Депрессия: человеческая, социальная и символическая патология

Автор  статьи  –  Чарльз Сасс,
психотерапевт, психоаналитик,
президент Бельгийской
ассоциации психотерапии.

Перевод с английского О. А. Лежниной

Депрессия — это объемное понятие, это очень распространенная патология, с которой мы все чаще и чаще встречаемся в нашей психотерапевтической практике.

В данном кратком сообщении я ограничусь тем, что подчеркну лишь некоторые аспекты депрессии и депрессивных пациентов.

Когда мы говорим о депрессии, первая проблема, с которой мы сталкиваемся — как более четко определить это понятие. Я полагаю, что депрессия — это не болезнь; ее нельзя свести к простой нехватке допамина или серотонина, которую можно лечить исключительно медикаментозно.

Это и не психическая структура, поскольку мы можем наблюдать депрессию у психотических, первертных и невротических пациентов (три традиционные структуры в психоаналитической нозографии).

Депрессию следует рассматривать как симптом (комбинацию ряда связанных элементов). Это формирование/выражение бессознательного, которое необходимо исследовать/ анализировать с учетом всех аспектов личности и истории жизни пациента. Это означает, что каждая депрессия уникальна, как уникален каждый пациент. То есть, жалоба пациента должна быть услышана и восстановлена во всей полноте своего смысла.

Что же такое депрессия?

Ее можно определить как патологию способности желать; как патологию действия; и, более философски, как неспособность принять нашу человеческую природу.

Помните короткую статью 1915 года об «эфемерной судьбе», в которой Фрейд говорит, что его поразило высказывание молодого поэта (Райнер Мария Рильке), сказавшего, что ничто в этом мире не представляет ценности, поскольку все проходит, все бренно, в особенности красота.

И действительно, жизнь полна утрат и сепараций. Мы начинаем с того, что наше слияние с матерью жестоко обрывается. Затем мы должны учиться преодолевать ряд сепараций (от кормящей груди, от заботливых и защищающих родителей, от собственных иллюзий всемогущества — то, что называется воображаемой кастрацией). Мы также должны вступить в мир языка и утратить прямой контакт с объектами (что называется символической кастрацией). Затем мы должны избрать психический гендер, сексуальность, профессию, жену или мужа… а выбрать одно значит потерять другое! Затем мы теряем близких друзей, теряем родителей, теряем молодость, здоровье и наконец, умираем…

Жизнь человека — череда сепараций и травматических моментов. Другими словами, вопрос не в том, почему наши пациенты иногда переживают депрессию, а в том, как нам всем удается ее избегать! Депрессия — это также социальный феномен.

Важно учитывать социальное окружение и то, как общество поддерживает / поощряет жалобы пациента. Чтобы рассказать о себе, мы используем слова и выражения социального дискурса; мы интериоризовали социальные представления. Это оказывает сильнейшее влияние на субъективность пациента и на то, как он переживает свое страдание.

В западных странах мы наблюдаем распространение депрессии (исследования в Бельгии показывают, что от депрессии страдает 12 % населения). Некоторые характеристики западного стиля жизни могут объяснить это возрастание депрессии. Возможно, это будет интересно и для вас, так как эти западные характеристики склонны распространяться по всему миру. Какими же характеристиками обладает западное материалистическое общество, общество, основанное на потреблении?

Во-первых, это индивидуализм. Часто он означает одиночество, особенно в больших городах и для пожилых людей. Защитная роль семьи, живущей вместе, снижается. Уже нет коллективных целей, общих социальных идеалов. Также утрачивается уверенность в будущем (страх экономического спада, безработицы, социальных сложностей…) и недостаточная уверенность в способности общества разрешить эти проблемы. Так социальная неуверенность приводит к индивидуальной тревожности и депрессии.

Вторая характеристика — социальное давление необходимости достижений. Необходимы достижения в работе, семейной роли, в сексуальности, в отдыхе. Во всех аспектах жизни люди должны быть чемпионами, они должны быть на высоте (к этому призывает и реклама). Несоответствие этому социальному представлению о совершенстве приводит к низкой самооценке и депрессивным аффектам.

В фрейдовских терминах, пациенты демонстрируют очень требовательный эго-идеал, и мы наблюдаем, что эго-идеалы становятся все менее развитыми, зрелыми и сложными, все более нарциссическими, расщепленными, основанными на образах доэдипальных родителей.

Затем, есть общая иллюзия, что потреблением товаров можно достичь тотального счастья. Люди должны быть активными потребителями, и это поддерживает их идентичность.

Эта иллюзия разделяется также определенными медицинскими кругами, придерживающимися того мнения, что единственным лечением от депрессии могут быть медикаменты; пациенты сводятся к потребителям, решением становится потребление множества медикаментов. К счастью, психоаналитики выступают против этого чисто нейрологического представления о человеке.

Общество потребления основано на постоянном соблазне принципом удовольствия: удовольствие может принести покупка товаров, причем покупка немедленная, своего рода компульсивное действие, когда удовольствие может быть получено вне зависимости от принципа реальности и от любых ограничений.

Помимо этих характеристик, объясняющих рост нарциссической патологии, нельзя забывать и о двух других социальных факторах: падении авторитета и изменении в отцовской фигуре, о которых уже давно говорил Жак Лакан. Поиск немедленного удовлетворения является попыткой обойти принцип реальности, основанный на рациональности и вторичных процессах, а вторичным процессам необходимо время для психического развития.

И последнее, что я хотел бы заметить: депрессия — это патология времени.

Неспособные действовать, неспособные к предварительному планированию, неспособные говорить и участвовать в потоке взаимодействий между людьми, депрессивные пациенты живут так, как если бы время застыло, утратило направление; они живут в синхронистичности.

Это говорит об отрицании реальности; это говорит о регрессивной защите от фрустрирующей, невыносимой и травматической реальности и потребности либидинально инвестировать эго.

Фрейд сказал, что депрессия сходна со сновидением. Сновидение исцеляет; оно позволяет человеку избежать фрустрирующей реальности или защититься от подавляющего его количества возбуждения. Так действует и депрессия. Ференци также сравнивал депрессию с защитным сном. Поэтому к депрессии следует относиться с уважением. Работа скорби (die Trauerarbeit) требует времени для психической проработки.

Помните предостережение Фрейда: осторожнее с «furor sanandi», нашим яростным стремлением исцелять! Наше стремление помочь пациенту и вылечить его должно сдерживаться тем фактом, что пациентам может быть нужно время для их скорби.

Нам необходимо также быть внимательными к желаниям пациента; мы можем отметить, что пациент активен, что-то делает, но как-то механически, как машина. То, что он делает, кажется несвязанным с его психической жизнью. Он субъективно не инвестирует свои действия. Медикаменты усугубляют ситуацию; пациент активен, но отсутствует интеграция между физическим действием и ментальным действием. По сути, его фантазийная жизнь остается пустой. Нет такого объекта или заменителя, которого стоило бы желать. Не забудем, что для психического развития требуется время; что для усиления желания определенного объекта необходима отсрочка.

Факт отсрочки инстинктивного удовлетворения составляет разницу между потребностью и желанием. Наркозависимые испытывают потребность в получении немедленного удовлетворения от потребления своего объекта, наркотика.

Как эти элементы могут указать нам направление в нашей практике?

Как психоаналитики, мы осознаем уникальность каждого пациента. Фрейд рекомендовал каждый раз все изобретать заново, мы должны проявлять креативность, поскольку нет одной универсальной техники для всех депрессивных пациентов. Лечение депрессивных пациентов — это не вопрос правильного применения техники, как в бихевиоральной терапии.

Лечение — это встреча двух людей, обреченных как-то справляться с фактом своей смертности и с сексуальностью. Простое присутствие (нейтральное и доброжелательное присутствие) психоаналитика позволяет развиться в начале лечения очень устойчивому трансферу. Хайнц Когут назвал его близнецовым трансфером (также его называют трансфером альтер-эго); этот трансфер помогает пациенту, подкрепляя его нарциссизм успокаивающим присутствием другого человека, такого же, как и он сам, успокаивающим ощущением, что он относится к человеческому сообществу.

Необходимо ввести в психический аппарат пациента креативность, чтобы мобилизовать его ментальные способности для установления связей между представлением-вещью и представлением-словом.

Необходимо также стимулировать фантазийную жизнь, чтобы либидо (любовь или гнев) могло ре-инвестироваться во внешние объекты. И наконец, в психическую экономию нашего пациента необходимо вводить Время. Время — это диахронистичность; Время — это основа символизации.

Сеттинг или рамки лечения — это первый элемент. Лечение определяется во времени регулярными и планируемыми сессиями; каждая сессия измеряется во времени; она начинается и через сорок пять минут заканчивается, хотя с другой стороны, некоторые элементы рамок остаются одними и теми же, что успокаивает.

Диахронистичность — основа языка (люди — это говорящие животные, и уже этот факт все радикально меняет). Каждое слово, каждый звук имеет определенное место в предложении и во времени, так что можно найти его смысл.

Использовать слова для выражения смысла означает символизировать, связывать свободную энергию ментальными репрезентациями, чтобы помочь эго гармонично интегрировать события в соответствии с принципом реальности. Разговор возвращает пациента к миру обмена, к поиску смысла и новых объектов желания, в измерение смысла, в жизнь.

Источник:

ПСИХОАНАЛИЗ ДЕПРЕССИЙ // Сборник статей под редакцией проф. М. М. Решетникова. — СПб: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2005. — 164 с.

Принцип реальности в психотерапии (Часть 2)

(начало)

«Травмы первых двух лет жизни
оставляют после себя пустоты в
строящемся психаппарате, делая
его хрупким. Это осложняет
прохождение последующих
фаз развития, включая
подросковость и зрелость.
Ранние травмы обязательным
образом сказываются на все
последующие этапы развития
и придают им травматический
аспект даже при самых
благоприятных обстоятельствах».

П. Марти

В специально созданном пространстве психотерапии как раз и есть возможность выудить те самые первичные следы памяти, понять, какие инстинктивные реакции, привычные действия свойственны клиенту, ведомому зачастую не осознанным выбором, а именно ранним и оттого бессознательным опытом. В какую колею прошлого снова и снова тот забредает, реагируя по образу и подобию «себя-маленького» или неосознанно имитируя поведение своих близких, будучи в основе своей истинной природы совершенно иным. Только таким образом частичка бессознательного попадает в поле осознания, и что-то утерянное ранее встает на положенное место. Прошлое как пазл, кусочек к кусочку, обретает явные очертания, проступает из тумана. И зачастую оно проступает как неоднозначная, вызывающая гамму всевозможных эмоций картинка, совсем не такая простая и плоская, как казалось ранее. Далее

Принцип реальности в психотерапии (часть 1)

«Д. Винникотт выдвигает гипотезу, в соответствии
с которой если для невротического пациента
диван является символом материнской любви,
то для психотического «диван является
физическим выражением любви аналитика»

Надя Бужор «Об адекватной
ненависти в контрпереносе»


О возможностях психотерапии я уже писала. На этот раз хочу уделить внимание принципу реальности в психотерапии, ее ограничениям и причинам того, почему выдерживать психотерапию способны не все.

Опять же начать придется издалека, с событий, которые предшествуют обращению за помощью, и даже более того –  являются предпосылкой к последующему приходу человека в психотерапию. На примере какой-нибудь семьи, в которой рождается ребенок.
Маленькое, неосознанное, обусловленное внешними обстоятельствами и рефлекторное, целиком и полностью зависящее от ближайшего окружения существо. Весьма уязвимое и податливое, нуждающееся в базовой заботе, то есть организованной на уровне выживания. И далее — в адекватном возрасту и потребностям, постепенном наполнении всем необходимым для человеческой жизни и психического благополучия, в том числе и жизни в социуме, то есть в воспитании.

В начале существования  у всякого младенца еще нет сознательных представлений о мире и какого-то осознанного опыта. Человеческий детеныш принимает всё, что есть: если уход хороший — он растет, крепнет и благополучно развивается, физически и эмоционально. Если с заботой что-то не так – ребенок тоже реагирует, но в младенчестве это происходит не умственно, не рационально. Он начинает особым образом приспосабливаться к этому ненадлежащему уходу. Первоначально — наиболее природным способом, например, телесным: не догрели – остыл, или даже простыл, перегрели – вспотел, перекормили – срыгнул, не докормили – голодал, нервно кричал и впивался с жадностью в грудь матери, промок – страдал, стонал и ерзал, произвели насилие – гневно заорал или замер в испуге.  А оставили одного – затих, прислушиваясь и отключаясь, пока кто-нибудь не вернется. Далее

Оральная стадия психосексуального развитие и ее значение в становлении психического аппарата

Фрейдовская концепция психосексуальности связана с гипотезой о специфической психической энергии — либидо — и с концепцией «бессознательного». В постулат о бессознательном входят инфантильные, архаические, доисторические и анималистические определения. Сфера Оно, репрезентирующая страсти и аффекты человека, представляет собой ту область психической личности, которая коренным образом детерминирует сексуальность человека.

При рождении влечения не структурированы, поэтому не удивительно, что нарушения в сфере переживаний на ранних стадиях жизни оказывают серьезное воздействие на развитие ребенка в разных аспектах его жизни.

Развитие нормальной сексуальной жизни здорового человека проходит через множество стадий, которые плавно переходят друг в друга. Каждая стадия имеет свою особую форму, которая зависит от того, какая из групп парциальных (частных) влечений преобладает. Далее

Что возможно в психотерапии

Каждого клиента в психотерапию приводит страдание. Почти незаметное, нарастающее годами, или резко возникшее в ситуации кризиса, или всю жизнь ощутимое на фоне окружающей человека среды. Оно бывает понятно и названо словами, или не иметь слов для выражения, а потому проявляться как-то иначе – в поведении, в виде телесных симптомов или внешнего «мистического» влияния на жизнь человека. Но всегда существует это нечто, указывающее на непорядок: явное или завуалированное, конкретное или интуитивное, резко ощутимое или туманное.

И конечно неудивительно, что человек приходит к специалисту с надеждой на избавление, а порой даже с явно выраженным напористым требованием быстро «выключить» это никогда не стихающее мучение.

Специалисты помогающих профессий такую ситуацию зачастую называют «запросом на облегчение», и что, в общем-то, является абсолютно нормальным и вполне понятным желанием для обычного человека, впервые оказавшегося на приеме и не имеющего клиентского опыта.

Но вот тогда возникает вполне закономерный вопрос: что такого есть у психотерапевта, что он возьмет и избавит человека от его мук? Какое волшебство или обезболивающее у него есть для этого? Далее

Диагностика когнитивных способностей личности (по ОПД-2)

Давно собиралась поделиться таблицей, составленной по материалам книги «Операционализированная психодинамическая диагностика. Руководство по диагностике и планированию терапии«. М: Академический проект, 2011. 454 с. (так же огромное спасибо О.В. Бермант-Поляковой, поделившейся с читателями материалами из ОПД здесь и позволившей воспользоваться этими наработками для ознакомления  читателей).

Напишу пару слов о самой системе.
Если коротко,  ОПД-2 представляет собой многоосевую систему психодиагностики взрослых, в дополнение к которой разработан модуль для судебной психологии.

Ось I характеризует опыт болезни и предпосылки к лечению,

ось II квалифицирует межличностные отношения,

ось III выявляет интрапсихические конфликты,

ось IV описывает структуру личности,

ось V отмечает психические и психосоматические расстройства, соотнося их с общепринятыми диагнозами по Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения 10-го пересмотра ICD-10 и по Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам Американской Психиатрической Ассоциации DSM-5.

В частности, в данной таблице представлена Ось IV, описывающая структуру личности.
Оценка структуры, наряду с пониманием интрапсихического конфликта и центральной темы отношений пациента, представляет собой важнейшую за­дачу психодинамической диагностики. В имеющемся руководстве структурой названа «структура самости в отношении к окружающим» (Rudolf, 1993), кото­рая описана посредством 8 структурных категорий.

Для каждой из восьми когнитивных способностей даны признаки, по которым диагност квалифицирует уровень структурной интеграции. Психотерапия может фокусироваться на конфликтах или структурной уязвимости.

По мнению разработчиков ОПД-2, привычные паттерны отношений, которые на первый взгляд кажутся дисфункциональными, суть попытка справиться со структурной уязвимостью. Они являются адаптацией в первом приближении, и паттерны взаимоотношений функционируют как дезадаптивные петли обратной связи, что обусловливает их стабильность.

Подчёркивается, что пациенты, в их преодолевающих стремлениях, могут обращаться за помощью только к тем способностям, которые им структурно доступны.

Тот, кто знаком с психоаналитической литературой, легко увидит, что описание континуума
высокий уровень интеграции —- умеренный уровень интеграции —- низкий уровень интеграции —- дезинтеграция
это хорошо знакомая схема континуума нормы —- невроза —- пограничного состояния — психоза, представленная немецкими клиницистами на новый лад.

Собственно, работа психотерапевта всё, что не высокий уровень интеграции — это и есть его психотерапевтическая мишень.
Для выявления этих деталей  психотерапевту и нужно проводить диагностическое интервью.

Когнитивные способности

Области   работы   психотерапевта ↓ ↓ ↓


Высокий  уровень интеграции

Дезинтеграция

Низкий уровень интеграции

Умеренный уровень интеграции

ВОСПРИЯТИЕ  СЕБЯ  И  ОБЪЕКТА

ВОСПРИЯТИЕ СЕБЯ

Саморефлексия

(=способность самопознания):

способности
рефлексировать и дифференцировать
образ себя


Рассказ о себе может казаться произвольным, не связанным с реальностью, непонятным.

Может производить впечатление не вполне подлинного, скорее заимствованного, обходного. Каковы лингвистические формулировки, не странны ли они, противоречивость и прочее.

Рефлексивное самовосприятие едва ли вообще возможно; даже в случае поддержки, порой человек не может нарисовать адекватный образ себя и своей внутренней ситуации, противоречия собственных черт, существующих рядом друг с другом. Терминология для описания внутренних процессов отсутствует


Человек мало заинтересован в том, чтобы размышлять о себе. Саморефлексия направлена, прежде всего, на активное
Я (что он сказал, сделал). Образ себя может казаться грубым, топорным. Бывает трудно найти соответству-ющие слова, чтобы описать себя.
Есть способность направлять своё наблюдение на себя и на свой внутренний мир.

Обычно бывает в состоянии реалистично ощущать, какой он человек, и что происходит у него внутри, и может найти слова, чтобы выразить это устно

Дифференциация аффекта

(=распознавание своих чувств):

способность дифференцировать собственные аффекты

Отсутствует внутреннее дистанцирование от собственных чувств и нет самосозерцательного восприятия аффектов.

Между действиями и эмоциональными переживаниями мало контролирующей связи. Он во власти интенсивных, аморфных эмоциональных состояний, которые нельзя назвать или облечь в слова

Аффекты не могут быть восприняты дифференцированно или описаны исчерпывающе.
Они выражены возбуждением, отчуждением, эмоциональной пустотой, депрессией и маниакальным настроением.
Они бесполезны в управлении поведением. В эмоциональном опыте преобладает хроническое презрение, отвращение и гнев
Аффекты воспринимаются лишь до определённой степени или даже избегаются в трудных ситуациях, чтобы поддержать стабильность. Они управляют действиями, но ограниченно. В эмоциональном опыте преобладают отрицательные аффекты, такие как гнев, страх, разочарование, самоуничижение и депрессия Есть способность различать аффекты, несмотря на ограничения из-за конфликтов. Эмоциональная обратная связь оказывает влияние
на поведение. Или испытывает в основном положительные аффекты, такие как радость, любопытство
и гордость. Отрицательные аффекты, такие как страх, презрение, гнев, отвращение, печаль, вина и стыд, показывают большую лабильность (функциональную  подвижность);
Идентичность


(=знание, кто я):


проектировать и развивать собственную идентичность.

В значительной степени отсутствующая дифференцированная психосоциологическая и сексуальная идентичность замещена искажённым или клишированным приписыванием особенностей, временами бредовыми аспектами идентичности
В разное время и в разных ситуациях, различные аспекты личности выдвигаются на передний план; например, человек  не создаёт впечатление постоянной психосексуальной
и социальной ориентации в смысле идентичности
Образ себя раскалывается или изменяется, в зависимости от ситуации или настроения Представление человека о себе кажется постоянным и последовательным в течение долгого времени, можно различить определённую психосексуальную идентичность
ВОСПРИЯТИЕ  ОБЪЕКТОВ


Дифференциация себя / объекта (=знает свои любимые проекции): дифференциация себя от объекта, способность различать собственные мысли, потребности и импульсы от мыслей, потребностей и импульсов других;


Трудность или невозможность различения аспектов Я и объекта, или восприятия объектов как отдельных от Я, клиническая Я и объект противопоставлены и перепутаны друг с другом; объекту приписываются те аффекты, которые невыносимы для Я Затрудняется приписывать аффекты, импульсы и мысли себе или объекту;

отделение от другого и дистанцированное восприятие другого затруднено

Аффекты, импульсы и мысли могут быть различены по признаку их принадлежности к себе или к объектам;
человек в состоянии ясно очертить себя и воспринимать других извне
Восприятие целостности объекта

(=плоское или объёмное видение других):

воспринимать других в различных их аспектах как целостную личность.


Другие ощущаются как преимущественно агрессивные, преследующие, несправедливые, угрожающие, боящиеся и борющиеся; отдельную особенность приравнивает к человеку в целом; Другие ощущаются как чёрные или белые, особенно плохие или особенно хорошие. Противоречия не могут быть интегрированы Другие не воспринимаются в своей сложности и противоречиях, но воспринимаются в соответствии с собственными пожеланиями, так что позитивные и отрицательные стороны преувеличиваются Другие ощущаются как люди со своими собственными интересами, потребностями, правами, и личной историей; их различные стороны могут быть объединены в живую картину
Реалистичное восприятие объекта

(=учёт ситуации при оценке поведения других): способность создавать реалистичное представление о других.


Внутренняя и внешняя действительность других не доступна для человека Образ другого определён собственными потребностями и страхами человека.
Независимо от этого, отношения с другим могут быть интуитивными
Затрудняется воспринимать других реалистично, полно,
с их внутренними намерениями и их внешней ситуацией
Есть способность сформировать
реалистичную картину другого человека

СПОСОБНОСТЬ  К   РЕГУЛЯЦИИ

САМОРЕГУЛЯЦИЯ


Импульс-контроль (=самообладание): дистанцировать себя от импульсов, контролировать и интегрировать импульсы.

Разнузданная, деструктивная ненависть переживается как нормальная реакция на действия других. Отсрочить получение удовольствия или сублимировать импульс невозможно, поэтому индивид находится в состоянии утраченного контроля над импульсом, преступного поведения или злоупотребления алкоголем или наркотиками.

Импульсы плохо интегрированы, не может отсрочить получение удовольствия от удовлетворения импульса или регулировать его дифференцированной системой ценностей, регулирующей действия. Агрессивные тенденции ведут к саморазрушительным действиям или разрушению других. Сексуализирует и выбирает извращённые решения Импульсы подавлены, регулирование чрезмерно, Я переживается как блокированное или испытывающее сильное давление, но всё же временами прорывается. Супер-Эго чрезмерно жёсткое, или критичное.

Или ригидно только в некоторых сферах

Агрессивные, сексуальные и оральные импульсы (=потребность в зависимости) могут переживаться с учётом моральных и других ценностей, могут быть отложены или интегрированы или альтернативно удовлетворены
Способность переносить аффект (=стойкость): дистанцировать себя от аффектов, регулировать аффекты

Интенсивные и особенное негативные аффекты не могут переноситься и вызывают крайнее возбуждение, так что ответ на них происходит в виде рефлекторного противодействия
Негативные аффекты могут переполнять человека и становиться невыносимыми настолько, что вызывают импульсивное поведение Интенсивные и особенно негативные аффекты плохо переносятся; они преимущественно преодолеваются с помощью чрезмерного регулирования Может переживать и выражать даже интенсивные, негативные или амбивалентные аффекты
Регуляция самооценки (=переживание своей ущербности) : дистанцировать себя от эмоциональной боли, регулировать самоценность.

Чувство самооценки едва ли может регулироваться. Это выражается в значительных нарушениях самооценки (грандиозность или хронически низкое чувство самоценности)

и в нарушениях восприятия реальности –

Чувство самоценности очень хрупкое, ощущает себя задетым любым, даже самым обыденным, несовпадением мнений или желаний. Повышенно чувствителен к несогласию с ним, что заметно в нереалистичных идеях величия, стыда и отвращения к себе, в принижении, раздражительности, разрушении отношений и неспособности принять собственные привязанности

Чувство самоценности страдает в столкновениях мнений по значимым для него вопросам.

Реагирует самовозвеличиванием или самоуничижением, наказанием или воздержанием, нуждается в утверждении через других

Чувство самоценности поддерживается или восстанавливается, если не ограничено конфликтом, даже есть несовпадение между собственными и чужими желаниями и интересами.
РЕГУЛИРОВАНИЕ ОТНОШЕНИЙ  С  ОБЪЕКТОМ


Защита отношений (=уживчивость): защищать отношения от собственных беспокоящих импульсов, интрапсихические защиты вместо межличностных.
Если отношения вообще защищены, происходит обращение к дисфункциональным, старым и деструктивным средствам Раздражающие импульсы не могут быть переработаны интрапсихически, и накладывают стресс на отношения Отношения отягощены тем, что человек может перерабатывать неприятные импульсы только с большим усилием
и не полностью
Человек способен защищать отношения, работая над импульсами внутри себя
(интрапсихическая защита)
Балансирование интересов (=способность поладить): поддерживать в отношениях собственные интересы и принимать во внимание интересы других

Собственные интересы переоцениваются, ощущаются как экзистенциальные и зачастую не вполне понятны для других Отношения характеризуются чувством угрозы собственным интересам и недостаточным представлением интересов другого Собственные интересы и интересы других постоянно на первом плане так, что баланс интересов отсутствует Человек способен придерживаться своих интересов в отношениях и должным образом признавать интересы других; во время конфликтов отношения могут быть окрашены более альтруистически или эгоистически
Ожидание (=дальновидность):

способность развивать реалистичное представление о других.

Неспособность принимать в расчёт реакции других в ответ на собственные действия Негативные реакции других в ответ на собственные действия могут быть с большим трудом предсказаны и использованы для направления и регулирования действий
Негативные реакции других в ответ на собственные действия ожидаются в преувеличенном виде Реакции других могут быть ожидаемы и направлять или регулировать действия

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ   СПОСОБНОСТЬ

ВНУТРЕННЯЯ КОММУНИКАЦИЯ

Переживание аффекта (=палитра чувств): генерировать и чувствовать собственные аффекты.

Отдельные аффекты могут выступать на первый план в отчуждённой манере; альтернативой является бесчувственность Негативные аффекты, такие как паника, злость, отвращение, презрение и т.д. проявляются постоянно Переживание аффектов ограничено, их описание нормативно Человек может допускать и переживать широкий спектр аффектов и, таким образом, чувствовать себя живым
Использование фантазий (=мечты и грёзы): создавать и использовать собственные фантазии.

Описания реальности и субъективные фантазии становятся единой туманной размытостью Негативные фантазии быстро приобретают угрожающую ясность Активное фантазирование ясно ограничено Человек способен расширять мир своего опыта с помощью фантазий и мечты, подготавливать креативные решения
Телесное Я (=ощущение себя справным человеком): эмоционально оживлять восприятие собственного тела. Телесные аспекты Я переживаются как отчуждённые или странные. Возможны идиосинкразические формы отказа от собственного тела или его модификации хирургией, изменяющей аспекты идентичности Смутный или фрагментированный телесный образ себя, угрожающее и ригидное ощущение тела Незащищённость, связанная с телесным образом себя, ограниченное переживание тела; эго-дистонное описание тела в смысле «я и моё тело» Человек способен реалистично описать своё тело в соответствии с возрастом, полом, здоровьем, привлекательностью; он чувствует себя живым в своём теле;
КОММУНИКАЦИЯ  С  ВНЕШНИМ  МИРОМ


Установление контакта (=открытость по отношению к людям): позволять себе чувства к другим, осмеливаться делать эмоциональный вклад, достигать чувства «мы», взаимности.
Установление эмоциональных контактов невозможно или следует клише, в то время как ситуация эмоционально пуста или напряжена Человек избегает установления эмоциональных контактов или вовлекается в насильственное, манипулятивное, недистанцированное поведение в контактах. Интерес в установлении контактов и вхождении в отношения оказывается ограниченным и обезличенным Способность устанавливать контакты и входить в живой обмен с другими
Коммуникация (передача) аффекта (=сердечность): выражать собственные аффекты, позволять себе быть тронутым аффектами других. Аффекты не могут контролироваться и символизироваться так, что, когда ситуация становится эмоциональной, реализуются собственные интересы защиты и агрессии или нарушаются рамки взаимодействия.

Коммуникация избегается направлением внимания в другую сторону, прерыванием или недоступностью – дезинтеграция.

Ограниченная способность дифференциации аффекта, невовлечённость, неспособность к эмпатии, недостаток тёплых аффектов, преобладание обесценивания делают коммуникацию очень трудной.

Это вызывает в других людях ощущение растерянности, пустоты, дистанции, чувство «как если», недостаток соотнесения; чрезмерная вовлечённость и отвержение сменяют друг друга

Ограниченная способность дифференциации аффекта или преимущественно негативные аффекты (разочарование, самоуничижение, состояние депрессивного аффекта, чувствительность к эмоциональным ранам) затрудняют для человека коммуникацию. Коммуникация затруднена как сдержанным, требовательным, раздражительным, обвиняющим, эгоцентрическим поведением, так и чрезмерной чувствительностью к эмоциональным ранам
Аффективная вовлечённость делает коммуникацию стимулирующей, интересной и плодотворной. Коммуникация может быть ограничена или нарушена из-за конфликтов
Эмпатия (=сочувствие): чувствовать эмпатию

Переживание эмпатии и понимание в отношении других людей оказываются в большинстве случаев невозможными Мир внутреннего опыта других может быть понят только с затруднениями, очень ограниченное понимание и эмпатия к другим Под давлением собственных желаний и страхов эмпатия к другим людям ограничена В зависимости от ситуации, возможно получить доступ к миру внутреннего опыта других, чтобы временно идентифицироваться с ним и действовать на основе этого эмпатического понимания

СПОСОБНОСТЬ  К  ПРИВЯЗАННОСТИ

СПОСОБНОСТЬ К ПРИВЯЗАННОСТИ К ВНУТРЕННИМ ОБЪЕКТАМ

Интернализация (=вера в людей): позитивная самопрезентация, позитивная объект-презентация, способность строить и поддерживать позитивные, связанные с объектом, аффекты. Постоянное удовлетворительное умственное представление о других не существует; нет интернализации позитивных опытов отношений. Напротив, внутренние объекты проявляют агрессивно-деструктивные склонности или демонстрируют ужасные качества.

Центральный страх символического слияния Я с проявлениями объекта с последующей потерей идентичности

Отношение к другим людям не оставляет позитивного внутреннего образа. Преобладающие отношения с объектом угрожающие и преследующие.

Центральный страх: быть разрушенным или уничтоженным объектом

Способность создавать стабильный внутренний образ важных людей и, таким образом, становиться независимым от их внешнего присутствия. Внутренний образ может утрачиваться через небольшое время или в ситуации конфликта (с глаз долой – из сердца вон).

Центральный страх: потерять важный, помогающий, регулирующий объект

Способность создавать и поддерживать эмоциональный, стабильный внутренний образ важных людей. Центральный страх – потерять любовь объекта
Использование интроектов (=самодостаточность): способность заботиться о себе, успокаивать, утешать и защищать себя, постоять за себя

Интернализованные части объекта ведут к появлению путаницы, хаоса Человек не может обращаться к внутренним объектам и поэтому не способен успокоиться, заботиться о себе и защищать себя Человек менее способен хорошо заботиться о себе, потому что его внутренние объекты склонны скорее к напористости, критицизму, требовательности и отвержению
На основе интернализованных позитивных опытов отношений человек способен заботиться о себе, успокаивать себя и принимать ответственность за себя
Разнообразие привязанностей (=знание людей): различные качества внутренних объектов, привязанность к одному не означает отвержение другого.

Все объекты предстают похожими друг на друга; если привязанности существуют, они преимущественно придумываются и происходят на уровне регрессии Внутренние образы важных людей преимущественно негативны и не очень отличаются; отношения оказываются функционализированными Внутренние образы важных людей не сильно отличаются; человек кроме всего прочего ищет диадных отношений Внутренние образы важных других разнообразны и богаты; человек способен поддерживать триадные отношения
СПОСОБНОСТЬ К ПРИВЯЗАННОСТИ К ВНЕШНИМ ОБЪЕКТАМ


Способность устанавливать связи (=верность): способность создавать привязанности, испытывать по отношению к ним признательность, любящую заботу, вину, печаль.

Очень симбиотические отношения или тревожное поддержание собственной автономии и избегание привязанностей к объекту Эмоциональное значение и чувство принадлежности существует только в момент актуального присутствия объекта; это приводит к изменчивым, краткосрочным отношениям Эмоциональное значение важных людей может преувеличиваться, ясная зависимость от объекта Другие эмоционально важны; существует способность и желание привязываться к ним. Чтобы защитить существующие отношения, создаются правила взаимодействия; нет зависимости от объекта
Принятие помощи

(= нужда в людях): способность принимать поддержку, заботу, беспокойство, руководство, извинения от других.


Отсутствие концепции помогающих других, напротив, вовлечение в активности, игнорирующие привязанность к объекту Помощь и поддержка со стороны других отвергаются рефлекторно со страхом, недоверием и агрессией. Отсутствует концепция, что кто-то может помогать кому-то В ситуациях необходимости и срочности человек с трудом способен найти полезных других и принять их помощь; он может пытаться сам помогать другим вплоть до изнеможения Человек способен, если необходимо, обращаться к другим как к хорошим объектам
Усиление привязанности (=способность скучать по человеку): способность разрывать привязанность и переносить прощание.



Разлуки переносятся без видимых реакций. Тем не менее, темы отделения могут вызывать сильные реакции Внутренний опыт отрешённости или вынужденных прощаний, включающий принятие печали, не существует;  реальные разлуки могут, тем не менее, вызывать депрессию или дезорганизованность Заглаживают прощания или цепляются к объектам, чтобы избежать пугающей потери Человек переносит расставания и проявляет адекватное чувство печали;

он способен отказываться от аффективных инвестиций утраченных объектов


↑ ↑ ↑  Области   работы   психотерапевта ↑ ↑ ↑


О ненависти и терапевтической реальности

Помните вот  этот расчудеснейший текст?
Про жизненные, с юмором рассуждения, какой бы стоило стать матерью, чтобы ребеночек вырос полностью довольным :)
Вот и с терапевтами  всё то же самое.

Каким бы терапевт не был – к нему непременно найдутся претензии, обязательно.

И это очень важно, я бы сказала, что необходимо. Ведь именно по агрессии (недовольству, раздражению, страху, досаде, разочарованию, ненависти и так далее) появляется реальная возможность понять, от чего человек страдает, мучается,  в чем нуждается, каким своим возрастом и дефицитом охвачен и что ему можно было бы предпринять, чтобы постепенно становилось лучше, то есть за счет чего могли бы происходить изменения. Но лишь если все это «мало приятное» содержание вносится в работу.

Однако равно как и с матерью, в терапии никогда не случится идеального терапевта, каким бы тот не старался быть волшебно-грандиозным и всемогуще-прекрасным (даже если клиенту так кажется). И это отличная новость, можете поверить. Далее

Когда терапия не помогает

Совершенно очевидно, что есть люди, которым психотерапия не помогает. Причин тому множество.

Это могут быть люди, выбравшие «не ту таблетку».
Страдание, дискомфорт, тупик, и вместе с тем надежда, а еще СМИ, рекомендации авторитетных персон или отзывы счастливчиков, которым терапия помогла, зачастую подталкивают людей обратиться к психологу или психотерапевту за помощью. Однако дальше приходится чем-то платить. И я говорю не только о времени, эмоциональных и материальных затратах, связанных с прохождением психотерапии, хотя и они весьма внушительны. Далее

Немного о благодарности и выгорании

Психотерапия будет неполной, если пациент никогда
не придет к пониманию того, что пришлось вынести
психотерапевту ради поддержания терапевтического
процесса. Без такого понимания пациент в какой-то
мере находится в положении ребенка, который
не в состоянии понять, чем он обязан своей матери.
Дональд Винникотт

Работая с клиентами пограничной структуры, особенно находящимися в состоянии сильного регресса, депрессии или во власти сильных неуправляемых аффектов, психотерапевт может ощущать себя так, словно становится матерью очень маленького и лишенного благополучия ребенка.

Достаточно хорошая мать не ожидает от ребенка, страдающего, например, от колик, понимания, благодарности и признания её усилий в заботе о нем.

Страдающий малыш – это одно целое поле страдания, поле безвременья и потому — бесконечности этого страдания. Поле бессилия и отчаяния. Хаоса, тревоги и ужаса.  На этом уровне развития еще нет места более зрелым возможностям психики. Если внезапно, чрезмерно или слишком долго плохо – то это и есть всеобъемлющий ад. Ребенок не может ждать. Не может терпеть. Ему не на что опереться, чтобы себе помогать в связи с абсолютно законной незрелостью. Он практически не знаком ни с собой, ни с внешней реальностью, то есть с тем, что не является им самим, и особенно в моменты мучений младенцу не до познавательной активности, гуления и улыбок, адресованных окружению. Это и понятно: чем больше страдания, тем меньше возможностей к развитию. Далее

Особенности пограничных пациентов. Часть 2

(Начало)

Как я уже писала ранее, одной из характерных черт личности людей с пограничной организацией является использование ими примитивных психических защит (отрицания, проективной идентификации, расщепления и как его следствие – примитивной идеализации и обесценивания).
На одной из них считаю необходимым остановиться подробнее, поскольку без понимания ее особенностей и функционирования трудно понять устройство психического аппарата пограничного человека.

Мастерсон рассматривал пограничных пациентов как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации, когда ребенок уже обрел некую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Эта драма развивается в ребенке в возрасте около двух лет, когда он решает типичную альтернативу, отвергая помощь матери («Я могу это сделать сам!») и аннулируя это заявление в слезах у нее на коленях. Далее

« Предыдущая страницаСледующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений