Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 2

(начало, часть 1)

Еще немного о регрессе в условиях психотерапии.

Как я уже говорила, регресс – это закономерный процесс отката к более ранним, часто инфантильным, состояниям на сессии, в контакте с психотерапевтом и собственным ранним опытом. Опытом доречевым, досознательным, родом из Бессознательного, который непременно начнет проступать и воспроизводиться внутри терапевтического взаимодействия, «разыгрываться по ролям».

Когда пациент во временном или ситуативном регрессе, оставаться в реальности – это задача и ответственность психотерапевта, который создает условия для лечения, понимает, как устроен процесс, в том числе защищая психотерапию от развала.

В силу тех же малоприятных переживаний, неизбежных в глубинной терапии, становится понятно, почему психотерапия – это не хобби, не развлечение, а психотерапевт – не обслуживающий персонал, нанятый ради буквального доставления удовольствия. Удовольствие от жизни возможно и придет. Но гораздо позднее, и не потому, что его кто-то даст извне. Даже внутри психотерапии удовольствие — это скорее переживания более поздних этапов сотрудничества.

Удовлетворение запроса нередко происходит через целые периоды печали, неудовольствия и преодоления, как бы ни мучительно было с этим примиряться. Хотя и много приятного, поддерживающего для пациента присутствует в таких, по-особому интимных отношениях.

Вот ни у кого же не возникает сомнений про тело, например. Человек, всерьез захотевший рельефную фигуру, понимает, что придется регулярно ходить в спортзал и работать там, ради своей цели. В зависимости от того, из какой точки человек стартует в спортзале, а также чего он хочет добиться, работать ему придется долго и интенсивно, а может быть даже на пределе возможного. Точно не за одну тренировку, и не просто прогуливаясь по залу. Нерегулярные занятия, или с большими промежутками между тренировками, так же мало что изменят. Зато вне работы в спортзале человеку понадобится следить за питанием, режимом питья, отдыхом и сном, массажами, настроением и вообще придерживаться здорового образа жизни, чтобы поддерживать и приумножать плоды от тренировок. Иначе добиться желаемого не получится.

С пациентом психотерапевта ситуация похожая. Если он хочет серьезных, реально ощутимых, качественных и длительно устойчивых изменений в своем состоянии – то есть изменений на уровне характера, привычек, мышления, поведения, во взгляде на себя и картине мира — ему придется включить психотерапию в свою жизнь. Я бы сказала, временно обустроить свою жизненную реальность вокруг двух, трех, или одной встречи в неделю. То есть ему для начала придется найти эту возможность для себя.

И как только внутренняя, психическая работа будет запущена, а запускается она на самом деле достаточно быстро, то процесс этот будет происходить как во время встреч в кабинете, так и между сессиями.

Если же человек не готов подстроить себя под свой же психотерапевтический запрос, под намерение изменить самочувствие или внешние стороны персональной реальности, под планомерное, шаг-за-шагом лечение, ему вероятно просто не стоит выбирать такой процессуальный подход и психотерапевта, работающего с опорой на него. Может, лучше прибегнуть к каким-то другим способам помощи. Например, где пациент определяет и регулирует собственную терапию, или к медикаментозному лечению под наблюдением врача, где размышлять и связывать что-то не требуется.

Психотерапия явно не то место, куда получится ситуативно забегать между более важными делами, если все-таки о терапии говорить. Процесс есть процесс. Суп сварить можно за пару часов, а терапия на уровне структуры характера обычно длится месяцы или даже годы, преодолевая вязкость, стремление к гомеостазу и сопротивлению наращивать новый опыт. Это действительно серьезный проект, а не пятиминутка.

Еще Фрейд писал, что «душевные перемены не происходят слишком быстро, разве что в революциях (психозах)», и психоаналитическая практика это наглядно показывает.

Психотерапевта не получится куда-то убрать, пока он не нужен, и достать назад через месяц-другой, отряхнув от пыли, будто это неодушевленный объект, выключить из розетки и включить по ситуации, когда снова понадобился, если речь идет именно о процессуальной работе.

Так что, исходя из этих основополагающих данностей, повторю: я как психотерапевт понимаю, как лучше организовать процесс лечения, и обсуждаю это с пациентом на первых встречах, чтобы понять, разделяет ли он мое видение, согласен ли на то, что я предлагаю и понимает ли, что психотерапия – это проект, а не набор консультаций.

И вот когда мы оба соглашаемся сотрудничать, тогда начнется совместное погружение в психотерапию, и тогда пациенту необходимо будет оплачивать все запланированные сессии, являющиеся частью этого проекта.

Прежде чем спускаться в глубины личного подземного лабиринта, каждый желающий проделать такое путешествие выбирает надежного проводника и договаривается с ним. Проводник еще не был именно в этих краях, но многократно проходил иные лабиринты, поскольку владеет опытом и знаниями. Стоя у края непознанного, двое проверяют страховку, снаряжение  и провиант, в нашем случае – готовность и ресурсы для психотерапии. И лишь затем, решаясь на это совместное мероприятие, начинают спуск туда, где туманно, темно и ничего еще не видно. Но непременно начнет проясняться по ходу работы, когда окажется освещенным, явным.

Хотела бы добавить отдельно, что нередко на терапию приходят люди в экстремальном, возбужденном или остром состоянии. Доведенные до крайней точки, они не хотят подготовки. Они натерпелись, настрадались и спешат побыстрее, с разбега, нырнуть в психотерапевтический (психоаналитический) процесс, держась за эту идею как за спасительную соломинку, не в состоянии обдумывать, насколько они готовы вкладываться со своей стороны.

Бывает, это и не оборачивается большой проблемой, люди быстро осваивают роль пациента и обучаются такой работе, но чаще подобное влетание в терапию без подготовки и обсуждения предстоящего процесса лишь добавляет «пара» в и без того накаленное состояние. Наверное, именно по этой причине не все классические психоаналитические методы предусматривают работу с людьми, находящимися в остром переживании (когда невозможно ни о чем договориться, контакт отсутствует).

Также люди с определенными личностными особенностями, или пребывающие в тяжелом душевном страдании, могут внешне выражать полную готовность и согласие «на всё, что угодно», чтобы их терапия поскорее началась. Их не интересуют детали, у них нет вопросов о процессе, но часто этот первичный импульс заканчивается таким же импульсивным спадом и потерей интереса. Тогда эти пациенты готовы махнуть рукой. Потому что порой уже после первых встреч они чувствуют либо облегчение (вот и полегчало, а чего тогда ходить?), либо разочарование (мгновенной победы над трудностями не произошло, чего тогда ходить?), либо непонимание/недоверие (раз я не понимаю, как это работает, да ну его, затрачиваться), либо уныние (у-у, это все так трудоемко).

В общем, я к тому, что на самом деле лечиться, проходя глубинную психотерапию нормальным образом, решатся далеко не все, кто изначально о ней задумался, даже настаивал скорее к терапии приступить, выспрашивал рекомендации, добывал контакты проверенных специалистов и спешил быстрее познакомиться.

Столкнувшись с тем, что придется  примириться с психотерапевтической властью и согласиться с рекомендациями терапевта по условиям работы, и придется трудиться, вынося эмоциональные и прочие нагрузки, в то время как хотелось бы по-старому, по-своему, этот нелегкий путь выдерживает меньшинство из первично вдохновленных идеей о психотерапевтическом лечения. И еще меньше пациентов достигнут удовлетворяющего их финиша… Но это уже другая история, как до него дойти, и об этом напишу как-нибудь в другой раз.

***

Теперь я побольше расскажу, почему условие об оплате всех встреч необходимо для работающего в глубинном подходе психотерапевта или психоаналитика. Во всяком случае, почему я вижу это необходимостью для себя.

В деталях повторяться о том, что психотерапевтическая деятельность – это трудное, психологически затратное, требующее много чего от личности терапевта и сопряженное с эмоциональным выгоранием занятие, я уже не буду. Про это я много писала в прошлых постах. Как и о том, что для становления психотерапевтом и организации практики в хороших — безопасных для пациента, комфортных, удобных условиях, даже если работа происходит удаленно, нужно много денег. Дорого стоит обучение, не менее дорого стоит практическое обучение и всевозможные повышения квалификации, дорого стоит помощь хорошего супервизора (наставника), без которого практиковать на стабильно-высоком уровне мало возможно, а про дорогую личную психотерапию, занимающую порой годы, я уже говорила многократно.

Учитывая все вышесказанное, и да, несмотря на годы личной терапии или анализа, необходимо подчеркнуть, что и у психотерапевта есть бессознательное. А это значит, что если оплата работы нестабильна, психотерапевту может быть все труднее заниматься этим процессом. А в состоянии объективного неблагополучия, связанного, в том числе, и с финансовой неудовлетворенностью à заметно повышается риск определенного вида отыгрывания с его стороны. Это риск, связанный с бессознательным (а порой и с сознательным) желанием избавиться от пациента. Это так называемый риск «выдавливания» пациента из терапии.

Если сказать проще, в неподходящих условиях работы значительно усиливается сопротивление самого специалиста работе с тем или иным пациентом (который, например, то ходит, то не ходит, и соответственно платит также нерегулярно), при том, насколько велики напряжение и погруженность в материал пациента, чтобы, напомню! – понять этого незнакомого пока еще человека.

Со стороны может казаться иначе, но на самом деле работа психотерапевта не ограничивается 50-тью минутами на встрече, уж поверьте. Психотерапевт обдумывает терапию каждого своего пациента гораздо больше времени, чем находится в кабинете непосредственно рядом с ним. Плюс подготовка к супервизиям и работа над случаем пациента дополнительно в другие часы. Плюс ассоциативный ряд (образы, сновидения, фантазии), отслеживание вне сессий каких-то идей о терапии того или иного пациента или деталей работы с ним.

Глобально, терапевту действительно приходится много думать, понимать, чувствовать, находиться в поиске ответов и рабочих гипотез, и внутри себя перемещаться от одного пациента к другому.

А если это глубинная и продолжительная работа, то длительное время психический аппарат специалиста заполнен и продолжает заполняться обильным материалом, связанным с каждым из них. Психотерапевт фактически выступает контейнером для всего этого объема, а также является и контейнером для своих ответных чувств и переживаний, снов, символов, откликов и состояний, возникающих в ответ на материал пациента.

Психический аппарат психотерапевта даже вне встреч остается активным и в некотором объеме продолжает перерабатывать материал, связанный с пациентом. Потому что, как я уже говорила, психотерапия  — это процесс внутри времени. И на всем протяжении времени задействует психику обоих людей — и терапевта, и пациента.

Потому даже спустя месяцы, а порой и годы после окончания психотерапии, психический аппарат обоих содержит следы и материалы этих отношений, зарядов, чувств, исторических и биографических фактов.

Серьезно обучавшийся и с высокой степенью ответственности специалист не может себе позволить осуществлять такие личные вклады без устраивающей его компенсации.

Много раз я слышала от людей с клиентским опытом истории о саботировании работы со стороны психотерапевта. Обычно всё происходило так, что через некоторое время после начала психотерапии, терапевт все чаще и чаще предпочитал выбирать что-то иное вместо своего обязательства прийти на сессию с пациентом. По своим причинам неожиданно отменял встречи с ним, и не только по болезни, или сам регулярно опаздывал, путал время сессий и т.д. Я говорю не о форс-мажоре, конечно, а о регулярных вещах. Вернее, об все учащающихся случаях отмены работы терапевтом по своим обстоятельствам.

Во всех эпизодах налицо было разрушение психотерапии со стороны терапевта. И во всех таких историях было общее: подобное поведение со стороны терапевта оказывалось весьма тяжелым, дестабилизирующим, а иногда и травмирующим событием для его пациента, у которого уже был сформирован перенос, образовалась привязанность и доверие открываться именно этому специалисту.

Мои предположения во всех случаях нашли подтверждение: контракт всегда был «свободный», и я полагаю, что сопротивление и деструктивность обоих просто суммировались, и чистое, незамутненное Бессознательное, стремящееся к простому удовольствию или избеганию неудовольствия, взяло верх над созидательным, пускай и непростым процессом для обоих.

Как я упоминала выше, в терапии сопротивление пациента (лечению, исследованию, изменениям) является одним  из ключевых конфликтов и основных фокусов внимания, с которыми придется иметь дело на протяжении всей работы. В то время как бессознательное или явное сопротивление терапии со стороны психотерапевта в виде отыгрываний – фактически прямой путь к её разрушению.

Полагаю, во всех наблюдаемых мной ситуациях таких разрушений было общее:
несмотря на то, что внешняя рамка, временные, территориальные, финансовые и личные обстоятельства работы выбирались терапевтом осознанно, как желательные для себя, похоже они все-таки не устраивали его на самом деле. Просто потому, что в основе всего лежит принцип реальности, и психотерапия – это работа, а пациент – не ребенок терапевта, выношенный им на самом деле и рожденный на свет как плод любви.

Против Бессознательного сражение выиграть невозможно, оно точно сильней: если неудовлетворительными оказываются внешние реалии терапевта, выдерживать внутрипсихический процесс, который по напряжению, ответственности, тонкости, психическим нагрузкам, вплоть до интоксикации и даже соматизации терапевта, требует от него больших усилий, практически невозможно. Или такое сотрудничество рано или поздно приведет к выгоранию специалиста, а там и до профнепригодности рукой подать, или более неприятных вещей.

Специалист в области глубинных подходов, неплохо осведомленный в вопросе законов функционирования психического аппарата, не сможет позволить себе такого ни по личным причинам (забота о себе), ни по профессиональным (забота о пациенте, надежность и ответственность перед ним, раз уж подписался быть проводником для этого человека в его психотерапии). Проводник никуда не ходит бесплатно, он снаряжен за счет клиента. Или это любитель, со своими бутербродами в кармане, а спуски на «опасные территории» — его милое хобби.

Следующий вопрос я хотела бы задать взрослым, образованным и работающим людям. Если вас наняли на работу, как долго вы продержитесь на ней при условии, что руководитель время от времени меняет планы и выбирает заниматься другими важными для себя делами, сам перестает приезжать на работу, вам платить в свое отсутствие считает лишним, однако при этом продолжая ожидать от вас успешного результата по своему проекту?

В таких условиях парадокса,  как долго специалист сможет сохранять стабильное намерение вкладываться в проект запросившего помощь?

Как поступит большинство уважающих себя сотрудников, хорошо к себе относящихся людей, кто не является благотворителем, а работает и занимается любимым делом не только ради развлечения, но чтобы обеспечивать себе и своим близким жизнь?

Или вот другой пример: человек решил арендовать себе жилье. Нашел подходящую квартиру, договорился с хозяином этого пространства об оплате, привез и расставил по полочкам свои ценные вещи. Но через пару месяцев собрался в командировку. А еще через месяц в отпуск. А на неделе опоздал на электричку и остался ночевать у друзей.
Почему у него не возникает мысли не оплачивать все эти периоды своего отсутствия? Его же не было дома.
А потому что ни у кого не вызывает вопросов договор, по которому человек платит за то, что либо сам обитает в квартире, либо его вещи надежно хранятся, занимая пространство в отсутствии жильца. Иначе придется освободить жилплощадь, вместе с вещами, а хозяин квартиры заселит туда другого жильца.

По этой аналогии, за что же платит пациент терапевту, когда не приходит? Он платит за непрерывность своего процесса. За поддержание психотерапевтом возможности продолжать работу, сохраняя за пациентом его место, время, условия, и материалы для исследования (в том числе, за счет размещения их в своей психике), и за поддержание намерения продолжать вкладываться в проект пациента.

Оплата пропусков ставит процесс в режим сохранения психотерапии, которая возобновится при следующей встрече.

Но отдельно я хотела бы подчеркнуть следующее.

Если сам психотерапевт не готов подстроить значительную часть жизни под психотерапевтические процессы своих пациентов, то есть сам хотел бы иметь максимальную свободу в любой момент отменять, переносить, на несколько месяцев приостанавливать работу из-за разных неожиданно возникших планов, я не рекомендую ему выбирать в основу практики аналитический (жесткий) сеттинг.

Так, если специалист стабильно практикует, и хорошо понимает свои жизненные ориентиры, знает, например, что ему наверняка важнее поехать в сад на утренник к собственному ребенку, чем на плановую встречу с пациентом, или он склонен отменять встречи с клиентом потому что «подустал«, «решил побыть с семьей«, «а не смотаться ли на море», такому специалисту самому тоже лучше работать в «свободном контракте», согласно которому обе стороны могут переносить и отменять встречи по своему усмотрению.

Здесь не про «правильно-неправильно» мы говорим, это лишь вопрос стиля и подхода к делу, ремеслу, которым практик занимается. И каждый специалист может очень по-разному подходить к планированию времени, своей включенности, и личных затрат на профессию. В конце концов, далеко не все практикуют в психоаналитическом ключе, не все заявляют глубинную работу и стремятся к работе по процессу, не все арендуют кабинеты, задолго планируют свои рабочие часы и прочее.

Я работаю так, что масштабно подстраиваю свою жизненную реальность под психотерапию своих пациентов. Я даже предлагать не стану новому пациенту две встречи в неделю для его терапии, если не уверена, что найду у себя это время, возможность, энергию, волю и другие ресурсы, чтобы обеспечить ему стабильность этих двух встреч еженедельно. И если мне резко захочется съездить отдохнуть, то я выберу отложить свое желание до ближайшего запланированного отпуска, о котором мой пациент будет предупрежден заранее, и на который также сможет рассчитывать наперед.

Было несколько случаев в моей практике, когда я отказалась работать с человеком, и его деньги не поменяли бы такого решения. В редчайших случаях мне и деньги его не нужны, поскольку личная невозможность и нежелание работать именно с данным пациентом оказывались основными.
Однако во всех остальных, 99,5% случаев,  мне крайне важно у себя внутри сохранять и опираться на базовую симпатию к пациентам. Чтобы работать порой с очень тяжелыми случаями, трагедиями, нерегулируемой агрессией, зашкаливающими психозами переноса, закономерно направленными на меня в терапии как на «плохую фигуру».

Чтобы все это выносить вместе с пациентами, не теряя способности оставаться на их стороне в любых условиях, и при этом продолжать мыслить, осуществлять свое понимание процессов пациента, отношение к этим людям действительно должно быть стабильно, неизменно хорошим. Вне зависимости от того, что в процессе возникают заряженные ситуации, эмоционально трудные и полные зашкаливающих чувств периоды.

Помните, я писала в начале про условия, в которых пациенты могли бы почувствовать себя комфортно и безопасно? Вот об этом и речь. Создать для себя хорошие рабочие условия – также означает максимально защитить пациентов и их терапию от собственного агрессивного содержания, по сути, от собственного деструктивного Бессознательного и его атак на пациента, вообще-то не виноватого в них.

Я точно не хочу терять симпатию к пациентам, жертвуя много чем значимым ради стабильности и успешности их психотерапии, вкладываясь в психическое здоровье пришедших за помощью, но не получая при этом стабильной компенсации. Я за обоюдную экологичность, и потому просто не выберу для себя условия работы «с повышенным мазохистическим риском».

Я убеждена, что будет плохим решением — бросать работу с нуждающимися в помощи людьми на полпути лишь потому, что сама плохо о себе позаботилась, соглашаясь работать в неподходящих для себя условиях, к тому же предвидя истощение.

Обо всем этом я думаю на старте каждого нового погружения в психотерапевтический процесс, и предлагаю подумать пациентам об этом же. Я не боюсь, что их не устроит, и они уйдут. Куда важнее для меня выяснять (хотя бы про сознательное решение для начала), готовы ли они сотрудничать на этих условиях. А именно –  установить сначала крепкие и предельно ясные деловые отношения на взрослом уровне, и лишь затем переходить к погружению во внутрипсихическую, глубинную реальность и приступать к исследованию внутреннего мира пациента с его коммуникациями и историей.

Договориться о правилах на берегу, и лишь затем нырять в сакральные воды Бессознательного пациента.

Да, такой рабочий подход устроит не всех, однако я могу и вижу смысл работать в основном так (про благотворительные проекты я не говорю). Это проверено на личном опыте, так что уже появилось накопленное знание: для всех, кого что-то подтолкнуло обратиться именно ко мне, моя работа со всем тем, что в ней есть,  является потенциальной и реальной возможностью к повышению качества жизни и исцелению.

Да, раз уж я упомянула об этом, важно добавить несколько слов об исключениях. Они конечно существуют. Пункт об оплате пропущенных встреч, впрочем как и любой другой пункт контракта, может быть рассмотрен и обсуждаться отдельно, поскольку ситуации и судьбы у людей очень разные, чего только не случается. Например, при работе с психосоматическими пациентами, имеющими онкологическое или иное неизлечимое заболевание, оплата за пропущенные встречи, когда пациент проходит химиотерапию, не берется. Детская психотерапия, или с родителями особых детей может осуществляться иначе. Также практически все благотворительные проекты организуются в ином режиме. Однако я вижу, что благотворительность потенциальна и приносит пользу лишь в стабильных и ресурсных  условиях жизни терапевта. Когда в основе решения заняться благотворительной помощью лежит изобилие и благополучие психотерапевта, а не бессознательное отыгрывание своих дефицитов, например, в самоуважении и от нехватки клиентов.

Заканчивая эту статью, могу сказать так: если человек ко мне все-таки пришел, и согласился на этот контракт, значит, помочь ему с большой долей вероятности получится, хотя и неизвестно заранее, сколько времени это у нас займет.
Все ли эту возможность захотят использовать? Все ли смогут найти ресурс для неё (помните «Кашу из топора»?), все ли разглядят в этом шанс и надежду? Конечно, нет. И следом, наверное, можно было бы затеять беседу о том, имеет ли право психотерапевт уговаривать, вталкивать пациентов в психотерапию, соблазнять чудесно-удобными для пациента разовыми условиями, которые сам же потом не выдержит, или все же лучше оставить выбор и решение на усмотрение самих пациентов? По этому вопросу также много споров ходит в психотерапевтических кругах…

Ну и напоследок еще раз вспомню бесценное высказывание З. Фрейда о том, что «отношения психоаналитика и анализируемого основаны на любви к истине, то есть на признании реальности».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Рене Руссийон о деструктивности

Мне неимоверно посчастливилось учиться у психоаналитиков французской школы и впитывать ценные теоретические и практические находки, расставляя значимые акценты и обнаруживая понимание особенностей функционирования глубочайших пластов психического аппарата в динамике.

Сегодня я хочу процитировать любимого Рене Руссийона, и приведу здесь фрагменты его невероятно важной и подробной лекции о деструктивности, которую не так давно имела честь и удовольствие послушать. Особенно обожаю приведенные им в качестве примеров клинические случаи (конечно и потому, что не имею этического права ни с кем делиться своими примерами). Благодаря этим клиентским случаям столь многое можно увидеть и понять, так глубоко заглянуть в суть проблемы нарциссизма, а значит сделать еще один шаг в сторону понимания и помощи этим весьма трудным пациентам… Поскольку такое понимание делает работу действительно не безнадежной.

Рене Руссийон – член IPA, тренинг – аналитик международного психоаналитического общества, титулярный член Парижского психоаналитического общества, профессор клинической психологии, директор департамента клинической психологии Университета Люмьер Лион 2, президент Лионской группы психоанализа.

«Наиболее важная тема в работе с нарциссизмом это тема деструктивности. Далее

Основные отличия супервизии от личной психотерапии

«Невозможно мысленно представить себе анализ без супервизии, ибо,
как говорил Винникотт, представление об анализе без супервизии
столь же немыслимо, как представление о младенце без матери.
В обоих случаях первый не мог бы существовать без второй».

За то время, что я практикую, мне довелось услышать достаточно много точек зрения, зачастую весьма противоречивых и удивительных, в отношении такого явления, как супервизия. Периодически я встречаю вопросы и отклики коллег, связанные с ожиданиями от супервизии, или темы, вызывающие беспокойство именно в контексте взаимоотношений с супервизором.  С любопытством я замечаю, как по-разному этот процесс может восприниматься работающими психологами и психотерапевтами, вне зависимости от стажа своей деятельности или подхода, в котором помогающий специалист реализует себя.

Я хотела бы поделиться своим взглядом на супервизию, и в особенности — сосредоточить внимание на явных различиях, которые существуют между супервизией и личной психотерапией.

Большинству практикующих специалистов известно, что супервизией в психологии называют один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области помогающих дисциплин, таких как психологическое консультирование, психотерапия, клиническая психология и др.

Говоря проще, супервизия – это специфическая форма коммуникации, основная цель которой заключается в том, чтобы один человек, супервизор, встретился с другим, терапевтом, и попытался сделать последнего более эффективным в помощи клиентам (пациентам).

Перевод слова supervisor с английского приносит нам разнообразие значений, таких как, например, наставник, руководитель, инспектор, контролер, диспетчер, надсмотрщик и т.д., а супервизия в этом контексте соответственно определяется как надзор, руководство, взгляд сверху, наставничество, контроль и пр.

На мой взгляд, супервизия ближе всего к понятию супер-видение, то есть взгляду,  идущему извне, превосходящему и включающему возможность более широкой перспективы, чем та, что доступна узконаправленному видению, происходящему изнутри ситуации или явления. Кроме этого, супервизия означает вмещение, контейнирование, поддержание формы и неукоснительное следование самой задаче психологической помощи или анализа. При этом связь между анализом (психотерапией) и супервизией кажется абсолютной, независимо от того, рассматривается ли супервизия как встреча двух людей, или как внутренний диалог.

Мне вспомнилось высказывание С.А. Кулакова, которое я несколько лет назад встретила в его книге «Супервизия в психотерапии», и которое я полностью разделяю.

«Cупервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — пациентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и — нивелировать  все ценности предшествующего контакта. Поэтому, супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Если начинающий психотерапевт нуждается в психотерапии, то её следует проводить другому профессионалу, а не супервизору».

Для начала, чтобы наглядно продемонстрировать различия между психотерапевтической (консультативной) и супервизионной помощью, я хотела бы привести сравнительную таблицу. Более подробно описать представленные к сравнению феномены я постараюсь ниже. Для удобства восприятия, всех практиков psy-сферы — психологов, психотерапевтов, психоаналитиков, консультантов и пр., —  я условно объединила понятием «специалист», а пациентов, клиентов, нуждающихся в помощи психолога или коуча, аналитика, телесного терапевта и тд., людей назвала «пациентами».

Кроме того, здесь важно отметить то, что прежде всего я опираюсь на собственный практический опыт и описываю взаимодействие в рамках глубинных, психодинамических подходов (основанных на исследовании скрытого от сознания материала, то есть построенных на исследовании и налаживании связей с бессознательным), поэтому далее, в тексте, я делаю сравнение явлений, характерных именно для глубинной психодинамической психотерапии и, соответственно, для супервизирования психотерапевтических случаев, что, несомненно, может существенно отличаться от супервизирования работы коуча, телесного психотерапевта или психолога-консультанта, не работающего с переносными явлениями.

Таблица 1

Психотерапия (психоанализ)

Супервизия

Коммуникация

Специалист Пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и пр.) Супервизор ↔ Специалист + ↔ всегда заочно присутствующий пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и др.)

Задача

Психотерапия (анализ, консультирование) пациента;

«Терапия психотерапии», проводимой специалистом с выбранным для предоставления случая пациентом;

Цель

Выполнение запроса пациента;

Специалист оказывает помощь пациенту в разрешении затруднения последнего;

Выполнение запроса специалиста;

Оказание помощи специалисту в связи с возникающими у него затруднениями при оказании помощи пациенту или её неэффективности.
Конечным смысловым звеном в помощи специалисту является забота о пациенте, и в чем-то – разделение этой заботы о пациенте;

Препятствия на пути к цели

Защитные механизмы пациента, характерные и свойственные ему в связи с личной историей, обусловленность  рамками «картины себя и мира», сопротивление лечению различных форм;

Неконтейнируемые (неосознанные) контрпереносные реакции (действия) специалиста, вызванные материалом пациента;

Собственные переносные реакции специалиста (в связи со своей личной историей), возникающие в отношениях с пациентом;

Защиты пациента внутри коммуникации со специалистом;

Неконтейнируемые контрпереносные реакции специалиста в связи с материалом пациента;

Собственные перенос специалиста в отношении пациента;

Нарциссическая уязвимость специалиста при прицельном фокусировании супервизора на его работе;

Инфантильный перенос в отношении супервизора;

Сопротивление супервизии;

Забота

О пациенте – О пациенте (посредством организации особой коммуникации и оказания помощи специалисту, работающему с данным пациентом);

– О специалисте (заботясь о профессионализме, этичности, осознанности  и эффективности в работе, а значит – о репутации и профессиональном развитии специалиста);

Позиция

Специалист стремится к безоценочной позиции в отношении пациента;

Для супервизора неизбежна доля оценочной позиции в отношении деятельности специалиста. Надзорная (нормативная), контролирующая функция совмещается с обучающей, тонизирующей, формирующей и поддерживающей в рамках супервизии;

Контракт

«Психоаналитический» контракт;
В основе – жёсткий (в смысле постоянный, стабильный, неизменный) «кадр», учитывающий ассиметрию отношений при психотерапии и предусматривающий развитие переноса (включая регрессирование пациента на более ранние стадии развития).

На этапе симбиоза (в отношениях «по типу опор») опираться на уважение клиента в отношении терапевта чаще всего нецелесообразно;

Свободный («Невротический») контракт;

В основе – нацеленность на горизонтальную коммуникацию, выстроенную на основе взаимоуважения к пространству, ресурсам, границам и отдельности каждого из коллег;

Ожидания

Пациент может быть любым;

От специалиста ожидается наличие серьезного опыта личной психотерапии, то есть достаточной степени осведомленности о том, как устроен и функционирует его собственный психический аппарат, достигнутой опытным путём (именно через аффективное, а не только интеллектуальное проживание).

Т.о. супервизор частично опирается на уже развитую способность специалиста  к самонаблюдению и на его способность самостоятельно справляться с реакциями переноса внутри процесса супервизии, а также управлять собственным аффектом, контейнировать и перерабатывать его.

Ответственностью специалиста является подготовить случай к супервизии, однако формы подготовки случая могут быть разными;

Материал

Пациенту предлагается говорить «обо всем, что приходит на ум», свободное выражение любых мыслей, тем, идей, ассоциаций и т.д. Специалист говорит обо всем, что связано с пациентом; в случае обозначения своих личных переживаний и реакций – также старается представлять и наблюдать эти явления в свете материала данного пациента;

Отношения

Психотерапевтические отношения изначально ориентированы, рассчитаны на неизбежное регрессирование пациента в рамках глубинного процесса;

Взаимодействие внутри слияния, и с феноменом слияния (в зависимости от этапа работы временный регресс может поддерживаться).

В основе – работа с переносом, инфантильными потребностями и аффектами;

Регресс к инфантильным состояниям специалиста в супервизии не поддерживается ни на каком этапе работы;

Отношения основаны на коммуникации и обучении двух коллег (один из которых, например, более опытный, хотя это не обязательный критерий).

Фокус внимания в паре

Любое явление как внутри психотерапии — слова, феномены, действия или чувства пациента, или возникшие у психотерапевта в связи с пациентом; в настоящем или прошлом пациента, и т.д. Обязательно связан с пациентом.

При выпадении из фокуса внимания пациента процесс перестает быть супервизией.

Не сфокусированное на конкретном пациенте наставничество, обучение или тренировка навыков, конкретных технических приемов, обсуждение инструментария, коучинг, направленный на развитие частной практики – это другие формы работы, которые не могут называться супервизией, но также могут быть необходимы специалисту и запрошены им.

«Разыгрывание»

Со специалистом на всех уровнях (проективном, вербальном, поведенческом) разыгрывается история пациента;

С супервизором чаще всего разыгрывается то, что происходит в кабинете между специалистом и его пациентом; плюс может быть «разыграна» история пациента.

Супервизором обычно останавливаются, но также возможны попытки разыгрывания личного материала специалиста в связи с его персональной историей и развивающимся переносом в отношении супервизора;

Этика

Этический кодекс специалиста помогающих профессий; Этический кодекс специалиста помогающих профессий;

Этический кодекс супервизора;

Полагаю, данная таблица наглядно показывает явные различия между психотерапевтическим и супервизионным взаимодействием. Причем, на мой взгляд, вне зависимости от школ и направлений помогающих специальностей.

Далее, как обещала, некоторые пояснения и уточнения.

Коммуникация

Внешне может показаться, что коммуникация в кабинете терапевта идентична взаимодействию в кабинете супервизора, однако это не так. Несмотря на то, что в обоих случаях происходит взаимодействие двух людей, по своей сути и цели оно кардинально отличается.

На первом рисунке я схематически изобразила коммуникацию между психотерапевтом и его пациентом. Зеленым цветом я постаралась выделить двусторонне направленные, «взрослые» коммуникации (словесно выраженные, с опорой на договоренности, обращенные к взрослой и тестирующей реальность части психического аппарата каждого из двоих).

Но как можно увидеть, и это очевидно, помимо реально происходящего, вербального, рационального и аффективного обмена в кабинете, влияние оказывает также неосознанный материал пациента, непосредственно связанный с его жизненными затруднениями, с его запросом и личной историей (Бессознательное). Внутри синего овала я символически отметила сознательные и бессознательные элементы, в разной степени влияющие и проявляющиеся в кабинете – в виде эмоциональных, интуитивных воздействий, неосознанных манипуляций, поведенческих «отыгрываний», невысказанных желаний и пр.

На этом рисунке я умышленно изобразила область Бессознательного специалиста в полупрозрачных тонах. Это означает, что влияние внутренних процессов самого практика хотя бы в какой-то степени изучено и осмыслено им, и его встречное влияние по большей части находится под наблюдением самого специалиста.

Здесь мне важно подчеркнуть, что готовый практиковать специалист уже имеет достаточный опыт личной психотерапии, во многих аспектах исследовал свой психический аппарат и в состоянии отделять личные, не имеющие отношения к клиенту переживания, от тех, что непосредственно связаны с пациентом.

Проще говоря, специалист хорошо понимает, кто он, где он, в чем заключается его деятельность, каковы возможности и ограничения его интервенций, с чем связана их польза и в чем их смысл, а также справляется с контейнированием себя, своих эмоциональных переживаний и проявлений (осознает и перерабатывает контрперенос, а также прочие реакции, импульсы, желания как по отношению к пациенту, так и не касающиеся его).

Таким образом, на моем рисунке изображен специалист с довольно устойчивой профессиональной идентичностью, а потому его собственное бессознательное (в том числе не имеющее отношения к клиенту) мы имеем в виду, но рассматриваем как второстепенное по силе и степени влияния на коммуникацию в кабинете.

Второй рисунок схематически отображает, как может выглядеть коммуникация между супервизором и специалистом, представляющим случай своего пациента.

Очевидно, что в таком взаимодействии на единицу времени приходится гораздо больше слоев, фокусов внимания, мишеней работы, и неизбежно подвергнутых какому-то искажению областей (в связи с особенностями восприятия и ментализации каждой личности в двух данных парах) и пр.

Можно увидеть, каким образом в кабинете супервизора так или иначе присутствует пациент, с его феноменами, затруднениями и историей, хотя это присутствие и будет условным, лишь со слов специалиста вынесенным к супервизору.

Кроме того, в большинстве случаев, какая-то часть психического аппарата специалиста во время супервизии определенным образом реагирует на авторитетную фигуру супервизора. Это влияние также придется учитывать, даже с расчетом на то, что способность к рефлексии у специалиста достаточно высоко развита, и он справляется с тревогой, ненавистью, импульсами к разрядке через действие и собственным перевозбуждением.

Самому же супервизору с особым вниманием имеет смысл наблюдать за возникающими в супервизии «параллельными процессами» и всевозможными «разыгрываниями», как относящимися в первую очередь к пациенту, и лишь вторично – непосредственно к супервизии, а уже в третью очередь — к регрессу специалиста; именно они зачастую дают максимально богатые ответы и четкие подсказки в отношении малопонятных процессов пациента или коммуникации в паре с терапевтом.

Таким образом, общая позиция, занимаемая супервизором, заключается в исследовании эмоционального воздействия пациента на супервизируемого, того, что происходит между ними в кабинете, что происходило с пациентом в его прошлом и существует сейчас, но никак не на переработку инфантильного переноса специалиста в отношении супервизора.

Отдельно важно подчеркнуть, что аффективные процессы супервизора максимально перерабатываются им самим и не должны вталкиваться в пространство супервизии данного пациента. Это определенно вопрос этики, устойчивости и сформированной идентичности супервизора, по-хорошему, опытного практика с достаточным стажем работы и, естественно, внушительным опытом (а порой и не одним) личной терапии или анализа. И все же некоторое влияние функционирования психического аппарата супервизора неизменно будет влиять и на специалиста в процессе супервизии, и на психотерапевтический процесс пациента.

Цель, задача и забота

Если с психотерапией все более-менее понятно, и мишенью работы специалиста является затруднение (специфика характера, паттерн, запрос, жалоба и др.) пациента, работа в отношении чего и будет определять психотерапевтический процесс, то в заочной супервизии фокусом внимания оказывается запрос специалиста на оказание ему помощи в связи с затруднениями, возникающими при работе с конкретным пациентом.
Таким образом, прицельно решаются не личные проблемы специалиста (хотя косвенно влияние распространяется и на них), и тем более далек от супервизора пациент, которого супервизор никогда не видел и о котором известно лишь со слов специалиста, причем с обязательным изменением части биографических данных.

В супервизии работа двоих будет выстраиваться в направлении поиска того, что именно в работе специалиста препятствует улучшению ситуации пациента, или, что снижает эффективность помощи специалиста в этом конкретном случае, а также того, что бы помогало специалисту в сложившихся обстоятельствах.

Например, одной из форм помощи в супервизии может быть работа с клиентской сессией путем исследования текстового материала. При такой форме работы  ответственностью специалиста является подготовить сессию к разбору на супервизии, предоставив в виде текста диктофонную запись полной сессии или какой-то ее части. Естественно, эта форма работы возможна, только если пациент дал свое согласие на запись сессий, а также на предоставление случая к супервизионному разбору.

Как ремесленник, находящий смысл и удовольствие в своем ремесле, когда дело приносит пользу заинтересованным в этом людям, так и психотерапевт делает работу, которой обучался (обычно немало) ради помощи и пользы обратившихся. То, каким образом этичный психотерапевт организует процесс работы, связано прежде всего с заботой о пациенте.

Супервизор, чаще всего также являющийся практикующим психотерапевтом, с одной стороны разделяет заботу о пациенте обратившегося к нему супервизанта, помогая последнему лучше понимать происходящее в терапии пациента, именно посредством супер-видения извне. Параллельно в рамках супервизии осуществляется забота о специалисте, в контексте развития его профессиональных навыков, этичности, эффективности и пр., благодаря чему закономерно происходит забота об уровне и репутации практикующего специалиста. Проще говоря, на фоне постоянного прохождения супервизии профессиональный уровень специалиста как минимум становится выше.

Ожидания в отношении пациента и специалиста

О безоценочной позиции специалиста в отношении пациента говорится довольно много, в том числе споров и сомнений. Однако, на мой взгляд, это просто аксиома для практиков. Пациент может быть каким угодно.

Чтобы эта данность не вызывала вопросов, психотерапевту придется постоянно взвешивать и оценивать, но только не пациента, а самого себя; свою готовность работать с той или иной проблематикой или глубиной нарушения у пациента, степень своей симпатии и заинтересованности в работе с тем или иным человеком, свою компетентность, свои ограничения и возможности, свой прогноз лечения в каждом конкретном случае и прочее.

Ответственно оценив все свои «за» и «против», возможности и ограничения, психотерапевт в любой момент вправе отказаться от работы с пациентом (как до соглашения о терапии, так и уже в процессе работы). Но именно по причине своей невозможности, своих ограничений или нежелания работать. А не потому, что клиент какой-то не такой.

Полагаю, стремление к  безоценочной позиции в отношении пациентов – одна из основных опор для специалиста в его практике. Иначе нет возможности работать с довербальными событиями в жизни человека (а ранним инфантильным опытом, переносом, которые почти всегда нерациональны), с нарушениями и искажениями в тестировании реальности, отыгрываниями и пр. Пациент может не уважать, ненавидеть или наоборот страстно желать терапевта, сбегать с терапии, не выполнять договоренности, рыдать всеми сессиями или не проронить ни слезинки – это и есть его реальность, какой бы странной она не была, как бы не отличалась от имеющихся у самого терапевта представлений об устройстве мира.

Реальность терапевта — работать с человеком, и всем, что представлено этим человеком. Или не работать, если терапевт выбрал отказаться.

В супервизии дело обстоит несколько иначе. Отсутствию ожиданий от пациента в психотерапии я бы противопоставила наличие определенных ожиданий от супервизанта. Не случайно одной из функций супервизора является надзор за работой своего подопечного.

В то время как психотерапевт не имеет оснований и права вмешиваться в выборы своих пациентов (кроме случаев угрозы жизни и здоровью), вмешательство в процесс лечения пациента специалистом в некотором смысле является одной из обязанностей супервизора.

Например, при обнаружении этического нарушения (к тому же есть мнение, что зачастую ошибки в технике работы одновременно являются этическими, и наоборот), отыгрывания или злоупотребления со стороны специалиста – прямой обязанностью супервизора является указать специалисту на нарушение, а также предупредить, каким вредом для пациента это чревато, или какими последствиями для специалиста грозит (к сожалению, нередко бывает, что супервизант реагирует только на последнее, не прогнозируя реальных последствий своих действий в отношении пациентов).

Мне известно об эпизоде, когда супервизор был вынужден буквально потребовать от специалиста временно приостановить практику с пациентами, до тех пор, пока специалистом не будет как минимум возобновлена (а еще лучше пройдена) личная психотерапия, без которой специалист не в состоянии владеть собой, а потому склонен к регулярным и серьезным (по степени вреда для пациента) нарушениям Этического Кодекса, причем даже не замечая существования этой проблемы и отрицая ее как проблему.

Конечно, это редкий, скорее даже из ряда вон выходящий случай крайности. В 99,5% случаев регулярная супервизия всё же нацелена поддерживать и укреплять практику специалиста, работает на её расширение, рост эффективности, нежели стремится угрожать ей.

И да, в отношениях с коллегой от него ожидается достаточно налаженное тестирование реальности, способность быть в отношениях с Другим, способность к уважению (времени, договоренностей, границ, личности), что, в общем, характерно для любых хороших отношений с другим человеком; во многом это залог того, что специалист способен к выстраиванию контакта и со своими пациентами.

Отношения

Глубинная психотерапия изначально построена с учетом неизбежного регрессирования пациента к более ранним этапам в функционировании психического аппарата. Как об этом прекрасно точно написала Нэнси Мак-Вильямс, многие пациенты отмечали, что чем более маленькими они себя чувствовали во время анализа или психоаналитической терапии, чем более в детское иррациональное состояние погружались, проживая его рядом с психотерапевтом или аналитиком, тем более взрослыми, устойчивыми и способными принимать важные решения могли затем обнаружить себя в реальной жизни. Еще и поэтому безоценочное восприятие психотерапевта лежит в основе таких отношений. 

В супервизии инфантильные состояния специалиста сознательно не поддерживаются, так как это область работы другого специалиста, не супервизора. Речь идет не о том, что специалист ничего не должен испытывать, а вынуждается подавлять или отрицать себя, конечно это не так.

Речь здесь о том, что на супервизии именно взрослой, рабочей части специалиста должно быть достаточно, чтобы самостоятельно справляться со своими переносными реакциями (понимая, из какой области эти вещи, перерабатывая их внутри своей психики) в отношении супервизора. Однако это не относится к анализу контрпереноса специалиста, о котором может идти речь в связи с тем или иным терапевтическим случаем и пациентом.

Полученный мною опыт – как в качестве супервизируемого, так и собственно супервизора — отчетливо подтверждает, что интенсивность развития негативных проективных реакций у специалистов в отношении супервизора напрямую связаны с качеством или продолжительностью той терапии, которая у них есть или была ранее и уже завершилась.

Обычно супервизию более спокойно и с пользой могут выдерживать те специалисты, кому в личной терапии хотя бы в какой-то степени уже удавалась проработка любовной (сексуальной) и враждебной (агрессивной) проблематики в отношениях со своими терапевтами.

В условиях, когда терапии либо пока недостаточно для этого человека, либо, несмотря на значительную продолжительность, в ней по каким-то причинам не происходит проработки агрессии, ненависти с одной стороны, и тяги, влечения с другой, причем обращенных к одной и той же значимой фигуре (аналитику, психотерапевту), тогда бессознательное стремление специалиста к удовлетворению этой потребности, к интеграции именно такого опыта амбивалентности – чуть ли не самого ключевого для терапии и отношений вообще, — неизбежно будет сохраняться и накапливаться. И тогда все эти потребности, и импульсы автоматически приносятся в кабинет супервизора и адресуются ему.

В таком положении возрастает риск покинуть клиентов, отвлечься от заботы о них, снизить инвестирование их психотерапии (как, впрочем, и инвестирование профессионального развития специалиста), а вместо этого включиться в терапию специалиста и разбираться с его ранними травмами, его детским опытом, не имеющим никакого отношения к пациентам и их трудностям, а также процессу помощи;

Если личная психотерапия специалиста достаточно эффективна, как правило, он способен к горизонтальному сотрудничеству с супервизором, способен переключаться на разные уровни переживаний (см. рисунок 2), отделять личные темы от связанных с профессиональной деятельностью задач, наблюдать за происходящим со стороны, и воспринимать слова супервизора не как атаку, а как опору для себя и практики, с возможностью присвоить этот опыт и применять его ради блага своих пациентов, своей карьеры, а не защищаться от него или саботировать.

Я прокомментировала далеко не все отличия в сравнении супервизии и личной терапии, подчеркнув только самое основное на мой взгляд. Таким образом, подводя итог, можно сказать, что супервизия протекает на ином языке, отличном от языка психотерапии. Супервизия иначе строится, на ином фокусируется, преследует иные цели и предъявляет к специалисту иные требования.

Закончить эту статью мне бы хотелось метафорой о передачи здорового опыта поколений. Поскольку это действительно так: практику психотерапии можно считать довольно здоровой и полно организованной, когда за спиной каждого нашего пациента стоит не только хорошие родители внимательный терапевт, но и мудрое старшее поколение опытный супервизор».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Вассилис Капсамбелис (отрывок лекции)

Как всегда, с большим удовольствием делюсь  небольшим, но очень важным, на мой взгляд, отрывком из интереснейшего выступления Вассилиса Капсамбелиса, психиатра, психоаналитика, которое было посвящено теме психозов, особенностям не-невротического функционирования и психоаналитического подхода к этой проблематике.
В этой части лекции речь идет о некоторых особенностях пограничных личностей,  делается попытка сформулировать и разъяснить понятие реальности, вводится фундаментальное для психоанализа понятие ненависти [к объекту], а также выделяются несколько групп психотических состояний.

«…Каковы же характеристики, основные для пограничных состояний?
Сущностное, основное – это тип отношений с объектом, объектные отношения.
Пациент, страдающий этой патологией, выстраивает отношения с объектом как с фетишем. Объект как фетиш для него. Далее

По следам лекции Поля Израэля

Хочу поделиться некоторыми фрагментами семинара, на этот раз психоаналитика Поля Израэля, психиатра, всемирно известного психоаналитика, члена Международной Психоаналитической Ассоциации, титулярного члена SPP (Парижского психоаналитического общества), чья позиция мне очень близка. Вот что он говорит об устройстве психического аппарата, например:

«В отличие от других аппаратов, психический аппарат конструируется из двух основных источников: один – эндогенный, связанный с телесным возбуждением, с нейроаффективностью. Но вся его специфика в том, что его не существует вне отношений с внешним миром. И это то, что на протяжении последних лет, благодаря Биону, Винникотту, акцентирует внимание на отношениях «мать-младенец».

Когда я говорю ребенок, я подразумеваю новорожденного, совсем маленького.

Жан Лапланш настаивает на этой фундаментальной диспозиции, в которой находятся отношения и связь между матерью  и младенцем. Специфика этой связи в том, что изначально младенец ничего не знает, ему ничего не известно, в то время как у матери уже есть функционирующий психический аппарат.

От этих первичных отношений с внешним миром, и именно с матерью (или любым первично заботящимся объектом), и от особенностей этого взаимодействия между младенцем и внешним миром, зависит то, как складывается, формируется и функционирует психический аппарат человека».

Очень здорово и с иными акцентами, чем Рене Руссийон, Поль Израэль рассказывал о переносе:

«Перенос — это самое главное в анализе. В очень упрощенном варианте, основной смысл переноса в том, чтобы нечто неизвестное сделать более знакомым».

«Понятие переноса можно сформулировать следующим образом: перенос есть лишь актуализация, или разыгрывание с человеком в настоящем чего-то пережитого из личной истории отношений. В переносе есть какая-то часть, которая действительно связана с реальным объектом, но еще очень важная часть – это аффект.

Перенос появляется уже во время самых первых встреч, первых разговоров с пациентом.

И пациент приходит к нам, воспринимая нас как к специалиста, который обладает абсолютной властью, абсолютной способностью помочь и излечить. Это именно то, что придает переносу всю его мощь. Поскольку также пациент приходит и с тревогой, страхом. Например, как ребенок, который приходит к взрослому с ожиданием, что тот избавит его ото всех его страданий и сложностей. То есть перенос заставляет пациента очень сильно регрессировать в это состояние ребенка.

У пограничных пациентов перенос развивается иначе, поскольку такому регрессированию препятствует оборонительный, защитный характер переноса.

В основе переноса лежит вопрос психоаналитической этики. Потому что в надежде приходящего к аналитику за помощью может всегда содержаться также и элемент соблазнения.

В том числе и по этой причине психоаналитику нужен личный анализ, который конечно не решит всего, но позволит быть в некоторой осведомленности перед переносом своего пациента и считаться с ним. Замечая эти элементы соблазнения.

По этой же причине личного психоанализа, аналитик может выносить достаточно жесткие аффекты и чувства со стороны пациента, будь то агрессия, атака, ненависть, негатив, что достаточно часто встречается в психоаналитической работе.

В чем трудность распознания переноса у пограничных пациентов? У них имеет место сопротивление всякому возможному переносу. Благодаря распознаванию этой специфики переноса в течение первых встреч и принимается решение предложить пациенту тот диспозитив, который более всего ему подойдет и лучше других позволит прорабатывать его психическое пространство.

Если мы встречаем пациента с богатством ассоциаций, разнообразием переносов, обладающего определенной гибкостью, воображением, такому пациенту можно предложить диспозитив кушетки, что и позволит ему быть в лучшем контакте со своим психическим миром.

Но, например пациент, который сопротивляется переносу и ассоциативный процесс которого остановлен, с таким пациентом мы скорее предложим работу лицом к лицу. Как раз потому, что основная проблема этих пациентов связана с тревогой разделения, сепарации. И такому пациенту очень важно не терять перцепцию, или восприятие психоаналитика. Важно также сказать, что мы как психоаналитики нужны не для того, чтобы поддерживать наших пациентов. Поэтому важна частота встреч более одного раза в неделю, поскольку мы нужны как раз для того, чтобы помочь пациентам выработать способность быть в контакте со своим психическим пространством».

«Перенос в виде эскиза, наброска появляется и формируется, начиная с первых встреч, и это означает, что уже с первой встречи он определяет дальнейшую работу. Имеют место понятия глубины и интенсивности переноса, но куда более важным является понятие качества, модальности, что можно приложить к лечению, и как это качество может модифицироваться в ходе лечения».

Очень интересные вопросы звучали от аудитории, и как раз один из таких вопросов был об активности аналитика на первичном интервью, на примере того, как структурирует клиента вопросами Отто Кернберг в своих первичных интервью.

«Я хорошо знаком с работами Отто, но я лично так не работаю, как и мои французские коллеги.

Моя основная идея покоится на убежденности, что с пограничными пациентами нужно работать очень-очень долго. И в этой работе я предоставляю им нечто вроде кредита. В чем этот кредит? В том, что я подразумеваю, в этой атмосфере доверия, которая разворачивается в ходе работы, что у них есть возможности и способности, о которых пока они не знают. Но придет время…

У этих пациентов есть трудности с переносом, и я конечно с ними чаще делаю свои интервенции. Можно сказать, что я активнее. Но моя работа не состоит в том, чтобы стимулировать пациентов, к чему-то их подталкивать. У меня есть пациенты, которые в анализе уже 15 лет, и больше. И их изменения не только заметны, они поразительны. Но опять же, я не стимулировал их. Если мы куда-то торопимся, спешим, из-за такой спешки эта работа перестает быть психоаналитической.

Во Франции есть идея, что пограничное состояние является хорошим показанием к психоанализу, хотя эти пациенты не сразу и не быстро приходят на психоанализ.  Потому что они испытывают огромную тревогу в любых отношениях, тревогу вступать в отношения.

Если психоаналитик не боится жертвовать время с пограничными пациентами, тогда может случиться, состояться очень интересная работа с ними».

Еще вопрос из зала: Активное ли участие принимает аналитик в ходе лечения?

«Что значит активное? Аналитик же присутствует там, и одно его присутствие делает из переноса то, чем он является.

Важно, что перенос – это перемещение аффекта еще до того, как он может быть выражен. Аффект появляется до того, как он может быть выражен.

Например, к вам приходит пациент, который на протяжении всей встречи рассказывает только факты о себе, рассказывает о проблемах, как невыносимо быть в отношениях с кем-то, но это только факты и жалобы, ассоциаций здесь нет. И вы переполнены этими фактами, вы ни о чем не можете подумать, нет никакой возможности вставить ни единого слова в ходе этой первой встречи. Единственное, что вы говорите: «Ну ладно, увидимся еще раз», и договариваетесь встретиться снова. Что означает, то вы пока об этом пациенте и сказать-то ничего не можете, и вам нужна еще встреча, и не одна, чтобы что-то о нем понять. И потом он звонит, и говорит, что вот в назначенный день я не могу, могли бы вы перенести эту встречу. Вы соглашаетесь, переносите. И накануне он звонит снова, и говорит «Я не смогу прийти вовремя, не получается»… Вот в этот самый момент формируется перенос у пациента. Что у него какие-то тревоги, у него нет доверия к вам, к аналитику… и потому он не приходит. И про его недоверие уже можно размышлять…»

Любопытный вопрос был на тему соблазнения (Мелани Кляйн говорила о том, что нужно соблазнять, и есть такая соблазняющая к анализу интерпретация, которую нужно давать).
«Начну с того, что соблазнение – неотъемлемая часть любых человеческих отношений, и присутствует всегда в любых отношениях между людьми. И это то, о чем я уже говорил, когда мы пытаемся сделать незнакомое знакомым и близким. И существуют такие обыкновенные способы соблазнения, чтобы сделать нечто знакомым – улыбка, какая-то мимика, способ держаться, говорить. Это обычное.

Но нужно это отличать. Вообще соблазнение – страшное слово. Так как есть соблазнение обычное, а есть перверсное, извращенное, которое толкает к сексуальным отношениям.

«Пациент, когда приходит к аналитику, пребывает в состоянии тревожного ожидания.

И с самого начала существует два типа переноса: перенос доверительный, пациент ожидает чего-то хорошего от аналитика, тогда подразумевается под аналитиком материнская фигура. И второй перенос — недоверчивый, подозрительный, имеющий защитный смысл «Что же можно ожидать от этого аналитика?»

Один из способов перверсного соблазнения – это внушение».

«Важно всегда помнить, что мы психоаналитики, и ими остаемся. Во-первых, у нас есть личный анализ, а во-вторых мы являемся гарантами кадра и хранителями его».

При копировании обязательна ссылка на Институт Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах

По следам лекции Рене Руссийона

Послушала недавно лекцию Рене Руссийона о переносе, и в частности — о связи вопроса переноса с нарциссической проблематикой, о парадоксальном переносе (Дидье Анзье), возвратном переносе и бредовом переносе (Маргарет Литтл). О движениях любви младенца, адресованных матери и об адекватном и неадекватном материнском ответе на них, а также о том, что впоследствии было названо примитивной агонией (Биона) или безымянном ужасом (Винникотта). Про то, что пережитое субъектом пассивно, он заставит активно переживать Другого (и в аналитической ситуации этим Другим будет никто иной как аналитик, которому предстоит выживать, и возможно не раз, под атаками такого чуждого деградированного нарциссизма).

Нахожусь под огромным впечатлением, уже наверное месяца полтора, и все возвращаюсь мысленно к звучавшему в ней. И не потому, что узнала что-то совершенно неожиданное или неизвестное ранее, нет. А потому, что прочитана она Рене Руссийоном была так, что на каком-то новом уровне, и очень простым и внятным языком зазвучало в ней о вещах, хорошо и давно знакомых мне по опыту психотерапевтической практики (и многим коллегам, думаю). И в тоже время озвученных таким образом, что неизбежно происходит переход на новый уровень восприятия этих феноменов, какое-то расширение сознание необъяснимое.
Мне хотелось бы немного поделиться ею здесь. Потому что целиком прослушать эту и подобные интереснейшие лекции могут все желающие пройти обучение непосредственно в Институте Психологии и Психоанализа на Чистых Прудах. Далее

Некоторые подходы к пониманию контрпереноса в психотерапевтической практике

Эмпатия – это способ, с помощью которого можно собирать психологические данные о других людях,
а когда они говорят, что они чувствуют или думают, – представлять их внутренний опыт,
даже если он не является открытым для непосредственного наблюдения.
Хайнц Кохут

Любые психодинамические процессы, происходящие между клиентом и терапевтом в условиях совместной работы, имеют большое значение для понимания тех затруднений, с которыми клиент сталкивается в своей жизни, и под влиянием которых вероятнее всего обращается за помощью. Поэтому обнаружение и дальнейшее исследование формы, содержания и смысла интерсубъективной динамики в поле психотерапии играет одну из ключевых ролей для проведения эффективной психотерапии и оказания терапевтом качественной помощи клиенту.

Обращаясь к специалисту и выражая свое сознательное желание получить помощь, вместе с тем клиент вносит в пространство психотерапии большой пласт неосознаваемых процессов, включая свой ранний, довербальный опыт. Чаще всего это может выражаться в виде различных симптомов, поведенческих паттернов, непроизвольных реакций,  нерациональных умозаключений и пр. Осуществляя свою профессиональную деятельность и реализуя ее основную задачу, а именно поиск понимания происходящего с клиентом, психотерапевт может наблюдать появление всевозможных защитных механизмов, идентификаций, реакций переноса, сопротивления психотерапии и т.д.

Далее

Диагностика когнитивных способностей личности (по ОПД-2)

Давно собиралась поделиться таблицей, составленной по материалам книги «Операционализированная психодинамическая диагностика. Руководство по диагностике и планированию терапии«. М: Академический проект, 2011. 454 с. (так же огромное спасибо О.В. Бермант-Поляковой, поделившейся с читателями материалами из ОПД здесь и позволившей воспользоваться этими наработками для ознакомления  читателей).

Напишу пару слов о самой системе.
Если коротко,  ОПД-2 представляет собой многоосевую систему психодиагностики взрослых, в дополнение к которой разработан модуль для судебной психологии.

Ось I характеризует опыт болезни и предпосылки к лечению,

ось II квалифицирует межличностные отношения,

ось III выявляет интрапсихические конфликты,

ось IV описывает структуру личности,

ось V отмечает психические и психосоматические расстройства, соотнося их с общепринятыми диагнозами по Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения 10-го пересмотра ICD-10 и по Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам Американской Психиатрической Ассоциации DSM-5.

В частности, в данной таблице представлена Ось IV, описывающая структуру личности.
Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и центральной темы отношений пациента, представляет собой важнейшую за­дачу психодинамической диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа «структура самости в отношении к окружающим» (Rudolf, 1993), кото­рая описана посредством 8 структурных категорий.

Для каждой из восьми когнитивных способностей даны признаки, по которым диагност квалифицирует уровень структурной интеграции. Психотерапия может фокусироваться на конфликтах или структурной уязвимости.

По мнению разработчиков ОПД-2, привычные паттерны отношений, которые на первый взгляд кажутся дисфункциональными, суть попытка справиться со структурной уязвимостью. Они являются адаптацией в первом приближении, и паттерны взаимоотношений функционируют как дезадаптивные петли обратной связи, что обусловливает их стабильность.

Подчёркивается, что пациенты, в их преодолевающих стремлениях, могут обращаться за помощью только к тем способностям, которые им структурно доступны.

Тот, кто знаком с психоаналитической литературой, легко увидит, что описание континуума
высокий уровень интеграции —- умеренный уровень интеграции —- низкий уровень интеграции —- дезинтеграция
это хорошо знакомая схема континуума нормы —- невроза —- пограничного состояния — психоза, представленная немецкими клиницистами на новый лад.

Собственно, работа психотерапевта всё, что не высокий уровень интеграции — это и есть его психотерапевтическая мишень.
Для выявления этих деталей  психотерапевту и нужно проводить диагностическое интервью.

Когнитивные способности

Области   работы   психотерапевта ↓ ↓ ↓


Высокий  уровень интеграции

Дезинтеграция

Низкий уровень интеграции

Умеренный уровень интеграции

ВОСПРИЯТИЕ  СЕБЯ  И  ОБЪЕКТА

ВОСПРИЯТИЕ СЕБЯ

Саморефлексия

(=способность самопознания):

способности
рефлексировать и дифференцировать
образ себя


Рассказ о себе может казаться произвольным, не связанным с реальностью, непонятным.

Может производить впечатление не вполне подлинного, скорее заимствованного, обходного. Каковы лингвистические формулировки, не странны ли они, противоречивость и прочее.

Рефлексивное самовосприятие едва ли вообще возможно; даже в случае поддержки, порой человек не может нарисовать адекватный образ себя и своей внутренней ситуации, противоречия собственных черт, существующих рядом друг с другом. Терминология для описания внутренних процессов отсутствует


Человек мало заинтересован в том, чтобы размышлять о себе. Саморефлексия направлена, прежде всего, на активное
Я (что он сказал, сделал). Образ себя может казаться грубым, топорным. Бывает трудно найти соответству-ющие слова, чтобы описать себя.
Есть способность направлять своё наблюдение на себя и на свой внутренний мир.

Обычно бывает в состоянии реалистично ощущать, какой он человек, и что происходит у него внутри, и может найти слова, чтобы выразить это устно

Дифференциация аффекта

(=распознавание своих чувств):

способность дифференцировать собственные аффекты

Отсутствует внутреннее дистанцирование от собственных чувств и нет самосозерцательного восприятия аффектов.

Между действиями и эмоциональными переживаниями мало контролирующей связи. Он во власти интенсивных, аморфных эмоциональных состояний, которые нельзя назвать или облечь в слова

Аффекты не могут быть восприняты дифференцированно или описаны исчерпывающе.
Они выражены возбуждением, отчуждением, эмоциональной пустотой, депрессией и маниакальным настроением.
Они бесполезны в управлении поведением. В эмоциональном опыте преобладает хроническое презрение, отвращение и гнев
Аффекты воспринимаются лишь до определённой степени или даже избегаются в трудных ситуациях, чтобы поддержать стабильность. Они управляют действиями, но ограниченно. В эмоциональном опыте преобладают отрицательные аффекты, такие как гнев, страх, разочарование, самоуничижение и депрессия Есть способность различать аффекты, несмотря на ограничения из-за конфликтов. Эмоциональная обратная связь оказывает влияние
на поведение. Или испытывает в основном положительные аффекты, такие как радость, любопытство
и гордость. Отрицательные аффекты, такие как страх, презрение, гнев, отвращение, печаль, вина и стыд, показывают большую лабильность (функциональную  подвижность);
Идентичность


(=знание, кто я):


проектировать и развивать собственную идентичность.

В значительной степени отсутствующая дифференцированная психосоциологическая и сексуальная идентичность замещена искажённым или клишированным приписыванием особенностей, временами бредовыми аспектами идентичности
В разное время и в разных ситуациях, различные аспекты личности выдвигаются на передний план; например, человек  не создаёт впечатление постоянной психосексуальной
и социальной ориентации в смысле идентичности
Образ себя раскалывается или изменяется, в зависимости от ситуации или настроения Представление человека о себе кажется постоянным и последовательным в течение долгого времени, можно различить определённую психосексуальную идентичность
ВОСПРИЯТИЕ  ОБЪЕКТОВ


Дифференциация себя / объекта (=знает свои любимые проекции): дифференциация себя от объекта, способность различать собственные мысли, потребности и импульсы от мыслей, потребностей и импульсов других;


Трудность или невозможность различения аспектов Я и объекта, или восприятия объектов как отдельных от Я, клиническая Я и объект противопоставлены и перепутаны друг с другом; объекту приписываются те аффекты, которые невыносимы для Я Затрудняется приписывать аффекты, импульсы и мысли себе или объекту;

отделение от другого и дистанцированное восприятие другого затруднено

Аффекты, импульсы и мысли могут быть различены по признаку их принадлежности к себе или к объектам;
человек в состоянии ясно очертить себя и воспринимать других извне
Восприятие целостности объекта

(=плоское или объёмное видение других):

воспринимать других в различных их аспектах как целостную личность.


Другие ощущаются как преимущественно агрессивные, преследующие, несправедливые, угрожающие, боящиеся и борющиеся; отдельную особенность приравнивает к человеку в целом; Другие ощущаются как чёрные или белые, особенно плохие или особенно хорошие. Противоречия не могут быть интегрированы Другие не воспринимаются в своей сложности и противоречиях, но воспринимаются в соответствии с собственными пожеланиями, так что позитивные и отрицательные стороны преувеличиваются Другие ощущаются как люди со своими собственными интересами, потребностями, правами, и личной историей; их различные стороны могут быть объединены в живую картину
Реалистичное восприятие объекта

(=учёт ситуации при оценке поведения других): способность создавать реалистичное представление о других.


Внутренняя и внешняя действительность других не доступна для человека Образ другого определён собственными потребностями и страхами человека.
Независимо от этого, отношения с другим могут быть интуитивными
Затрудняется воспринимать других реалистично, полно,
с их внутренними намерениями и их внешней ситуацией
Есть способность сформировать
реалистичную картину другого человека

СПОСОБНОСТЬ  К   РЕГУЛЯЦИИ

САМОРЕГУЛЯЦИЯ


Импульс-контроль (=самообладание): дистанцировать себя от импульсов, контролировать и интегрировать импульсы.

Разнузданная, деструктивная ненависть переживается как нормальная реакция на действия других. Отсрочить получение удовольствия или сублимировать импульс невозможно, поэтому индивид находится в состоянии утраченного контроля над импульсом, преступного поведения или злоупотребления алкоголем или наркотиками.

Импульсы плохо интегрированы, не может отсрочить получение удовольствия от удовлетворения импульса или регулировать его дифференцированной системой ценностей, регулирующей действия. Агрессивные тенденции ведут к саморазрушительным действиям или разрушению других. Сексуализирует и выбирает извращённые решения Импульсы подавлены, регулирование чрезмерно, Я переживается как блокированное или испытывающее сильное давление, но всё же временами прорывается. Супер-Эго чрезмерно жёсткое, или критичное.

Или ригидно только в некоторых сферах

Агрессивные, сексуальные и оральные импульсы (=потребность в зависимости) могут переживаться с учётом моральных и других ценностей, могут быть отложены или интегрированы или альтернативно удовлетворены
Способность переносить аффект (=стойкость): дистанцировать себя от аффектов, регулировать аффекты

Интенсивные и особенное негативные аффекты не могут переноситься и вызывают крайнее возбуждение, так что ответ на них происходит в виде рефлекторного противодействия
Негативные аффекты могут переполнять человека и становиться невыносимыми настолько, что вызывают импульсивное поведение Интенсивные и особенно негативные аффекты плохо переносятся; они преимущественно преодолеваются с помощью чрезмерного регулирования Может переживать и выражать даже интенсивные, негативные или амбивалентные аффекты
Регуляция самооценки (=переживание своей ущербности) : дистанцировать себя от эмоциональной боли, регулировать самоценность.

Чувство самооценки едва ли может регулироваться. Это выражается в значительных нарушениях самооценки (грандиозность или хронически низкое чувство самоценности)

и в нарушениях восприятия реальности –

Чувство самоценности очень хрупкое, ощущает себя задетым любым, даже самым обыденным, несовпадением мнений или желаний. Повышенно чувствителен к несогласию с ним, что заметно в нереалистичных идеях величия, стыда и отвращения к себе, в принижении, раздражительности, разрушении отношений и неспособности принять собственные привязанности

Чувство самоценности страдает в столкновениях мнений по значимым для него вопросам.

Реагирует самовозвеличиванием или самоуничижением, наказанием или воздержанием, нуждается в утверждении через других

Чувство самоценности поддерживается или восстанавливается, если не ограничено конфликтом, даже есть несовпадение между собственными и чужими желаниями и интересами.
РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ  С  ОБЪЕКТОМ


Защита отношений (=уживчивость): защищать отношения от собственных беспокоящих импульсов, интрапсихические защиты вместо межличностных.
Если отношения вообще защищены, происходит обращение к дисфункциональным, старым и деструктивным средствам Раздражающие импульсы не могут быть переработаны интрапсихически, и накладывают стресс на отношения Отношения отягощены тем, что человек может перерабатывать неприятные импульсы только с большим усилием
и не полностью
Человек способен защищать отношения, работая над импульсами внутри себя
(интрапсихическая защита)
Балансирование интересов (=способность поладить): поддерживать в отношениях собственные интересы и принимать во внимание интересы других

Собственные интересы переоцениваются, ощущаются как экзистенциальные и зачастую не вполне понятны для других Отношения характеризуются чувством угрозы собственным интересам и недостаточным представлением интересов другого Собственные интересы и интересы других постоянно на первом плане так, что баланс интересов отсутствует Человек способен придерживаться своих интересов в отношениях и должным образом признавать интересы других; во время конфликтов отношения могут быть окрашены более альтруистически или эгоистически
Ожидание (=дальновидность):

способность развивать реалистичное представление о других.

Неспособность принимать в расчёт реакции других в ответ на собственные действия Негативные реакции других в ответ на собственные действия могут быть с большим трудом предсказаны и использованы для направления и регулирования действий
Негативные реакции других в ответ на собственные действия ожидаются в преувеличенном виде Реакции других могут быть ожидаемы и направлять или регулировать действия

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ   СПОСОБНОСТЬ

ВНУТРЕННЯЯ КОММУНИКАЦИЯ

Переживание аффекта (=палитра чувств): генерировать и чувствовать собственные аффекты.

Отдельные аффекты могут выступать на первый план в отчуждённой манере; альтернативой является бесчувственность Негативные аффекты, такие как паника, злость, отвращение, презрение и т.д. проявляются постоянно Переживание аффектов ограничено, их описание нормативно Человек может допускать и переживать широкий спектр аффектов и, таким образом, чувствовать себя живым
Использование фантазий (=мечты и грёзы): создавать и использовать собственные фантазии.

Описания реальности и субъективные фантазии становятся единой туманной размытостью Негативные фантазии быстро приобретают угрожающую ясность Активное фантазирование ясно ограничено Человек способен расширять мир своего опыта с помощью фантазий и мечты, подготавливать креативные решения
Телесное Я (=ощущение себя справным человеком): эмоционально оживлять восприятие собственного тела. Телесные аспекты Я переживаются как отчуждённые или странные. Возможны идиосинкразические формы отказа от собственного тела или его модификации хирургией, изменяющей аспекты идентичности Смутный или фрагментированный телесный образ себя, угрожающее и ригидное ощущение тела Незащищённость, связанная с телесным образом себя, ограниченное переживание тела; эго-дистонное описание тела в смысле «я и моё тело» Человек способен реалистично описать своё тело в соответствии с возрастом, полом, здоровьем, привлекательностью; он чувствует себя живым в своём теле;
КОММУНИКАЦИЯ  С  ВНЕШНИМ  МИРОМ


Установление контакта (=открытость по отношению к людям): позволять себе чувства к другим, осмеливаться делать эмоциональный вклад, достигать чувства «мы», взаимности.
Установление эмоциональных контактов невозможно или следует клише, в то время как ситуация эмоционально пуста или напряжена Человек избегает установления эмоциональных контактов или вовлекается в насильственное, манипулятивное, недистанцированное поведение в контактах. Интерес в установлении контактов и вхождении в отношения оказывается ограниченным и обезличенным Способность устанавливать контакты и входить в живой обмен с другими
Коммуникация (передача) аффекта (=сердечность): выражать собственные аффекты, позволять себе быть тронутым аффектами других. Аффекты не могут контролироваться и символизироваться так, что, когда ситуация становится эмоциональной, реализуются собственные интересы защиты и агрессии или нарушаются рамки взаимодействия.

Коммуникация избегается направлением внимания в другую сторону, прерыванием или недоступностью – дезинтеграция.

Ограниченная способность дифференциации аффекта, невовлечённость, неспособность к эмпатии, недостаток тёплых аффектов, преобладание обесценивания делают коммуникацию очень трудной.

Это вызывает в других людях ощущение растерянности, пустоты, дистанции, чувство «как если», недостаток соотнесения; чрезмерная вовлечённость и отвержение сменяют друг друга

Ограниченная способность дифференциации аффекта или преимущественно негативные аффекты (разочарование, самоуничижение, состояние депрессивного аффекта, чувствительность к эмоциональным ранам) затрудняют для человека коммуникацию. Коммуникация затруднена как сдержанным, требовательным, раздражительным, обвиняющим, эгоцентрическим поведением, так и чрезмерной чувствительностью к эмоциональным ранам
Аффективная вовлечённость делает коммуникацию стимулирующей, интересной и плодотворной. Коммуникация может быть ограничена или нарушена из-за конфликтов
Эмпатия (=сочувствие): чувствовать эмпатию

Переживание эмпатии и понимание в отношении других людей оказываются в большинстве случаев невозможными Мир внутреннего опыта других может быть понят только с затруднениями, очень ограниченное понимание и эмпатия к другим Под давлением собственных желаний и страхов эмпатия к другим людям ограничена В зависимости от ситуации, возможно получить доступ к миру внутреннего опыта других, чтобы временно идентифицироваться с ним и действовать на основе этого эмпатического понимания

СПОСОБНОСТЬ  К  ПРИВЯЗАННОСТИ

СПОСОБНОСТЬ К ПРИВЯЗАННОСТИ К ВНУТРЕННИМ ОБЪЕКТАМ

Интернализация (=вера в людей): позитивная самопрезентация, позитивная объект-презентация, способность строить и поддерживать позитивные, связанные с объектом, аффекты. Постоянное удовлетворительное умственное представление о других не существует; нет интернализации позитивных опытов отношений. Напротив, внутренние объекты проявляют агрессивно-деструктивные склонности или демонстрируют ужасные качества.

Центральный страх символического слияния Я с проявлениями объекта с последующей потерей идентичности

Отношение к другим людям не оставляет позитивного внутреннего образа. Преобладающие отношения с объектом угрожающие и преследующие.

Центральный страх: быть разрушенным или уничтоженным объектом

Способность создавать стабильный внутренний образ важных людей и, таким образом, становиться независимым от их внешнего присутствия. Внутренний образ может утрачиваться через небольшое время или в ситуации конфликта (с глаз долой – из сердца вон).

Центральный страх: потерять важный, помогающий, регулирующий объект

Способность создавать и поддерживать эмоциональный, стабильный внутренний образ важных людей. Центральный страх – потерять любовь объекта
Использование интроектов (=самодостаточность): способность заботиться о себе, успокаивать, утешать и защищать себя, постоять за себя

Интернализованные части объекта ведут к появлению путаницы, хаоса Человек не может обращаться к внутренним объектам и поэтому не способен успокоиться, заботиться о себе и защищать себя Человек менее способен хорошо заботиться о себе, потому что его внутренние объекты склонны скорее к напористости, критицизму, требовательности и отвержению
На основе интернализованных позитивных опытов отношений человек способен заботиться о себе, успокаивать себя и принимать ответственность за себя
Разнообразие привязанностей (=знание людей): различные качества внутренних объектов, привязанность к одному не означает отвержение другого.

Все объекты предстают похожими друг на друга; если привязанности существуют, они преимущественно придумываются и происходят на уровне регрессии Внутренние образы важных людей преимущественно негативны и не очень отличаются; отношения оказываются функционализированными Внутренние образы важных людей не сильно отличаются; человек кроме всего прочего ищет диадных отношений Внутренние образы важных других разнообразны и богаты; человек способен поддерживать триадные отношения
СПОСОБНОСТЬ К ПРИВЯЗАННОСТИ К ВНЕШНИМ ОБЪЕКТАМ


Способность устанавливать связи (=верность): способность создавать привязанности, испытывать по отношению к ним признательность, любящую заботу, вину, печаль.

Очень симбиотические отношения или тревожное поддержание собственной автономии и избегание привязанностей к объекту Эмоциональное значение и чувство принадлежности существует только в момент актуального присутствия объекта; это приводит к изменчивым, краткосрочным отношениям Эмоциональное значение важных людей может преувеличиваться, ясная зависимость от объекта Другие эмоционально важны; существует способность и желание привязываться к ним. Чтобы защитить существующие отношения, создаются правила взаимодействия; нет зависимости от объекта
Принятие помощи

(= нужда в людях): способность принимать поддержку, заботу, беспокойство, руководство, извинения от других.


Отсутствие концепции помогающих других, напротив, вовлечение в активности, игнорирующие привязанность к объекту Помощь и поддержка со стороны других отвергаются рефлекторно со страхом, недоверием и агрессией. Отсутствует концепция, что кто-то может помогать кому-то В ситуациях необходимости и срочности человек с трудом способен найти полезных других и принять их помощь; он может пытаться сам помогать другим вплоть до изнеможения Человек способен, если необходимо, обращаться к другим как к хорошим объектам
Усиление привязанности (=способность скучать по человеку): способность разрывать привязанность и переносить прощание.



Разлуки переносятся без видимых реакций. Тем не менее, темы отделения могут вызывать сильные реакции Внутренний опыт отрешённости или вынужденных прощаний, включающий принятие печали, не существует;  реальные разлуки могут, тем не менее, вызывать депрессию или дезорганизованность Заглаживают прощания или цепляются к объектам, чтобы избежать пугающей потери Человек переносит расставания и проявляет адекватное чувство печали;

он способен отказываться от аффективных инвестиций утраченных объектов


↑ ↑ ↑  Области   работы   психотерапевта ↑ ↑ ↑


О желаниях и потребностях

Умный желает владеть собой — ребенок хочет сладостей.
Руми

Сегодня мне бы хотелось коснуться темы желаний и потребностей.

Периодически за помощью ко мне обращаются люди, которые уже пытались получить ее на всевозможных оптимистических тренингах и возбуждающих группах «личностного роста».

Да, уверенный призыв ведущих из серии «Следуйте за своими желаниями», «Поступайте, как велит сердце», «Делайте, что хотите!» действительно прибавлял оптимизма поначалу.

Однако спустя время оказывалось, что старые проблемы после следования этому совету так почему-то никуда и не испарились, а порой наоборот, усугубились и обросли новыми, несимпатичными последствиями. Не удивительно, что клиенты приходили в поисках понимания, как все-таки относиться к своим «Хочу», следовать ли за ними, или бороться и противостоять.
Вопрос довольно интересный, вот ему я бы и хотела уделить внимание в этой статье.

Чаще всего мы не задумываемся и не разделяем понятия «желание» и «потребность», даже в словаре они обозначаются довольно близкими по смыслу. Но, на мой взгляд, разница есть и существенная.

Начну я издалека, отталкиваясь от базового, то есть от детско-родительских отношений.
Новорожденный младенец неосознан. Но как любое живое существо –  чувствует и реагирует на изменения внешней среды или внутренних ощущений. Далее

Трудный путь клиента. Часть 2

(Начало)

Продолжение таблицы

Что терапевт может

наблюдать в терапии *

Пример возможной жизненной трудности клиента, в том числе,  на что может жаловаться

Повышенная хрупкость.

Любое слово терапевта может переживаться как ранящее, и запускать сильную эмоциональную реакцию. Психотерапевт таким клиентом часто воспринимается как садистическая, плохая, травмирующая фигура, которая одновременно пугает и вызывает злость, причем часто это отношение к терапевту возникает вслед за идеализацией.

Нарушено восприятие реальности (не может отличать настоящее от прошлого, реальных людей от людей из своей истории, слово воспринимает как инструмент насилия; терапевта, являющегося живым человеком, то есть вне каких-то своих иллюзий, не воспринимает).

Проблемы с контактами в любых сферах.

В жизни выражается в повышенной психологической уязвимости, ранимости, гиперчувствительности, которую человек плохо распознает и учитывает.

Жизнь в постоянном напряжении, необходимости  контролировать внешний мир и других людей, страхе и потребности взращивать оборону.

Часто это является следствием травматичных событий из прошлого, которые «удивительным образом» находят повторение и в настоящем.

Привычное состояние:

страдание, униженность, уязвленное самолюбие, обида, усталость от недостигаемого, гнев «к обидчикам» и много претензий к плохо заботящемуся внешнему миру (жизнь в позиции «я – хороший, мир – плохой»).

Большие сложности с доверием, при его противоречивости: человек склонен либо 100%-но доверять другому (часто совсем мало зная о нем). Одновременно не испытывает доверия ни к кому вообще.

Невозможность озвучивать свои состояния, быть в поиске чувств, слов для описания (в этом случае терапевту придется пользоваться другими, невербальными источниками сбора информации, что  занимает куда больше времени для верного понимания клиента);

Слова будто отрезаны от переживаний.

Терапевт воспринимается фигурой, читающей мысли, и на фоне таких ожиданий любое непонимание вызывает ненависть, обесценивание, разочарование.

Разные способы разговаривать: заданные вопросы, озвученные гипотезы, предложения понаблюдать или поисследовать, описать ту или иную ситуацию — способны вызвать волну возмущения или наоборот, полную незаинтересованность. Уточняющие вопросы вызывают обиду, досаду и раздражение, отказ искать ответы. Частое «Не знаю» в ответ, возможность поиска, «вынашивания», нахождения ответа недоступна.

Контакт с терапевтом рвется легко, и затем тратиться приличное время на его восстановление.

Нарушены социальные контакты, с самим собой тоже. Человек склонен вести замкнутую, одинокую жизнь, в которой крайне мало близких и значимых, дорогих людей. Жизнь, в которой «мало что имеет значение». Минимум общения. Живущему так обычно свойственны стеснительность, закрытость, молчаливость (в группе людей старается быть незаметным, не привлекать внимания, но сам от этого же страдает, теряет смысл отношений, в итоге обрывая их).

Почти всегда есть бессознательные нереальные ожидания по отношению к другим, которые «должны все чувствовать, понимать, заботиться и удовлетворять», и, как следствие – хороших отношений и близких людей практически нет, ибо никто не справляется.

Ощущение себя отрезанным от мира, неприспособленным, непонятым и непонимающим, одиноким и боящимся, и вместе с тем разочарованным, досадующим, не надеющимся уже установить крепкие отношения.

Внешнее согласие со всем, что бы ни сказал терапевт (затем клиент быстро забывает сказанное). Или ровно наоборот, «забраковывание» всего: любой версии, гипотезы, исходящей от терапевта;

Отказ мыслить, вдумываться, вчувствоваться. Защитное поведение.

Трудности с начинанием нового, изменением привычного, сильная неуверенность, сомнения в себе, негибкость. Например, женщина может долго сохранять изживший себя брак, несмотря на его формальность.

Возможен опыт насилия в прошлом.

Основные переживания: страх, недоверие, беспокойство, тревога за будущее и жизнь «словно на войне», ожидание катастрофы. Потребность в безопасности, гарантиях и стабильности. Недопустимость совершить ошибку.

Клиенту скучно и неинтересно говорить о себе. Своя жизнь и события, а также переживания не являются значимыми для него. А потому говорит о себе неохотно, не любит повторять что-то, сказанное ранее мимоходом, не считает важным ни общее, ни детали.

Часто повторяет, что «говорить не о чем».

Депрессия, связанная с серьезной потерей, и горем, которое так и осталось непережитым.

Возможно, в детском опыте имело место серьезное нарушение привязанности в связи с эмоционально-мертвой, холодной, неразвитой или реально отсутствующей матерью. В опыте нет знания, как это – быть в поле внимания другого, быть интересным для другого.

Также возможное наличие у человека какого-то хронического физического недуга.

Отсутствие смысла жизни. Ощущение пустоты, апатии, тоски, временами страха, но чаще бессмысленности всего

И т.п.

Я привела лишь немногие примеры того, как проявления себя в терапевтическом пространстве и контакте с Другим  может много рассказать о способах жизни того или иного человека. Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений