пока опишу особенности другого защитного механизма, свойственного этим пациентам.

Если говорить об идеализации, то пограничный человек использует ее для защиты, и она доминирует во внутреннем мире специфическим образом. Терапевт может ощутить силу этой идеализации, обратив внимание на растущее дискомфортное чувство неадекватности, когда обесценивается все, что он думает и говорит. Как будто существует некий идеальный стандарт, и каждый должен пройти проверку на соответствие ему. Идеализация используется, чтобы скрыть те качества собственного Я и других людей, которые представляются человеку крайне негативными, но эта защита при пограничной структуре крайне нестабильна и неустойчива, а потому стремительно приводит к расщеплению.

Интересно то, что идеализация у таких клиентов интрапсихически сплавлена с яростью. Эта ярость обычно направлена на родительские фигуры, которые были не в состоянии соответствовать идеалу – то есть на тех, кто не обладал достаточной сознательностью и самооценкой, чтобы нести идеализированные проекции, столь необходимые растущему ребенку.

Это раннее переживание родительской неудачи было слишком пугающим, чтобы ребенок мог его вынести, и в итоге ложь отрицания заняла место истинного восприятия. Защитная идеализация поддерживалась ради сохранения идеальных образов родителей, но при сплавленности с яростью её действие может приводить к дезинтеграции и развоплощению, когда эго оказывается неспособным вступать в контакт никаким иным образом, кроме затопления.

Преследующее видение –  часть способа выживания пограничной личности. Испытывая на себе его давление, терапевт хочет скрыться. Любому хочется избежать контакта с пограничным человеком, который пребывает в этом негативном состоянии. Если бы это видение не было отщепленным, преследующим других и заставляющим ощущать себя преследуемыми, такой человек, часто весьма одаренный и креативный, мог бы установить связь со своими бессознательными энергиями, и благодаря обретению этой целостности реализовывать свой творческий и иной потенциал на благо себя и других.

Эксгибиционизм является жизненно важным аспектом индивидуации, так как в этом акте самость демонстрирует в полноте своей экспрессии символику целостности человека, принимает ли он форму младенческого выставления себя напоказ и удовлетворения от своей удали, или выражение взрослым того, во что он или она верит, во всей творческой полноте.

Но из-за чрезвычайной уязвимости пограничных личностей к эмоциональному затоплению, они считают свои эксгибиционистские энергии опасными; даже незначительные их проявления порождают вину, страх, панику и стыд.

Превалирует своеобразное «безмыслие» и есть ощущение, что никакой аутентичной самости не существует

Один из глубоко укорененных страхов пограничной личности – оказаться жертвой мошенничества. При пограничных состояниях эксгибиционизм сочетается с ощущением обманутости, и если терапевт способен ухватить эту связь, запутанные и сложные взаимодействия часто становятся для него более понятны.

Вот яркий пример проявления такого страха, приводимый Н. Шварц-Сатантом.

«Во время групповой сессии женщина спросила ведущего: «Если некто пришел на ваше первое занятие, должен ли он платить, если придет снова?». Ведущий был в недоумении, так же как и все остальные в группе. Никто не мог понять, о чем она говорит. Она повторила. Ее снова не поняли. Источник этого замешательства лежит в отщепленном гневе, который был замаскирован простым с виду вопросом. Более искреннем было бы утверждение: «ВЫ хотите, чтобы я приходила на ваши занятия. ВЫ предъявляете мне это требование. Если я продолжу ходить, чего я на самом деле не хочу делать, почему я должна продолжать платить?!»
Сама женщина представления не имела, почему ее не поняли. Страх эксгибиционизма у этой женщины – в этом случае страх показать свои истинные чувства – был слишком мощным, чтобы его выдержать. В результате она отщепляла свою агрессию – в такой форме, что вводила всех в замешательство.

Такой выбор поведения с очевидностью свидетельствует об определенном садизме: замешательство других людей давало этой женщине на редкость приятное ощущение, что все под контролем. Но намного более глубинной проблемой, которая проявилась в этом контексте, было стремление этой женщины скрыть свое ощущение безмыслия и неаутентичности. Обычно такие состояния замешательства отщеплены и констеллируются в другом человеке посредством проективной идентификации.»

Надо понимать, что все симптомы, защиты и проявления пограничных пациентов обладают одной общей чертой – резкой переменчивостью, сменяемостью, несвязностью и неустойчивостью. Во многом это следствие того, что развитие пограничной личности происходило в условиях путаницы во взаимоотношениях: семейная система поддерживала цепляние и зависимость и наказывала ребенка отказом в любви и заботе при любой попытке сепарации-индивидуации.

(продолжение следует)

Автор статьи:  психолог, психотерапевт Наталия Холина
Иллюстрации, использованные в тексте:  художник Саша Блинова

—————
Для справки

Диагностические критерии DSM IV, по которым осуществляется диагностика пограничного личностного расстройства:

Согласно DSM-IV, к признакам пограничного расстройства личности относятся выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства личности, пяти (или более) из следующих признаков:

1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.

2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания. Подразумевается, что лица с пограничным личностным расстройством не способны видеть истинные причины поведения других (например, заботы или помощи) и поведение оценивается как абсолютно положительное в том случае, если доставляет удовольствие, либо как абсолютно отрицательное, если этого не происходит.

3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я. Также нарушение идентификации может проявляться в самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях (не менее двух критериев).

4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание). Критерий импульсивности объясняет описанные в ранних работах трудности при проведении психотерапии лицам с пограничным расстройством личности – частые конфликты, прерывание терапии в самом ее начале.
Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5.

5. Рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.

6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).

7. Постоянно испытываемое чувство опустошенности или скуки.

8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).

9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.

———————————

Список использованной литературы:

1. Нэнси Мак Вильямс «Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе».
2. Д.В. Винникотт «Игра и реальность».
3. Натан Шварц-Салант «Пограничная личность. Видение и исцеление».
4. Отто Кернберг «Тяжелые личностные расстройства».
5. Интернет-источники: ПСИЛАБ , Википедия

Комментарии

Есть 1 комментарий к “Особенности пограничных пациентов. Часть 2”

Трэкбэки

Узнайте, что другие говорят про эту заметку...



ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений