Коротко о сути психотерапии

В 99% случаев обращения к психотерапевту люди понятия не имеют, куда пришли и на что согласились. Некоторые из них бывают способны поделиться своими фантазиями или ожиданиями: хоть как-то объяснить, на что рассчитывают по окончании работы. Но в большинстве случаев клиенты не могут этого знать, и вообще людям не до этого. Так что даже получая от терапевта вопрос об ожиданиях, обратившиеся за помощью на нем не останавливают своего внимания. Это вполне объяснимо: им плохо, больно, хочется облегчения и еще нет навыков специфического мышления, которое только появится у них в дальнейшем в ходе терапии.

Конечно же люди не догадываются, что ВСЕ, АБСОЛЮТНО ВСЕ ПРОБЛЕМЫ, которые подталкивают их обратиться за помощью к психотерапевту, являются только следствием того, на каком уровне оснащен их психический аппарат, как он функционирует – постоянно или в момент острого ситуативного кризиса.

Всевозможные нарушения функционирования психики, проблемы с оснащенностью психического аппарата (чаще всего речь идет о его недооснащенности или преждевременным развитием. А все что созрело раньше срока – мы помним, да? — в сущности неполноценно).

Есть огромное множество всевозможных отклонений в функционировании психического аппарата: от временных, вызванных тяжелыми жизненными обстоятельствами, ухудшений. Приходящий в кабинет пациент говорит обычно так: «У меня случилось вот это и это, и я чего-то не справляюсь». При этом до трудных или трагических событий этот человек в принципе функционировал на достаточно высоком уровне, в чем обычно можно убедиться по тому, как обустроена его жизнь и каким преимущественно бывает субъективное самочувствие человека (если интересно, о признаках психического и эмоционального здоровья можно посмотреть вот здесь ).

Но есть отклонения более глубокие. И тогда человек приходит с тем, что никогда особенно не чувствовал себя благополучно, не ощущал себя хорошо справляющимся с собственной жизнью. В такой ситуации работа психотерапевта в целом состоит в том, чтобы помощь этому клиенту развить недооснащенный психический аппарат, развить наблюдающее Я и тестирование реальности. И это уже относится к длительной психотерапии.

Еще довольно часто по факту аналитики занимаются глубинной психотерапией характера. Для такой психотерапии показанием являются глубокие, сложные, многофакторные нарушения в функционировании психики, немалая часть из которых относится вообще к злокачественным, и лечению поддается очень трудно.

Поскольку происходит такая работа весьма долго, болезненно, психотерапевту приходится продираться через мощнейшее сопротивление, через деструктивность пациента, иногда годами выдерживать его агрессию, ненависть, нападение в разных формах на рамку и условия психотерапии, на сам процесс совместной работы, на себя самого и даже зачастую на личность аналитика, вплоть до буквальной угрозы физической безопасности последнего.

Поэтому чтобы со всем этим быть – психотерапевту обязательно необходимо создать для себя такие условия, чтобы не только принести пользу пациенту, но и выжить самому. И потому терапия начинается с правильно организованного терапевтом процесса, его рамки, условий, обязательств и обязанностей внутри.

Но всего этого клиенты не знают, когда приходят впервые. И самое основное, чего они не знают – это то, что глубинная психотерапия не является разовой акцией, разовым занятием или встречей. Это серьезный, постепенно организуемый психотерапевтом процесс, настроенный в первую очередь на глубинные структурные изменения в психическом аппарате пациента.

Для этого пациенту необходимо приходить, максимально открыто говорить обо всем, что его беспокоит (включая то, про что говорить не хочется), и оплачивать работу аналитика.

Именно по этой причине если нормальный психотерапевт взялся помочь пациенту (помочь тому развить, дооснастить, улучшить работу психики), то ПСИХОТЕРАПЕВТ ВЗЯЛСЯ ИМЕННО ЗА ПРОЦЕСС.

Когда мои пациенты в раздражении спрашивают, с какой такой стати они должны оплачивать те встречи, на которые они не пришли, особенно по очень уважительным причинам, я задаю им встречный вопрос:

– Представьте следующее: Ваш начальник в офисе нанял Вас работать над его проектом (а нанял – это значит, что вы работаете именно на него, а не на Петра Петровича из другой фирмы). И вот однажды, когда Ваш начальник внезапно заболел, он Вам позвонил и сказал: знаете, я заболел, и поэтому сегодняшний день работы я решил Вам не оплачивать, меня же нет.

Вы попробуете возразить: — Но как же так, я же работаю над вашим проектом, даже когда вас нет в офисе – я занят Вашим проектом, для этого я вам и понадобился. Я на рабочем месте, моя голова занята вашим проектом, я отказал Петру Петровичу работать у него, чтобы быть полезным для Вас. От того, что Вы заболели, я буду в некотором смысле бездействовать, простаивать. Но только потому, что вы платите мне зарплату, я готов дожидаться вашего выздоровления, и мы продолжим с того места, на котором прервались.

Так вот, вопрос следующий: если ваш начальник продолжит настаивать и не станет платить вам за те дни, когда он отсутствовал, Вы останетесь тратить время своей жизни, свой профессионализм (кстати дорого вам доставшийся), работая над его проектом без гарантии оплаты ?

Или еще так могу спросить: если вы сдали квартиру человеку, который на время отпуска решил вам не оплачивать арендную плату, вы продолжите с ним сотрудничать, или выставите его вещички за дверь и спокойно поселите другого жильца, который все-таки понимает, что платит за все время, пока пользуется вашей жилплощадью. И даже если его там нет – он платит за то, чтобы там хранились его вещи.

Не самом деле, от того, каков будет ответ, часто и зависит судьба психотерапии, а значит и возможность выздоровления, нормализации и налаживания в жизни пациента. Насколько хорошо клиент способен понимать данный факт – это также является одним из серьезных прогностических критериев его психотерапии.

Так что, упрощая, скажу так: если человек выдерживает психоаналитический контракт с оплатой всех своих пропусков, терапия имеет высокий шанс быть успешной. Потому что в норме терапия основана на принципе реальности, а не на детском соблазнении и обещании родительской любви: если для нас работают – мы платим, если нас просто любят – как матери детей, как жены мужей, как друзья или родственники друг друга – там не оказывается услуга. Там происходит самопожертвование ради любви, а не квалифицированная помощь психоаналитика.

Терапевт тоже конечно же работает в некотором смысле «по любви». В том смысле, что если клиент не понравился, не откликнулась душа терапевта сочувствием к его состоянию или ситуации, от него и деньги никакие не нужны. И тем не менее эта иная форма любви, основанная прежде всего на любви к своему делу, на преданности клиенту/пациенту (если я с вами работаю – то я С ВАМИ работаю, а не вышвыриваю вас вон только лишь потому, что пришел кто-то, кто сейчас за ваше время и место готов побольше заплатить). Кроме того, реально можно помочь лишь тому, что готов и со своей стороны брать ответственность именно за свой процесс.

Наверное, это печальная данность и может разочаровать многих. Но что-то мне подсказывает, что если люди на самом деле чувствуют необходимость лечиться, то рано или поздно – иногда немало поэкспериментировав, походя по разным специалистам — им придется примириться с тем, как устроена реальность Мира, нравится им это или нет. Обычно все пути, сколь бы петляющими они не были, стремятся привести человека к здоровью. Не случайно говорят, что даже внутри самого глубоко нарушенного психически человека есть та самая здоровая часть, которая способна видеть, понимать и выдерживать принцип реальности…

Вот и мы, психотерапевты, сидим в своих креслах именно ради этого

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 2

(начало, часть 1)

Еще немного о регрессе в условиях психотерапии.

Как я уже говорила, регресс – это закономерный процесс отката к более ранним, часто инфантильным, состояниям на сессии, в контакте с психотерапевтом и собственным ранним опытом. Опытом доречевым, досознательным, родом из Бессознательного, который непременно начнет проступать и воспроизводиться внутри терапевтического взаимодействия, «разыгрываться по ролям».

Когда пациент во временном или ситуативном регрессе, оставаться в реальности – это задача и ответственность психотерапевта, который создает условия для лечения, понимает, как устроен процесс, в том числе защищая психотерапию от развала.

В силу тех же малоприятных переживаний, неизбежных в глубинной терапии, становится понятно, почему психотерапия – это не хобби, не развлечение, а психотерапевт – не обслуживающий персонал, нанятый ради буквального доставления удовольствия. Удовольствие от жизни возможно и придет. Но гораздо позднее, и не потому, что его кто-то даст извне. Даже внутри психотерапии удовольствие — это скорее переживания более поздних этапов сотрудничества.

Удовлетворение запроса нередко происходит через целые периоды печали, неудовольствия и преодоления, как бы ни мучительно было с этим примиряться. Хотя и много приятного, поддерживающего для пациента присутствует в таких, по-особому интимных отношениях.

Вот ни у кого же не возникает сомнений про тело, например. Человек, всерьез захотевший рельефную фигуру, понимает, что придется регулярно ходить в спортзал и работать там, ради своей цели. В зависимости от того, из какой точки человек стартует в спортзале, а также чего он хочет добиться, работать ему придется долго и интенсивно, а может быть даже на пределе возможного. Точно не за одну тренировку, и не просто прогуливаясь по залу. Нерегулярные занятия, или с большими промежутками между тренировками, так же мало что изменят. Зато вне работы в спортзале человеку понадобится следить за питанием, режимом питья, отдыхом и сном, массажами, настроением и вообще придерживаться здорового образа жизни, чтобы поддерживать и приумножать плоды от тренировок. Иначе добиться желаемого не получится.

С пациентом психотерапевта ситуация похожая. Если он хочет серьезных, реально ощутимых, качественных и длительно устойчивых изменений в своем состоянии – то есть изменений на уровне характера, привычек, мышления, поведения, во взгляде на себя и картине мира — ему придется включить психотерапию в свою жизнь. Я бы сказала, временно обустроить свою жизненную реальность вокруг двух, трех, или одной встречи в неделю. То есть ему для начала придется найти эту возможность для себя.

И как только внутренняя, психическая работа будет запущена, а запускается она на самом деле достаточно быстро, то процесс этот будет происходить как во время встреч в кабинете, так и между сессиями.

Если же человек не готов подстроить себя под свой же психотерапевтический запрос, под намерение изменить самочувствие или внешние стороны персональной реальности, под планомерное, шаг-за-шагом лечение, ему вероятно просто не стоит выбирать такой процессуальный подход и психотерапевта, работающего с опорой на него. Может, лучше прибегнуть к каким-то другим способам помощи. Например, где пациент определяет и регулирует собственную терапию, или к медикаментозному лечению под наблюдением врача, где размышлять и связывать что-то не требуется.

Психотерапия явно не то место, куда получится ситуативно забегать между более важными делами, если все-таки о терапии говорить. Процесс есть процесс. Суп сварить можно за пару часов, а терапия на уровне структуры характера обычно длится месяцы или даже годы, преодолевая вязкость, стремление к гомеостазу и сопротивлению наращивать новый опыт. Это действительно серьезный проект, а не пятиминутка.

Еще Фрейд писал, что «душевные перемены не происходят слишком быстро, разве что в революциях (психозах)», и психоаналитическая практика это наглядно показывает.

Психотерапевта не получится куда-то убрать, пока он не нужен, и достать назад через месяц-другой, отряхнув от пыли, будто это неодушевленный объект, выключить из розетки и включить по ситуации, когда снова понадобился, если речь идет именно о процессуальной работе.

Так что, исходя из этих основополагающих данностей, повторю: я как психотерапевт понимаю, как лучше организовать процесс лечения, и обсуждаю это с пациентом на первых встречах, чтобы понять, разделяет ли он мое видение, согласен ли на то, что я предлагаю и понимает ли, что психотерапия – это проект, а не набор консультаций.

И вот когда мы оба соглашаемся сотрудничать, тогда начнется совместное погружение в психотерапию, и тогда пациенту необходимо будет оплачивать все запланированные сессии, являющиеся частью этого проекта.

Прежде чем спускаться в глубины личного подземного лабиринта, каждый желающий проделать такое путешествие выбирает надежного проводника и договаривается с ним. Проводник еще не был именно в этих краях, но многократно проходил иные лабиринты, поскольку владеет опытом и знаниями. Стоя у края непознанного, двое проверяют страховку, снаряжение  и провиант, в нашем случае – готовность и ресурсы для психотерапии. И лишь затем, решаясь на это совместное мероприятие, начинают спуск туда, где туманно, темно и ничего еще не видно. Но непременно начнет проясняться по ходу работы, когда окажется освещенным, явным.

Хотела бы добавить отдельно, что нередко на терапию приходят люди в экстремальном, возбужденном или остром состоянии. Доведенные до крайней точки, они не хотят подготовки. Они натерпелись, настрадались и спешат побыстрее, с разбега, нырнуть в психотерапевтический (психоаналитический) процесс, держась за эту идею как за спасительную соломинку, не в состоянии обдумывать, насколько они готовы вкладываться со своей стороны.

Бывает, это и не оборачивается большой проблемой, люди быстро осваивают роль пациента и обучаются такой работе, но чаще подобное влетание в терапию без подготовки и обсуждения предстоящего процесса лишь добавляет «пара» в и без того накаленное состояние. Наверное, именно по этой причине не все классические психоаналитические методы предусматривают работу с людьми, находящимися в остром переживании (когда невозможно ни о чем договориться, контакт отсутствует).

Также люди с определенными личностными особенностями, или пребывающие в тяжелом душевном страдании, могут внешне выражать полную готовность и согласие «на всё, что угодно», чтобы их терапия поскорее началась. Их не интересуют детали, у них нет вопросов о процессе, но часто этот первичный импульс заканчивается таким же импульсивным спадом и потерей интереса. Тогда эти пациенты готовы махнуть рукой. Потому что порой уже после первых встреч они чувствуют либо облегчение (вот и полегчало, а чего тогда ходить?), либо разочарование (мгновенной победы над трудностями не произошло, чего тогда ходить?), либо непонимание/недоверие (раз я не понимаю, как это работает, да ну его, затрачиваться), либо уныние (у-у, это все так трудоемко).

В общем, я к тому, что на самом деле лечиться, проходя глубинную психотерапию нормальным образом, решатся далеко не все, кто изначально о ней задумался, даже настаивал скорее к терапии приступить, выспрашивал рекомендации, добывал контакты проверенных специалистов и спешил быстрее познакомиться.

Столкнувшись с тем, что придется  примириться с психотерапевтической властью и согласиться с рекомендациями терапевта по условиям работы, и придется трудиться, вынося эмоциональные и прочие нагрузки, в то время как хотелось бы по-старому, по-своему, этот нелегкий путь выдерживает меньшинство из первично вдохновленных идеей о психотерапевтическом лечения. И еще меньше пациентов достигнут удовлетворяющего их финиша… Но это уже другая история, как до него дойти, и об этом напишу как-нибудь в другой раз.

***

Теперь я побольше расскажу, почему условие об оплате всех встреч необходимо для работающего в глубинном подходе психотерапевта или психоаналитика. Во всяком случае, почему я вижу это необходимостью для себя.

В деталях повторяться о том, что психотерапевтическая деятельность – это трудное, психологически затратное, требующее много чего от личности терапевта и сопряженное с эмоциональным выгоранием занятие, я уже не буду. Про это я много писала в прошлых постах. Как и о том, что для становления психотерапевтом и организации практики в хороших — безопасных для пациента, комфортных, удобных условиях, даже если работа происходит удаленно, нужно много денег. Дорого стоит обучение, не менее дорого стоит практическое обучение и всевозможные повышения квалификации, дорого стоит помощь хорошего супервизора (наставника), без которого практиковать на стабильно-высоком уровне мало возможно, а про дорогую личную психотерапию, занимающую порой годы, я уже говорила многократно.

Учитывая все вышесказанное, и да, несмотря на годы личной терапии или анализа, необходимо подчеркнуть, что и у психотерапевта есть бессознательное. А это значит, что если оплата работы нестабильна, психотерапевту может быть все труднее заниматься этим процессом. А в состоянии объективного неблагополучия, связанного, в том числе, и с финансовой неудовлетворенностью à заметно повышается риск определенного вида отыгрывания с его стороны. Это риск, связанный с бессознательным (а порой и с сознательным) желанием избавиться от пациента. Это так называемый риск «выдавливания» пациента из терапии.

Если сказать проще, в неподходящих условиях работы значительно усиливается сопротивление самого специалиста работе с тем или иным пациентом (который, например, то ходит, то не ходит, и соответственно платит также нерегулярно), при том, насколько велики напряжение и погруженность в материал пациента, чтобы, напомню! – понять этого незнакомого пока еще человека.

Со стороны может казаться иначе, но на самом деле работа психотерапевта не ограничивается 50-тью минутами на встрече, уж поверьте. Психотерапевт обдумывает терапию каждого своего пациента гораздо больше времени, чем находится в кабинете непосредственно рядом с ним. Плюс подготовка к супервизиям и работа над случаем пациента дополнительно в другие часы. Плюс ассоциативный ряд (образы, сновидения, фантазии), отслеживание вне сессий каких-то идей о терапии того или иного пациента или деталей работы с ним.

Глобально, терапевту действительно приходится много думать, понимать, чувствовать, находиться в поиске ответов и рабочих гипотез, и внутри себя перемещаться от одного пациента к другому.

А если это глубинная и продолжительная работа, то длительное время психический аппарат специалиста заполнен и продолжает заполняться обильным материалом, связанным с каждым из них. Психотерапевт фактически выступает контейнером для всего этого объема, а также является и контейнером для своих ответных чувств и переживаний, снов, символов, откликов и состояний, возникающих в ответ на материал пациента.

Психический аппарат психотерапевта даже вне встреч остается активным и в некотором объеме продолжает перерабатывать материал, связанный с пациентом. Потому что, как я уже говорила, психотерапия  — это процесс внутри времени. И на всем протяжении времени задействует психику обоих людей — и терапевта, и пациента.

Потому даже спустя месяцы, а порой и годы после окончания психотерапии, психический аппарат обоих содержит следы и материалы этих отношений, зарядов, чувств, исторических и биографических фактов.

Серьезно обучавшийся и с высокой степенью ответственности специалист не может себе позволить осуществлять такие личные вклады без устраивающей его компенсации.

Много раз я слышала от людей с клиентским опытом истории о саботировании работы со стороны психотерапевта. Обычно всё происходило так, что через некоторое время после начала психотерапии, терапевт все чаще и чаще предпочитал выбирать что-то иное вместо своего обязательства прийти на сессию с пациентом. По своим причинам неожиданно отменял встречи с ним, и не только по болезни, или сам регулярно опаздывал, путал время сессий и т.д. Я говорю не о форс-мажоре, конечно, а о регулярных вещах. Вернее, об все учащающихся случаях отмены работы терапевтом по своим обстоятельствам.

Во всех эпизодах налицо было разрушение психотерапии со стороны терапевта. И во всех таких историях было общее: подобное поведение со стороны терапевта оказывалось весьма тяжелым, дестабилизирующим, а иногда и травмирующим событием для его пациента, у которого уже был сформирован перенос, образовалась привязанность и доверие открываться именно этому специалисту.

Мои предположения во всех случаях нашли подтверждение: контракт всегда был «свободный», и я полагаю, что сопротивление и деструктивность обоих просто суммировались, и чистое, незамутненное Бессознательное, стремящееся к простому удовольствию или избеганию неудовольствия, взяло верх над созидательным, пускай и непростым процессом для обоих.

Как я упоминала выше, в терапии сопротивление пациента (лечению, исследованию, изменениям) является одним  из ключевых конфликтов и основных фокусов внимания, с которыми придется иметь дело на протяжении всей работы. В то время как бессознательное или явное сопротивление терапии со стороны психотерапевта в виде отыгрываний – фактически прямой путь к её разрушению.

Полагаю, во всех наблюдаемых мной ситуациях таких разрушений было общее:
несмотря на то, что внешняя рамка, временные, территориальные, финансовые и личные обстоятельства работы выбирались терапевтом осознанно, как желательные для себя, похоже они все-таки не устраивали его на самом деле. Просто потому, что в основе всего лежит принцип реальности, и психотерапия – это работа, а пациент – не ребенок терапевта, выношенный им на самом деле и рожденный на свет как плод любви.

Против Бессознательного сражение выиграть невозможно, оно точно сильней: если неудовлетворительными оказываются внешние реалии терапевта, выдерживать внутрипсихический процесс, который по напряжению, ответственности, тонкости, психическим нагрузкам, вплоть до интоксикации и даже соматизации терапевта, требует от него больших усилий, практически невозможно. Или такое сотрудничество рано или поздно приведет к выгоранию специалиста, а там и до профнепригодности рукой подать, или более неприятных вещей.

Специалист в области глубинных подходов, неплохо осведомленный в вопросе законов функционирования психического аппарата, не сможет позволить себе такого ни по личным причинам (забота о себе), ни по профессиональным (забота о пациенте, надежность и ответственность перед ним, раз уж подписался быть проводником для этого человека в его психотерапии). Проводник никуда не ходит бесплатно, он снаряжен за счет клиента. Или это любитель, со своими бутербродами в кармане, а спуски на «опасные территории» — его милое хобби.

Следующий вопрос я хотела бы задать взрослым, образованным и работающим людям. Если вас наняли на работу, как долго вы продержитесь на ней при условии, что руководитель время от времени меняет планы и выбирает заниматься другими важными для себя делами, сам перестает приезжать на работу, вам платить в свое отсутствие считает лишним, однако при этом продолжая ожидать от вас успешного результата по своему проекту?

В таких условиях парадокса,  как долго специалист сможет сохранять стабильное намерение вкладываться в проект запросившего помощь?

Как поступит большинство уважающих себя сотрудников, хорошо к себе относящихся людей, кто не является благотворителем, а работает и занимается любимым делом не только ради развлечения, но чтобы обеспечивать себе и своим близким жизнь?

Или вот другой пример: человек решил арендовать себе жилье. Нашел подходящую квартиру, договорился с хозяином этого пространства об оплате, привез и расставил по полочкам свои ценные вещи. Но через пару месяцев собрался в командировку. А еще через месяц в отпуск. А на неделе опоздал на электричку и остался ночевать у друзей.
Почему у него не возникает мысли не оплачивать все эти периоды своего отсутствия? Его же не было дома.
А потому что ни у кого не вызывает вопросов договор, по которому человек платит за то, что либо сам обитает в квартире, либо его вещи надежно хранятся, занимая пространство в отсутствии жильца. Иначе придется освободить жилплощадь, вместе с вещами, а хозяин квартиры заселит туда другого жильца.

По этой аналогии, за что же платит пациент терапевту, когда не приходит? Он платит за непрерывность своего процесса. За поддержание психотерапевтом возможности продолжать работу, сохраняя за пациентом его место, время, условия, и материалы для исследования (в том числе, за счет размещения их в своей психике), и за поддержание намерения продолжать вкладываться в проект пациента.

Оплата пропусков ставит процесс в режим сохранения психотерапии, которая возобновится при следующей встрече.

Но отдельно я хотела бы подчеркнуть следующее.

Если сам психотерапевт не готов подстроить значительную часть жизни под психотерапевтические процессы своих пациентов, то есть сам хотел бы иметь максимальную свободу в любой момент отменять, переносить, на несколько месяцев приостанавливать работу из-за разных неожиданно возникших планов, я не рекомендую ему выбирать в основу практики аналитический (жесткий) сеттинг.

Так, если специалист стабильно практикует, и хорошо понимает свои жизненные ориентиры, знает, например, что ему наверняка важнее поехать в сад на утренник к собственному ребенку, чем на плановую встречу с пациентом, или он склонен отменять встречи с клиентом потому что «подустал«, «решил побыть с семьей«, «а не смотаться ли на море», такому специалисту самому тоже лучше работать в «свободном контракте», согласно которому обе стороны могут переносить и отменять встречи по своему усмотрению.

Здесь не про «правильно-неправильно» мы говорим, это лишь вопрос стиля и подхода к делу, ремеслу, которым практик занимается. И каждый специалист может очень по-разному подходить к планированию времени, своей включенности, и личных затрат на профессию. В конце концов, далеко не все практикуют в психоаналитическом ключе, не все заявляют глубинную работу и стремятся к работе по процессу, не все арендуют кабинеты, задолго планируют свои рабочие часы и прочее.

Я работаю так, что масштабно подстраиваю свою жизненную реальность под психотерапию своих пациентов. Я даже предлагать не стану новому пациенту две встречи в неделю для его терапии, если не уверена, что найду у себя это время, возможность, энергию, волю и другие ресурсы, чтобы обеспечить ему стабильность этих двух встреч еженедельно. И если мне резко захочется съездить отдохнуть, то я выберу отложить свое желание до ближайшего запланированного отпуска, о котором мой пациент будет предупрежден заранее, и на который также сможет рассчитывать наперед.

Было несколько случаев в моей практике, когда я отказалась работать с человеком, и его деньги не поменяли бы такого решения. В редчайших случаях мне и деньги его не нужны, поскольку личная невозможность и нежелание работать именно с данным пациентом оказывались основными.
Однако во всех остальных, 99,5% случаев,  мне крайне важно у себя внутри сохранять и опираться на базовую симпатию к пациентам. Чтобы работать порой с очень тяжелыми случаями, трагедиями, нерегулируемой агрессией, зашкаливающими психозами переноса, закономерно направленными на меня в терапии как на «плохую фигуру».

Чтобы все это выносить вместе с пациентами, не теряя способности оставаться на их стороне в любых условиях, и при этом продолжать мыслить, осуществлять свое понимание процессов пациента, отношение к этим людям действительно должно быть стабильно, неизменно хорошим. Вне зависимости от того, что в процессе возникают заряженные ситуации, эмоционально трудные и полные зашкаливающих чувств периоды.

Помните, я писала в начале про условия, в которых пациенты могли бы почувствовать себя комфортно и безопасно? Вот об этом и речь. Создать для себя хорошие рабочие условия – также означает максимально защитить пациентов и их терапию от собственного агрессивного содержания, по сути, от собственного деструктивного Бессознательного и его атак на пациента, вообще-то не виноватого в них.

Я точно не хочу терять симпатию к пациентам, жертвуя много чем значимым ради стабильности и успешности их психотерапии, вкладываясь в психическое здоровье пришедших за помощью, но не получая при этом стабильной компенсации. Я за обоюдную экологичность, и потому просто не выберу для себя условия работы «с повышенным мазохистическим риском».

Я убеждена, что будет плохим решением — бросать работу с нуждающимися в помощи людьми на полпути лишь потому, что сама плохо о себе позаботилась, соглашаясь работать в неподходящих для себя условиях, к тому же предвидя истощение.

Обо всем этом я думаю на старте каждого нового погружения в психотерапевтический процесс, и предлагаю подумать пациентам об этом же. Я не боюсь, что их не устроит, и они уйдут. Куда важнее для меня выяснять (хотя бы про сознательное решение для начала), готовы ли они сотрудничать на этих условиях. А именно –  установить сначала крепкие и предельно ясные деловые отношения на взрослом уровне, и лишь затем переходить к погружению во внутрипсихическую, глубинную реальность и приступать к исследованию внутреннего мира пациента с его коммуникациями и историей.

Договориться о правилах на берегу, и лишь затем нырять в сакральные воды Бессознательного пациента.

Да, такой рабочий подход устроит не всех, однако я могу и вижу смысл работать в основном так (про благотворительные проекты я не говорю). Это проверено на личном опыте, так что уже появилось накопленное знание: для всех, кого что-то подтолкнуло обратиться именно ко мне, моя работа со всем тем, что в ней есть,  является потенциальной и реальной возможностью к повышению качества жизни и исцелению.

Да, раз уж я упомянула об этом, важно добавить несколько слов об исключениях. Они конечно существуют. Пункт об оплате пропущенных встреч, впрочем как и любой другой пункт контракта, может быть рассмотрен и обсуждаться отдельно, поскольку ситуации и судьбы у людей очень разные, чего только не случается. Например, при работе с психосоматическими пациентами, имеющими онкологическое или иное неизлечимое заболевание, оплата за пропущенные встречи, когда пациент проходит химиотерапию, не берется. Детская психотерапия, или с родителями особых детей может осуществляться иначе. Также практически все благотворительные проекты организуются в ином режиме. Однако я вижу, что благотворительность потенциальна и приносит пользу лишь в стабильных и ресурсных  условиях жизни терапевта. Когда в основе решения заняться благотворительной помощью лежит изобилие и благополучие психотерапевта, а не бессознательное отыгрывание своих дефицитов, например, в самоуважении и от нехватки клиентов.

Заканчивая эту статью, могу сказать так: если человек ко мне все-таки пришел, и согласился на этот контракт, значит, помочь ему с большой долей вероятности получится, хотя и неизвестно заранее, сколько времени это у нас займет.
Все ли эту возможность захотят использовать? Все ли смогут найти ресурс для неё (помните «Кашу из топора»?), все ли разглядят в этом шанс и надежду? Конечно, нет. И следом, наверное, можно было бы затеять беседу о том, имеет ли право психотерапевт уговаривать, вталкивать пациентов в психотерапию, соблазнять чудесно-удобными для пациента разовыми условиями, которые сам же потом не выдержит, или все же лучше оставить выбор и решение на усмотрение самих пациентов? По этому вопросу также много споров ходит в психотерапевтических кругах…

Ну и напоследок еще раз вспомню бесценное высказывание З. Фрейда о том, что «отношения психоаналитика и анализируемого основаны на любви к истине, то есть на признании реальности».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

Размышления о контракте в психотерапии. Значение для пациента и терапевта. Часть 1

Этот текст давно напрашивался, вынашивался и родился по следам семинара Доктора Франка Йоманса в Москве, посвященного психодинамической терапии, сфокусированной на переносе в работе с пограничными и нарциссическими пациентами.

Много ценного прозвучало от Франка, приводились интересные примеры из практики, были подняты важные вопросы по существу метода, натолкнувшие на размышления и новые идеи.

И, конечно, неудивительно было услышать часто задаваемый и вызывающий бесконечное множество споров у специалистов разных подходов вопрос, какой контракт в своей работе использует Доктор Йоманс, и как он относится к оплате пропущенных пациентом встреч.
Франк ответил лаконично и мудро. Он сказал, что каждый специалист работает так, как считает нужным и правильным для себя. Главным же является то, насколько ясно специалист может аргументировать свою позицию.

В основу данной публикации положен мой ответ на этот важный и неоднозначный вопрос. Не претендуя на истину, мне хотелось бы подробно и аргументировано рассказать, почему для психодинамической психотерапии я выбираю психоаналитический, «жесткий» контракт, согласно которому от пациента в психотерапии ожидается сотрудничество с соблюдением трех основных договоренностей, а именно:
1) приходить на встречи,
2) говорить обо всем, что приходит на ум, насколько возможно без внутренней цензуры,
3) и оплачивать все встречи, включая пропущенные им.

Постараюсь детально прояснить для читателей, интересующихся данным вопросом, с какой целью в проводимой мной психотерапии таким контракт делается ради пациента, а с какой – в интересах терапевта.

***

Известно, что глубинная (психодинамическая, психоаналитическая) психотерапия – это серьезный метод работы с бессознательным содержанием психики человека. Он нацелен на возрастающую способность пациента к осознаванию прежде неявных, скрытых в глубинах бессознательного причин того или иного внешнего негативного симптома или события в своей жизни. Вследствие этих находок и за счет их переработки происходит повышение качества жизни пациента; нежелательный симптом зачастую исчезает по ходу того, как оказывается проведена работа с прежде неосознанным и недоступным материалом.

Отдельно мне хотелось бы сказать о психотерапии характера.

Глубинная психотерапия предусматривает работу на уровне структуры психического аппарата, и потому является довольно эффективным методом помощи людям, страдающим личностными расстройствами различной степени тяжести, людям с расстройствами характера практически всего спектра, включая и некоторые виды расстройств психотического уровня.

Можно сказать, что задачей психодинамической психотерапии является, в том числе, сглаживание определенных черт характера, выравнивание, нормализация, повышение уровня функционирования психического аппарата и облегчение страдания/трудности пациента за счет формирования у него более надежной психической структуры.

Почему так? Потому, что все вклады психотерапии в целом связаны с одной закономерностью: чем лучше функционирует психический аппарат, чем более целостной переживает себя личность. Чем больше человек видит и осознает себя, соединяя внешнее и внутренне, телесное (поведенческое) и психическое, себя-прошлого с собой в настоящем или воображаемом будущем, перерабатывая жизненный опыт и подбирая слова для него, тем качественнее может стать его жизнь, в который будет меньше страданий и больше возможностей выбора.

На мой взгляд, подобная работа на глубине возможна лишь в том случае, если является процессом и организована именно как процесс.

Горсть бусин в ладони отличается от нити с бусинами. Горка из фрагментов пазла не равна собранной воедино картине. Так, набор разрозненных консультаций по сути отличается от психодинамического процесса, в котором следующая встреча неразрывно связана с каждой другой в течение всего времени терапии.

То, к чему двое «притрагиваются» посредством диалога в кабинете, пациент может, и наверняка будет возвращаться мыслями и чувствами в промежутках между встречами. А происходящее во внутреннем мире пациента за пределами встреч, не менее важно чем то, что происходит в кабинете, где запускается непростая внутрипсихическая работа в человеке.

Вне сессий в том или ином виде рождаются отклики на контакт с терапевтом и своим внутренним миром, разбуженным ранее. А на встречах к ним можно и да же весьма полезно возвращаться, размышлять, формулируя мысли и облекая чувства в слова.

То есть психотерапия начинается в кабинете, но поддерживается работой вне встреч, актуализирует динамику психической жизни. Что подпитывает следующие встречи все новым и новым материалом, всплывающим из глубин, либо родившимся в ответ на прошлую, а может быть пропущенную встречу.

Из всего этого и сплетен, подобно венку или цепочке бус, глубокий психотерапевтический процесс, имеющий совершенно уникальный орнамент, контур и фактуру, каких не было и не будет больше никогда. Можно сказать, это штучный товар, своего рода душевный handmade, связанный с индивидуальной подстройкой под психическую реальность незнакомого доселе человека. В условиях процесса совместная работа живет в динамике, за счет чего постепенно эволюционирует, усложняется психика пациента, благодаря которой он станет способен рано или поздно дойти до решения своего запроса, найти ответы на свои вопросы, сделать выборы или что-то еще, ради чего человеку изначально и понадобился  психотерапевт.

Основным фактором, возьмусь ли я как психотерапевт за работу с новым пациентом, для меня является возникновение истинного эмоционального отклика на ситуацию пришедшего за помощью человека, на его страдание, ощущение первоначально человеческой симпатии, интереса, уважения и желания быть полезной в разрешении его трудностей. При наличии достаточного уровня моей компетентности а данном случае, но только если этот отклик произошел, я соглашаюсь взяться за психотерапевтический процесс. И проходить с пациентом порой настоящие «адовы круги».

Кстати, обычно, чем тяжелее состояние обратившегося за помощью на старте, тем с большей долей вероятности именно «адовы круги» нас с ним ждут в ходе терапии.

Также не менее значимо для меня, насколько всерьез пациент относится  к своему же решению о терапии, и насколько готов быть включенным и участвовать в процессе. Какова сила намерения пациента сотрудничать и вкладывать свои ресурсы – время, психическую и эмоциональную энергию, деньги – в собственный проект? Здесь я говорю о стартовой ситуации, конечно. Перепады смыслов, мотивации и энергии в ходе терапии – нормальное явление для такой непростой и порой длительной работы.

Разрешение запроса пациента в глубинной терапии, за что собственно и берет оплату психотерапевт, происходит не в одно мгновение. Оно становится возможным в ходе процесса, целого пути. Так не бывает, чтобы психический аппарат, который не очень справлялся многие годы, за пару консультаций или нерегулярных подходов резко деконструировался, затем кардинально трансформировался, преобразовался и стал стабильно и на более высоком уровне функционировать. Вязкость и защитный характер нашего психического мира отменить не получится. Но ответственность психотерапевта — предвидеть эти базовые вещи и учесть в процессе контакта с пациентом.

Лишь в условиях, где двое сотрудничают, проходят совместный путь, есть шанс и возможность, что цель терапии – если мы говорим именно о ней — будет достигнута.

Всегда в процессе продвижения, вместе с пациентом нам придется столкнуться с двумя основными трудностями, хотя они же являются воротами к исцелению, к нормализации состояния и улучшению психического функционирования. Это разные по форме и качеству проективные процессы (перенос) и неизбежное, в основном бессознательное, сопротивление пациента лечению, включая улучшение своей ситуации.

Об этом я уже многократно писала, но повторю еще раз и расшифрую, о чем идет речь.

Начну со слов из книги моей наставницы, психоаналитика, уважаемой Нэнси Мак-Вильямс, которая пишет следующее:

«… для осуществления этого серьезного плана необходимо, чтобы пациенты могли почувствовать себя достаточно комфортно и безопасно для того, чтобы позволить себе «регрессировать», находясь в кабинете терапии – то есть почувствовать сильные эмоции, характерные для раннего детства.
Многие пациенты сообщают, что, начав ощущать себя во время терапевтического часа более по-детски, они одновременно обнаружили, что чувствуют себя более взрослыми и самостоятельными в другое время; таким образом, они переживают регрессию как контролируемую и сосуществующую одновременно со значительным ростом. В ситуации такой ограниченной регрессии аналитик в представлении пациента постепенно достигает эмоциональной весомости, сравнимой с влиянием людей, заботящихся о нем в раннем детстве
».

Вот это самое «по-детски» рано или поздно актуализируется в отношениях с психотерапевтом, и носит название «перенос».

То есть, перенос – это проживание с терапевтом тех чувств и состояний, которые изначально предназначались первичным близким, но либо были остановлены защитными механизмами, поскольку оказались невыносимыми для детской психики и не смогли быть интегрированы в опыт, либо получили неадекватный для ранних отношений отклик от ближайшего окружения и зафиксировались вместе с травмой.

Иначе говоря, прошлые (обычно бессознательные) состояния, переживания из «там и тогда» детской истории смешиваются с новыми, и находят выход и разрядку в отношениях с психотерапевтом и в специально обустроенных для этого текущих обстоятельствах в кабинете.

Это одновременно и один из основных инструментов лечения пациентов, но и некоторое препятствие в работе. Ведь, как нетрудно догадаться, чувства в большинстве своем переживаются болезненные, вплоть до непереносимых. Именно они в раннем детстве оказались запредельными для психики ребенка. Да и взрослому выдерживать это, когда оно актуализируется в рамках терапии, бывает крайне непросто.

Зачастую пациенты оказываются в замешательстве, потому что шли на терапию за скорейшим облегчением (чаще всего людям представляется быстрое исчезновение симптома), а оказались в состоянии столкновения и проживания сильнейшей боли, тревоги, ярости, разобранности, хаоса, непонимания, и прочих тяжелых и эмоционально заряженных состояний.

Имея внутри этот болезненный, тревожащий, пугающий или стыдный детский опыт, словно на защиту психического ядра, теперь уже у взрослых пациентов психотерапевта возникает сопротивление лечению, лишь бы с этими состояниями не сталкиваться.

Проявляться сопротивление может любыми способами, но наиболее проблематичные для психотерапии – это отыгрывание вовне, то есть действия вместо размышления, связывания и поиска смысла (как правило, действия оказываются привычными для этого человека в ситуации неудовлетворенности в его жизни).

Понятно, что это защита от душевной боли, столь же мучительной, невыносимой, каким бывает размораживание после длительного периода заморозки, или от встречи с запрещенными чувствами, желаниями, потребностями внутри себя.

Детство не только самый беззаботный, но и самый ужасный период в жизни человека, плюс-минус в зависимости от того, насколько повезло с ближайшим окружением. Ибо даже у самой необыкновенно чудесной матери младенцу не избежать столкновения с непереносимым неудовольствием, с провалами окружения, с переживанием тотальной зависимости от воли и власти другого, с обреченностью, страхом, непониманием происходящего и тд. И уж тем более, если детство было полно травм, потерь, ужасов, несправедливости, неадекватности  и ударов судьбы. Становление Человека из первоначального животного состояния невероятно дорого обходится каждому из нас, и у каждого внутри есть области непереработанного травматического, пустотного опыта, который не был интегрирован в психику (но продолжает складироваться внутри нас).

С этой точки зрения сопротивление лечению, в том числе и улучшению своей ситуации, понятно, объяснимо и заслуживает деликатного обращения. Но, тем не менее, в связи с сопротивлением терапия может:
а) не двигаться в сторону запроса /заметно растянуться по срокам;
б) избегаться пациентом всевозможными способами;
в) оказаться досрочно прерванной.

Сопротивление каждого пациента – это его персональная картина реагирования, в том числе и в виде действий. Это не про оценку «хорошо-плохо», а про данность, поскольку такое происходит с любым человеком. Не случайно же говорят, что «характер – это судьба».

Когда в терапии начинает развиваться перенос и актуализироваться досознательный, довербальный опыт, кто-то рефлекторно захочет отменять или передвигать встречи, кто-то «как нарочно» наглухо застрянет в пробке, кто-то внезапно разболеется или окажется вовлеченным в безотлагательные проблемы родни, а кто-то «просто проспит» или «вдруг» станет неплатежеспособным. В общем, сопротивлением в терапии может быть все, что угодно: опоздания и перепутанное время встреч, «забывания» об оплате или настойчивые требования принять в терапию члена семьи, страстная влюбленность в психотерапевта или  разгром его ненавистного кабинета, жалобы и преследования в соцсетях или уход в болезнь, а также многое другое, список неограничен.

Однако пациенты, как правило, мало осведомлены об этом скрытом поле своего психического пространства, и в большинстве своем ничего не думают на этот счет. Разбираться с данным явлением и создавать условия, чтобы пациенту стало возможно помыслить о таких непростых связях внешнего с внутренним, изначально это работа и помощь психотерапевта.

Можно сказать, что любые действия вместо слов атакуют психотерапию, суть которой в том числе и в обучении пациента сначала наблюдать, обдумывать, обнаруживать значение и смысл происходящего для себя, затем размышлять и искать решение, как и ради чего действовать. И лишь после такой внушительной, внутренней работы – воплощать, реализовывать то, что будет возможно вовне.

Но, всё же, человек живет так, как привык, как умеет вне психотерапевтического кабинета, характерным для себя образом действуя или становясь в ответ на боль и неудовольствие. Кто – возмущается, ищет виновных, воюет и уничтожает, кто – бессильно сдается или впадает в ступор, кто – удирает подальше от невыносимого, буквально физически или замыкаясь в себе.

Однако в кабинете этому всему хотя бы возможно уделить должное внимание, обнаруживая связи, когда и если пациент наращивает способность вместе с терапевтом наблюдать за происходящим при помощи обратного отклика и стабильного контакта.

Задача хорошей матери – осуществлять holding, или держание своего младенца (не cтолько буквально на руках, сколько в своем психическом пространстве). Вот и психотерапевт в чем-то напоминает такую мать, организуя этот holding на протяжении всей психотерапии для очень ранней, но весьма могущественной части психического мира своего пациента. Чем-то, но не всем: тогда как мать для ребенка бесплатно, потому что она взяла ответственность привести его в этот мир, пациент нанимает психотерапевта работать по своему случаю, запросу, сам приходит за помощью к Другому.

Внешняя рамка с полной оплатой встреч отчасти защищает терапию от разрушения, происходящего под давлением «детской» идеи, что отыгрывания вовне будут приниматься терапевтом безусловно, как если бы он и являлся такой идеальной матерью, которая просто, как данность, вне времени и своих нужд предназначена ждать его, и за свои решения (или бессознательные отыгрывания) не придется платить.

Если сказать очень просто, во многом ради работы с переносом и сопротивлением терапия обустраивается таким образом, чтобы было возможно эти явления обнаруживать, пронаблюдать и исследовать.

Но помимо внешнего, регулирующего и связанного с ответственностью пациента основания для оплаты пропусков, есть и другой, для меня даже более весомый аргумент для такого решения.

Пропущенная встреча – это встреча, которой не случилось, не произошло. Там, где она ожидалась, замысливалась, присутствовала в договоренностях или планах, вместо этого оказалась дыра, прореха, возник образ отсутствия. Однако, для психотерапевтического процесса представление об отсутствии, лишении чего-то не менее значимо, чем представление о присутствие.

Как каждый человек проживает в жизни события, случившиеся с ним, так же ему никуда не деться от проживания того, что было утрачено, потеряно, отнято или не произошло, хотя и могло.

В терапии происходит подобное – в диалоге посредством слов, или в виде событий, действий или явлений. Но в отличие от жизни, именно в процессе совместной работы с терапевтом появляется возможность наблюдать и интегрировать этот опыт, включая переживания о потерях, опыт горевания, который у большинства людей так и не смог занять место в психическом из-за невыносимости.

Как уже было сказано, психотерапевт работает с любым материалом пациента, связан ли тот с присутствием чего-то в жизни, в психике и т.д., или с отсутствием. Это такая же часть работы по процессу пациента, как любая другая в рамках терапии, поэтому оплачивается в общем порядке, а размышления, переживания и диалог на тему пропуска будет возможен на следующей встрече.

Внутри процесса работа идет со всем, что случается. Поэтому если произошел пропуск, или возникло желание пропустить встречу, это вполне закономерно становится предметом исследования, обдумывания, обсуждения и поиска значения для пациента. Пришел пациент или нет, психический аппарат психотерапевта продолжает свою внутреннюю работу с таким материалом пациента включительно. «Держание в психическом», этот самый holding стабильно продолжается в любом случае, пока идет терапия.

Именно в связи с привычно срабатывающим паттерном защит и способом избегания нежелательного или запретного, не пациент определяет, как его необходимо лечить. Это аксиома. Пациент уже определил – в чем-то сознательно, но в основном, конечно, бессознательно, как он проживает свою жизнь, и ему это не подошло, не удовлетворило или принесло страдание.
В этой связи он приходит просить о помощи к Другому. Так другой, терапевт, посредством своего психического аппарата проделывая интра- и интерпсихическую работу, инвестирует и активизирует психический аппарат пациента.

То, как будет организовано лечение, как это устроено – понимает и рекомендует именно психотерапевт, проведя первичные встречи, ряд диагностических интервью и поняв основу сложностей или нарушений, от которых страдает человек, и с которым терапевту предстоит иметь дело на протяжении терапии.

В моем кабинете за организацию процесса лечения отвечаю я, потому что я берусь или не берусь работать с пациентом, соглашаюсь или нет помочь ему в его запросе. Я этому училась и продолжаю постоянно, сама прошла и продолжаю личную психотерапию (имею свой опыт в качестве пациента, который, кстати, очень многое показал мне изнутри процесса), а также имею возможность обращаться к опытным наставникам за помощью или для расширения своего видения по работе с каждым из своих пациентов.

А еще потому, что регрессирование в более ранние состояния, перенос и сопротивление неизбежны, и работать с такими явлениями — есть ответственность, и вызов для психотерапевта.

Иначе это напоминало бы историю с ребенком, которому дали в руки скальпель для самопомощи. Ни один нормальный человек не использовал бы его на благо, будь он дитя или врач. Ребенок в лучшем случае «полечил бы» игрушку, или отбросил бы в сторону, не понимая, что с ним делать, а то еще и порезался бы. Но собственные проблемы остались бы там, где и были.

Кстати, практика показывает, что немногим даже взрослым пациентам доподлинно известно, что для них полезно, а что нет. Ведь понятие «полезно» далеко не во всех случаях приравнено к «хочу», «приятно» или «нравится», что является довольно важным моментом.

Почему я снова привожу в пример ребенка?

Как более века тому назад написал З.Фрейд, бессознательное представляет собой особое душевное царство инфантильного, и мы (я говорю о психоаналитических терапевтах) работаем именно с ним.
Потому что любой пациент, приходящий на глубинную психотерапию, рано или поздно, но совершенно неизбежно будет проживать этот регресс.

Всякий ребенок, и ребенок внутри каждого из нас, конечно, тяготеет к жизни по «принципу удовольствия». Поэтому взрослый человек в регрессивном состоянии, всегда в той или иной степени запускаемом психотерапией и контактом с анонимным, неизвестным Другим в кабинете, инстинктивно станет ориентироваться на переживания нравится /не нравится, хочу/не хочу.

Ребенок ни за что не платит, и не должен. Он ожидает получать всё удовлетворяющее, кормящее, помогающее просто так, это суть раннего, полностью зависимого периода и его безоговорочное право.

Поэтому когда внутри взрослого просыпается эта инфантильная сила, сопротивление тому, чтобы оплачивать пропущенные собой-взрослым встречи, вполне объяснимо. Детская часть внутри взрослого вполне ожидаемо начинает протестовать в ответ на «такую несправедливость».

Однако мы продолжаем говорить о терапии, и в условиях терапии это является материалом для работы в кабинете, а не поводом согласиться, что за терапией обратился недееспособный, маленький, имеющий опекунов младенец, чтобы обратиться за оплатой к ним. Если мы работаем в клинике с такими пациентами, чья детская часть слишком велика, за них и правда платит «опекун», то есть госбюджет (и это неплохое решение для довольно сильно нарушенных, но отчаянно нуждающихся в помощи пациентов).

Но работая с добровольно пришедшими в психотерапию пациентами, кто в целом способен платить за свои нужды, аналитик не следует за удовлетворением этой инфантильной части буквально. Его работа состоит в том, чтобы искать и находить понимание происходящему, что бы это могло означать для пациента, в контексте его индивидуальной истории, характера и судьбы.

Принцип реальности напоминает нам о том, что мы работаем, словно «вступаем в сложную незнакомую игру», в которой проигрывается содержание психики пациента прежде всего. Однако внешние условия для такой игры, ее правила установлены все же на деловом уровне, между двумя взрослыми людьми. Если эти правила не соблюдаются – игра будет вынуждена прекратиться. Просто потому, что аналитик никогда не станет буквальной мамой пациента и не сможет продолжить работу только на своих ресурсах (психических, временных, физических, территориальных и др., и об этом я немного расскажу далее, что вкладывает аналитик в свою работу).

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

(продолжение, часть 2)

Основные отличия супервизии от личной психотерапии

«Невозможно мысленно представить себе анализ без супервизии, ибо,
как говорил Винникотт, представление об анализе без супервизии
столь же немыслимо, как представление о младенце без матери.
В обоих случаях первый не мог бы существовать без второй».

За то время, что я практикую, мне довелось услышать достаточно много точек зрения, зачастую весьма противоречивых и удивительных, в отношении такого явления, как супервизия. Периодически я встречаю вопросы и отклики коллег, связанные с ожиданиями от супервизии, или темы, вызывающие беспокойство именно в контексте взаимоотношений с супервизором.  С любопытством я замечаю, как по-разному этот процесс может восприниматься работающими психологами и психотерапевтами, вне зависимости от стажа своей деятельности или подхода, в котором помогающий специалист реализует себя.

Я хотела бы поделиться своим взглядом на супервизию, и в особенности — сосредоточить внимание на явных различиях, которые существуют между супервизией и личной психотерапией.

Большинству практикующих специалистов известно, что супервизией в психологии называют один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области помогающих дисциплин, таких как психологическое консультирование, психотерапия, клиническая психология и др.

Говоря проще, супервизия – это специфическая форма коммуникации, основная цель которой заключается в том, чтобы один человек, супервизор, встретился с другим, терапевтом, и попытался сделать последнего более эффективным в помощи клиентам (пациентам).

Перевод слова supervisor с английского приносит нам разнообразие значений, таких как, например, наставник, руководитель, инспектор, контролер, диспетчер, надсмотрщик и т.д., а супервизия в этом контексте соответственно определяется как надзор, руководство, взгляд сверху, наставничество, контроль и пр.

На мой взгляд, супервизия ближе всего к понятию супер-видение, то есть взгляду,  идущему извне, превосходящему и включающему возможность более широкой перспективы, чем та, что доступна узконаправленному видению, происходящему изнутри ситуации или явления. Кроме этого, супервизия означает вмещение, контейнирование, поддержание формы и неукоснительное следование самой задаче психологической помощи или анализа. При этом связь между анализом (психотерапией) и супервизией кажется абсолютной, независимо от того, рассматривается ли супервизия как встреча двух людей, или как внутренний диалог.

Мне вспомнилось высказывание С.А. Кулакова, которое я несколько лет назад встретила в его книге «Супервизия в психотерапии», и которое я полностью разделяю.

«Cупервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — пациентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и — нивелировать  все ценности предшествующего контакта. Поэтому, супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Если начинающий психотерапевт нуждается в психотерапии, то её следует проводить другому профессионалу, а не супервизору».

Для начала, чтобы наглядно продемонстрировать различия между психотерапевтической (консультативной) и супервизионной помощью, я хотела бы привести сравнительную таблицу. Более подробно описать представленные к сравнению феномены я постараюсь ниже. Для удобства восприятия, всех практиков psy-сферы — психологов, психотерапевтов, психоаналитиков, консультантов и пр., —  я условно объединила понятием «специалист», а пациентов, клиентов, нуждающихся в помощи психолога или коуча, аналитика, телесного терапевта и тд., людей назвала «пациентами».

Кроме того, здесь важно отметить то, что прежде всего я опираюсь на собственный практический опыт и описываю взаимодействие в рамках глубинных, психодинамических подходов (основанных на исследовании скрытого от сознания материала, то есть построенных на исследовании и налаживании связей с бессознательным), поэтому далее, в тексте, я делаю сравнение явлений, характерных именно для глубинной психодинамической психотерапии и, соответственно, для супервизирования психотерапевтических случаев, что, несомненно, может существенно отличаться от супервизирования работы коуча, телесного психотерапевта или психолога-консультанта, не работающего с переносными явлениями.

Таблица 1

Психотерапия (психоанализ)

Супервизия

Коммуникация

Специалист Пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и пр.) Супервизор ↔ Специалист + ↔ всегда заочно присутствующий пациент (с его прошлым, настоящим, затруднениями и др.)

Задача

Психотерапия (анализ, консультирование) пациента;

«Терапия психотерапии», проводимой специалистом с выбранным для предоставления случая пациентом;

Цель

Выполнение запроса пациента;

Специалист оказывает помощь пациенту в разрешении затруднения последнего;

Выполнение запроса специалиста;

Оказание помощи специалисту в связи с возникающими у него затруднениями при оказании помощи пациенту или её неэффективности.
Конечным смысловым звеном в помощи специалисту является забота о пациенте, и в чем-то – разделение этой заботы о пациенте;

Препятствия на пути к цели

Защитные механизмы пациента, характерные и свойственные ему в связи с личной историей, обусловленность  рамками «картины себя и мира», сопротивление лечению различных форм;

Неконтейнируемые (неосознанные) контрпереносные реакции (действия) специалиста, вызванные материалом пациента;

Собственные переносные реакции специалиста (в связи со своей личной историей), возникающие в отношениях с пациентом;

Защиты пациента внутри коммуникации со специалистом;

Неконтейнируемые контрпереносные реакции специалиста в связи с материалом пациента;

Собственные перенос специалиста в отношении пациента;

Нарциссическая уязвимость специалиста при прицельном фокусировании супервизора на его работе;

Инфантильный перенос в отношении супервизора;

Сопротивление супервизии;

Забота

О пациенте – О пациенте (посредством организации особой коммуникации и оказания помощи специалисту, работающему с данным пациентом);

– О специалисте (заботясь о профессионализме, этичности, осознанности  и эффективности в работе, а значит – о репутации и профессиональном развитии специалиста);

Позиция

Специалист стремится к безоценочной позиции в отношении пациента;

Для супервизора неизбежна доля оценочной позиции в отношении деятельности специалиста. Надзорная (нормативная), контролирующая функция совмещается с обучающей, тонизирующей, формирующей и поддерживающей в рамках супервизии;

Контракт

«Психоаналитический» контракт;
В основе – жёсткий (в смысле постоянный, стабильный, неизменный) «кадр», учитывающий ассиметрию отношений при психотерапии и предусматривающий развитие переноса (включая регрессирование пациента на более ранние стадии развития).

На этапе симбиоза (в отношениях «по типу опор») опираться на уважение клиента в отношении терапевта чаще всего нецелесообразно;

Свободный («Невротический») контракт;

В основе – нацеленность на горизонтальную коммуникацию, выстроенную на основе взаимоуважения к пространству, ресурсам, границам и отдельности каждого из коллег;

Ожидания

Пациент может быть любым;

От специалиста ожидается наличие серьезного опыта личной психотерапии, то есть достаточной степени осведомленности о том, как устроен и функционирует его собственный психический аппарат, достигнутой опытным путём (именно через аффективное, а не только интеллектуальное проживание).

Т.о. супервизор частично опирается на уже развитую способность специалиста  к самонаблюдению и на его способность самостоятельно справляться с реакциями переноса внутри процесса супервизии, а также управлять собственным аффектом, контейнировать и перерабатывать его.

Ответственностью специалиста является подготовить случай к супервизии, однако формы подготовки случая могут быть разными;

Материал

Пациенту предлагается говорить «обо всем, что приходит на ум», свободное выражение любых мыслей, тем, идей, ассоциаций и т.д. Специалист говорит обо всем, что связано с пациентом; в случае обозначения своих личных переживаний и реакций – также старается представлять и наблюдать эти явления в свете материала данного пациента;

Отношения

Психотерапевтические отношения изначально ориентированы, рассчитаны на неизбежное регрессирование пациента в рамках глубинного процесса;

Взаимодействие внутри слияния, и с феноменом слияния (в зависимости от этапа работы временный регресс может поддерживаться).

В основе – работа с переносом, инфантильными потребностями и аффектами;

Регресс к инфантильным состояниям специалиста в супервизии не поддерживается ни на каком этапе работы;

Отношения основаны на коммуникации и обучении двух коллег (один из которых, например, более опытный, хотя это не обязательный критерий).

Фокус внимания в паре

Любое явление как внутри психотерапии — слова, феномены, действия или чувства пациента, или возникшие у психотерапевта в связи с пациентом; в настоящем или прошлом пациента, и т.д. Обязательно связан с пациентом.

При выпадении из фокуса внимания пациента процесс перестает быть супервизией.

Не сфокусированное на конкретном пациенте наставничество, обучение или тренировка навыков, конкретных технических приемов, обсуждение инструментария, коучинг, направленный на развитие частной практики – это другие формы работы, которые не могут называться супервизией, но также могут быть необходимы специалисту и запрошены им.

«Разыгрывание»

Со специалистом на всех уровнях (проективном, вербальном, поведенческом) разыгрывается история пациента;

С супервизором чаще всего разыгрывается то, что происходит в кабинете между специалистом и его пациентом; плюс может быть «разыграна» история пациента.

Супервизором обычно останавливаются, но также возможны попытки разыгрывания личного материала специалиста в связи с его персональной историей и развивающимся переносом в отношении супервизора;

Этика

Этический кодекс специалиста помогающих профессий; Этический кодекс специалиста помогающих профессий;

Этический кодекс супервизора;

Полагаю, данная таблица наглядно показывает явные различия между психотерапевтическим и супервизионным взаимодействием. Причем, на мой взгляд, вне зависимости от школ и направлений помогающих специальностей.

Далее, как обещала, некоторые пояснения и уточнения.

Коммуникация

Внешне может показаться, что коммуникация в кабинете терапевта идентична взаимодействию в кабинете супервизора, однако это не так. Несмотря на то, что в обоих случаях происходит взаимодействие двух людей, по своей сути и цели оно кардинально отличается.

На первом рисунке я схематически изобразила коммуникацию между психотерапевтом и его пациентом. Зеленым цветом я постаралась выделить двусторонне направленные, «взрослые» коммуникации (словесно выраженные, с опорой на договоренности, обращенные к взрослой и тестирующей реальность части психического аппарата каждого из двоих).

Но как можно увидеть, и это очевидно, помимо реально происходящего, вербального, рационального и аффективного обмена в кабинете, влияние оказывает также неосознанный материал пациента, непосредственно связанный с его жизненными затруднениями, с его запросом и личной историей (Бессознательное). Внутри синего овала я символически отметила сознательные и бессознательные элементы, в разной степени влияющие и проявляющиеся в кабинете – в виде эмоциональных, интуитивных воздействий, неосознанных манипуляций, поведенческих «отыгрываний», невысказанных желаний и пр.

На этом рисунке я умышленно изобразила область Бессознательного специалиста в полупрозрачных тонах. Это означает, что влияние внутренних процессов самого практика хотя бы в какой-то степени изучено и осмыслено им, и его встречное влияние по большей части находится под наблюдением самого специалиста.

Здесь мне важно подчеркнуть, что готовый практиковать специалист уже имеет достаточный опыт личной психотерапии, во многих аспектах исследовал свой психический аппарат и в состоянии отделять личные, не имеющие отношения к клиенту переживания, от тех, что непосредственно связаны с пациентом.

Проще говоря, специалист хорошо понимает, кто он, где он, в чем заключается его деятельность, каковы возможности и ограничения его интервенций, с чем связана их польза и в чем их смысл, а также справляется с контейнированием себя, своих эмоциональных переживаний и проявлений (осознает и перерабатывает контрперенос, а также прочие реакции, импульсы, желания как по отношению к пациенту, так и не касающиеся его).

Таким образом, на моем рисунке изображен специалист с довольно устойчивой профессиональной идентичностью, а потому его собственное бессознательное (в том числе не имеющее отношения к клиенту) мы имеем в виду, но рассматриваем как второстепенное по силе и степени влияния на коммуникацию в кабинете.

Второй рисунок схематически отображает, как может выглядеть коммуникация между супервизором и специалистом, представляющим случай своего пациента.

Очевидно, что в таком взаимодействии на единицу времени приходится гораздо больше слоев, фокусов внимания, мишеней работы, и неизбежно подвергнутых какому-то искажению областей (в связи с особенностями восприятия и ментализации каждой личности в двух данных парах) и пр.

Можно увидеть, каким образом в кабинете супервизора так или иначе присутствует пациент, с его феноменами, затруднениями и историей, хотя это присутствие и будет условным, лишь со слов специалиста вынесенным к супервизору.

Кроме того, в большинстве случаев, какая-то часть психического аппарата специалиста во время супервизии определенным образом реагирует на авторитетную фигуру супервизора. Это влияние также придется учитывать, даже с расчетом на то, что способность к рефлексии у специалиста достаточно высоко развита, и он справляется с тревогой, ненавистью, импульсами к разрядке через действие и собственным перевозбуждением.

Самому же супервизору с особым вниманием имеет смысл наблюдать за возникающими в супервизии «параллельными процессами» и всевозможными «разыгрываниями», как относящимися в первую очередь к пациенту, и лишь вторично – непосредственно к супервизии, а уже в третью очередь — к регрессу специалиста; именно они зачастую дают максимально богатые ответы и четкие подсказки в отношении малопонятных процессов пациента или коммуникации в паре с терапевтом.

Таким образом, общая позиция, занимаемая супервизором, заключается в исследовании эмоционального воздействия пациента на супервизируемого, того, что происходит между ними в кабинете, что происходило с пациентом в его прошлом и существует сейчас, но никак не на переработку инфантильного переноса специалиста в отношении супервизора.

Отдельно важно подчеркнуть, что аффективные процессы супервизора максимально перерабатываются им самим и не должны вталкиваться в пространство супервизии данного пациента. Это определенно вопрос этики, устойчивости и сформированной идентичности супервизора, по-хорошему, опытного практика с достаточным стажем работы и, естественно, внушительным опытом (а порой и не одним) личной терапии или анализа. И все же некоторое влияние функционирования психического аппарата супервизора неизменно будет влиять и на специалиста в процессе супервизии, и на психотерапевтический процесс пациента.

Цель, задача и забота

Если с психотерапией все более-менее понятно, и мишенью работы специалиста является затруднение (специфика характера, паттерн, запрос, жалоба и др.) пациента, работа в отношении чего и будет определять психотерапевтический процесс, то в заочной супервизии фокусом внимания оказывается запрос специалиста на оказание ему помощи в связи с затруднениями, возникающими при работе с конкретным пациентом.
Таким образом, прицельно решаются не личные проблемы специалиста (хотя косвенно влияние распространяется и на них), и тем более далек от супервизора пациент, которого супервизор никогда не видел и о котором известно лишь со слов специалиста, причем с обязательным изменением части биографических данных.

В супервизии работа двоих будет выстраиваться в направлении поиска того, что именно в работе специалиста препятствует улучшению ситуации пациента, или, что снижает эффективность помощи специалиста в этом конкретном случае, а также того, что бы помогало специалисту в сложившихся обстоятельствах.

Например, одной из форм помощи в супервизии может быть работа с клиентской сессией путем исследования текстового материала. При такой форме работы  ответственностью специалиста является подготовить сессию к разбору на супервизии, предоставив в виде текста диктофонную запись полной сессии или какой-то ее части. Естественно, эта форма работы возможна, только если пациент дал свое согласие на запись сессий, а также на предоставление случая к супервизионному разбору.

Как ремесленник, находящий смысл и удовольствие в своем ремесле, когда дело приносит пользу заинтересованным в этом людям, так и психотерапевт делает работу, которой обучался (обычно немало) ради помощи и пользы обратившихся. То, каким образом этичный психотерапевт организует процесс работы, связано прежде всего с заботой о пациенте.

Супервизор, чаще всего также являющийся практикующим психотерапевтом, с одной стороны разделяет заботу о пациенте обратившегося к нему супервизанта, помогая последнему лучше понимать происходящее в терапии пациента, именно посредством супер-видения извне. Параллельно в рамках супервизии осуществляется забота о специалисте, в контексте развития его профессиональных навыков, этичности, эффективности и пр., благодаря чему закономерно происходит забота об уровне и репутации практикующего специалиста. Проще говоря, на фоне постоянного прохождения супервизии профессиональный уровень специалиста как минимум становится выше.

Ожидания в отношении пациента и специалиста

О безоценочной позиции специалиста в отношении пациента говорится довольно много, в том числе споров и сомнений. Однако, на мой взгляд, это просто аксиома для практиков. Пациент может быть каким угодно.

Чтобы эта данность не вызывала вопросов, психотерапевту придется постоянно взвешивать и оценивать, но только не пациента, а самого себя; свою готовность работать с той или иной проблематикой или глубиной нарушения у пациента, степень своей симпатии и заинтересованности в работе с тем или иным человеком, свою компетентность, свои ограничения и возможности, свой прогноз лечения в каждом конкретном случае и прочее.

Ответственно оценив все свои «за» и «против», возможности и ограничения, психотерапевт в любой момент вправе отказаться от работы с пациентом (как до соглашения о терапии, так и уже в процессе работы). Но именно по причине своей невозможности, своих ограничений или нежелания работать. А не потому, что клиент какой-то не такой.

Полагаю, стремление к  безоценочной позиции в отношении пациентов – одна из основных опор для специалиста в его практике. Иначе нет возможности работать с довербальными событиями в жизни человека (а ранним инфантильным опытом, переносом, которые почти всегда нерациональны), с нарушениями и искажениями в тестировании реальности, отыгрываниями и пр. Пациент может не уважать, ненавидеть или наоборот страстно желать терапевта, сбегать с терапии, не выполнять договоренности, рыдать всеми сессиями или не проронить ни слезинки – это и есть его реальность, какой бы странной она не была, как бы не отличалась от имеющихся у самого терапевта представлений об устройстве мира.

Реальность терапевта — работать с человеком, и всем, что представлено этим человеком. Или не работать, если терапевт выбрал отказаться.

В супервизии дело обстоит несколько иначе. Отсутствию ожиданий от пациента в психотерапии я бы противопоставила наличие определенных ожиданий от супервизанта. Не случайно одной из функций супервизора является надзор за работой своего подопечного.

В то время как психотерапевт не имеет оснований и права вмешиваться в выборы своих пациентов (кроме случаев угрозы жизни и здоровью), вмешательство в процесс лечения пациента специалистом в некотором смысле является одной из обязанностей супервизора.

Например, при обнаружении этического нарушения (к тому же есть мнение, что зачастую ошибки в технике работы одновременно являются этическими, и наоборот), отыгрывания или злоупотребления со стороны специалиста – прямой обязанностью супервизора является указать специалисту на нарушение, а также предупредить, каким вредом для пациента это чревато, или какими последствиями для специалиста грозит (к сожалению, нередко бывает, что супервизант реагирует только на последнее, не прогнозируя реальных последствий своих действий в отношении пациентов).

Мне известно об эпизоде, когда супервизор был вынужден буквально потребовать от специалиста временно приостановить практику с пациентами, до тех пор, пока специалистом не будет как минимум возобновлена (а еще лучше пройдена) личная психотерапия, без которой специалист не в состоянии владеть собой, а потому склонен к регулярным и серьезным (по степени вреда для пациента) нарушениям Этического Кодекса, причем даже не замечая существования этой проблемы и отрицая ее как проблему.

Конечно, это редкий, скорее даже из ряда вон выходящий случай крайности. В 99,5% случаев регулярная супервизия всё же нацелена поддерживать и укреплять практику специалиста, работает на её расширение, рост эффективности, нежели стремится угрожать ей.

И да, в отношениях с коллегой от него ожидается достаточно налаженное тестирование реальности, способность быть в отношениях с Другим, способность к уважению (времени, договоренностей, границ, личности), что, в общем, характерно для любых хороших отношений с другим человеком; во многом это залог того, что специалист способен к выстраиванию контакта и со своими пациентами.

Отношения

Глубинная психотерапия изначально построена с учетом неизбежного регрессирования пациента к более ранним этапам в функционировании психического аппарата. Как об этом прекрасно точно написала Нэнси Мак-Вильямс, многие пациенты отмечали, что чем более маленькими они себя чувствовали во время анализа или психоаналитической терапии, чем более в детское иррациональное состояние погружались, проживая его рядом с психотерапевтом или аналитиком, тем более взрослыми, устойчивыми и способными принимать важные решения могли затем обнаружить себя в реальной жизни. Еще и поэтому безоценочное восприятие психотерапевта лежит в основе таких отношений. 

В супервизии инфантильные состояния специалиста сознательно не поддерживаются, так как это область работы другого специалиста, не супервизора. Речь идет не о том, что специалист ничего не должен испытывать, а вынуждается подавлять или отрицать себя, конечно это не так.

Речь здесь о том, что на супервизии именно взрослой, рабочей части специалиста должно быть достаточно, чтобы самостоятельно справляться со своими переносными реакциями (понимая, из какой области эти вещи, перерабатывая их внутри своей психики) в отношении супервизора. Однако это не относится к анализу контрпереноса специалиста, о котором может идти речь в связи с тем или иным терапевтическим случаем и пациентом.

Полученный мною опыт – как в качестве супервизируемого, так и собственно супервизора — отчетливо подтверждает, что интенсивность развития негативных проективных реакций у специалистов в отношении супервизора напрямую связаны с качеством или продолжительностью той терапии, которая у них есть или была ранее и уже завершилась.

Обычно супервизию более спокойно и с пользой могут выдерживать те специалисты, кому в личной терапии хотя бы в какой-то степени уже удавалась проработка любовной (сексуальной) и враждебной (агрессивной) проблематики в отношениях со своими терапевтами.

В условиях, когда терапии либо пока недостаточно для этого человека, либо, несмотря на значительную продолжительность, в ней по каким-то причинам не происходит проработки агрессии, ненависти с одной стороны, и тяги, влечения с другой, причем обращенных к одной и той же значимой фигуре (аналитику, психотерапевту), тогда бессознательное стремление специалиста к удовлетворению этой потребности, к интеграции именно такого опыта амбивалентности – чуть ли не самого ключевого для терапии и отношений вообще, — неизбежно будет сохраняться и накапливаться. И тогда все эти потребности, и импульсы автоматически приносятся в кабинет супервизора и адресуются ему.

В таком положении возрастает риск покинуть клиентов, отвлечься от заботы о них, снизить инвестирование их психотерапии (как, впрочем, и инвестирование профессионального развития специалиста), а вместо этого включиться в терапию специалиста и разбираться с его ранними травмами, его детским опытом, не имеющим никакого отношения к пациентам и их трудностям, а также процессу помощи;

Если личная психотерапия специалиста достаточно эффективна, как правило, он способен к горизонтальному сотрудничеству с супервизором, способен переключаться на разные уровни переживаний (см. рисунок 2), отделять личные темы от связанных с профессиональной деятельностью задач, наблюдать за происходящим со стороны, и воспринимать слова супервизора не как атаку, а как опору для себя и практики, с возможностью присвоить этот опыт и применять его ради блага своих пациентов, своей карьеры, а не защищаться от него или саботировать.

Я прокомментировала далеко не все отличия в сравнении супервизии и личной терапии, подчеркнув только самое основное на мой взгляд. Таким образом, подводя итог, можно сказать, что супервизия протекает на ином языке, отличном от языка психотерапии. Супервизия иначе строится, на ином фокусируется, преследует иные цели и предъявляет к специалисту иные требования.

Закончить эту статью мне бы хотелось метафорой о передачи здорового опыта поколений. Поскольку это действительно так: практику психотерапии можно считать довольно здоровой и полно организованной, когда за спиной каждого нашего пациента стоит не только хорошие родители внимательный терапевт, но и мудрое старшее поколение опытный супервизор».

Автор – психолог, психотерапевт, супервизор Наталия Холина

О ненависти и терапевтической реальности

Помните вот  этот расчудеснейший текст?
Про жизненные, с юмором рассуждения, какой бы стоило стать матерью, чтобы ребеночек вырос полностью довольным :)
Вот и с терапевтами  всё то же самое.

Каким бы терапевт не был – к нему непременно найдутся претензии, обязательно.

И это очень важно, я бы сказала, что необходимо. Ведь именно по агрессии (недовольству, раздражению, страху, досаде, разочарованию, ненависти и так далее) появляется реальная возможность понять, от чего человек страдает, мучается,  в чем нуждается, каким своим возрастом и дефицитом охвачен и что ему можно было бы предпринять, чтобы постепенно становилось лучше, то есть за счет чего могли бы происходить изменения. Но лишь если все это «мало приятное» содержание вносится в работу.

Однако равно как и с матерью, в терапии никогда не случится идеального терапевта, каким бы тот не старался быть волшебно-грандиозным и всемогуще-прекрасным (даже если клиенту так кажется). И это отличная новость, можете поверить. Далее

Идущие из хаоса…

Люди, лишенные в детстве адекватного родительского объекта, во взрослой жизни испытывают огромные трудности при взаимодействии с миром и населяющими его другими людьми.

Зачастую, выросшие в таких условиях, они имеют склонность к пограничной (а порой и психотической) организации личности и с большими затруднениями вписываются в социум.­

Чаще всего им свойственно многообразие ярко выраженных личностных нарушений, таких как нарушение мышления, восприятия, глубокие искажения картины мира и себя. Такие люди отличаются большими сложностями в эмоционально-волевой сфере и поведенческих проявлениях, и, как следствие всего вышеперечисленного — в сфере межличностного взаимодействия, так как проблемы с контактом, границами, динамикой, слиянием и дистанцированностью, толерантностью, принятием и сопереживанием, доверием и уважением к Другому будут  постоянно проявляться во взаимоотношениях, к тому же на всех уровнях: как в отношениях с собой (как правило, они не удовлетворены качеством своей автономной, одиночной жизни, или имеют серьезное телесное страдание), так и с другими (они не могут найти и выбрать подходящего партнера, создать пару, и тем более — построить здоровую семью, ту, где со временем появятся условия для рождения и гармоничного развития детей). Далее

Про заботу терапевта

Давно когда-то я описывала, что клиент может
делать и не делать
для «сбычи» собственного запроса. После многочисленных вопросов, чем же тогда вообще занимается психотерапевт, я дозрела написать, наконец, и об этом.

Сначала хочу поделиться одной своей метафорой про театр.  Зрители в зрительном зале, смотря на сцену, видят актеров и их выражение, слышат музыку и слова, созерцают декорации и переживают массу чувств благодаря увиденному. Однако картина на самом деле куда более объемна.
Прежде, чем этот спектакль в театре вышел, было проделано много подготовительной работы разными людьми из разных областей деятельности; строились декорации и велись многочисленные монтажные и осветительные работы, шились костюмы и подбирался грим, режиссер не спал ночами, а актеры учили свои роли и многократно репетировали всевозможные сцены и фрагменты спектакля с самого нуля. Печатались афиши, а бухгалтерия на все это изыскивала средства, и еще много-много что происходило во имя выхода этого конкретного спектакля и театрального искусства в принципе. Далее

О завершении психотерапии

Эта статья о том, почему в терапии так важен процесс завершения,
а не спонтанного разрыва клиент-терапевтических отношений.
Автор статьи – Наталия Холина

Сейчас много говорится и пишется о процессе терапии, о разновидностях, о ролях и особенностях, а также ее этапах, сложностях и возможностях.

Мне захотелось уделить внимание такому важному событию, касающемуся заключительного периода психотерапии, или этапу завершения.

Закономерное, естественное завершение терапии наступает тогда, когда клиент и психотерапевт единодушно сходятся в том, что поставленные цели терапии были достигнуты (полностью или максимально возможно «в данное время и в данном контексте», и дальше клиент способен продвигаться в направлении достижения новых целей самостоятельно). Далее

«Жадный Вартан»

В качестве эпиграфа:

С овечьей шкурой к скорняку
Зашёл Вартан-сосед:
- Из этой шкуры шапку сшить
Ты можешь или нет?
- Могу! – сказал в ответ скорняк,
На шкуру посмотрев.
- А выйдет две? – спросил Вартан,
На корточки присев.
- И две сошью.
- А три?
- И три!
- Сошьёшь четыре?
- Да!
- А пять?
- Ну что ж, могу и пять,
Коль в этом есть нужда!
- Быть может, выкроешь все шесть?
- Могу, раз надо так!
- Где шесть, там – семь! – сказал Вартан.
- Идёт! – сказал скорняк.
Когда заказчик через день
За шапками пришёл… Далее

Клиенты. С кем я не работаю

Так много слов было сказано о важности психотерапии, ее возможностях и смысле для клиента. Надеюсь, что и еще немало прозвучит. Однако любому психотерапевту – начинающему или давно практикующему -  важно понимать и оценивать ограничения своих возможностей, и знать о тех клиентских случаях, с которыми  он не возьмется работать. С чем могут быть связаны эти ограничения – отдельная тема для прояснения, и про границы своих  возможностей я расскажу ниже, а начать разговор об ограничениях в работе я хочу с цитаты:
«Коллеги, вам знакомо это волшебное чувство, когда, отложив домашние дела, сдав детей няне или бабушке (или проводив их в школу-институт), вы (вместо супермаркета или спортзала) приехали в офис на встречу с клиентом, который не пришел? Особенно сильно это чувство, если вы платите за офис почасовую арендную плату…» (с) Далее

Следующая страница »


ТОП-777: рейтинг сайтов, развивающих Человека счетчик посещений